ОТВЕТЫ НА ПРАКТИКУ. теория. Учебнометодическое пособие для студентов Кубанского государственного медицинского университета разработано под редакцией Романцова Виктора Викторовича
 Скачать 0.93 Mb.
|
|
61. Измерение суточного диуреза и его регистрация в температурном листе. Следует помнить, что отёки на ранних стадиях заболевания могут быть скрытыми. В этих случаях задержка жидкости в организме может проявляться достаточно быстрым увеличением массы тела и уменьшением диуреза. Именно поэтому очень важен ежедневный контроль водного баланса у таких больных, т.е. сопоставление количества выпитой и введённой парентерально жидкости с количеством выделенной за сутки мочи (суточным диурезом). Суточный диурез должен составлять 1,5-2 л (70-80% от объёма всей потреблённой за сутки жидкости). • Если мочи выделяется меньше 70-80% от объёма всей потреблённой за сутки жидкости, констатируют отрицательный диурез (т.е. часть жидкости задерживается в организме). • Если количество мочи превышает количество выпитой за сутки жидкости, диурез считают положительным. Положительный диурез отмечают в период схождения отёков, при приёме мочегонных. Состояние водного баланса можно контролировать и путём взвешивания больного: быстрое увеличение массы тела свидетельствует о задержке жидкости. Следует помнить, что больные, находящиеся на постельном режиме и получающие мочегонные средства, должны быть обеспечены мочеприёмниками, суднами. Наблюдение за водным балансом Цели: выявление скрытых отёков, определение количества выделенной за сутки мочи, оценка адекватности терапии, в первую очередь мочегонной (диуретической). Оснащение: медицинские весы, чистая сухая 2-3-литровая банка, два градуированных сосуда, лист учёта водного баланса, температурный лист. Алгоритм действий: 1. Накануне предупредить больного о предстоящей процедуре и правилах сбора мочи, дать ему подробную информацию о порядке записей в листе учёта водного баланса. 2. В 6 ч утра разбудить пациента, чтобы он помочился самостоятельно в унитаз, либо выпустить ему мочу катетером; эту порцию мочи не учитывают. 3. Все последующие порции мочи до 6 ч утра следующего дня включительно пациент должен собирать в банку. 4. В течение дня больной или медсестра ведут учёт введённой в организм жидкости в миллилитрах, включая выпитую (первые блюда - 75% жидкости) и введённую парентерально. 5. С помощью градуированного сосуда подсчитать количество выделенной за сутки мочи. 6. Данные измерений занести в специальную графу температурного листа. Оценка водного баланса 1. Подсчитать, какое количество жидкости должно выделиться с мочой. 2. Сравнить объём выделенной жидкости с ожидаемым количеством (вычисленным по формуле). Водный баланс расценивают как отрицательный, если жидкости выделено меньше, чем ожидают при расчёте по формуле, и как положительный - если жидкости выделено больше. Положительный водный баланс свидетельствует о схождении отёков и эффективности лечения, отрицательный - о нарастании отёков и неэффективности диуретической терапии (лечения мочегонными препаратами). При скоплении большого количества жидкости в брюшной полости с лечебной и диагностической целями проводят абдоминальную пункцию (парацентез). При её выполнении следует соблюдать осторожность, так как быстрое (одномоментное) удаление большого количества жидкости может вызвать коллапс. 62. Взятие мочи больного для посева на стерильность. Посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам - метод определения инфицированности мочеполовых путей. Основные показания к применению: клиническая картина инфицирования и контроль лечения. Микробиологическое исследование мочи проводят при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей. Основной задачей данного исследования является доказательство этиологической роли микроорганизмов в развитии заболевания. При этом изучают: вид обнаруженных микроорганизмов, степень бактериурии, периодичность их выделения, определение чувствительности выделенных культур к антибиотикам (чувствительность к антибиотикам определяют обычно в случае выделения патогенных микроорганизмов). При воспалительных процессах мочеполовых путей в моче чаще выявляются: стрептококки, стафилококки, эшерихии (E. coli), протей, клебсиелла, энтерококки, дрожжеподобные грибы (грибы рода Кандида см. Посев на Candida и чувствительность к антимикотическим препаратам). К нередким бактериям, обнаруживаемым в моче, можно отнести: Morganella morganii, Citrobacter freundii complex, Enterococcus faecalis, Klebsiella oxotoca, Kluyvera ascorbata, Proteus mirabilis. В норме их рост не определяется. При контроле лечения материал для посева берут на 5-7 день после последнего приема антибиотиков. Цель: получить достоверную информацию о виде микрофлоры в моче для контроля над распространением инфекции. Оснащение: стерильная с крышкой из крафт-бумаги стеклянная баночка емкостью 200 мл, полученная в бактериологической лаборатории, направление по форме, бумажное полотенце, три салфетки. Подготовка к диагностике 1. Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет выявить инфекцию мочевых путей. 2. Следует предупредить пациента, что для исследования необходимо собрать мочу и что каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется. 3. Пациенту объясняют, как собрать среднюю порцию мочи. Следует подчеркнуть важность тщательного туалета наружных половых органов перед взятием мочи. 4. При необходимости катетеризации мочевого пузыря или надлобковой аспирации мочи следует предупредить пациента о возможности неприятных ощущений во время исследования. 5. При подозрении на туберкулез мочу берут утром в течение 3 дней подряд. 6. Следует выяснить, получает ли пациент противомикробную терапию. Алгоритм действий: 1. Собирают мочу в стерильный контейнер с плотно закрывающейся крышкой с соблюдением необходимых требований: как правило, утренняя средняя порция мочи, возможен сбор в течения дня, но после 2-3 часов после последнего мочеиспускания. Для проведения анализа достаточно 5 - 10 мл мочи. 2. При наличии постоянного катетера его пережимают, протирают спиртовым шариком и с помощью стерильной иглы аспирируют 4 мл мочи, которую сливают в стерильную банку. 3. Набрав 20 - 30 мл мочи, отправляют ее в бактериологическую лабораторию не позднее чем через 2 ч после взятия. Банку плотно закрывают стерильной крышкой и сразу отправляют в лабораторию. 4. Пациенту объясняют, что для взятия мочи ему следует помыть руки, протереть салфеткой, смоченной раствором антисептика, область наружного отверстия уретры, затем помочиться сначала в унитаз, затем в стерильную банку, не касаясь ее внутренней поверхности. 5. На бланке направления в лабораторию отмечают предварительный диагноз, время и метод взятия мочи, сведения о проводимой пациенту противомикробной терапии и приеме диуретиков. Результат исследования подклеивают в медицинскую карту стационарного пациента. 63. Проведение пробы по Зимницкому. Цель: обеспечение качественной подготовки для получения достоверного результата исследования. Показания: необходимость исследования выделительной и концентрационной функции почек. Оснащение: 8 чистых, сухих стеклянных банок емкостью 200-300 мл с этикетками с указанием номера порции, 2 -3 дополнительные стеклянные банки. Алгоритм действий: 1. Создать доверительные конфиденциальные отношения с пациентом. 2. Объяснить цель и ход исследования, уточнить их понимание. 3. Объяснить пациенту, что он не должен изменять водно-солевой, двигательный режим, а также питание, не принимать диуретики (мочегонные). 4. Обучить пациента правилам подготовки и пользования посудой для сбора мочи, подготовить 8 чистых стеклянных банок емкостью 250-500 мл с этикетками, оформленными по форме, с указанием времени сбора мочи: 6-9, 9-12, 12-15, 15-18, 18-21, 21-24, 24-3, 3-6 часов; Приготовить 2-3 дополнительные чистые стеклянные банок емкостью 250-500 мл. 5. Объяснить пациенту, что сбор мочи будет проходить в течение суток. 6. Попросить пациента повторить всю полученную от медицинской сестры информацию (обеспечьте пациента письменной информацией, если он имеет трудности в обучении). 7. В 6.00 предложить пациенту выпустить мочу в унитаз. Учет времени образования мочи в день исследования с 6.00, поэтому образовавшуюся мочу за ночь необходимо выпустить в унитаз. 8. Собирать мочу каждые 3 часа в отдельную банку. 9. Объяснить, что при частых мочеиспусканиях или выделении большего количества мочи собирать мочу в дополнительную посуду с указанием соответствующего временного промежутка. 10. Объяснить, что при отсутствии мочи за временной промежуток, соответствующая банка остается пустой, на этикетке отмечается «отсутствие порции мочи» и она доставляется вместе с остальными в лабораторию. 11. Предупредить пациента, что ночью его разбудят для сбора соответствующей порции мочи (родственники или медсестра). 12. Объяснить и показать, куда ставить банки с мочой. 13. Объяснить, как учитывать всю жидкость, принятую за сутки. 14. Вести лист учета водного баланса. 15. Доставить все порции в лабораторию в соответствии с маркировкой и направлением. 64. Проведение катетеризации мочевого пузыря мягким катетером. Проверка прохождения катетера при введении его в мочевой пузырь Цель - контроль проходимости катетера и введения его в мочевой пузырь. Оснащение: 2 одноразовых шприца емкостью 20 мл; флакон с раствором фурацилина 1:5000 - 50 мл; стерильная емкость для антисептического раствора; стерильный лоток; одноразовый стерильный катетер; перчатки, мешок класса «Б». Алгоритм действий: 1. Объяснить пациенту цель, ход предстоящей манипуляции, получить добровольное согласие. 2. Обработать руки на гигиеническом уровне, надеть перчатки. Надеть фартук. 3. Набрать в шприц раствор фурацилина в разведении 1:5000 в количестве 10—15 мл. 4. Подсоединить шприц с раствором к наружному концу катетера, введенного в мочеиспускательный канал с соблюдением асептики. 5. Ввести раствор фурацилина в мочевой пузырь: - при сворачивании катетера раствор вытекает обратно между катетером и стенкой мочеиспускательного канала, необходимо: - оттянуть катетер на несколько сантиметров и вновь ввести в мочеиспускательный канал, вытекание мочи по катетеру свидетельствует о нахождении катетера в мочевом пузыре; - при обтурации катетера ввести раствор в мочевой пузырь невозможно, необходимо: приготовить стерильный шприц и попытаться отсосать то, что закрыло просвет катетера, если это не помогает — сменить катетер. 6. Провести дезинфекцию шприцев с последующей утилизацией в мешок класса «Б». 7. Провести дезинфекцию перчаток после проведенной процедуры. Введение катетера женщине Цели - первая помощь при острой задержке мочеиспускания, с диагностической целью при проведении эндоскопических исследований, с лечебной целью, промывание мочевого пузыря, введение в него лекарственных средств, послеоперационный период на органах мочевой и половой системы. Противопоказания - при разрыве уретры катетеризация мочевого пузыря строго противопоказана, так как она чревата угрозой дополнительной травмы, усиления кровотечения, инфицирования раны. Обязательные условия: процедура введения катетера проводится при строгом соблюдении асептики, так как слизистая оболочка мочевого пузыря обладает слабой сопротивляемостью к инфекции. Процедуру выполняет фельдшер или специализированная медицинская сестра. Процедура проводится в постели (возможно проведение процедуры на гинекологическом кресле). Алгоритм действий: 1. Объяснить пациенту цель, ход предстоящей манипуляции, получить добровольное согласие. 2. Обработать руки на гигиеническом уровне, надеть перчатки. Надеть фартук. 3. Уложить пациентку на спину, ноги согнуть в коленях и слегка развести в стороны. 4. Подложить под ягодицы пациентки клеенку с салфеткой. Поверх выступающего края клеенки поставить судно. 5. Приготовить оснащение для подмывания пациентки. Провести подмывание. 6. Сменить перчатки, взять пинцет в правую руку. 7. Раздвинуть левой рукой половые губы, правой рукой с помощью пинцета взять марлевые салфетки, смоченные раствором фурацилина. 8. Обработать мочеиспускательное отверстие движением сверху вниз между малыми половыми губами. Сменить марлевый тампон. 9. Приложить тампон, смоченный в растворе фурацилина, к отверстию мочеиспускательного канала на одну минуту. Сбросить тампон в раствор для дезинфекции, сменить пинцет. 10. Взять пинцетом клюв мягкого катетера на расстоянии 4-6 см от его конца, как пишущее перо. Обвести наружный конец катетера над кистью и зажать между 4-м и 5-м пальцами правой руки. Облить клюв катетера стерильным вазелиновым маслом. 11. Раздвинуть левой рукой половые губы, правой осторожно ввести катетер на длину 4-6 см до появления мочи. 12. Опустить свободный конец катетера в емкость для сбора мочи. 13. Сбросить пинцет в лоток для последующей дезинфекции. 14. Надавить левой рукой на переднюю брюшную стенку над лобком, одновременно извлекая катетер после прекращения самостоятельного выделения мочи из катетера. 15. Извлечь осторожно катетер после прекращения мочевыделения. Сбросить в емкость для последующей дезинфекции. Обеспечить физический и психический покой пациентки. 16. Снять перчатки, вымыть руки на гигиеническом уровне. Введение катетера мужчине 1. Объяснить пациенту цель, ход предстоящей манипуляции, получить добровольное согласие. 2. Обработать руки на гигиеническом уровне, надеть перчатки. Надеть фартук. 3. Уложить пациента на спину, ноги со гнуть в коленях и развести в стороны. 4. Подложить под ягодицы пациента клеенку с пеленкой. Поверх выступающего края клеенки поставить судно. 5. Приготовить оснащение для подмывания пациента. Провести подмывание. 6. Влить несколько капель стерильного вазелинового масла в открытое наружное отверстие мочеиспускательного канала. 7. Взять стерильным пинцетом, зажатым в правой руке, катетер на расстоянии 5-7 см от его клюва (клюв катетера опущен вниз), обвести конец катетера над кистью и зажать между 4-м и 5-м пальцами (катетер располагается над кистью в виде дуги). 8. Облить катетер стерильным вазелиновым маслом на длину 15-20 см над лотком. 9. Ввести катетер пинцетом, первые 4-5 см, удерживая 1-м и 2-м пальцами левой руки, фиксирующими головку полового члена. 10. Перехватить пинцетом катетер еще на 3-5 см от головки и медленно погружать в мочеиспускательный канал на длину 19-20 см. Опускать одновременно левой рукой половой член мужчины. 11. Погрузить оставшийся конец катетера в емкость для сбора мочи. 12. Извлечь осторожно катетер пинцетом, вложенным в правую руку (в обратной последовательности) после прекращения мочевыделения. 13. Надавить на переднюю брюшную стенку над лобком левой рукой после прекращения выделения мочи из катетера. Обеспечить физический и психический покой пациенту. 14. Снять перчатки, вымыть руки на гигиеническом уровне. 65. Сбор мочи для общего анализа и по Нечипоренко. Общий анализ мочи Цель: получение достоверного результата. Показания: оценка физических свойств, химического состава мочи и микроскопии осадка мочи; общее обследование пациента. Оснащение: емкость 200 мл (стеклянная банка (бутылка), кипяченая вода, мыло, гигиеническая салфетка, этикетка (направление). Примечание. Применение консервирующих веществ нежелательно, но допускается в виде исключения, если анализ не может быть произведен в положенное время (добавляется кристаллик тимола на 10—150 мл мочи) и банка хранится в прохладном месте. Алгоритм действий: 1. Создать доверительные конфиденциальные отношения с пациентом. 2. Объяснить цель исследования и получить согласие пациента. В амбулаторных условиях: - обучить пациента правильно подготовить сосуд для сбора мочи; - подготовить сухую, чистую стеклянную банку с крышкой емкостью 200,0 мл; - обучить пациента технике гигиенической процедуры (подмывания) - Утром, накануне исследования: • приготовить теплую кипяченую воду с мылом в емкости; • подмыть наружные половые органы и промежность, поливая воду в следующей последовательности: область лобка, наружные половые органы, промежность, область заднего прохода в направлении от уретры к заднему проходу; • вытереть кожу насухо в той же последовательности и направлении (если у пациентки в этот момент менструация, посоветуйте ей закрыть область влагалища ватно-марлевым тампоном); - оформить направление на общий анализ мочи в клиническую лабораторию по форме; - объяснить пациенту или его родственникам, куда и в какое время отнести емкость с мочой и направление. 3. Оформить направление на общий анализ мочи в клиническую лабораторию по форме; 4. Дать пациенту чистую, сухую баночку емкостью 150-200 мл с направлением; 5. Обучить пациента технике сбора мочи на клинический анализ: 6. Подмыть пациента утром накануне процедуры. 7. Утром, после подмывания пациенту следует выделить первую струю мочи в унитаз на счет «1, 2»; задержать мочеиспускание; открыть банку; собрать в банку 150-200 мл мочи (при необходимости завершить мочеиспускание в унитаз); закрыть банку крышкой. 8. Обеспечение своевременной доставки материала в лабораторию. Хранение мочи до исследования допускается только в холодильнике не более 1,5 часа. Обучение пациента подготовке и сбору мочи для исследования по Нечипоренко Цель: получение достоверного результата исследования. Показания: необходимость количественного определения форменных элементов в моче. Оснащение: чистая, сухая стеклянная банка емкостью 100—200 мл, направление по форме. Для подмывания: кувшин или кружка Эсмарха, стерильные салфетки, корнцанг, клеенка, пеленка, судно, слабый раствор перманганата калия (розового цвета). Алгоритм действий: 1. Установить доверительные, конфиденциальные отношения с пациентом. 2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящего исследования, получить согласие пациента на процедуру, уточнить их понимание. 3. Оформить направление на исследование по форме; 4. Дать чистую сухую стеклянную баночку, емкостью 100-200 мл, с направлением; 5. Тщательно подмыть пациента перед сбором мочи (см. протокол: подмывание пациента). 6. Утром после подмывания пациент должен: Выделить первую струю мочи в унитаз (или судно), на счет «1, 2» задержать мочеиспускание, выделить мочу в баночку в количестве не менее 10 мл, задержать мочеиспускание, отставить баночку, завершить мочеиспускание в унитаз. После этого закрыть баночку крышкой. 7. Объяснить пациенту (или его родственникам), где он должен оставить банку с мочой и направлением и кому сообщить об этом. 8. Обеспечить своевременную доставку материала в лабораторию. Хранение допускается в холодном месте не более часа. 66. Транспортировка трупа в морг. (Вопрос разобран ранее) |