Обучение деттей с РАС. Учебное пособие для студентов Москва 2018 Вводный курс Расстройства аутистического спектра
 Скачать 5.5 Mb.
|
|
Раздел 1. Исторический контекст исследований РАС Первый известный случай, который очень похож на то, что сегодня называется расстройствами аутистического спектра, был описан английским историком Рэбом Хьюстоном и немецким психоло- гом Утой Фрит в их совместной работе Autism in history: the case of Hugh Blair of Borgue 1 . Это открытие было сделано в процессе изуче ния материалов судопроизводства средневековой Шотлан- дии. Исследователи обнаружили описание дела о разводе между местным 39-летним аристократом по имени Хью Блэр из горо- да Борг и его женой, которое шотландский суд рассматривал в 1747 году. Истцом выступал младший брат Хью, Джон. В документах того времени Хью описывается как человек со странным поведением: ему были присущи необычные мане- ризмы и эхолалии , он мог появиться в самых неожиданных местах и в самый неподходящий момент, встревал в разговоры, мог вне- запно прекратить общение на полуслове и уйти. Хотя его речь была достаточно развита и понятна, она была совсем невыразительной. Отец Хью умер, когда тот был еще ребенком. Его мать волновалась о том, что мальчик растет странным. Она понимала, что окружающие терпят его только потому, что он происходит из знатного зажиточного рода, поэтому постаралась поскорее женить Хью, чтобы после ее смер- ти он не остался один. Однако брат Хью, Джон, был совсем не заинте- research.autism.help encyclopedia.autism.help Подробнее см. в Аутизм. энциклопедия encyclopedia. autism.help Фрит, Ута (Uta Frith) немецкий и британский психолог Хьюстон, Роберт Алан (Robert Alan «Rab» Houston) британский историк Хаслам, Джон (John Haslam) английский аптекарь, врач и писатель Модсли, Генри (Henry Maudsley) британский психиатр research.autism.help encyclopedia.autism.help 25 research.autism.help encyclopedia.autism.help ресован в появлении других наследников семейных владений и титу- ла, поэтому после смерти матери предпринял все возможное, чтобы расторгнуть брак брата и завладеть имуществом семьи. Следующее известное нам упоминание о расстройствах аути- стического спектра относится уже к 1809 году. Оно было сделано известным английским врачом, аптекарем и писателем Джоном Хасламом в книге Observations on Madness and Melancholy 2 . Он описал 6-летнего мальчика, который своим поведением напоми- нал человека с высокофункциональным аутизмом, или синдро- мом Аспергера . Хаслам писал, что мальчик предпочитал одино- чество, имел узконаправленные интересы и все свободное время играл с солдатиками и слушал военные марши. Продвигаясь дальше по истории описаний РАС, мы попадаем в конец XIX века. Третий известный случай проявления симптомов, похожих на те, что имеют место при РАС, был зафиксирован англий- ским психиатром Генри Модсли в 1879 году в книге The Pathology of Mind 3 . В ней описывается 13-летний мальчик, который, вероятно, страдал синдромом Аспергера. Модсли отмечает высокий интеллекту- альный потенциал этого мальчика и подчеркивает, как парадоксально в одном человеке могут сочетаться неразвитость социальных навыков и то, что сегодня мы назвали бы интеллектуальной одаренностью. Следующий скачок во времени приводит нас в начало XX века. Здесь на сцену выходит советский психиатр — Груня Ефимовна Сухаре- ва . В 1925 году в СССР она опубликовала работу «Шизоидные психопа- тии в детском возрасте» 4 , в которой дала описание странного психопа- research.autism.help encyclopedia.autism.help Подробнее см. в Аутизм. энциклопедия encyclopedia. autism.help 1. Хьюстон Р.А. Фрит У. Аутизм в истории: случай Хью Блэра из Борга [Houston R.A., Frith U. Autism in history: the case of Hugh Blair of Borgue, Oxford: Blackwell, 2000] 2. Хаслам Дж. Наблюдения сумасшествия и меланхолии [Haslam J. Observations on Madness and Melancholy, London, 1908] 3. Модсли Г. Патология разума [Maudsley H. The Pathology of Mind, London: Macmillan, 1879] 4. Cухарева Г.Е. Шизоидные психопатии в детском возрасте. В кн.: Вопросы педоло- гии и детской психоневрологии, выпуск 2. М., 1925 Исторический контекст исследований РАС Раздел 1 26 Введение в тематику расстройств аутистического спектра (РАС): исторический контекст, классификации, манифестации, эпидемиология Глава 1 research.autism.help encyclopedia.autism.help тического поведения, похожего на поведение пациента с ранней формой шизофрении (детской шизофренией) . Но Сухарева пишет, что как раз шизофренией это назвать нельзя — это что-то другое. Предлагая пове- денческое описание синдрома, она, как и Модсли, упоминает, с одной стороны, высокий интеллектуальный потенциал, а с другой — неспособ- ность к социальным взаимодействиям. Позже ее работа была опублико- вана на немецком языке под заголовком Die schizoiden Psychopathien im Kindesalter 1 . И когда вышел перевод исследования Сухаревой, стало понятно, что ее определение почти полностью совпадает с тем, как позже Ганс Аспергер будет описывать детей с расстройством, названным впо- следствии в его честь «синдром Аспергера». Этот небольшой исторический экскурс приводит нас к началу 1940-х годов, когда почти одновременно вышли две публикации. В 1943 году вышла американская работа Autistic Disturbances of Affective Contact за авторством Лео Каннера 2 . В следующем году в Австрии была опубликована работа под названием Die «Autistischen Psychopathen» im Kindesalter 3 , ее автором был Ганс Аспергер. Оба ученых работали всего с несколькими детьми. Каннер наблюдал трех девочек и восьмерых мальчиков, а Аспер- гер — четверых мальчиков. Наиболее ценными для дальнейшего изучения РАС оказались случаи пятилетнего мальчика Дональда (Каннер) и шестилетнего Фрица (Аспергер). Каннер: «...казалось, что ему больше всего нравилось, когда его предоставляли самому себе; он почти никогда не про- research.autism.help encyclopedia.autism.help Подробнее см. в Аутизм. энциклопедия encyclopedia. autism.help Сухарева, Груня Ефимовна советский пси- хиатр Аспергер, Ганс (Hans Asperger) австрийский педиатр, психи- атр и теоретик медицины Каннер, Лео (Leo Kanner) американский психиатр 27 research.autism.help encyclopedia.autism.help сил мать взять его с собой; казалось, что он не обращал внимания на приходы и уходы отца из дома; не выражал никаких эмоций, когда приходили родственники, <…> про- сто ходил, улыбаясь сам себе, делая какие-то повторяющи- еся движения пальцами, <…> вращая с огромным удоволь- ствием все те попадающие ему в руки предметы, которые могли вращаться. <…> Слова он понимал буквально, не до- пуская и не понимая их многозначности. <…> Входя в ком- нату, он игнорировал людей, обращая внимание только на предметы». Аспергер: «…очень рано заговорил, <…> быстро научился выражаться предложениями и скоро заговорил ”как взрос- лый“, <…> не был способен включаться в группу играющих детей, <…> не понимал значения слова ”уважение“ и пол- ностью игнорировал авторитет взрослых, <…> не различал знакомых и незнакомых людей и без смущения говорил с незнакомцами, <…> был неспособен научиться вежливым формам обращения. <…> Еще одной особенностью его по- ведения было присутствие странных стереотипных движе- ний и привычек». В обоих случаях описывались дети, которые имели нормаль- ный умственный потенциал, но демонстрировали значительный разрыв между вербальными и невербальными способностями. Им было свойственно странное и неадекватное социальное поведение. Каннер писал об избегании социальной стимуляции, о желании ребенка находиться в изоляции, быть наедине с самим собой, не об- 1. Сухарева Г.Е. Шизоидные психопатии в детском возрасте [Sucharewa G.E. Die schizoiden Psychopathien im Kindesalter. Monatsschrift für Psychiatrie und Neurologie, 1926, 60, 235–261] 2. Каннер Л. Аутистические нарушения аффективного контакта [Kanner L. Autistic disturbances of affective contact. Nervous Child, 1943, 2, 217–250] 3. Аспергер Г. Аутистические психопаты в детском возрасте [Asperger H. Die «Autistischen Psychopathen» im Kindesalter. Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten, 1944, 117, 73–136] Исторический контекст исследований РАС Раздел 1 28 Введение в тематику расстройств аутистического спектра (РАС): исторический контекст, классификации, манифестации, эпидемиология Глава 1 щаться с другими людьми. Ученый сделал несколько очень точных описаний, которые на многие годы определили понимание диагно- стической категории РАС. В частности, он отметил, что дети с РАС живут в семьях с достатком, что их интеллект развит нормально, а их вербальные способности опережают невербальные. В 1950–1960-е годы доминировала идея о том, что расстрой- ства аутистического спектра являются прелюдией к детской шизо френии. Так как в 4–6 лет диагноз «детская шизофрения» еще не ставился, это было не принято, вместо этого у детей диагностировали аутизм . Такое восприятие самостоятельного диагноза и сама мысль о том, что он может являться временным заменителем другого, серьезно повлияли на развитие исследова- тельского поля в дальнейшем. В это же время вышло большое количество работ, авторы которых пытались обосновать наблюдение Каннера о том, что дети с РАС рождаются в финансово обеспеченных семьях. Так как недоеданием или неблагоприятными условиями жизни объяснить возникновение расстройства было нельзя, популярность приобре- ла мысль о том, что причина РАС кроется в нарушениях родитель- ско-детских отношений (особенно отношений матери и ребенка). Поскольку такого рода теории были психоаналитическими, кор- ректировать их предлагалось также психоаналитическими метода- ми. Считалось, что в первую очередь необходимо работать с мате- рями детей с РАС и их родительскими стилями. В 1950-е годы даже появился термин «матери-холодильники». Он применялся по от- ношению к матерям, которые не давали своим детям достаточно любви, тепла и поддержки. Дети, которых исследовал Каннер, были интеллектуально сохранными — и даже одаренными. У некоторых наблюдались изолированные способности, которые поражали наблюдателей на фоне того, насколько трудно дети взаимодействовали с соци- альной средой. И это тоже оказало серьезное влияние на развитие исследований: часто от детей с РАС ожидалась интеллектуальная успешность, которую они далеко не всегда могли продемонстриро- вать, потому что (как мы понимаем сегодня) она отнюдь не являет- ся обязательным сопутствующим признаком диагноза. Еще одна мысль Каннера, оказавшая влияние на развитие исследований в 1950–1960 годы, заключалась в том, что дети с РАС достаточно привлекательны физически. Поэтому в научной среде того времени не искали у детей с РАС каких-либо внешних призна- research.autism.help encyclopedia.autism.help Подробнее см. в Аутизм. энциклопедия encyclopedia. autism.help 29 research.autism.help encyclopedia.autism.help ков диагноза, как, например, у детей с синдромом Дауна, и счита- ли это еще одним подтверждением гипотез о возможной средовой этиологии расстройств спектра. Все основные положения, изложенные Каннером в его ра- боте, привели к тому, что в 50–60-х годах прошлого столетия терапевтические воздействия на детей с РАС и на их семьи были в основном психоаналитического характера. Считалось, что нужно корректировать родительско-детские отношения, компенсировать детям нехватку материнской поддержки и любви, обнимать их и вводить в ситуации социального взаимодействия, пусть даже все эти манипуляции будут осуществляться против воли ребенка. Эти идеи доминировали в научной среде достаточно долго, практи- чески до начала 1980-х годов, когда появилось несколько новых публикаций — в основном английских, в основном с участием английского психиатра Майкла Раттера . В то же время появилось первое близнецовое исследование РАС, которое показало, что эти расстройства в подавляющем большинстве случаев являются гене- тическими, а биологическая природа заболевания требует совсем иных стратегий и методов коррекции. 1980-е годы привели нас к пониманию того, что РАС не щадят никого, ни богатых, ни бедных, а наличие у ребенка РАС не опре- деляет его интеллектуальные способности. Это очень гетеро- генная группа расстройств, и дети с РАС могут демонстрировать самый разный уровень интеллектуального функционирования: Раттер, Майкл Ллевелин (Sir Michael Llewellyn Rutter) британский пси- хиатр, психолог Исторический контекст исследований РАС Раздел 1 30 Введение в тематику расстройств аутистического спектра (РАС): исторический контекст, классификации, манифестации, эпидемиология Глава 1 как крайне низкий, так и достаточно высокий, и даже — с точки зрения психометрических определений интеллекта — входящий в категорию интеллектуальной одаренности. Кроме того, стало понятно, что те дети, которые более ранними авторами описы- вались как «гениальные», являются среди детей с РАС не просто редкими, а единичными случаями. Следовательно, интеллектуаль- ная одаренность (или гениальность) не может считаться критерием для выставления диагноза, хотя у людей с РАС она и встречается и является важным предиктором дальнейшего развития и функ- ционирования ребенка на протяжении всей жизни. Поэтому важно принимать во внимание уровень развития интеллекта, говоря о расстройствах аутистического спектра. В 1980-e годы появилось первое упоминание РАС в руковод- стве по психиатрии — в американском Диагностическом и стати- стическом руководстве по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM). Это была третья версия руководства, и в ней впервые в психиатрии появилось структурированное описание диагностической категории РАС. Это привело к необыкновенному всплеску исследовательской активно- сти, появились описания РАС с разных точек зрения: с психологи- ческой, психолого-педагогической, медицинской. Лавина исследо- ваний продолжает нарастать и сегодня. Это огромное поле научной деятельности, в которое включены профессионалы из самых раз- ных областей. Появляется все больше публикаций по РАС, суще- ствует несколько специализированных журналов. Все это привело к определению расстройств спектра в том виде, как мы понимаем их сегодня: это комплекс нейробиологических, нейропсихологиче- ских расстройств очень сложной этиологии, которому свойственна крайняя гетерогенность и в развитии которого играют роль как генетические, так и средовые факторы. С поведенческой точки зрения он определяется наличием двух больших кластеров слож- ностей: с одной стороны, дефициты социально-коммуникативного характера, а с другой — стереотипии, или повторяющиеся, и даже навязчивые, поведение, действия, привычки. Эти стереотипии явно отличаются от тех повторяющихся движений, которые вооб- ще свойственны маленьким детям, когда они овладевают каким-то навыком. research.autism.help encyclopedia.autism.help Подробнее см. в Аутизм. энциклопедия encyclopedia. autism.help research.autism.help encyclopedia.autism.help Подробнее см. в Аутизм. энциклопедия encyclopedia. autism.help 31 Раздел 2. Определения и классификации Почти 300 лет истории изучения РАС привели к становлению теоретических представлений, которые легли в основу нескольких классификаций, используемых сегодня профессионалами и семь- ями людей с РАС. Первая оформленная классификация, в которую как диагностическая категория были включены расстройства ау- тистического спектра, — это американское Диагностическое и ста- тистическое руководство по психическим расстройствам в третьем издании (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders III, DSM-III). Это категориальная классификация, что понятно уже из ее названия — диагностическое руководство. Когда специали- сты говорят о манифестации определенного признака и о форми- ровании классификационной категории (то есть диагноза), они подразумевают, что есть порог, переходя через который человек из состояния здоровья переходит в состояние болезни. И этот порог должен быть дискретным, потому что если это не так, то состояние здоровья от состояния болезни отделить очень сложно. Для обеспе- чения дискретности в DSM-III применялись три критерия, которые стали фундаментальными для диагностики расстройств аутистиче- ского спектра: это социальное взаимодействие; коммуникативные навыки и развитие языка и речи; а также стереотипии, или повто- ряющиеся движения. Согласно DSM-III, для постановки диагноза РАС необходимо выявить у человека симптомы, соответствующие всем трем кри- териям. Но дело в том, что дискретность этих критериев является на самом деле псевдодискретностью. Если смотреть на распреде- ление симптомов из этих трех кластеров у пациентов совокупно, можно обнаружить некий континуум. Пациенты отличаются друг от друга по уровню владения коммуникативными и социальными навыками , степенью выраженности манеризмов или стереотипно- стью поведения, движений, мыслей и т. д., поэтому при принятии диагностического решения, опираясь на классификацию, специ- алист также должен иметь глубинное теоретическое понимание того, что эта группа расстройств представляет из себя. Расстройства аутистического спектра входят в большую груп- пу, которая называется «расстройствами психологического (пси- хического) развития». Это значит, что, проявляясь еще в детстве, research.autism.help encyclopedia.autism.help Подробнее см. в Аутизм. энциклопедия encyclopedia. autism.help Определения и классификации Раздел 2 32 Введение в тематику расстройств аутистического спектра (РАС): исторический контекст, классификации, манифестации, эпидемиология Глава 1 эти расстройства затем сопровождают человека всю жизнь, посте- пенно изменяются и никогда не излечиваются. Сегодня при диагностике РАС используются две международные классификации: «Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем», или МКБ (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD), разработанная ВОЗ. Сейчас действует десятое издание МКБ. Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM) — каталог Американской психиатрической ассоциации ( American Psychiatric Association, APA ), и о его третьей вер- сии уже шла речь выше. Сегодня действует его пятая версия. Существует историческое несоответствие между МКБ и DSM: МКБ немного отстает от DSM, потому что с 2012 года DSM изда- ется в пятой версии, а 11-й пересмотр МКБ, который должен был появиться примерно в то же время, до сих пор задерживается. В результате этой задержки произошло рассогласование диа- гностических категорий двух классификаций. Если руководство DSM-IV соотносилось с МКБ-10, то с DSM-V будет конгруэнтна только МКБ-11. В результате получается, что на сегодняшний день мы имеем две несовпадающие международные классификации расстройств аутистического спектра. Говорить об этом необходи- мо, потому что по сути это две разные реальности. Тем не менее ожидается, что в 2018 году выйдет МКБ-11, в которой также будет два диагностических критерия РАС. Таким образом, произойдет согласование международной и американской классификацион- ных систем. МКБ-10 относит РАС к классу V — «психические расстройства и расстройства поведения», к блоку F80-89 — «расстройства психо- логического развития». Внутри этого блока расстройства спектра относятся к рубрике F84 («общие расстройства развития»), сюда входят: детский аутизм, атипичный аутизм , синдром Ретта , дет- ское дезинтегративное расстройство , гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движе- ниями, синдром Аспергера, другие общие расстройства развития, общее расстройство развития, неуточненное. 1 2 research.autism.help encyclopedia.autism.help Подробнее см. в Аутизм. энциклопедия encyclopedia. autism.help research.autism.help encyclopedia.autism.help Подробнее см. в Аутизм. энциклопедия encyclopedia. autism.help 33 В DSM-V РАС классифицируется иначе (вероятно, так будет и в МКБ-11). Здесь четыре расстройства из DSM-IV (аутизм, син- дром Аспергера, детское дезинтегративное расстройство и перва- зивное расстройство развития без дополнительных уточнений) были объединены в одно — расстройство аутистического спектра (299.00), которое соответствует рубрике 84.00 МКБ-10. В DSM-V также было выделено еще одно расстройство, которое своими про- явлениями очень схоже и даже относится к РАС некоторыми про- фессиональными организациями — в частности, Autism Speaks Это социально-коммуникативное (прагматическое) расстройство (в DSM-V — 315.39). В МКБ-10 оно относится к расстройствам раз- вития речи и языка. Просматривая все версии DSM и МКБ, мы видим, как из- меняется представление о РАС с накоплением эмпирического материала. После выхода DSM-III произошел необыкновенный скачок числа публикаций, посвященных РАС и другим сопря- женным расстройствам, и на сегодняшний день количество работ исчисляется уже сотнями и тысячами. В них отражаются измене- ния в понимании РАС как учеными, так и практиками, которые занимаются этими расстройствами. Если в DSM-III входил только детский аутизм, то в пересмотренной версии руководства (DSM- III-R) аутизм уже присутствовал как расстройство, наблюдаемое на протяжении всей жизни, а не как расстройство, свойственное исключительно детскому возрасту. В DSM-IV, а затем и в DSM-IV-R встречаются три диагно- стических критерия РАС: нарушения социального поведения, нарушения коммуникативного поведения и наличие стереотипий и манеризмов. Аналогичные критерии присутствуют в МКБ-10. В DSM-V, на основе эмпирических работ и анализа данных о тысячах людей c РАС, два критерия (нарушения социального взаимодействия и коммуникативного поведения) были соединены в один, так как стало понятно, что хотя раньше они и разделялись, на самом деле такие нарушения являются проявлением чего-то одного, поэтому в DSM-V было выделено только два критерия для диагностики. Первый — это наличие дефицитов социальной и коммуникативной сфер, второй — это стереотипии и манериз- мы, которые проявляются не только в моторике, но и в мысли- тельных процессах. Для постановки диагноза по DSM-V необхо- димо, чтобы человек демонстрировал три симптома из категории социально-коммуникативных дефицитов и два — из стереотипий, research.autism.help encyclopedia.autism.help Подробнее см. в Аутизм. энциклопедия encyclopedia. autism.help research.autism.help encyclopedia.autism.help Подробнее см. в Аутизм. энциклопедия encyclopedia. autism.help Определения и классификации Раздел 2 34 Введение в тематику расстройств аутистического спектра (РАС): исторический контекст, классификации, манифестации, эпидемиология Глава 1 ожидается, что МКБ-11 пойдет по пути DSM-V и также сведет ны- нешние три критерия к двум. В России для постановки диагноза используется МКБ, поэтому необходимо подробнее рассмотреть, какие симптомы должен демон- стрировать человек, чтобы получить диагноз РАС по этой классифи- кации. Из трех основных критериев должно присутствовать по мень- шей мере шесть симптомов, указанных в диагностическом списке. Как минимум два — из области социального взаимодействия, из двух других критериев — как минимум по одному. Если набор таких симп- томов имеет место, можно поставить диагноз одного из типов РАС. Еще одно очень важное условие при постановке диагноза (своими корнями оно уходит в ранние работы Каннера и Аспер- гера и впервые было зафиксировано в DSM-I) заключается в том, что первые проявления РАС должны быть зарегистрированы до трехлетнего возраста. При этом сам диагноз можно получить и после трех лет — хоть в 100! Но симптомы должны появиться до этой важной возрастной границы. Диагностические критерии МКБ и DSM Дефициты социальной сферы Дефициты коммуникативной сферы, оставание в развитии языка и речи Стереотипии и манеризмы 1 2 3 Дефициты соци- альной и комму- никативной сфер Стереотипии и манеризмы 1 2 МКБ-10 1994 МКБ-11 ожидается в 2018 Дефициты соци- альной сферы Дефициты ком- муникативной сферы, оставание в развитии языка и речи Стереотипии и манеризмы 1 2 3 DSM-IV 1994 Дефициты соци- альной сферы Дефициты ком- муникативной сферы, оставание в развитии языка и речи Стереотипии и манеризмы 1 2 3 DSM-IV-R 2000 Дефициты соци- альной и комму- никативной сфер Стереотипии и манеризмы 1 2 DSM-V 2013 35 С переходом к двухкритериальной классификации в DSM-V был сделан очень важный шаг в понимании расстройств спектра. До выхода этого руководства нарушения развития языка и речи входили в категорию нарушений коммуникативных функций и учитывались при постановке диагноза. Теперь это такая же сопутствующая характеристика РАС, как и умственная отсталость: уровень развития языка и речи не влияет на постановку диагноза, но является важным предиктором прогноза, и его обязательно нуж- но учитывать, особенно при разработке плана обучения ребенка. Анализ диагностических категорий и сопутствующих характе- ристик расстройства при постановке диагноза крайне важен. Еще случай Хью Блэра поставил перед шотландским судом серьезную дилемму в связи с его интеллектуальной дееспособностью, про- демонстрировав важность выявления умственной отсталости/ин- теллектуальной (умственной) несостоятельности при постановке диагноза РАС. Кроме того, нельзя забывать о том, что РАС — о чем говорили и английские психиатры, и Каннер, и Аспергер, и Суха- рева — может являться продромом детской шизофрении или даже ее манифестацией. В этом смысле существующая терминология, сама отсылка к греческому корню «αὐτός» говорит о направленно- сти шизофренической мысли на себя. Так, аутизм рассматривал- ся Сухаревой как проявление детской шизофрении, где аффект не выплескивается наружу с позитивной симптоматикой, как у взрослых пациентов, а направлен внутрь человека — поэтому речь идет об аутозависимости, зависимости от себя, сконцентри- рованности на себе. В свете вышесказанного при рассмотрении диагноза РАС крайне важной является его дифференциация от детской шизо- френии и от расстройств языка и речи. Обязательно нужно смо- треть на критерии, описывающие такое психиатрическое рас- стройство, как детская шизофрения, и на критерии, описывающие такие неврологические расстройства, как умственная отсталость и расстройства языка и речи. Определения и классификации Раздел 2 |