Обучение деттей с РАС. Учебное пособие для студентов Москва 2018 Вводный курс Расстройства аутистического спектра
 Скачать 5.5 Mb.
|
|
Раздел 3. Индивидуализация вмешательства Самой важной составляющей вмешательства является его инди- видуализация, то есть «подстройка» под особенности человека, чтобы помочь ему достичь максимального прогресса. Индивидуализация вмешательства должна обеспечиваться с учетом нескольких групп факторов, из которых можно выде- лить пять самых значимых. Характеристики ребенка, которые определяют тип, продол- жительность и интенсивность вмешательства. Составляющие поведения ребенка с РАС напрямую коррелируют с диагно- зом, поэтому важнейшую роль в индивидуализации вмеша- тельства играют степень тяжести расстройства и объективные характеристики ребенка: когнитивные, коммуникативные, социальные. Изучению соотношения между вмешательством и особенностями ребенка посвящено целое направление ис- следовательской деятельности. Характеристики специалистов. При выборе вмешательства неизбежно встает вопрос: кто будет его осуществлять? В по- следнее время все больше вмешательств отводят важную роль родителям, потому что именно они живут вместе с ребенком и работают с ним каждый день. Однако принятие решения о начале вмешательства, его донесение до ребенка и погру- жение ребенка в него обязательно должны осуществляться либо совместно со специалистом, либо под его руководством. Поэтому самыми главными характеристиками специалиста являются его компетентность, профессиональное соответ- ствие и опыт взаимодействия с людьми с таким диагнозом. Еще одной составляющей этой группы факторов являет- ся такое понятие, как fidelity to treatment. Его можно перевести на русский как «верность методологии» или «точность воспро- изводства вмешательства». Здесь мы сталкиваемся со своего рода парадоксом, потому что в разговоре об индивидуали- зации мы делаем акцент на соблюдении общего курса и его требований. Ключом к его разрешению является профессио- нализм специалиста. Именно профессионалы высокого класса 1 2 эти расстройства затем сопровождают человека всю жизнь, постепенно изменяются и никогда не излечиваются. Сегодня при диагностике РАС используются две международные классификации: «Международная классификация болезней и проб- лем, связанных со здоровьем», или МКБ (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD), разработанная ВОЗ. Сейчас действует десятое издание МКБ. Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM). Каталог Американской психиатрической ассоциации ( American Psychiatric Association, APA ), и о его третьей версии уже шла речь выше. Сегодня действует его пятая версия. Существует историческое несоответствие между МКБ и DSM: МКБ немного отстает от DSM, потому что с 2012 года research.autism.help encyclopedia.autism.help Подробнее см. в Аутизм. энциклопедия encyclopedia. autism.help 93 способны удерживать общий путь, полностью соответствовать требованиям методологии и в то же время замечать и вер- но интерпретировать реакции ребенка на вмешательство. В ходе сложнейшей и тонкой работы, которую можно срав- нить с мастерством настройки музыкальных инструментов, терапевт собирает и анализирует данные о том, как ребенок отвечает на вмешательство в рамках общей методологии и как протекает процесс индивидуализации терапии. Вне рамок методологии индивидуализировать вмешательство нельзя, и специалисту приходится разрешать нетривиальную дилем- му о гибкости в рамках точности: как выдержать требования вмешательства, соблюсти его основные принципы и в то же время проявить необходимую гибкость, чтобы индивидуали- зировать программу для конкретного ребенка? Факторы, связанные с реализацией вмешательства. Квалифи- кация специалиста, продолжительность и интенсивность вме- шательства крайне важны, но при решении вопроса об обе- спечении человека с РАС терапией также актуальна проблема доступности ресурсов, как материальных, так и человеческих, и стоимости вмешательства. Ее решение может быть очень сложным, особенно при необходимости длительного вмеша- тельства. Но еще перед началом работы с человеком с РАС должна быть гарантия того, что есть профессионалы, которые могут довести ее до конца, и что их труд может быть оплачен. Характеристики родителей ребенка с РАС. При выборе вме- шательства необходимо учитывать не только особенности се- мьи в целом, но также индивидуальные особенности каждо- го из родителей, прежде всего, их психическое и физическое здоровье, готовность к работе с ребенком и самоотвержен- ность. Не менее важны для достижения оптимальных исхо- дов и их самоощущение, самооценка, готовность отстаивать права, возможности и способности своего ребенка. Сегодня от родителей ожидается очень высокий уро- вень осведомленности, вовлеченности, веры в себя и свою эффективность как составляющей системы поддержки, вос- питания, обучения и подготовки ребенка с РАС к взрослой жизни. Родители должны уметь работать вместе со специ- алистами при принятии решения о выборе вмешательства, при формировании точки зрения на расстройство и на его проявления у их ребенка. 3 4 Индивидуализация вмешательства Раздел 3 94 Введение в проблематику вмешательства, сопровождения и поддержки при расстройствах аутистического спектра (РАС) Глава 3 Эффекты взаимодействия между родителями и специалиста- ми. Сотрудничать должны быть готовы не только родители ребенка с РАС, но и профессионалы, проводящие вмешатель- ство, тем более что именно они чаще всего являются своего рода проводниками знаний о РАС к родителям ребенка. Специалист должен быть готов проявлять гибкость и под- страиваться под расписание родителей, которые вынуждены не только адаптировать ребенка с расстройством развития, но и обеспечивать финансовое благосостояние семьи. За- ниматься с ребенком можно не только дома, в клиниках или специальных центрах, но и в других местах: на игровой площадке, в школе, в музеях, кинотеатрах и т. д. Специалист должен уделять внимание психическому и физическому состоянию самих родителей, потому что это тоже сказывается на результатах работы с ребенком. 5 95 Выводы Вмешательств для людей с РАС сегодня существует очень много, это обусловлено гетерогенностью расстройств аутисти- ческого спектра и отсутствием единого типа вмешательства, подходящего всем одинаково хорошо. Интерес для родителей и специалистов, работающих с аутич- ными людьми, представляют только доказательные вмеша- тельства, поэтому исследования их эффективности с учетом практического применения очень важны. Первостепенное значение в оценке эффективности вмеша- тельств имеют исходы, к которым они приводят. В некоторых случаях эти исходы могут быть очень благоприятными и выра- жаться в снятии диагноза РАС и типологизации кривой разви- тия человека. При разработке плана вмешательства очень важно точно при- держиваться методологии, но не менее важно индивидуали- зировать вмешательство под конкретного человека, которому оно предоставляется. Поэтому на первый план выходит про- фессионализм специалиста, который должен обеспечить гиб- кость системы вмешательства в рамках выбранного подхода. 1 2 3 4 Введение в проблематику вмешательства, сопровождения и поддержки при расстройствах аутистического спектра (РАС) Глава 3 Глава 4 В этой главе будет сделан акцент на расстановке ди- дактических точек в потоке исследовательской ин- формации о РАС. Речь пойдет о том, что необходимо делать в России, чтобы собрать эмпирический матери- ал, и какими качествами он должен обладать, чтобы считаться адекватным. В контексте прикладного ана- лиза поведения (ПАП) мы рассмотрим, почему ученым необходимо отказаться от изучения единичных случа- ев и переходить к групповым исследованиям. Содержание главы соответствует Лекции 4 видеокурса Е.Л. Григоренко «Расстройства аутистического спектра» Прикладной анализ поведения: определение эффективности и применение в сфере коррекции РАС 98 Прикладной анализ поведения: определение эффективности и применение в сфере коррекции РАС Глава 4 Распространенность РАС невероятно выросла за последние несколько десятков лет, и эту тенденцию невозможно остановить, она будет развиваться и дальше. На этом фоне в США очень остро встал вопрос оплаты услуг для людей с РАС. Начиная с 2007 года ответственность за финансирование вмешательств, построенных на прикладном анализе поведения, постепенно переносится на плечи налогопла- тельщиков: данный вид терапии вводится в медицинскую страховку. Этот процесс внимательно отслеживается Autism Speaks — одной из самых влиятельных организаций, занимающихся защитой прав людей с РАС в США и исследованиями в области этих расстройств. Такое внимание именно к прикладному анализу поведения не случай- но, поскольку эти вмешательства очень дорогие, что объясняется их интенсивностью и длительностью, и оплачивать их самостоятельно под силу далеко не каждой семье. В результате такой политики США, даже несмотря на рост количества людей с РАС, увеличения финансо- вой нагрузки на родителей за проведение вмешательств, основанных на ПАП, удается избежать. Налогоплательщикам, со своей стороны, интересно знать, на что идут их деньги. Они хотят, чтобы им под- робно объяснили, на что направлены оплаченные ими программы и как они работают. Поэтому одной из важнейших задач является разъ- яснение общественности, что такое прикладной анализ поведения, какие существуют вмешательства на его основе, что о них известно и как работает доказательная практика. research.autism.help encyclopedia.autism.help Подробнее см. в Аутизм. энциклопедия encyclopedia. autism.help 99 Классификации поведенческих подходов в терапии РАС Раздел 1 Раздел 1. Классификации поведенческих подходов в терапии РАС В 2015 году в одном из влиятельных медицинских журналов, The Lancet, вышел систематический обзор исследований РАС. В нем был проанализирован колоссальный пласт работ, в том числе работа Дже- ральдин Доусон Behavioral interventions in children and adolescents with autism spectrum disorder: a review of recent findings 1 2011 года. На основании этого анализа были выделены пять основных групп подходов к терапии РАС. Ранние интенсивные подходы к вмешательству (то, что в России в общем принято называть прикладным анализом поведения, хотя соответствие здесь не совсем полное). В обзоре рассма- тривались два основных метода ПАП в работе с людьми с РАС и оценивалась их эффективность. С одной стороны, анализи- ровался метод обучения отдельными блоками (discreet trial training) , или метод UCLA (University of California, Los Angeles). А с другой — набор более поздних терапий: обучение опорным, 1 research.autism.help encyclopedia.autism.help Подробнее см. в Аутизм. энциклопедия encyclopedia. autism.help 1. Доусон Дж., Бернер К. Поведенческие вмешательства для детей и подрост- ков с расстройствами аутистического спектра [Dawson G., Burner K. Behavioral interventions in children and adolescents with autism spectrum disorder: a review of recent findings. Current Opinion in Pediatrics, 2011, 23(6), 616–620. doi:10.1097/MOP.0b013e32834cf082] Доусон, Джеральдин (Geraldine Dawson) американский психолог, один из создателей ранней денвер- ской модели research.autism.help encyclopedia.autism.help research.autism.help encyclopedia.autism.help 100 Прикладной анализ поведения: определение эффективности и применение в сфере коррекции РАС Глава 4 или ключевым, навыкам (pivotal response treatment, PRT). Естественно, это далеко не все методы, лидирующие в сфере при- кладного анализа поведения. Например, очень ярким моментом в развитии ПАП стало появление ранней денверской модели (Early Start Denver Method, EDSM) . На сегодняшний день она также доминирует в терапии людей с РАС. Направленное поведенческое вмешательство (targeted early behavior intervention), которое обычно берет в фокус внимания не всю клиническую картину расстройства, а конкретные на- выки, конкретную область функционирования ребенка. Эти уз- конаправленные методы отличаются от ПАП в первую очередь своей длительностью. Если в рамках ПАП на вмешательство должно быть потрачено минимум 1000 часов (в среднем — 3000–4000 часов), то направленные программы интервенции могут длиться всего 10 часов (в среднем — в районе 50 часов). Методы, которые включают во вмешательство родителей. За- лог успеха любой программы — это вовлеченность в нее роди- телей, потому что вмешательство должно быть непрерывным. Проводя терапию ребенка с РАС, нельзя ходить в клинику как на работу, а дома весь день смотреть телевизор. Ребенок должен постоянно находиться в контексте вмешательства, только в этом случае программа может проводиться успешно. Существуют методы, по которым родителей готовят к тому, чтобы стать компетентными помощниками профессионалов, работающих с ребенком. Они обучаются тому, как работать дома, чтобы вмешательство продолжалось не только в каби- нете специалиста, но и в бытовых условиях (parent-mediated early intervention). Кроме того, есть методы, позволяющие обучить родителей тому, как самостоятельно осуществлять вмешательство (parent-delivered early intervention). Методы, направленные на работу со взрослыми — непосред- ственно с людьми с РАС. Сюда входят сразу две группы вмешательств. Вмешательства одной из них развивают социально-коммуникативные навыки, а второй — про- фессиональные. В основном среди такого рода вмеша- тельств — образовательные и педагогические программы, применяемые в школе в работе с подростками. Появляется все больше узконаправленных методов, ориентированных на социальные, коммуникативные навыки, навыки ухажи- вания. Особенно много инноваций — в работе с девочками, research.autism.help encyclopedia.autism.help Подробнее см. в Аутизм. энциклопедия encyclopedia. autism.help 2 3 4 101 но и в целом сфера разработки вмешательств для под- ростков и взрослых развивается крайне интенсивно. Это объясняется тем, что уже выросло два поколения людей, у которых расстройства спектра были выявлены рано. Эти люди попали в систему поддержки и теперь, повзрослев, поступают в колледжи, начинают формировать семьи, выходят на рынок труда — и им постоянно нужна помощь для включения в социум. Необходимо развивать их спо- собность вносить вклад в общество и их адаптивные навы- ки. Несмотря на то что такие вмешательства еще недоста- точно проанализированы в литературе, они представляют большой интерес и развиваются очень быстро. Смешение когнитивно-поведенческой терапии (CBT, cognitive- behavioral therapy) и прикладного анализа поведения. Каждому из выделенных The Lancet подходов была дана оценка с точки зрения эффективности. Существует несколько методов для того, чтобы производить такого рода оценку, следуя традициям научного поля относительно понятий «низкая эффек- тивность», «высокая эффективность», «средняя эффективность». Довольно часто используется измерение стандартного отклоне- ния. Оно подразумевает, что по популяции какой-либо навык рас- пределен со стандартным отклонением от средней величины. При наращивании этого навыка у человека с РАС специалист постоян- но измеряет, на каком уровне этот навык находится у него отно- сительно общего популяционного значения. Эти количественные показатели переводятся в качественные — их мы и интерпретиру- ем как низкую/среднюю/высокую эффективность. Согласно The Lancet, высокой эффективности в исследованиях не отмечается, только низкая и средняя. Для клинической деятельности в США сегодня характерен постоянный глубокий самоанализ. Существует несколько систе- матических обзоров, которые позволяют суммировать огромный пласт исследований и интерпретировать его. Очень важно, чтобы в обозримом будущем в России также началась аккумуляция эм- пирической базы из разных городов, чтобы через 10–15 лет можно было сделать систематические обзоры на российском материале и оценить применение вмешательств на практике. 5 research.autism.help encyclopedia.autism.help Подробнее см. в Аутизм. энциклопедия encyclopedia. autism.help Классификации поведенческих подходов в терапии РАС Раздел 1 102 Прикладной анализ поведения: определение эффективности и применение в сфере коррекции РАС Глава 4 Раздел 2. Определение эффективности вмешательств Сделаем небольшое отступление от проблематики РАС и рассмот- рим критерии, которые используются для признания терапии адекватной. Каковы критерии для определения эффективности ме- тода? Что нам позволяет говорить, что единственные эффективные методы сегодня — это методы прикладного анализа поведения? Кто признал их таковыми и на каких основаниях? За ответами на эти вопросы стоят конкретные данные и стандартные методы оценки. Первое, о чем нужно говорить, — это параметры исследова- ний, которым та или иная эмпирическая работа должна соответ- ствовать, чтобы считаться доказательной и способной сделать вклад в исследовательское поле. Сначала проводится целенаправ- ленный систематический отбор данных, которые можно будет использовать для оценки эффективности подхода. Этот этап — только верхушка айсберга, но в современной англоязычной литературе даже эта верхушка состоит из десятков и сотен работ. Часть отобранных исследований отсеивается, потому что их ка- чество не соответствует критериям включения в систематический обзор, даже несмотря на наличие эмпирической базы. На выходе остается лишь порядка 10–30 работ. Анализ групповых исследований очень важен в разговоре о критериях оценки эффективности вмешательства. Исследова- ния единичных случаев тоже могут быть полезными в качестве вспомогательной эмпирии для оценки вероятной эффективности, но к анализу единичных случаев нельзя относиться как к инстру- менту оценки метода. Даже исследования, где наблюдается много людей, но присутствует только анализ индивидуальной изменчи- вости и нет группового сравнения, следует воспринимать исклю- чительно как вспомогательные, и основной фокус внимания надо сосредотачивать на групповых исследованиях. Нужны очень хорошо определенные, понятные зависимые и не- зависимые переменные, нужно понимать, что из себя представляет терапия. Ее необходимо четко и понятно описать и объяснить, чтобы любой профессионал, приверженец любого подхода — не обяза- тельно поведенщик* — мог его повторить. Должно быть или руко- водство, или система обучения, где после прохождения супервизии я смогу объяснить, что я делаю, и научить этому кого-то еще. Отмечу, что термин «по- веденщик», используемый в России в каче- стве обозначения специалиста, практикующего ПАП, не совсем корректен, по- скольку пове- денщиком можно назвать любого психолога, и профессиона- лы в ПАП в этом смысле никаким эксклюзивным направлением не занимаются. 103 Определение эффективности вмешательств Раздел 2 Терапия должна быть четко контекстуализирована, должна быть определена группа, на которую направлено воздействие: или группа людей с РАС, или людей с тревожностью, или людей с депрессией и т. д. В любом случае у специалиста должна быть цель, он должен понимать, на что именно он воздействует, потому что в ходе работы это «что-то» ему предстоит измерять по край- ней мере три раза: в начале, в середине и в конце работы. А еще лучше, если этих измерений будет больше. Следовательно, перед тем как начать проводить измерения, специалист должен пока- зать, что он понимает, какие данные собирает: качественные или количественные. В любом случае они должны адекватно описы- вать расстройство. Мы знаем, что согласно DSM-V есть две главные диагности- ческие категории РАС, и специалисту необходимо анализировать именно присущие им дефициты. Не должно звучать таких фраз, как «ему/ей стало лучше», или «ему/ей стало хуже», или «все осталось без изменений». Должны быть внятные, количественно определенные подходы. В этом отношении всегда большую роль играют размер и характеристики выборки: чем больше и гомоген- нее — тем лучше. По итогам анализа соответствия вмешательства критериям вмешательству присваивается одна из пяти квалификационных категорий. Well-Established Treatments («испытанные, устоявшиеся методы терапии») Probably Efficacious Treatments («вероятно эффективные методы терапии») Possibly Efficacious Treatments («возможно эффективные методы терапии») Experimental Treatments («экспериментальные методы терапии») Treatments of Questionable Efficacy («сомнительные/вредо- носные методы») Первая категория — самая престижная, ее присвоение свиде- тельствует о том, что вмешательство хорошо известно профессио- налам и считается эффективным. При этом обязательно должен быть показан уровень его эффективности. Вторая и третья категории обозначают вмешательства, кото- рые потенциально могут быть эффективными, но их эффектив- 1 2 3 4 5 104 Прикладной анализ поведения: определение эффективности и применение в сфере коррекции РАС Глава 4 ность еще не подтверждена необходимым объемом эмпирических данных и исследований. Семантическая разница между «вероят- ным» и «возможным» очень важна, поскольку речь идет о разных уровнях доказанности терапевтических методов. О вмешательствах из четвертой категории известно, что их разработчики сделали какие-то публикации о них, но достаточного объема эмпирических исследований независимых групп ученых, не авторов вмешательства, еще не собрано. Вмешательства из пятой категории в лучшем случае не вызо- вут никаких позитивных сдвигов, никакой позитивной динамики, а в худшем — нанесут вред. Все эти категории актуальны не только для методов приклад- ного анализа поведения. На российском материале работ, анализи- рующих и описывающих категории эффективности вмешательств, пока нет, но в будущем они обязательно должны появиться. Для интерпретации вмешательств существует следующий ал- горитм. Сначала разработчики публикуют свое исследование. Это должно быть не описание единичного случая, а систематическая продуманная работа, которая включает в себя максимальное коли- чество независимых контрольных проб. Необходимо рандомизи- ровать испытуемых в контрольную и экспериментальную группы. В этих двух группах должны осуществляться две различные ин- тервенции, эффекты которых будут сравниваться. Для основанной на принципах прикладного анализа поведения терапии, которая в среднем длится порядка 3000–4000 часов, рандомизация про- Роджерс, Салли Дж. (Sally J. Rogers) американский психолог Висмара, Лори А. (Laurie A. Vismara) американский психолог, BCBA Смит, Тристрам (Tristram Smith) американский клинический психолог Йадарола, Сюзанна Джой (Suzannah Joy Iadarola) американский психолог research.autism.help encyclopedia.autism.help 105 блематична. Но это не значит, что хороших рандомизированных испытаний в ПАП нет, — просто гораздо чаще проводятся ква- зиэксперименты . Их можно организовать разными способами. Чаще всего людей вносят в лист ожидания и включают в терапию по очереди с небольшой задержкой; пока они ждут, снимаются показатели их поведения, которые затем используются в анализе. Квазиэксперименты могут длиться довольно долго, особенно если речь идет о длительных терапиях, таких как ПАП. Заключе- ния, сделанные на основе этих наблюдений, после обсуждений с ре- цензентами публикуются в высокоцитируемых экспертных источ- никах. Чтобы публиковаться в авторитетных журналах, необходимо также заслужить доверие исследовательского сообщества к своим заключениям и пройти через профессиональный отбор. В очень большом систематическом обзоре 2008 года Evidence- Based Comprehensive Treatments for Early Autism 1 за авторством Салли Дж. Роджерс и Лори А. Висмара были рассмотрены вме- шательства для детей с РАС в возрасте до 5 лет. В нем однозначно заключалось, что по состоянию на 2008 год только методы, основан- ные на ПАП в разных интерпретациях, можно было назвать эффек- тивными и устоявшимися. К тому времени было собрано достаточно информации, чтобы говорить только об эффективности метода UCLA, разработанного в своем первом варианте еще в конце 1960-х годов. Метод PRT на тот момент считался вероятно эффективным, так как не было собрано достаточно эмпирического материала. Сегодня видение исследовательского поля изменилось. В 2015 году в том же журнале была опубликована статья Evidence Base Update for Autism Spectrum Disorder 2 Тристрама Смита research.autism.help encyclopedia.autism.help Подробнее см. в Аутизм. энциклопедия encyclopedia. autism.help research.autism.help encyclopedia.autism.help Подробнее см. в Аутизм. энциклопедия encyclopedia. autism.help research.autism.help encyclopedia.autism.help Подробнее см. в Аутизм. энциклопедия encyclopedia. autism.help Определение эффективности вмешательств Раздел 2 1. Роджерс С.Дж., Висмара Л.А. Доказательные комплексные вмешательства при раннем аутизме [Rogers S.J., Vismara L.A. Evidence-Based Comprehensive Treatments for Early Autism. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 2008, 37(1), 8–38. doi: 10.1080/15374410701817808] 2. Смит Т., Йадарола С. Обновление доказательной базы по расстройствам аутисти- ческого спектра [Smith T., Iadarola S. Evidence Base Update for Autism Spectrum Disorder. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 2015, 44(6), 897–922. doi: 10.1080/15374416.2015.1077448] research.autism.help encyclopedia.autism.help 106 Прикладной анализ поведения: определение эффективности и применение в сфере коррекции РАС Глава 4 и Сюзанны Йадарола , в которой утверждалось, что к исследова- нию нужно подходить по-другому. Авторы выделили несколько типов доказательных методов, которые сравнивались между собой. Толчком к изменению отношения к вмешательствам стали мате- риальные причины. К 2015 году правительство США и частные фонды уже вложили порядка миллиарда долларов в исследования, подобные тем, что вошли в обзор Смита и Йадарола. Появились десятки альтернативных программ вмешательства, были прове- дены очень качественные методические исследования, которые сравнивали эти программы. Весь этот процесс привел к тому, что сегодня в науке доминируют два основных подхода к вмешатель- ствам. С одной стороны, это ПАП, а с другой — так называемые социально-прагматические стратегии развития, или СПCР (developmental social pragmatic strategies) СПCР — это целая группа различных стратегий, основанных на психологии развития. Каждая из них или включает в себя набор новых подходов, или обогащает те, что уже существуют у бихевио- ристов, чтобы ни в коем случае не отвергать то, что уже было сде- лано и признано эффективным. Это дополнение и обогащение уже существующих подходов помогло снять острую критику, которой подвергаются многие приемы ПАП со стороны приверженцев бо- лее мягких, более гуманистических, если хотите, подходов к ребен- ку, ориентированных на его потенциал. Если ПАП своими корнями уходит в работы Берреса Скиннера , то в разговоре о СПСР посто- research.autism.help encyclopedia.autism.help Подробнее см. в Аутизм. энциклопедия encyclopedia. autism.help research.autism.help encyclopedia.autism.help Подробнее см. в Аутизм. энциклопедия encyclopedia. autism.help Скиннер, Бер- рес Фреде- рик (Burrhus Frederic Skinner) американский психолог, писа- тель, философ и изобретатель Пиаже, Жан Вильям Фриц (Jean William Fritz Piaget) швейцарский психолог и фи- лософ Выготский, Лев Семенович советский пси- холог Уэзерби, Эми М. (Amy M. Wetherby) американский исследова- тель в области клинической медицины research.autism.help encyclopedia.autism.help 107 янно звучат имена Жана Пиаже и Льва Семеновича Выготского В итоге ПАП и СПСР достаточно эффективно сливаются, суще- ствует даже несколько программ вмешательства, где применяются обе методологии, потому что, помимо различий, у этих подходов есть и много общего. Например, нельзя говорить, что ПАП в ряде своих интерпретаций не чувствителен к этапам развития ребенка. Вместе с тем и СПСР делают акцент на усвоении новых знаний и дискретных навыков. Они не ставят перед собой такую глобаль- ную задачу, как развитие гуманистического мышления, — они разбивают ее на очень конкретные навыки и действия. Различия между двумя методологиями кроются в основном в расстановке акцентов и подходах к вознаграждению. Нередки случаи симбиоза ПАП и СПСР, особенно в случае специфических вмешательств. Например, вмешательства для детей школьного возраста, направленные на развитие понимания прочитанного. В них используются сказки Эзопа с их морали- стическими интерпретациями. В этих методиках элементы ПАП применяются для формирования коммуникативных навыков для решения социальных проблем. В эзоповских сказках можно сде- лать очень много небольших моральных выводов и проанализи- ровать их. Для понимания и развития коммуникативных навыков это очень важно. В случае, если вмешательство рассчитано на работу с функцио- нированием ребенка в разных сферах деятельности, а не на от- работку конкретных навыков, программа занимает очень много времени — это обязательное условие. Она длится от 1000 часов и до бесконечности, если есть такая возможность, причем работать по методикам, основанным на ПАП, можно не только с людьми с РАС. Прикладной анализ поведения вообще не разрабатывался специально для коррекции РАС, и он подходит людям с самыми разнообразными расстройствами поведения. Существуют прог- раммы как для детей, так и для взрослых. Есть даже разновидности ПАП для терапии депрессии. Согласно результатам анализа все тех же Смита и Йадарола, в нескольких своих вариантах ПАП входит в первую категорию устоявшихся вмешательств. Наряду с ПАП в нее входит еще несколько хорошо разработанных программ. Их авторы — Эми Уэ- зерби , Салли Роджерс, Конни Касари — сумели сплести элементы СПСР, методы, направленные на развитие ребенка вообще, с более традиционными интерпретациями основанных на ПАП подходов. research.autism.help encyclopedia.autism.help Подробнее см. в Аутизм. энциклопедия encyclopedia. autism.help Определение эффективности вмешательств Раздел 2 108 Прикладной анализ поведения: определение эффективности и применение в сфере коррекции РАС Глава 4 Их программы рассчитаны на детей дошкольного и школьного возрастов. Они изменяют и преобразовывают среду развития ре- бенка, его функционирования и приобретения навыков. Во многом они направлены на работу с учителями. В категорию вероятно эффективных методов сегодня включа- ется ряд подходов, основанных на альтернативной коммуникации, например, PECS . К этой же категории относятся несколько индиви- дуализированных методов, представляющих собой слияние ПАП и СПСР. В отличие от анализа 2008 года, в эту категорию перешли вмешательства, направленные на работу с родителями. Ранее они входили в третью категорию возможно эффективных методов. Этот сдвиг произошел благодаря тому, что накопилось достаточно много эмпирических данных, которые говорят о перспективности таких вмешательств. Категория экспериментальных вмешательств, которые считаются инновационными и многообещающими, в обзоре 2015 года сохрани- лась. При этом пятая категория вредоносных методов была исклю- чена. Это не значит, что такого рода вмешательств больше не суще- ствует, но они не соответствуют критериям попадания в современные систематические обзоры. Сегодня, чтобы программа попала в такой обзор, нужно представить эмпирические данные, на основании кото- рых будут сделаны публикации по ней. Но если программа неэффек- тивна или вредоносна, такие данные накопить очень сложно. А если нет публикаций, то систематическому обзору нечего анализировать. Поэтому всякие странные «ежикотерапии» не попадают в обзоры. Изменение канонов систематических обзоров объясняется тем, что само исследовательское поле постоянно растет и разви- research.autism.help encyclopedia.autism.help Подробнее см. в Аутизм. энциклопедия encyclopedia. autism.help Касари, Конни (Connie Kasari) американский психолог и ис- следователь research.autism.help encyclopedia.autism.help 109 вается. В этом плане пример исследований 2008 и 2015 годов очень показателен. Сегодня главную роль в таких обзорах играют интерпретации: специалисты исследуют эмпирические данные, интерпретируют их и передают свое исследование в журнал. Там его интерпретируют уже рецензенты, и если они со всем согласны, то материал отдается в публикацию. Это колоссальная работа, ко- торая требует большого количества времени и профессиональных усилий. И если обзор принят, признан и появился в уважаемом журнале, то на некоторое время — пусть и непродолжительное — он становится каноническим, все цитируют и ссылаются на него. А затем наука двигается вперед, появляются и тестируются но- вые подходы, публикуются статьи, основанные на эмпирическом материале, и через несколько лет приходят новые исследователи, которые анализируют все эти данные и публикуют новый система- тический обзор. Определение эффективности вмешательств Раздел 2 |