ДИЕТОЛОГИЯ,+МЕТОДИЧЕСКОЕ+ПОСОБИЕ++. Учебнометодическое пособие по диетологии для студентов очного и заочного отделений
 Скачать 0.96 Mb.
|
ТЕМА №11: Лечебное питание при ожиренииОжирение — это биологическое и социальное явление. Археологические раскопки фигурок каменного века, то есть 30-50 тысяч лет до нашей эры, говорят о том, что уже тогда человечество было знакомо с этим явлением. До того, как ожирение стало предметом физиологических и клинических исследований, это было явление истории, культуры и обычаев. Библия считает ожирение грехом. Древних спартанцев, если их вес был больше стандартного, изгоняли из города. Гиппократ, Гален много писали об ожирении как о клинической проблеме. Лечили его голодом и физическими упражнениями. Из-за необратимых изменений в окружающей среде средний вес человека катастрофически растет. За последние 20 лет вес среднестатистического мужчины увеличился на 8 кг, а женщины на 6 кг. 50% населения Земли страдает избыточным весом. Ожирением чаще страдают женщины. Из 100 больных ожирением 68 женщин и 32 мужчины. Избыточная масса тела становится проблемой развитых стран. В России распространенность ожирения очень высока и достигает 30-60% для различных групп населения, не только взрослого, но и детей. Нарушение пищевого статуса приводит к появлению в популяции большого числа лиц с избыточной массой тела и ожирением — ведущим фактором риска возникновения атеросклероза, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сахарного диабета, снижения иммунореактивности и резистентности к радиации и факторам воздействия химической природы. Несомненно, что нарушения структуры питания в значительной степени «ответственны» за высокую смертность вследствие сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных новообразований, регистрируемую в России в последние годы. Следует заметить, что существует две проблемы. Проблема недостатка массы тела. Она в основном характерна для групп детского населения. Для групп взрослого населения основной является проблема избытка массы тела и ожирения, причем она тем более актуальна для населения с относительно высокими доходами семьи. Можно считать ожирение одним из самых распространенных заболеваний экономически развитых стран. До 25% жителей этих стран имеют массу тела, превышающую норму на 15%. В своей работе врачи сталкиваются с двумя аспектами ожирения — косметическим и медицинским. Людей волнуют косметические проблемы, которые ухудшают качество жизни. Невозможность приобрести красивую одежду, устроиться на престижную работу, проблемы в личной жизни. Медицинский аспект ожирения связан с развитием ряда заболеваний ЖКТ, ССС, ухудшением мочеполовой функции, снижением продолжительности жизни. При ожирении в организме человека наступают изменения во всех органах и тканях.Клинические осложнения ожирения. Прежде всего страдает система кровообращения. Жировая ткань хорошо васкуляризирована и потребление ею кислорода значительное. Это приводит к увеличению минутного объема, учащению сокращений сердца. Объем циркулирующей крови у лиц с ожирением по отношению к 1 кг массы тела значительно уменьшен. Это уменьшение тем больше, чем больше количество жировой ткани. Сгущение крови повышает вязкость крови, способствует агрегации эритроцитов и замедлению капиллярного кровотока. Это ведет к гемодинамическим адаптациям в виде повышения артериального давления, увеличения силы сокращения левого желудочка, его перегрузке и гипертрофии. У лиц с ожирением часто наблюдается расширение вен и склонность к образованию варикозно расширенных вен. Дыхательная система. Высокое стояние диафрагмы, гиповентиляция, гиподинамия ведут к развитию воспалительных заболеваний дыхательной системы, синдрома ночного апноэ, одышки. Желудочно-кишечный тракт — у больных, страдающих ожирением, частые запоры, чрезмерное газообразование. Предрасположенность к холециститам, панкреатитам, колитам. Жировая дистрофия печени. Скелетная мускулатура и костная системы — из-за чрезмерных нагрузок сильно страдают. Часто развивается остеопороз, полиостеоартрозы, снижение мышечной силы. Мочеполовая и эндокринная системы. При ожирении затруднена детородная функция. Чаще встречается мочекаменная болезнь, развивается сахарный диабет. Кожа. Изменения в виде усиления общей потливости, при этом создаются условия для присоединения грибковой инфекции. Смертность от болезней крови, почек, диабета, цирроза, желчно-каменной болезни в 2-3 раза выше у лиц, страдающих ожирением, чем в общей популяции людей. Медицинские работники должны объяснить людям, страдающим этой патологией, что в их руках находится бесценный дар — жизнь. Снижение массы тела улучшает прогноз относительно предполагаемой продолжительности жизни. Непосредственные причины, способствующие развитию ожирения, не установлены. К факторам, способствующим ожирению, можно отнести конституцию жировой ткани и гормональную регуляцию процессов обмена жиров, нарушение деятельности центров аппетита и сытости. На развитие заболевания влияют психические и эмоциональные расстройства, семейные и национальные привычки, условия жизни, социальное положение. Патогенетическим элементом всегда является положительный энергетический баланс. Выраженное ожирение сопровождается не только гипертрофией жировых клеток, но и увеличением их количества. При снижении веса обратного уменьшения жировых клеток не происходит. Поэтому даже после снижения веса у больных всегда сохраняется наклонность к повторному ожирению. Количество адипозоцитов закладывается у ребенка во время беременности и в первый год жизни. Перекармливание беременных и ребенка в грудном возрасте способствует развитию ожирения, которое в последующем лечится очень тяжело. У больных ожирением нарушена нормальная регуляция центров аппетита и насыщения. Больные не ощущают, когда они голодны. Их аппетит провоцируется внешними раздражителями и различными формами самочувствия. Еда — это защита от жизненных неурядиц, отрицательных эмоций и страха. Ожирение — это всегда результат переедания, следовательно, его можно назвать алиментарным. Лечение ожирения задача очень трудная, так как потеря массы тела с помощью диеты непродолжительна. У 1/6 части пациентов имеется стойкий эффект уменьшения массы тела, а 85% пациентов возвращаются к той массе тела, которая была у них до лечения. Результаты лечения тем лучше, чем медленнее худеют пациенты. Оценка состояния питания. Масса тела или вес один из самых важных показателей оценки состояния питания. Как правило, вес человека сравнивают с рекомендуемой (идеальной) массой тела, которую можно рассчитать по формулам или номограммам. Идеальной массой можно считать и ту массу, при которой пациент чувствовал себя комфортно в молодости. Таблиц, созданных специально для определения идеальной массы тела, для россиян не существует. Идеальную или рекомендуемую массу тела можно вычислить по формуле: МТ (идеальная) = (рост пациента – 100) ± 10% В последнее время вычисляют не только МТ, но и более информативный показатель ИМТ — индекс массы тела. ИМТ = МТ, кг / (рост пациента, м)2 Например, вес пациента 77 кг, рост 1,72 м ИМТ = 77 кг / (1,72)2 = 26 кг/м2 Идеальный ИМТ находится в пределах от 18,5 до 26 кг/ м2 Таблица 9
Таблица 10 Идеальная масса для женщин старше 25 лет
Таблица 11 Идеальная масса для мужчин старше 25 лет
В зависимости от процента превышения фактической массы тела по сравнению с идеальной выделяют 4 степени ожирения: I — 10-29% II — 30-49% III — 50-99% IV— 100% и более. Таблица 12 Классификация ожирения по ИМТ
Общие принципы лечения Количественный принцип — соответствующий забор и расходование энергии. Этого можно добиться двумя путями: 1. Снизить количество получаемой энергии. 2. Увеличить расход энергии. Это так называемый Гиппократовский метод лечения, уменьшить количество пищи и увеличить физическую активность. Чем сильнее выражено ожирение, тем более длительный период времени лечения используется отрицательный энергетический баланс. Целесообразно, чтобы медицинские работники поощряли снижение массы тела тучными пациентами, лица с нормальной массой тела должны постоянно вести контроль массы тела. Весы — это обязательный бытовой прибор для каждой семьи. Если человек решил, что он будет бороться с избыточной массой тела, ему нужна психологическая поддержка. Решение проблем веса тела занимает много сил, энергии и времени, а от медицинских работников требует знаний и умений. Эффективность терапии во многом зависит от мотивации пациентов на снижении массы тела. Больной с ожирением будет лечиться до тех пор, пока он худеет. При стабилизации массы тела решимость расстаться с лишними килограммами тает на глазах. Поэтому в случае лечения ожирения должен быть постоянный психологический контакт между пациентом и медицинским работником и очень сильная мотивация со стороны больного. Лекарственная терапия Этим видом лечения занимаются в специальных клиниках. Следует отметить, что все «аноретики» — это симптоматические средства, сами по себе не изменяют обмен веществ и не влияют на массу тела пациентов. Препараты фепранон и дезапимон оказывают влияние на центры, регулирующие насыщение, но эти же препараты вызывают большое количество нежелательных эффектов. Они повышают артериальное давление, вызывают бессонницу, желудочно-кишечные расстройства. Последние годы используется при лечении ожирения препарат ксеникал (орлистат). Он снижает всасывание жиров. Его рекомендуют принимать на фоне гипокалорийной диеты. Диетотерапия — это основной метод лечения. Диета создается для конкретного больного. Первое счего начинают — это рассчитывают идеальную массу тела. Второе — определяют физиологическую потребность в пищевых веществах и энергии. Третье — уменьшают энергоемкость рациона. Какова должна быть степень редукции рациона? Она может колебаться от 30 до 100%, в зависимости от желания и возможности пациента. Лучше всего производить редукцию на 30%, это позволяет пациентам легко переносить диету с пониженной энергоценностью в амбулаторных условиях. Масса тела при этом теряется медленно. Наибольшее снижение массы тела происходит в первые две недели лечения, за счет потери воды. Чем значительнее ожирение, тем больше должна быть редукцирована диета. В лечебно-профилактических учреждениях используют диету с пониженной калорийностью (низкокалорийная). Таблица 13
Пищу готовят в отварном виде и на пару, без соли. Жидкость ограничивают до 0,8 л в сутки. При недостатке жидкости жиры в организме окисляются более интенсивно. Питание частое и небольшими порциями 4-6 раз в день. При недостаточной эффективности диеты, 1-2 раза в неделю показаны разгрузочные дни (молочные, фруктовые). Таблица 14 Суточный набор продуктов для больных ожирением
Количество белков в диете может быть от 1 до 2 г на 1 кг идеальной массы тела. Причем 60% из них должно быть животного происхождения. Повышенное количество белков необходимо для предотвращения эндогенного распада белков в условиях низкой энергоценности рациона, а также для поддержания активности ферментов. Белки дают хорошее чувство насыщения. Длительный их дефицит ведет к жировой инфильтрации печени. Количество жиров в диете уменьшается за счет животных. Резкое ограничение жиров в диете приводит к дефициту жирорастворимых витаминов. Растительные жиры активизируют процессы расщепления жиров. Углеводы в питании ограничиваются примерно до 2 г/кг идеальной массы тела (≈ 150 г в сутки). Только 20-30% энергоценности рациона покрывается за счет углеводов (вместо 50-60% в норме). Ниже 70 г в сутки снижать углеводы не рекомендуется из-за возможности развития кетоацидоза. Прежде всего ограничиваются (моно- и дисахара) простые углеводы из-за их инсулиногенного действия. В ответ на быстрое всасывание моносахаров увеличивается содержание инсулина в крови, который способствует отложению жира в жировых депо. Таблица 15
Большое значение придается гликемическому индексу углеводов. Диетолог М. Монтиньяк по этому признаку поделил углеводы на «хорошие» с индексом < 50 и «плохие» с индексом > 50. Гликемический индекс — это способность повышать сахар крови по сравнению с глюкозой. Сложные углеводы в рационе должны быть представлены продуктами с низким гликемическим индексом (капуста, грибы, горох, бобы, гречневая и овсяная крупы, помидоры, огурцы). Ограничивают: картофель, морковь, свеклу, манную и рисовую крупы. Полезны овощи и фрукты, так как они богаты пищевыми волокнами витаминами и микроэлементами. Чтобы пациента не мучило чувство голода, необходимо исключить из рациона продукты, стимулирующие аппетит: бульоны, пряности, острое, соленое, жареное, алкоголь. Необходима медленная еда и тщательное пережевывание пищи. Употребление объемной, но малокалорийной пищи. При запорах показаны пищевые волокна. Любые пищевые добавки играют вспомогательную роль в лечении ожирения, они эффективны на фоне диеты с пониженной энергоценностью. Чтобы похудеть есть только одно средство: меньше есть и больше двигаться. Существует огромное количество модных диет: «голливудская», «английская», «очковая», «жокейская» и другие. На них можно похудеть, они мало калорийны, но главное в лечение — это закрепить результат. Нельзя возвращаться к прежнему образу жизни и свободному пищевому поведению. Разгрузочная диетотерапия (РДТ), к сожалению, тоже не вылечивает от ожирения, но это хорошая мотивация к изменению образа жизни. Ежедневное повышение энергозатрат на 300 ккал в течение полугода приведет к уменьшению массы тела на 5 кг. Однако следует помнить, что физические нагрузки должны быть дозированными, посильными и проводиться под медицинским контролем. Лечение ожирения — это длительный процесс. Он требует доброжелательности и поддержки со стороны медицинского персонала и близких пациента. Существует ряд простых советов, которые могут помочь в борьбе с лишним весом: 1. Каждый день делать гимнастику. 2. Есть только тогда, когда действительно очень хочется. 3. Грейпфрут, капуста способствуют сжиганию жира. 4. Есть необходимо часто, но небольшими порциями (только, чтобы утолить голод). Редкие приемы пищи способствуют интенсификации механизма депонирования жира. 5. Продукты с большим содержанием воды и клетчатки дают чувство насыщения. 6. Не пить напитки с сахарозаменителями. Они стимулируют аппетит. 7. Выполнять домашнюю работу под ритмичную танцевальную музыку. Принимать пищу под спокойную и расслабляющую музыку медленно, тщательно пережевывая. 8. Не класть в большую тарелку еду, лучше взять тарелку поменьше, положив на нее основное блюдо, а промежутки заполнить зеленью. Не следует все доедать. 9. Мочегонные препараты нельзя использовать чаще 1 раза в неделю, т.к. они повышают уровень мочевины. 10. Поваренную соль необходимо ограничивать, так как она способствует задержке жидкости в организме. Контрольные вопросы 1. Почему ожирение это и медицинская и социальная проблема? 2. Найдите самый важный аргумент, который убедит любого скептика в том, что с лишним весом необходимо бороться. 3. Какие клинические осложнения ожирения Вы знаете? Каковы причины ожирения? 4. Сколько существует степеней ожирения? 5. Каковы принципы лечения ожирения? 6. Какова роль медицинских работников в решении проблем пациентов с избыточной массой тела? 7. Какие продукты следует использовать в питании с целью уменьшения массы тела? Существуют ли «чудотворные» диеты и средства для похудения? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||