пособие пл патфизу. Пособие по общей патофизиологии страницы новые 100 экз. Учебное пособие для студентов высших медицинских учебных заведений iv уровня аккредитации
 Скачать 1.95 Mb.
|
|
Первичные Т-иммунодефициты возникают в результате нарушения процессов образования и дифференцировки Т- лимфоцитов. К ним относятся: Синдром Ди Джорджи – врожденная гипоплазия либо аплазия вилочковой железы. Является следствием пороков эмбрионального развития и часто сочетается с «волчьей пастью», аномалиями дуги аорты, аплазией паращитовидных желез. Нарушается дифференцировка клеток – предшественников Т-лимфоцитов в Т 0 - лимфоциты. Иммунный ответ клеточного типа невозможен, сильно задерживается отторжение трансплантата. Гуморальный ответ на тимуснезависимые антигены сохраняется. Синдром Незелофа – алимфоцитоз. Генетический дефект передается по аутосомно- рецессивному типу. Нарушается превращение Т 0 – лимфоцитов в Т 1 – лимфоциты, вследствие чего не могут осуществляться клеточные механизмы иммунного ответа. Комбинированные иммунодефициты возникают в результате нарушений превращения стволовой клетки в клетку-предшественницу лимфоцитопоэза или в результате сочетания дефектов В- и Т-линий лимфоцитов. К ним относятся: Тяжелый комбинированный иммунодефицит (швейцарский тип). Заболевание передается как утосомно-рецессивный признак и проявляется в виде лимфоцитопении и гипогаммаглобулинемии (дефицита Т- и В- линий лимфоцитов одновременно), которые обнаруживаются уже в первые недели жизни. При этом вилочковая железа имеет зачаточную форму, кора и мозговое вещество ее не дифференцируется. В периферических лимфоидных органах (селезенке, лимфоузлах) наблюдается резкое уменьшение количества лимфоцитов и плазматических клеток. Трансплантаты тканей не отторгаются, реакция замедленной гиперчувствительности отсутствует. Определяются следы Ig G, отсутствуют Ig М и Ig А. У некоторых больных из-за отсуствия в клетках аденозиндезаминазы накапливается аденозин, который становится токсичным для лимфоцитов. Больные дети редко достигают 2-х летнего возраста. Синдром Луи-Барр (иммунодефицит с телеангиэктазией и атаксией). Наследуется как аутосомно-рецессивное заболевание. Нарушена функция системы Т- и В-лимфоцитов, дифференцировка Т-лимфоцитов на ранних этапах генеза. Вилочковая железа находится в зачаточном состоянии, количество Т-лимфоцитов снижено, отсутствует Ig А, понижен или остается нормальным уровень IgG при нормальном уровне Ig М. Нарушены конечные этапы дифференцировки В- лимфоцитов. Продолжительность жизни больных редко достигает 20- 30 лет. Синдром Вискота – Олдрича (иммунодефицит с тромбоцитопенией и экземой). Наследование заболевания сцеплено с полом, оно проявляется у мальчиков в возрасте не старше 10 лет. Прогрессивно 82 нарушается функция системы Т-лимфоцитов, опустошаются Т-зоны в лимфатических узлах. Одновременно нарушаются гуморальные иммунные реакции в связи с понижением В-линии: снижается Ig М при нормальном содержании Ig А и Ig G. Иммунодефицитные заболевания часто приводят к тяжелым последствиям. Наблюдается резкое снижение иммунитета – пониженная устойчивость к инфекциям, отмечается значительный рост опухолевых заболеваний, увеличение аутоиммунных заболеваний. Дефицит Т- лимфоцитов приводит к значительному снижению устойчивости к вирусным и грибковым заболеваниям, в меньшей степени – к гноеродной и пневмококковой инфекции. Иммунодефициты системы В-лимфоцитов сопровождаются значительным снижением устойчивости к стрептококковой, пневмококковой, кишечной инфекциям, что обусловливает развитие респираторных инфекций, пневмонии. При этом сохраняется устойчивость к вирусной и грибковой инфекции. Вид дефицита иммуноглобулинов определяет снижение устойчивости организма к той или иной инфекции: при дефиците Ig М снижается устойчивость к грамотрицательным микробам; при дефиците Ig А ослабляется защита слизистой оболочки пищеварительной системы, глаз и др. Сочетанные иммунодефициты Т- и В-линий лимфоцитов протекают наиболее тяжело. Вторичной называют приобретенную иммунологическую недостаточность (иммунодепрессивные состояния). Причинами ее развития могут быть экзогенные факторы физического (ионизирующее излучение), химического (вещества, обладающие цитостатическим действием - иммунодепрессанты) и биологического (вирусы) происхождения. Эндогенными факторами, способствующими развитию иммунодепрессивного состояния (вторичных иммунодефицитов), являются старение и интоксикации (при уремии, ожоговой болезни, злокачественных опухолях). Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) – это инфекционное заболевание, возникающее в результате поражения вирусом иммунной и других систем, вследствие чего организм становится высоковосприимчивым ко вторичным инфекциям и злокачественным опухолям. Причиной СПИД’а является лимфотропный ретровирус – вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Патогенез иммунологической недостаточности у больных СПИД’ом сводится к тому, что вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) поражает клетки, которые на поверхности плазматической мембраны имеют особый белок СД 4 + . Этот белок выполняет роль рецептора к белку- гликопротеину вирусной оболочки gp – 120. Наиболее уязвимыми по отношению к ВИЧ являются СД 4 - Т- лимфоциты. По своим функциональным характеристикам они принадлежат к Т-хелперам. Иммунологическая недостаточность в 83 условиях СПИД’а характеризуется прежде всего недостаточностью Т- хелперов, следствием чего являются: уменьшение образования антител В-лимфоцитами в ответ на действие тимус-зависимых антигенов; нарушение активации Т-киллеров; нарушение регуляции иммунного ответа в связи с уменьшением образования лимфокинов, в частности, интерлейкина – 2. Источник инфекции – человек в любой стадии инфекционного процесса. Вирус выделяют из крови, спермы, влагалищного секрета, материнского молока (эти жидкости определяют пути передачи вируса), слюны. Пути передачи – половой, парентеральный, трансплацентарный, через материнское молоко. Проявления ВИЧ-инфекции и СПИД’а имеет следующие стадии: стадия сероконверсии (виремии). В течение нескольких недель или месяцев после инфицирования в крови обнаруживают вирус и вирусные антигены при отсутствии специфических антител в сыворотке, появляющихся у большинства инфицированных ВИЧ-1 через 3-6 месяцев после заражения. После короткого (2-4 нед.) инкубационного периода у 50-90% больных отмечаются симптомы, напоминающие инфекционный мононуклеоз или простуду (головная боль, лихорадка, кожная сыпь и лимфаденопатия), спонтанно исчезающие в течение нескольких недель. бессимптомная стадия. Больной остается сероположительным при отсутствии симптомов либо при их минимальной выраженности (обычно диффузная реактивная лимфоаденопатия и головная боль). У ВИЧ- инфицированных часто наблюдается туберкулез, сифилис, гепатит В. стадия ранней симптоматики. Проявляются неспецифические симптомы: лихорадка, повышенное ночное потоотделение, слабость, хроническая диарея, рассеянная лимфаденопатия и головная боль при отсутствии какой-либо специфической или оппортунистической (сопутствующей) инфекции. Появляются сопутствующие инфекции: саркома Капоши, кандидоз ротовой полости, лейкоплакия слизистой оболочки полости рта (часто бессимптомная), инфекции верхних и нижних дыхательных путей и заболевания периодонта. стадия поздней симптоматики. При прогрессирующем уменьшении СД4 +- клеток возрастает риск развития оппортунистических инфекций Основное их проявление – пневмоцистная пневмония и токсоплазмоз с частым поражением головного мозга. Возрастает частота инфицирования микобактериями, цитомегаловирусом; часто отмечают кандидозы пищевода, криптококковые пневмонии, менингиты, рецидивирующие герпетические инфекции на фоне общего истощения. Высвобождение α-фактора некроза опухолей (кахектина) вносит свой 84 вклад в синдром истощения (известен как болезнь худобы в Африке), характерный для прогрессирующего СПИД’а. стадия прогрессирования заболевания. Резкое сокращение числа СД4 + -лимфоцитов (до 50 / мм 3 и ниже) приводит к полной дисфункции иммунной системы и развитию оппортунистических инфекций. Оппортунистические инфекции, ассоциированные со СПИД’ом: пневмония, трудноизлечимая диарея, токсоплазмоз, кандидозы полости рта, пищевода, бронхов и легких, устойчивый к терапии теберкулез, генерализованная цитомегаловирусная инфекция (может поражать глазные оболочки и вызывать слепоту), генерализованная инфекция вирусом простого герпеса, генерализованные проявления опоясывающего лишая, рецидивирующая сальмонеллезная бактериемия, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия. В основе развития приобретенных иммунных нарушений гуморального типа лежат: 1. Нарушения В-лимфоцитов (клеточный уровень). уменьшение содержания В-лимфоцитов (нарушения лимфоцитопоэза; разрушение В-лимфоцитов – действие вирусов, аутоиммунные реакции); качественные изменения В-лимфоцитов (перерождение в опухолевые клетки – лейкозы, иммунопролиферативные заболевания; нарушения превращения В-лимфоцитов в плазматические клетки); нарушения кооперативных связей (угнетение функции макрофагов; уменьшение Т-хелперных влияний; увеличение Т-супрессорных влияний). 2.Нарушения иммуноглобулинов (молекулярный уровень). нарушения биосинтеза иммуноглобулинов (торможение транскрипции; угнетение трансляции; дефицит аминокислот; дефицит энергии; нарушения посттрансляционной модификации). усиление процессов распада антител – гиперкатаболизм иммуноглобулинов (образование агрегатов иммуноглобулинов; образование антител против иммуноглобулинов) потеря иммуноглобулинов (например, при нефротическом синдроме) Нарушения этого типа проявляются уменьшением устойчивости организма к первичным бактериальным инфекциям, вызываемым стафило-, стрепто- и пневмококками и в меньшей мере – энтерококками и грамотрицательными бактериями. В основе развития приобретенных иммунных нарушений клеточного типа лежит: уменьшение количества Т-лимфоцитов (нарушение лимфоцитопоэза; разрушение Т-лимфоцитов – СПИД, аутоиммунные реакции); качественные изменения Т-лимфоцитов (нарушение цитотоксичности; нарушение образования лимфокинов); 85 нарушение кооперативных связей (угнетение функции макрофагов; нарушение образования интерлейкина – 2; увеличение Т-супрессорных влияний) Для иммунных нарушений клеточного типа характерны: уменьшение устойчивости к вирусным, протозойным инфекциям и микозам; увеличение частоты возникновения злокачественных опухолей; приживление на длительное время трансплантатов; Аутоиммунные реакции (дефицит Т-супрессоров) Существует понятие иммунологическая толерантность – это состояние специфической иммунологической ареактивности иммунной системы по отношению к чужеродным для нее антигенам. Она подразделяется на физиологическую, патологическую и искусственную. Физиологическая подразумевает «терпимость» иммунологической системы к собственным антигенам (изоляция ряда органов барьерами, гибель (апоптоз) клонов лимфоцитов, депрессия цитотоксических лимфоцитов Т-супрессорами и т.д.). Патологическая толерантность подразумевает «терпимость» иммунобиологической системы к чужеродным антигенам (иммунодефицитные состояния, чрезмерное повышение активности Т- супрессоров, перегрузка иммуноцитов избытком чужеродных антигенов и т.д.) Индуцированную (искусственную, медицинскую) толерантность воспроизводят при помощи воздействий, подавляющих активность иммунной системы (ионизирующее излучение, цитостатики, введение иммунных сывороток, иммунодепрессанты, хирургические методы – удаление органов лимфоидной ткани, плазмаферез и т.д.), с целью повышения успеха трансплантации органов и тканей, лечения аллергии, болезней иммунной аутоагрессии и т.д. Реакция «трансплантат против хозяина» развивается при трансплантации реципиенту («хозяину») тканей донора, содержащих иммуноциты (например, костного мозга, селезенки, лейкоцитарной массы). Условия развития реакций «трансплантат против хозяина»: генетическая чужеродность донора и реципиента; наличие в трансплантате большого числа лимфоцитов; неспособностьреципиента уничтожить или отторгнуть этот трансплантат. Реакция «трансплантат против хозяина» характеризуется поражением иммунной системы реципиента и развитием в связи с этим иммунодефицита. Помимо иммунной системы, всегда повреждаются и другие органы: кожа, мышцы, ЖКТ, печень, почки. Поражения указанных органов и тканей проявляются некротическими и дистрофическими изменениями, развитием недостаточности их функций, лимфопенией, анемией, тромбоцитопенией, диспептическими расстройствами (тошнотой, рвотой, диареей), увеличением печени. У взрослых описанное состояние называют гомологичной или 86 трансплантационной болезнью. У детей развивается болезнь малого роста ( рант-болезнь) – нарушение физического развития ребенка, полиорганная недостаточность, склонность к развитию инфекционных болезней и новообразований. Неспецифическую иммуностимуляцию можно осуществить путем: введения в организм адьювантов или биологических модификаторов иммунного ответа (адьюванты – это вещества, которые усиливают иммуногенность антигена независимо от его специфичности); использования фармакологических иммуностимуляторов; использования факторов вилочковой железы; введения лимфокинов и других цитокинов (интерлейкина 1, интерлейкина – 2, интерферона) заместительной пересадки красного костного мозга, введения иммуноглобулинов Ситуационные задачи Задача 1 В период зимней спячки сусликов заразили бактериями туберкулеза. Возникает ли заболевание у животных в тот период? Чем можно объяснить такую реакцию данных животных? Задача 2 После приема алкоголя и наркотиков у человека участились заболевания гнойничкового характера на коже и слизистых. С чем связана повышенная заболеваемость у этого человека? Задача 3 Новорожденный ребенок был в контакте с больным корью. Заболеет ли он инфекционным заболеванием? Почему у него будет именно такая реакция? Задача 4 После приема алкоголя и наркотиков у человека участились заболевания кожи воспалительного характера. Чем объясняется повышенная заболеваемость этого человека? Каковы причины и механизмы возникновения изменений воспалительного характера? Задача 5 У ребенка на протяжении первого года жизни наблюдаются частые бактериальные инфекции. Аллергическая реакция на туберкулин положительная. С чем связано состояние иммунодефицита? Каков механизм 87 возникающих при бактериальных инфекциях изменений воспалительного характера? Задача 6 У ребенка пяти лет, часто болеющего респираторными заболеваниями, отмечаются экзематозные явления после приема некоторых пищевых продуктов, склонность к затяжному течению воспалительных процессов. Какой вид диатеза можно предположить в данном случае? Чем объясняется затяжное течение воспалительных процессов? Задача 7 Больного К., 48-ми лет, на протяжении длительного времени беспокоят частые грибковые заболевания ног и гнойничковая сыпь на поверхности туловища. В анамнезе злоупотребление алкоголем. Что способствовало реализации причины заболевания в данном случае? Каков механизм возникающих при грибковых поражениях изменений кожи? Задача 8 У матери, страдающей алкоголизмом, родился ребенок. В процессе его роста и развития были обнаружены признаки отставания в физическом и умственном развитии. К патологии какого характера можно отнести данный случай? Чем можно объяснить такие нарушения роста и развития ребенка в этом случае? Задача 9 У ребенка, часто болеющего ангинами и фарингитами, отмечается увеличение лимфоузлов и селезенки. Внешний вид характеризуется пастозностью и бледностью, мышечная ткань развита слабо. В крови наблюдается лимфоцитоз. Как называется такой вид диатеза? Чем объясняется частота возникновения воспалительных процессов у данного ребенка? Задача 10 После проведения прививки КДС мальчик 11-ти лет погиб при клинической картине дифтерии. При изучении истории развития ребенка установлено, что у него периодически отмечались петехиальные высыпания на коже рук и ног, экзема. Вследствие чего погиб ребенок? Каков механизм имеющихся при этом изменений в иммунологическом статусе? Тестовые задания 88 Задание 1. При обследовании больного было выявлено недостаточное количество иммуноглобулинов. Какие клетки иммунной системы продуцируют иммуноглобулин? A. Т –киллеры B. Плазматические C. Т- хелперы D. Макрофаги E. Микрофаги Задание 2. У ВИЧ-инфицированного человека наблюдаются частые простудные заболевания. Какие клетки первично поражает вирус иммунодефицита человека? A. Т-лимфоциты хелперы B. В-лимфоциты C. Плазмоциты D. Т-лимфоциты киллеры E. Т-лимфоциты супрессоры Задание 3. У ребенка на протяжении первого года жизни наблюдаются частые бактериальные инфекции. Аллергическая реакция на туберкулин положительная. С чем связано иммунодефицитное состояние? A. Врожденной Т-клеточной недостаточностью B. Приобретенным иммунодефицитом C. Врожденной В-клеточной недостаточностью D. Врожденным дефектом Т-супрессоров E. Врожденным комбинированным (тотальным) иммунодефицитом Задание 4. Мужчина 25 лет жалуется на часто возникающие воспалительные заболевания различной локализации. Установлено, что он – инъекционный наркоман. Проба на ВИЧ-инфекцию оказалась положительной. Какой из указанных типов клеток наиболее существенно поражается ВИЧ? A. Плазматические клетки B. Киллеры C. Хелперы D. Нейтрофильные гранулоциты E. Моноциты Задание 5. У новорожденных крысят в эксперименте была удалена вилочковая железа. При этом развилась болезнь, которая характеризуется резким снижением в крови лимфоцитов, развитием инфекций, спленомегалией, остановкой роста и летальным исходом. Какое нарушение функции иммунной системы при этом наблюдается? A. Комбинированный дефект Т- и В-лимфоцитов |