ДИЕТОЛОГИЯ,+МЕТОДИЧЕСКОЕ+ПОСОБИЕ++. Учебнометодическое пособие по диетологии для студентов очного и заочного отделений
 Скачать 0.96 Mb.
|
ТЕМА №17: Лечебное питание хирургических больныхПитание в предоперационном периоде. Лечебное питание в предоперационном периоде должно быть направлено на создание оптимальных условий функционирования организма перед предстоящей операцией и последующего заживления ран. При неотложных хирургических операциях запрещен предварительный прием пищи и воды. При предстоящих плановых операциях пищевой рацион должен быть таким, чтобы создать «резервный запас» в организме витаминов, минеральных веществ, жидкости. Любое оперативное вмешательство вызывает стресс в организме, при котором возникают глубокие метаболические сдвиги. Запас питательных веществ поможет системам организма больного быстрее адаптироваться к новым условиям функционирования. В предоперационном периоде содержание витаминов в рационе должно быть в 1,5-2 раза выше потребности организма в них. При отсутствии отеков, организм насыщают жидкостью. А за 3-4 дня до операции из рациона исключают продукты, способствующие вздутию кишечника и процессам брожения. Прием пищи прекращают за 10-12 часов до операции. Этап реабилитации пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, начинается сразу, после операции. При необходимости назначается энтеральное питание. Его порядок, назначение и организация определены Приказом №330 от 5.08.2003 г. Примечание №5 Инструкция по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях Энтеральное питание — вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества вводятся перорально или через желудочный (внутрикишечный) зонд при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний. В лечебно-профилактических учреждениях организацию энтерального питания осуществляют врачи анестезиологи-реаниматологи, гастроэнтерологи, терапевты, хирурги, объединенные в бригаду нутритивной поддержки, прошедшие специальную подготовку по энтеральному питанию. Приобретение питательных смесей для энтерального питании осуществляется в соответствии со статьей 11 Федерального закона от 15.08.1996 г. №115-ФЗ «О бюджетной классификации Российской Федерации» по коду 110310 экономической классификации, относя их к прочим лечебным расходам. Члены бригады нутритивной поддержки проводят занятия по вопросам энтерального питания с врачами лечебно-профилактического учреждений; осуществляют консультативную помощь врачам других специальностей и анализ клинической и экономической эффективности энтерального питания больных. Показания к применению энтерального питания: - белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов; - новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка; - расстройства центральной нервной системы: коматозные состояния, цереброваскулярные инсульты или болезнь Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса; - лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях; - заболевания желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей; - питание в пред- и послеоперационном периодах; - травма, ожоги, острые отравления; - осложнения послеоперационного периода (свищи желудочно-кишечного тракта, сепсис, несостоятельность швов анастомозов); - инфекционные заболевания; - психические расстройства: нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия; - острые и хронические радиационные поражения. Противопоказания к применению энтерального питания: - кишечная непроходимость; - острый панкреатит; - тяжелые формы мальабсорбции. Оценка нарушений питания. При назначении энтерального питания, а также при выборе состава питательных смесей и определении дозировки необходим контроль за степенью нарушений пищевого статуса. На первом этапе с помощью сбора анамнеза и клинического обследования больных выявляют группы риска по недостаточности питания. У больных, отнесенных к группе риска, проводится более детальная оценка состояния питания и при необходимости назначается соответствующее лечение. Оценка состояния питания производится по показателям, совокупность которых характеризует питательный статус больного и его потребность в нутриентах: а) антропометрические данные - рост - масса тела - индекс массы тела (ИМТ) - окружность плеча - измерение кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ) б) биохимические показатели - общий белок - альбумин - трансферрин в) иммунологические показатели - общее количество лимфоцитов. Таблица 17 Карта наблюдения больного, получающего энтеральное питание (вкладыш в медицинскую карту стационарного больного, учетная форма №003/У) Наименование ЛПУ _______________________________________________________ № истории болезни __________ Ф.И.О. _______________________________________________ Пол __________ Рост _______________ Возраст ____________ Масса тела при поступлении______________ кг при выписке__________________ кг Динамика массы тела за последние 6 месяцев _________________________________ Клинический диагноз: _____________________________________________________
Примечания: ИМТ — индекс массы тела: вес кг/рост м2 КЖСТ — кожно-жировая складка трицепса. Для проведения энтерального питания необходимо определение энергетических потребностей организма. Определять расход энергии необходимо с помощью методов прямой или непрямой калориметрии. При невозможности проведения указанных методов исследования оценку энергетических потребностей можно осуществлять расчетным путем с использованием соответствующих уравнений: по уравнению Харриса-Бенедикта: ДРЭ = ОЭО·ФА·ФТ·ТФ·ДМТ, где ДРЭ — действительные расходы энергии (ккал/сут); ОЭО — основной энергетический обмен; ФА — фактор активности; ФТ — фактор травмы; ТФ — температурный фактор; ДМТ — дефицит массы тела. ОЭО (мужчины) = 66 + (13,7·МТ) + (5·Р) - (6,8·В) ОЭО (женщины) = 655 + (9,6·МТ) + (1,8·Р) - (4,5·В), где МТ — масса тела (кг); Р — рост (см); В — возраст (лет). Для наиболее точного определения расхода энергии при тяжелых состояниях больных необходимо использовать следующие поправки к уравнению Харриса-Бенедикта Таблица 18
Энергетическая обеспеченность основных нутриентов: 1 г углеводов = 4 ккал 1 г белков = 4 ккал 1 г жиров = 9 ккал Потребность в питательных веществах зависит от степени нарушения питания и характера заболеваний. Выбор состава смесей для энтерального питания При выборе смеси для энтерального питания следует руководствоваться приведенным ниже списком смесей для энтерального питания, разрешенных к применению Минздравом России. Выбор смесей для адекватного энтерального питания должен быть основан на данных клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, связан с характером и тяжестью течения заболевания и степенью сохранности функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При нормальных потребностях и сохранности функций ЖКТ назначаются стандартные питательные смеси. Таблица 19 Потребности в основных нутриентах (белках, жирах, углеводах) в зависимости от степени нарушения питания
Таблица 20 Потребность в белке при некоторых заболеваниях
При повышенных потребностях в белках и энергии или ограничение жидкости назначаются высококалорийные питательные смеси. Беременным и кормящим грудью женщинам необходимо назначать питательные смеси, предназначенные для этой группы. При критических и иммунодефицитных состояниях назначаются питательные смеси с высоким содержанием биологически активного белка, обогащенные микроэлементами, глутамином, аргинином, омега-3 жирными кислотами. Больным сахарным диабетом I и II типа назначаются питательные смеси с пониженным содержанием жиров и углеводов, содержащие пищевые волокна. При нарушениях функций легких назначаются питательные смеси с высоким содержанием жира и низким содержанием углеводов. При нарушениях функции почек назначаются питательные смеси с содержанием высоко биологически ценного белка и аминокислот. При нарушениях функции печени назначаются питательные смеси с низким содержанием ароматических аминокислот и высоким содержанием аминокислот с разветвленной цепью. При частично нарушенных функциях ЖКТ назначаются питательные смеси на основе пептидов. При нефункционирующем кишечнике (кишечная непроходимость, тяжелые формы мальабсорбции) больному необходимо назначать парентеральное питание. Способы введения энтеральных питательных смесей В зависимости от продолжительности курса энтерального питания и сохранности функционального состояния различных отделов желудочно-кишечного тракта выделяют следующие пути введения питательных смесей: 1. Употребление питательных смесей в виде напитков через трубку мелкими глотками; 2. Зондовое питание с помощью назогастральных, назодуоденальных, назоеюнальных и двухканальных зондов (для аспирации желудочно-кишечного содержимого и интракишечного введения питательных смесей, преимущественно для хирургических больных); 3. Путем наложения стом: гастро-, дуодено-, еюно-, илиостом. Стомы могут быть наложены хирургическим или эндоскопическим методами. По мере улучшения состояния больного переходят на использование хирургических диет. Целью этих диет является обеспечение организма питательными веществами в экстремальных условиях, когда обычный прием пищи невозможен, за счет этих диет происходит максимальное щажение органов пищеварения. Характеристика хирургических диет В рационах используется жидкая, полужидкая и желеобразная, а также протертая пища и осуществляется механическое, термическое и химическое щажение желудочно-кишечного тракта. В диетах используют легкоусвояемые белки, жиры, углеводы, жидкость и витамины. Соль ограничивают. Пищу принимают дробно до 8 раз в день, малыми порциями. Диета 0-I назначается обычно на 2-3 дня. Пища жидкая и желеобразная. Белки — 5 г, жиры — 15-20 г, углеводы — 150 г, энергоемкость рациона 750-800 ккал, поваренная соль— 1 г, свободная жидкость 1,8-2 л. Температура блюд 45°С. С-витаминизация — 200 мг, по 200-300 мг 7-8 раз в сутки. Разрешенные продукты: рисовый отвар с добавлением сливочного масла, слабый обезжиренный бульон, компот, кисель, отвар шиповника с сахаром, чай с лимоном, фруктовое желе, свежеприготовленный разбавленный в 3 раза фруктовый сок до 50 мл на один прием. На 3 день добавляют яйцо всмятку, сливочное масло 10 г, 50 мл сливок. Примерное меню: I — 100 г чая с сахаром (10 г) 100 г жидкого киселя II — 180 г яблочного компота жидкого III — 200 г слабого мясного бульона и 5 г сливочного масла IV — 150 г фруктового желе V — 150-200 г чая с лимоном и сахаром (10 г) VI — рисовый отвар со сливками или маслом (5-10 г) VII — 100-150 г фруктового желе VIII — 180 г отвара шиповника IX — 180 г компота жидкого Диета 0-II назначают на 2-4 дня после предыдущей диеты. Она дополняется жидкими протертыми кашами из риса, гречки, геркулеса, сваренных на воде или бульоне с добавлением молока (1/4-1/2) всей жидкости, слизистых супов на овощных отварах, слабых мясных бульонов с манной крупой, парового белкового омлета и яиц всмятку, парового суфле из нежирных мяса и рыбы, 100 г сливок, желе из кислых ягод. В рационе белки — 40-50 г, жиры — 40-50 г, углеводы — 250 г, энергоценность 1500-1600 ккал, поваренной соли 4 г, пищу дают небольшими порциями — 6-7 раз в день. Примерное меню: I — 200 г жидкой протертой гречневой каши на воде с 5 г сливочного масла; омлет из 2-х яиц, чай с лимоном II — 100 г сливки 100 г шиповник III — 200 г мясного бульона с манной крупой 50 г парового мясного суфле 100 г компот IV — яйцо всмятку желе фруктовое 150 г 100 г шиповника V — 50 г суфле из отварной рыбы 200 г жидкой протертой геркулесовой каши на мясном бульоне чай с лимоном VI — 150 г желе фруктовое 100 г шиповника В рационе на день — 60 г сахара, 20 г сливочного масла. Диета 0-III — появляются продукты, приближающие рацион к физиологически полноценному питанию. Супы-пюре, супы-кремы, блюда из курицы, мяса, рыбы, свежеприготовленный творог со сливками или молоком консистенции густой сметаны, кисломолочные напитки, печеные яблоки без кожицы, протертые овощные и фруктовые пюре, 100 г белых сухарей. Белки — 80-90 г, жиры — 65-70 г, углеводы — 320-350 г, поваренной соли — 6 г, энергоценность 2100-23300 ккал. Примерное меню: I — яйцо всмятку 200 г каша манная молочная с 5 г сливочного масла чай с лимоном и сахаром II — свежеприготовленный творог со сливками 120 г пюре из печеных яблок — 100 г отвар шиповника 180 г III — суп-крем овощной 300 г котлеты мясные паровые 100 г желе фруктовое 150 г IV — белковый омлет паровой сок фруктовый 180 г V — суфле из отварной рыбы паровое 100 г каша геркулесовая протертая молочная 200 г с 5 г сливочного масла чай с молоком VI — кефир 180 г. В рационе на день 60 г сахара, 20 г сливочного масла, 100 г белых сухарей. После того, как состояние пациентов улучшается, их переводят на рационы стандартных диет. Диетотерапия после операции на пищеводе Питание должно быть физиологически полноценным, с ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки пищевода и желудка, с ограничением азотистых экстрактивных веществ, тугоплавких жиров, с исключением сильных стимуляторов желчеотделения и секреции поджелудочной железы, с ограничением поваренной соли. Третьи блюда в обед даются без сахара. Все блюда готовят в отварном, паровом виде, протертые. Может использоваться стандартная диета с механическим и химическим щажением. Режим питания дробный 5-6 раз в день. Температура пищи 50-60°С. Примерное однодневное меню больного, перенесшего операцию на пищеводе: 1-й завтрак омлет белковый паровой каша гречневая протертая без сахара чай с молоком 2-й завтрак биточки мясные яблоко печеное без сахара Обед суп перловый протертый с морковью котлеты мясные паровые с морковным пюре компот из сухофруктов (на ксилите) Полдник творожный пудинг без сахара Ужин рыба отварная с картофельным пюре рулет мясной паровой чай На весь день хлеб белый 300 г сахар 50 г Диету назначают на 4 месяца, при отсутствии осложнений переводят на основной вариант стандартной диеты. Если проводится химиотерапия или ретгенорадиотерапия назначается вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета). При травмах челюстно-лицевого аппарата с нарушением акта жевания, гортани, носоглотки, пищевода (при его ожогах щелочами и кислотами) необходимо последовательное назначение нулевых диет (жидкая, полужидкая) с механическим и термическим щажением с постепенным переходом на вариант диеты с механическим и химическим щажением. Если нарушен акт глотания используют зондовое питание. При хирургических вмешательствах на желудке первые 1-2 дня голод. На 2-3 день при отсутствии вздутия кишечника назначают жидкую и желеобразную пищу: нежирный бульон, отвар шиповника, чай с лимоном, фруктовые желе, фруктовые соки, разведенные водой. Интервал приема пищи — каждый час по 1-2 ст. ложки. В дальнейшем интервалы и объемы пищи увеличиваются. Рекомендуется постепенное расширение рациона за счет слизистых супов, жидких протертых каш, мясного и рыбного суфле, парового белкового омлета, лечебного творога, картофельного пюре. Количество углеводов, особенно легкоусвояемых ограничивают, это позволяет уменьшить объем рациона, избежать появления «демпинг-синдрома». В динамике лечебное питание выглядит следующим образом: последовательно назначаются хирургические столы, время нахождения на каждом диетическом рационе определяет лечащий врач индивидуально для каждого пациента. По мере улучшения состояния больного, его переводят на диету с механическим и химическим щажением, затем через 2-4 месяца после операции на вариант с повышенным количеством белка (высокобелковая). При появлении «демпинг-синдрома» резко ограничивают блюда, содержащие быстро всасывающиеся углеводы (сладкий чай, молоко, сладкие жидкие молочные каши). Демпинг-синдром развивается в результате быстрой эвакуации и всасывания легкоусвояемых углеводов. При этом появляется нарушения в координированной и синхронной деятельности органов желудочно-кишечного тракта, слизистая желудка менее активна в выработке ферментов и их количество уменьшается, нарушается процесс переваривания и всасывания пищи. При этом возникают симптомы гипергликемии: чувство жара, приливы, сердцебиение, тошнота, повышение АД. Эти симптомы, после значительной активации инсулярного аппарата поджелудочной железы сменяются симптомами гипогликемии: головная боль, слабость, чувство сильного голода, тремор рук, холодный пот и снижение АД. У больных вследствие нарушения процессов переваривания и всасывания развивается анемия, гиповитаминоз, потеря веса. Таким больным противопоказана не только сладкая пища, но и холодное-горячее. Необходим раздельный прием жидкой и плотной частей пищи. Начинают с плотной пищи, а затем через 20 минут принимают жидкие блюда. При тяжелом течении заболевания пищу принимают лежа на левом боку, в том же порядке. Интервал между приемом твердой и жидкой фракций рациона может доходить до 40 минут. Это замедляет эвакуацию пищи в тонкий кишечник и улучшает самочувствие больного. Мясо и рыбу дают только в измельченном виде, гарниры в непротертом виде, вязкой консистенции. Свежие фрукты и овощи исключаются, используют хлеб белый черствый и сухари. Примерное меню диеты при «демпинг-синдроме»: 1-й завтрак: омлет паровой белковый каша гречневая «размазня» без сахара 2-й завтрак: котлеты мясные паровые яблоко печеное без сахара Обед суп овсяный вегетарианский курица отварная с картофельным пюре желе фруктовое без сахара Полдник рыба отварная Ужин рулет мясной паровой морковь тушеная пудинг творожный без сахара На ночь: творог лечебный кефир На весь день хлеб белый 300 г белые сухари 50 г. После резекции желудка, как правило, устанавливается стойкое гипо- и анацидное состояние у большинства больных. Если оно сопровождается болезненными проявлениями (тяжесть, распирание в эпигастральной области, понос и т.д.) то следует придерживаться диетотерапии, рекомендованной при хронических гастритах с недостаточной секрецией. Лечебное питание больных, перенесших операции на кишечнике. Осуществляется с использованием последовательно назначаемых хирургических рационов. По мере включения компенсаторных механизмов, больных постепенно переводят на вариант диеты с механическим и химическим щажением. Обширная реакция тонких кишок ведет к уменьшению пищеварительной и всасывающей поверхности, разбалансирования процессов переваривания, всасывания, усвоения. При этом развиваются диспепсические и другие явления (метеоризм, понос, анемия, трофические нарушения). Диета с максимальной химической и механической разгрузкой и щажением органов пищеварения, предупреждает явления кишечной диспепсии. Пища должна быть жидкой, полужидкой, желеобразной, протертой. Вариант диеты с механическим щажением, протертый. Важнейшей задачей лечебного питания является преодоление белкового, витаминного, минерального и энергетического дефицита. Для профилактики развития и прогрессирования остеопороза показано введение повышенного количества кальция в оптимальных соотношениях с фосфором (творог), БАД. Устранению гипохромной анемии способствует употребление продуктов, богатых железом (мясо, говяжья печень). Витамины вводятся с фруктовыми и ягодными соками и блюдами из них. Исключаются трудно перевариваемые продукты и возбуждающие двигательную активность кишок. После операций на кишечнике, обычно повышается «чувствительность» желудочно-кишечного тракта больных к некоторым, а в ряде случаев и ко многим хорошо переносимым ранее пищевым продуктам (цельному молоку, жирным продуктам, в том числе растительным маслам, крепким бульонам, свежим овощам и фруктам, кислым продуктам). В реабилитационном периоде необходимо постепенно переходить от щадящих к менее щадящим рационам. Хорошая переносимость «новых блюд» является свидетельством формирования адекватных компенсаторных реакций желудочно-кишечного тракта, нормализации секреторно и моторно-эвакуаторной функции системы пищеварения. Многие больные после операции плохо переносят молоко. При развитии лактозной недостаточности, в диете больных следует максимально ограничить цельное молоко, чтобы не усугублять состояние секреторного расстройства кишечника и не способствовать развитию необратимых патологических процессов в пищеварении. Замена молока может быть проведена за счет соевых белков, которые обладают хорошим аминокислотным набором и высокой биологической ценностью. При операции на печени и желчных путяхбольные должны быть обеспечены адекватным белковым питанием. Переход от парентерального на естественное питание происходит на 4-5 день после операции, при холецистоэктомии на 2-4 день. В результате операционной травмы печени происходит значительное угнетение функциональных возможностей кишечника, восстановление которых занимает обычно 7-10 дней. Естественное питание начинают с легкоусвояемых продуктов. Диетотерапия направлена на щажение функций пораженных органов, стимуляцию желчеотделения, коррекцию обменных нарушений, способствующих образованию камней в желчных путях. Больному последовательно назначают хирургические рационы: 0-I, 0-II, 0-III, а при улучшении состояния переходят на вариант протертой диеты с повышенным содержанием белка (высокобелковую), а затем используют эту диету в непротертом виде. Количество дней использования этих рационов определяется в каждом случае индивидуально лечащим врачом и зависит от метода проведения операции (полостной или эндоскопический), объема оперативного вмешательства, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений. После аппендэктомиипоследовательно назначают хирургические рационы, а затем основной вариант стандартной диеты. Послехирургических вмешательств на легких, средостении, сердце, гинекологических и урологических объемных операцийрекомендовано последовательное назначение хирургических рационов по 2-3 дня каждый, а затем переходить на вариант стандартной диеты с повышенным количеством белка. После тонзиллэктомии через 10 часов разрешается жидкая пища (бульон, сливки, кисель), а на следующий день хирургическая 0-II диета. С 5-го дня 0-III диета. При переломах костей с целью стимуляции формирования костной мозоли показана диета с повышенным содержанием белка (130-120 г), кальция (1,3-1,5 г), фосфора (2-2,2 г) и витаминов, особенно эргокальциферолов. Реализовывать указанные рекомендации позволяет вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая). При операциях, не связанных с внутренними органами назначают вариант диеты с механическим и химическим щажением не протертый, а затем переводят больного на основной вариант стандартной диеты. Питание при ожоговой болезни, обморожениях При глубоких распространенных отморожениях и ожогах у пациентов развиваются серьезные функциональные сдвиги в работе внутренних органов, нарастает интоксикация продуктами, образующимися в зоне поражения, ухудшаются гемодинамические показатели, страдают все виды обмена. Через поврежденные поверхности происходит потеря белка, в результате чего возникает гипопротеинемия. За счет аутоинтоксикации организма возможны рвоты, а, следовательно, и обезвоживание организма. Функции желудочно-кишечного тракта ухудшаются. Секреторная активность снижается. Это ведет к потере аппетита и веса. Потребность в питательных веществах у данной группы больных возрастает из-за обменных нарушений, повышенного расхода на репаративные процессы и потерь через раневую поверхность. В организме уменьшается количество белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных солей, жидкости. В сутки больной теряет до 150 г белка и 1 кг массы тела при тяжелой форме болезни. Лечебное питание направлено на коррекцию возникших обменных нарушений, щажение органов пищеварения, борьбу с интоксикацией, повышение защитных сил организма, должно способствовать процессам восстановления и заживления. Диетотерапия зависит от стадии заболевания и наличия сопутствующих заболеваний. При тяжелом состоянии в первые дни показано питание с максимальным щажением, зондовое питание. В рацион следует включать специальные продукты — белковые и противоанемические энпиты. Основой питания является диета с повышенным количеством белка (высокобелковая), протертый вариант при тяжелом течении заболевания, а при положительной динамике лечения переходят на непротертый вариант диеты. Повышенное количество белка в диете способствует процессам регенерации и улучшает состояние больного в случае применения кортикостероидных препаратов. Питание должно быть дробным 4-6 раз в сутки. Свободной жидкости 1,5-2 л. Соки, овощи и фрукты, содержащие витамины и минеральные вещества будут способствовать заживлению. Контрольные вопросы 1. Каким должно быть питание в предоперационном периоде? 2. В каких случаях используют энтеральное питание? Какие существуют способы его введения? 3. Чем характеризуются хирургические диеты? Какова цель их применения? 4. Как правильно организовать питание больного с «демпинг-синдромом»? 5. Как следует питаться после операции на кишечнике, печени и желчевыводящих путях? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||