ДИЕТОЛОГИЯ,+МЕТОДИЧЕСКОЕ+ПОСОБИЕ++. Учебнометодическое пособие по диетологии для студентов очного и заочного отделений
 Скачать 0.96 Mb.
|
ТЕМА № 12: Сахарный диабетСахарный диабет— это заболевание, при котором имеется абсолютная или относительная недостаточность действия или секреции гормона поджелудочной железы — инсулина. Инсулин вырабатывается β-клетками островков Лангенгарса поджелудочной железы. На основании классификации ВОЗ 1995 года сахарный диабет делят на инсулинзависимый (ИЗСД) и инсулиннезависимый (ИНЗСД). Инсулинзависимый (ИЗСД) (в руководствах изданных ранее, он назывался I типом сахарного диабета) — всегда характеризуется абсолютной инсулиновой недостаточностью, повышенной концентрацией глюкозы в крови натощак выше 6,7 ммоль/л, острыми тяжелыми симптомами, необходимостью введения инсулина для обеспечения удовлетворительного состояния больного. Это заболевание возникает обычно в молодом возрасте. На него приходится около 15% больных. Часто ИЗСД развивается после перенесенных инфекций. Инсулиннезависимый (ИНЗСД) (ранее назывался II типом) — обычно развивается постепенно, чаще после 40 лет. Способствует развитию заболевания ожирение, наследственная предрасположенность. На долю этого вида заболевания приходится до 85% больных. Недостаток инсулина в организме ведет к нарушению проникновения глюкозы в ткани организма, уменьшению ее накоплений в печени в виде гликогена и как результат этого процесса, развитие жировой инфильтрации печени за счет мобилизованного жира из жировых депо. При этом нарушается синтез жира из углеводов и возможно развитие истощения организма. Избыток жиров в печени и повышенная выработка холестерина способствует усиленному синтезу и накоплению β-липопротеидов, что ведет к атеросклерозу. Жировая инфильтрация печени ведет к накоплению недоокисленных продуктов жирового обмена и способствует развития ацидоза. Ацидоз ведет к усилению распада белков и накоплению в крови продуктов азотистого обмена, выведение которых может нарушаться из-за возможного повреждения почек. Нарушение реадсорбции глюкозы в почках и накопившиеся недоокисленные продукты (кетотела) повышают осмотическое давление в канальцах. Это ведет к развитию полиурии и обезвоживанию организма. У больного появляется жажда и повышенная потребность в жидкости. С мочой больной теряет большое количество минеральных веществ: калий, натрий, магний, фосфор, кальций. При длительных нарушениях обмена веществ развивается атеросклероз, микроангиопатии (диабетическая нефропатия, ретинопатия, нейропатии). Нарушаются функции органов пищеварения. Страдают все виды обмена веществ в организме. Диетотерапия является существенной частью комплексного лечения заболевания и осуществляется с учетом тяжести заболевания, универсальной диеты для этой группы больных нет. Лечебное питание направлено на коррекцию всех обменных нарушений, щажение инсулярного аппарата поджелудочной железы, повышение защитных сил организма, профилактику возможных осложнений заболевания. Для лечения заболевания могут использоваться три варианта диеты. Основной вариант стандартной диеты используется в тех случаях, когда у больного сахарный диабет II типа (ИНЗСД), нормальная масса тела, он не нуждается в инсулинотерапии или получает его в небольшом количестве (до 20-30 ЕД) при легкой степени тяжести заболевания и латентной форме заболевания. Диета физиологически полноценная, но рафинированные углеводы из диеты исключаются. Вариант диеты с повышенным количеством белка назначается при диабете I (ИЗСД) и II типа (ИНЗСД) без сопутствующего ожирения и нарушений азотовыделительной функции, то есть при сахарном диабете средней тяжести и тяжелом в условиях проведения инсулинотерапии и достаточном двигательном режиме. Диета физиологически полноценная, но рафинированные углеводы из диеты исключены. Вариант диеты с пониженной калорийностью назначается при диабете II типа (ИНЗСД) с ожирением. Энергоценность рациона ограничивается за счет углеводов и жиров. При использовании основного варианта стандартной диеты необходимо способствовать созданию условий для нормализации всех видов обмена, ограничивать экстрактивные вещества, обогащать рацион липотропными веществами и витаминами. Белка давать 85-90 г (40-45 г животного), жиров 70-80 г (25-30 г растительных масел), углеводов 300-330 г с исключением рафинированных углеводов. Энергоценность рациона 2170-2400. Энергоценность рациона зависит от массы тела, возраста, пола и характера труда. Употребление простых углеводов (мед, сахар, варенье) могут вызвать резкий подъем глюкозы в крови после еды, ухудшая состояние больных. Важно грамотно распределять углеводы равномерно в течение дня на все приемы пищи. Желательно, чтобы по энергоценности на завтрак приходилось 10%, обед — 30%, полдник — 10%, ужин — 20% и на ночь 10% суммарной энергоценности рациона. В случае если блюдам необходимо придать сладкий вкус, можно использовать заменители сахара: - ксилит (15-20 г 1-2 раз в день) - сорбит (20-30 г в сутки). Ксилит и сорбит имеют энергоценность на 1г — 4 ккал. Они оказывают антикетогенное, желчегонное и послабляющее действие. Иногда врачи рекомендуют при диабете использовать плодовый сахар (фруктозу). Однако неограниченное потребление фруктозы приводит к декомпенсации сахарного диабета и способствует увеличению содержания холестерина, триглицеридов, что стимулирует развитие атеросклероза. Суточное количество фруктозы более 30 г в сутки может увеличивать концентрацию молочной кислоты в крови, а накопление фруктозы и сорбита в хрусталике глаза, нервной ткани и сосудах ведет к возникновению микроангиопатий, катаракте, нейропатии и другим осложнениям. - сахарин в 450 раз слаще сахарозы. Не имеет энергоценности и не участвует в обменных процессах. Может накапливаться в почках, печени, селезенке, мочевом пузыре. Заболевания печени и почек являются противопоказанием к назначению сахарина. Сахарин продается на российском рынке под названием «Sucra diet», «Цюкли». Суточная доза сахарина 2,5 мг на 1 кг массы тела. - аспартам продается в аптеках под названием «Сластилин», «Сладекс», «Surel». В 200 раз слаще сахарозы. Энергоемкость 1 г — 4 ккал. Противодействует развитию кариеса. Суточная доза 20-40 мг на 1 кг массы тела. Никакого отрицательного воздействия на организм человека не выявлено. - цикламат натрия в 30-50 раз слаще сахарозы. Суточная доза 10-11 мг/кг. В качестве сахарозаменителя используется вместе с сахарином в таблетках «Цюкли». Рацион больных сахарным диабетом в основном должен содержать сложные углеводы: хлеб, крупы, овощи, фрукты, ягоды. В продуктах растительного происхождения преобладают щелочные компоненты, что очень важно для борьбы с ацидозом. По содержанию углеводов овощи и фрукты делят на 3 группы Таблица 16
Картофель разрешается 200-300 г с точным учетом общего количества углеводов. Продукты по-разному воздействуют на уровень глюкозы в крови. Способность изменять количество глюкозы в крови характеризуется гликемическим индексом. Чем ниже гликемический индекс продукта, тем он более полезен больному сахарным диабетом. Полезные продукты: ржаной хлеб, макароны звездочки, зерновые злаки: ячмень, гречка, рис, ржаные зерна, пшеничные зерна, яблоки, апельсины, зеленый консервированный горошек, фасоль, чечевица, арахис, соевые бобы, молоко, йогурт, яблочный сок. Содержание углеводов в суточном рационе больного должно быть постоянным. Для получения разнообразного меню используют таблицу взаимозаменяемости продуктов по углеводам. Существует понятие «хлебная единица» — 1 ХЕ — это количество продукта, которое содержит 12 г углеводов. За один прием больной не должен употреблять больше 6 ХЕ. 1 ХЕ требует 1,42 — 2 ЕД инсулина. 1 ХЕ способна повысить сахар в крови на 2, 77 ммоль/л. Используя таблицы химического состава пищевых продуктов, можно подсчитать хлебные единицы для любого продукта. Например: в 100 г манной крупы содержится 71,6 г углеводов В х г манной крупы — 12 г углеводов х = 12·100 : 71,6 = 16,7 ≈ 17 г Пользуясь таблицами можно сделать рационы больных разнообразными, но при этом количество углеводов будет неизменным. В питании больных сахарным диабетом огромное значение имеют пищевые волокна, которые содержатся в оболочках растительных клеток. Пищевые волокна не перевариваются в организме, не всасываются в кровь и не являются источником энергии. Пищевые волокна адсорбируют на себе токсические вещества, избыток холестерина, стимулируют перистальтику кишечника. В диете больных сахарным диабетом их должно быть 25-30 г. При наличии у больного сахарным диабетом сопутствующих заболеваний: панкреатита, энтероколита и др., из рациона исключают грубоволокнистые овощи (капуста, редис), заменяя их кабачками, патиссонами, тыквой, цветной капустой, у которых клетчатка более нежная и не вызывает механического раздражения органов ЖКТ. Овощи можно заменить крупой. Коэффициент пересчета овощей на крупу равен 5. Это означает, что 200 г овощей может заменить 40 г крупы. Жиры в рационе способствуют щажению инсулярного аппарата, в тоже время они полностью не расщепляются, а в крови накапливаются недоокисленные продукты их обмена. Поэтому в основном варианте стандартной диеты и в диете с пониженной калорийностью их несколько ограничивают, особенно в случае жировой инфильтрации печени и в случае кетоацидоза. С целью профилактики атеросклероза следует ограничивать продукты с высоким содержанием холестерина (яичный желток, субпродукты, тугоплавкие жиры). В питании в достаточном количестве должны присутствовать растительные масла, содержащие полиненасыщенные кислоты и фосфолипиды. Они оказывают липотропное действие и способствуют синтезу холина. В рационе должны присутствовать продукты, богатые липотропными факторами (творог, рыба, мясо, гречневая и овсяная крупы), так как они предотвращают возможную жировую инфильтрацию печени. Поскольку при сахарном диабете средней тяжести и тяжелых форм происходит усиленный распад белка и уменьшается его синтез, то количество белка в рационе у этих больных следует повышать до 110-120 г, вариант диеты с повышенным количеством белка. На белки животного происхождения приходится 45-50 г белка, так как они содержат достаточно широкий спектр незаменимых аминокислот. В питании больных должно быть достаточное количество витаминов. Ретинол (витамин А) повышает сопротивляемость к инфекциям. Тиамин (витамин В1) — способствует нормализации углеводного обмена. Другие витамины группы В способствуют метаболизму углеводов, снижению уровня сахара в крови, препятствуют жировой инфильтрации печени. Аскорбиновая кислота (витамин С) — улучшает окислительные процессы, повышает сопротивляемость организма к инфекциям, укрепляет сосудистую стенку, препятствует развитию атеросклероза. Макро и микроэлементы должны присутствовать в рационе в достаточном количестве. Цинк, марганец, медь — участвуют в процессах снижения сахара в крови. Цинк — обладает липотропным действием и повышает иммунобиологическую реактивность организма. Он содержится в дрожжах, злаковых, бобовых, сыре, грибах. Марганец — стимулирует окислительные процессы, повышает реактивность организма, оказывает липотропное и гипохолестеринемическое действие. Он содержится в крупах, малине, черной смородине, злаках. Медь — способствует накоплению гликогена в печени, усиливает гипогликемическое действие инсулина. Источниками меди являются: орехи, грибы, бобы, соя, печень, гречневая, овсяная, перловая крупы. Для профилактики обезвоживания организма количество жидкости не ограничивается и должно составлять 1,5 л в сутки. Содержание поваренной соли в рационе предусматривается 6-8 г/сутки из-за склонности больных сахарным диабетом к артериальной гипертензии, сердечно-сосудистым и почечным заболеваниям. Очень опасен прием алкогольных напитков. Алкогольная интоксикация может приводить к развитию гипогликемии даже у здоровых людей. Большое значение имеет режим питания и правильное распределение энергетической ценности рациона в течение суток. При 6-ти разовом питании возможна следующая схема: 1-ый завтрак — 25% 2-ой завтрак — 10-15% Обед — 25% Полдник — 5-10% Ужин — 25% 2-ой ужин — 5-10% Дробное питание позволяет избежать больших одномоментных нагрузок на инсулярный аппарат поджелудочной железы. Основной вариант стандартной диеты как самостоятельный метод лечения используется при латентном диабете, диабете легкой степени тяжести, а также при определении толерантности к углеводам у больных с впервые выявленным сахарным диабетом. Лечить одной диетой нельзя больных при наличии истощения, кетоацидоза, осложнений сахарного диабета, беременности, а также лиц тяжелого физического труда. Борьба с ожирением — это одна из основных задач больных, страдающих ИНЗСД. Ее решению способствует вариант диеты с пониженной калорийностью. Белки — 70-80 г; жиры — 60-70 г (из них 25 г — растительных); углеводы — 130-150 г, с отсутствием в рационе простых углеводов. Энергоценность рациона 1340-1550 ккал. Пища готовится в отварном виде и на пару, без соли. Свободной жидкости до 1,5 литров. Питание дробное 6 раз в день. При угрозе диабетической комы количество жиров в рационе снижают до 30 г, белков до 50 г, так как из них могут синтезироваться кетоновые тела. Больному в этот период разрешаются углеводсодержащие блюда и продукты, в том числе и легкоусвояемые углеводы (300 г), запрещенные в обычном рационе. В прекоме рекомендуется только углеводная пища, белки и жиры исключаются. После устранения комы в питании используют щелочные минеральные воды, овощные и фруктовые соки, компоты, муссы, желе. На второй день назначают овощные пюре, протертые супы, кисломолочные продукты, овсяную, манную, рисовую каши, сухари. С 5-го дня дают белковый омлет, рыбу отварную, творог, паровые изделия из рубленного мяса и кур. На 10 день разрешают использовать сливочное и растительное масла в блюда. Количество жиров в рационе 40 г. Диетотерапия проводится до исчезновения ацидоза. Основными задачами медицинского персонала в работе с этой группой больных заключается в том, чтобы научить пациента жить с данной патологией. Чтобы пациент знал, что может последовать за нарушениями в питании, каким образом можно помочь самому себе. Работа с больным и обучение его основным лечебным приемам заместительной терапии позволяет улучшать качество жизни пациентам, продлевать им жизнь. Контрольные вопросы 1. Какие типы сахарного диабета Вы знаете? 2. Какие нарушения обмена веществ происходят при сахарном диабете? 3. Какой вариант диеты назначается при легкой форме сахарного диабета без ожирения? Каковы основные принципы диетотерапии? 4. Какой вариант диеты назначается при сахарном диабете средней тяжести и тяжелой форме? В чем суть данного лечения? 5. Какие сахарозаменители Вы знаете? Каковы положительные и отрицательные стороны воздействия этих препаратов? 6. На какие группы подразделяют овощи и фрукты? В каких количествах их можно употреблять больным сахарным диабетом? Каково значение пищевых волокон в питании больных данной патологией? 7. Что такое «хлебная единица»? Для чего введено это понятие? 8. Какой вариант диеты при сахарном диабете II типа с ожирением следует использовать? В чем суть диеты? 9. Изменяется ли диетотерапия в прекоме? Как необходимо питаться после выхода из комы? |