пособие пл патфизу. Пособие по общей патофизиологии страницы новые 100 экз. Учебное пособие для студентов высших медицинских учебных заведений iv уровня аккредитации
 Скачать 1.95 Mb.
|
|
Задание 21. При смазывании скипидаром языка кролика он алеет, его кровенаполнение увеличивается. Артериальная гиперемия какого типа возникает в этом случае? A. Нейротоническая B. Нейропаралитическая C. Метаболическая 132 D. Реактивная E. Рабочая Задание 22. В состоянии испуга отмечается резкое побледнение лица, дрожь в конечностях. Какой вид ишемии наблюдается в данном случае? A. Ангиоспастическая B. Компрессионная C. Обтурационная (тромбообразование) D. Метаболическая E. Обтурационная (утолщение сосудистой стенки) Эталоны ответов 1. – A 7. – D 13. – D 19. – А 2. – B 8. – D 14. – А 20. – С 3. - E 9. – E 15. – В 21. – D 4. - A 10. – B 16. – С 22. – А 5. – E 11. – B 17. – Е 6. – B 12. – E 18. – С 6.2. ВОСПАЛЕНИЕ. В общсй патологии воспаление принято рассматривать как типовой общепатологический процесе, т.е. универсальную, стандартную форму ответа организма на действие различных болезнетворных факторов. Особенность воспаления как биологического процесса заключается в его защитно-приспособительной функции, которая состоит в сосудисто- мезенхимальной реакции на повреждение, направленной на ликвидацию повреждающего агента и восстановление поврежденной ткани. Воспаление - это очень сложная реакция всего организма, которая возникает обычно в месте действия болезнетворного фактора как экзогенного, так и эндогенного происхождения. При этом отмечается целый комплекс сосудисто-тканевых изменений как функционального, так и морфологического характера. Это наиболее частая форма типовых патологических процессов, лежащая в основе многих клинически различных заболеваний. В эволюционном плане воспалительная реакция сложилась как защитная реакция организма, носит приспособительный характер. Одной из особенностей воспаления является повышение обмена веществ в очаге воспаления, отсюда происходит его латинское название «inflammatio» (воспламенение) . Название воспаления отдельных органов складывается из 133 названия самого органа с окончанием «ит» (itis), обозначающим в латинском языке воспаление. Например, воспаление плевры - плеврит, воспаление аппендикулярного отростка - аппендицит и т.д. Хотя есть и исключения из этого правила, например, пневмония - воспаление легких, флегмона - воспаление клетчатки и т.д. Этиология воспаления представлена широким спектром факторов как экзогенного, так и эндогенного происхождения. К факторам экзогенного (внешнего) происхождения относят группы: 1) инфекционного характера (вирусы, паразиты, микроорганизмы); 2) химического происхожения (яды, кислоты); 3) физического происхождения (температурный фактор, лучистая энергия); 4) механические факторы (травмы, переломы и т.д.). К эндогенным (внутренним) факторам, приводящим к возникновению воспалительной реакции, можно отнести тромбоз, некроз, инфаркты, кровоизлияния, отложения солей, нарушение нервной трофики и т.д. Несмотря на разнообразие причин, приводящих к возникновению воспаления, закономерности воспалительной реакции общие. Однако характер воспалительного процесса в каждом конкретном случае отличается и зависит от: 1. характера причин, его вызвавшего; 2. реактивности организма, в котором возникает воспаление; 3. локализации воспалительного процесса и 4.длительности воздействия флогогенного (греч. phlogosis - воспаление) агента. Воспаление - это сложившаяся в процессе эволюции общая сосудисто- тканевая реакция организма, возникающая в месте действия повреждающего агента и состоящая из 3-х основных компонентов: 1. дистрофии ткани (альтерации); 2. сосудистой реакции (расстройств микроциркуляции) с явлениями эксудации и эмиграции и 3. пролиферации. Три компонента воспаления протекают одновременно, но, в зависимости от формы воспаления либо его стадии, может наблюдаться превалирование того или иного компонента. Динамика воспалительного процесса, независимо от вызывающих его причин, всегда достаточно стандартна. Патогенетическую основу воспаления составляют три взаимосвязанных компонента - альтерация, сосудистые расстройства с явлениями эксудации и эмиграции, пролиферация. Альтерация(от лат. alteratio - изменение, alter) - это комплекс обменных, физико-химических, структурно-функциональных изменений в очаге воспаления, а также образование и (или) активация медиаторов воспаления. Иначе говоря, это комплекс структурных и функциональных изменений вследствие нарушения питания и обмена веществ в очаге воспаления. Принято выделять первичную и вторичную альтерацию( дистрофию) в очаге воспаления. Первичная альтерация возникает в ответ на прямое воздействие флогогенного агента. Реакцию первичной альтерации как бы пролонгирует действие причины воспаления. Вторичная альтерация 134 возникает под действием факторов первичной альтерации. Эти воздействия опосредованы нервной системой, физико-химическими факторами (ацидоз, дисиония и т.д.), а в основном медиаторами воспаления. Воспаление начинается с нарушения обмена веществ в очаге, которое носит как качественный, так и количественный характер. В частности, по выражению немецкого ученого Шаде, в очаге воспаления происходит «пожар обмена», т.е. все интенсивно горит, но не сгорает. И интенсификация обмена веществ в очаге воспаления не полностью обеспечивается кислородом вначале за счет самой интенсификации и относительной недотаточности кислорода, а затем и замедления кровотока, отсюда понижения доставки кислорода. Происходит недоокисление продуктов, медленное выведение кислых продуктов (молочной кислоты, пировиноградной кислоты, жирных кислот, кетоновых тел, аминокислот, БАВ) и накопление их в очаге воспаления (ацидоз или по Шаде Н- гипериония). Иначе говоря, обменные изменения в очаге воспаления включают в себя интенсификацию процессов распада углеводов, белков и жиров, усиление анаэробного гликолиза и тканевого дыхания, разобщение биологического окисления и фосфорилирования, снижение активности анаболических процессов. Следствием указанных изменений являются увеличение теплопродукции, развитие дефицита макроэргов, накопление продуктов обмена, образование медиаторов воспаления. Нарушение минерального обмена в очаге воспаления сопровождается увеличением концентрации К, Na, Са, что способствует усилению проницаемости сосудов, повышению эксудации и местному отеку и повышению осмотического давления (гиперосмия по Шаде). Этим объясняются главные признаки воспаления - припухлость и боль. Изменение соотношения К, Na/Са определяет высвобождение ацетилхолина. Комплекс физико-химических изменений в очаге воспаления сводится к следующему. Накопление недоокисленных продуктов (молочной кислоты, аминокислот и проч.) приводит к ацидозу (Н - гипериония). Кислотность среды снижается до 6,8-6,0 и ниже. Ацидоз вначале носит компенсированный характер (за счет буферных систем ткани и крови), затем может переходить в некомпенсированный («пожар обмена» нарастает, отток крови замедляется), и тогда наступает гибель клеток, мертвая ткань подвергается автолизу (расплавлению) с образованием аммиака, поэтому в гнойном фокусе воспаления реакция ткани щелочная. Ацидоз и другие нарушения обмена, являющиеся следствием интенсификации обмена ведут к повышению концентрации молекул в очаге воспаления, которые в растворе определяют осмотическое давление. Т.е. в очаге воспаления возникает осмотическая гипертония (гиперосмия по Шаде). Давление при этом увеличивается до 19-20 атм. (при норме 8 атм.) . Этот факт способствует выходу жидкой части крови из сосуда в ткань (экссудации) и нарастанию механического давления. 135 Кроме того, ацидоз ведет к повышению дисперсности и гидрофильности коллоидов, набуханию их, таким образом повышению онкотического давления (гиперонкия по Шаде). Эти три явления в очаге воспления названы Шаде гиперплетией ткани (от слов греч. hyper- сверх, слишком, plethysmus- увеличение) . Медиаторы воспаления - это комплекс биологически активных веществ, опосредующих действие флогогенных факторов, определяющих развитие и исходы процесса воспаления. Вследствие действия этиологического фактора происходит первичная альтерация, в частности, повреждение лизосом. Вследствие этого происходит высвобождение ферментов , продолжающих деструкцию ( вторичную альтерацию) и приводящих к образованию медиаторов. Т.о. лизосомы можно считать стартовой площадкой воспаления. По происхождению условно различают клеточные и плазменные (гуморальные) медиаторы. К клеточным медиаторам относят группу веществ, которые образуют клетки, принимающие участие в развитии воспаления: 1.Полиморфноядсрные лейкоциты (ПЯЛ), в основном нейтрофилы и базофилы, являются источником: высокоактивных лизосомальных гидролаз, клеточных белков, простагландинов, лейкотриенов, интерлейкинов, биогенных аминов. Эозинофилы в очаге воспаления участвуют, в основном, в обезвреживании оксидантов и лейкотриенов. Эти клетки играют важную роль в развитии аллергического компонента воспаления. 2. Мононуклеарные клетки - лимфоциты, моноциты, тканевые макрофаги - вырабатывают лимфокины и монокины, а также выделяют большое количество ферментов (протеазы, эстеразы, гидролазы). 3. Тромбоциты являются источником: - адгезивных белков - АДФ - серотонина - лизосомальных ферментов - фактора Виллебранда 4. Тучные клетки (лаброциты) выделяют: - биогенные амины - фактор активации тромбоцитов (ФАТ) - лейкотриены (входят в состав МРС анафилаксии) - эозинофильный хемотаксический фактор - нейтрофильный хемотаксический фактор - гепарин 5. Другие клетки тканей, подвергшихся активации или разрушению, могут быть источниками: - лизосомальных ферментов - простагландинов 136 - продуктов перекисного окисления липидов и др. Группу плазменных медиаторов составляют вещества, поступающие в очаг воспаления в основном из плазмы крови. К ним относятся компоненты системы комплемента, кинины, факторы свертывающей системы крови и др. Клеточные и плазматические медиаторы взаимодействуют. Например, многие продукты ПЯЛ опосредуют свое влияние на проницаемость сосудов через плазменные факторы; фактор Виллибранда системы свертывания крови является активатором тромбоцитов. По своей природе медиаторы воспаления объединяются в следующие группы: Биогенные амины. 1. Гистамин (основные источники - базофилы, тучные клетки). В малых концентрациях реализует свое действие через мембранные рецепторы Н1 и вызывают чувство кожного зуда, жжения, боли. В более высоких концентрациях реализует свое действие через мембранные рецепторы типа Н2 и оказывают следующие действия: -увеличивает продукцию простагландинов Е2 и Р2а, тромбоксана -подавляет хемотаксис и фагоцитарную активность нейтрофилов, снижает высвобождение лизосомальных ферментов нейтрофилов -подавляет высвобождение медиаторов (в том числе гистамина) из базофилов -угнетает Т-киллерную активность лимфоцитов и выработку лимфокинов. Действуя через оба типа рецепторов, гистамин в очаге воспаления вызывает вазодилятадию (расширение прекапиллярных артериол, в легких гистамин вызывает вазоконстрикторный эффект) и повышение проницаемости стенки сосудов (округление эндотелиальных стенок, ослабление межклеточных контактов) кожи и некоторых органов. 2. Серотонин (основное депо - гранулы тромбоцитов, тучные клетки кожи, энтерохромаффинные клетки слизистой пищевого канала, некоторые нервные клетки). Реализует свое действие через серотонинергические рецепторы и вызывает: -возбуждение гладкой мускулатуры бронхов, кишечника и матки -мобилизует адреналин из надпочечников, вызывает спазм венул -расширяет капилляры, повышает их проницаемость и, таким образом, способствует развитию отека (в этом плане в 200 раз активнее гистамина) -вызывает тромбообразование. Активные полипептиды и белки. 1. Кинины (брадикинин, каллидин и др.) образуются в общем кровотоке или местном из неактивных предшественников белковой природы - кининогенов -под действием специфических ферментов каликреинов, образующихся в основном в поджелудочной железе и, в свою очередь, происходящих из неактивных предшественников прокалликреинов, калликреиногенов. Их инактивируют: фактор Хагемана, ацидоз, фибринолиз, 137 катехоламины. Разрушают -ферменты кининазы I и II. Активный калликреин действуют на Ь2-глобулины и отщепляют от них цепочку из 9 (брадикинин) или 10 (каллидин) аминокислотных остатков. Эффекты кининов в основном те же, что и биогенных аминов, однако их действие доминирует в поздних стадиях воспаления: - понижают тонус сосудов - повышают их проницаемость обусловливают чувство зуда, боли - влияют на реологические свойства крови (гемокоагупяцию и фибринолиз) - способствуют эксудации и эмиграции лейкоцитов - их действие усиливается ацетилхолином2. Компоненты системы комп лемента (т.е. системы сывороточных белков - одного из важных факторов естественного иммунитета). Компоненты системы комплемента СЗа и С5а: - вызывают выделение гистамина - повышают проницаемость сосудистой системы - стимулируют хемотаксис ПЯЛ 3. Ферменты (преимущественно лизосомального происхождения). Их основной источник - нейтрофилы, а такжедругие фагоциты. В начальной стадии воспаления они способствуют вазодилятации, повышению проницаемости сосудов, развитию отека и эмиграции лейкоцитов, микротромбообразованию. На поздних стадиях воспаления благодаря ферментам происходит очищение очага воспаления от погибших клеток и тканей. 4. Лейкоцитарные факторы белковой природы: а) катионные белки гранулоцитарного происхождения: - увеличивают проницаемость сосудистой стенки - активизируют освобождение гистамина из лаброцитов - обладают пирогенной активностью - вызывают адгезию лейкоцитов и эндотелия б) интерлейкин-1 (ИЛ-1) относится к монокинам, вырабатывается преимущественно моноцитами: - вызывает эмиграцию лейкоцитов - увеличивает синтез простагландинов эндотелиальными клетками - увеличивает адгезивноегь эндотелия - дестабилизирует лизосомы ПЯЛ - активирует свертывание крови - обладает выраженной пирогенной активностью в) моноамины (связываются макрофагами). К ним кроме ИЛ-1 относятся колониестимулирующий фактор, фактор хемотаксиса лимфоцитов, бактериальный фактор, цитолитический фактор и др. г) лимфокины (образуются в стимулированных лимфоцитах): - влияют на метаболические процессы в макрофагальных клетках - регулируют способность макрофагов к миграции - активизируют макрофагальный фагоцитоз и киллинг 138 - влияют на процессы хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов - повреждают клетки-мишени (лимфотоксины) -вызывают пролиферацию клеток (митогенные факторы) Производные полиненасыщенных жирных кислот. (арахидоновой, линолевой), входящих в состав фосфолипидов мембран: 1. Простагландины: а) простагландины типа Е способны: - вызывать вазодилятацию - увеличивать проницаемость сосудистых мембран - стимулировать эмиграцию гранулоцитов - раздражать болевые рецепторы б) простациклин (простагландин J2, основной источник – эндотелиальные клетки): - обладает выраженным вазодилятаторным действием - препятствует тромбообразованию - оказывает слабое фибринолитическое действие 2. Т р о м б о к с а н ы - продукты циклооксигеназного превращения арахидоновой кислоты (основной источник - тромбоциты): - стимулируют тромбообразование - вызывают вазоконстрикцию - способствуют агрегации клеток крови 3. Лейкотриены (ЛТ) - продукты липоксигеназного превращения арахидиновой кислоты (источник - нейтрофилы, эозипофилы, Т-лимфоциты, лаброциты): - стимулируют эмиграцию лейкоцитов - увеличивают проницаемость мембран 4 . Продукты свободнорадикального ПОЛ: - участвуют в процессах обновления и модификации клеточных мембран - биосинтеза простагландинов и лейкотриенов - влияют наактивность ферментов, дестабилизируя лизосомы -определяют эффективность заключительных этапов фагоцитарной реакции. Ряд исследователей к медиаторам воспаления относят нейромедиаторы, нуклеиновые кислоты, активные формы кислорода, гепарин, кейлоны, антикейлоны и др. В частности, Гепарин - полисахарид (источник - тканевые базофилы или тучные клетки): - увеличивает проницаемость сосудистой системы - препятствует образованию фибрина на внутренней оболочке капилляра Таким образом, на основании имеющегося материала относительно значения в патогенезе воспаления биологически активных продуктов обмена и тканевого распада можно сделать вывод, что они образуются в результате 139 как первичной, так и вторичной альтерации, и обусловливают другие компоненты воспалительной реакции -сосудистые расстройства и пролиферацию. Сосудистая реакция при воспалении возникает одновременно с БАВ, образующимися в очаге воспаления. Микроциркуляцию в очаге изучают в опыте Конгейма, где можно наблюдать пять этапов сосудистых расстройств. Вначале наступает кратковременный спазм сосудов, который носит рефлекторный характер и скоро прекращается (до 30 минут). Вслед за этим наступает артериальная гиперемия. Она является результатом: 1. образования в воспалительном очаге большого количества медиаторов воспаления, вызывающих расслабление мышечных элементов стенки артериол и прекапилляров; 2. доминирования холинэргических влияний на стенку сосуда; 3. ацидоза; 4. гиперкалийионии; 5. разрушения соединительно-тканных муфт вокруг сосудов. Стадия артериальной гиперемии характеризуется: 1. расширением сосудов; 2. усилением скорости кровотока в них; 3. раскрытием в норме не функционирующих сосудов; 4. повышением в этом участке КД. Затем артериальная гиперемия сменяется венозной. Венозная гиперемия является следствием: 1.микротромбоза вен и лимфатических сосудов вследствие активации фактора Хагемана и уменьшения содержания гепарина; 2. набухания эндотелия; 3. потери венулами эластичности вследствие чего они становятся более податливыми к сдавливающему действию инфильтрата; 4. выхода жидкой части крови в воспаленную ткань и сгущения крови; 5. сдавление сосудов экссудатом; 6. краевого стояния лейкоцитов; 7. сладжирование крови; 8. несоответствия притока крови оттоку. В этой стадии наблюдается замедление тока крови, застой, гипоксия и цианоз воспаленного участка. Меняется характер кровотока -лейкоциты начинают уходить из осевого слоя в пристеночный, изменяются реологические свойства крови - она становится густой и вязкой, эритроциты набухают и образуют агрегаты, которые медленно движутся. Центральным явлением этой стадии является выход жидкой части крови за пределы сосудов (экссудация) и начинающаяся эмиграция форменных элементов. Престатическая фаза расстройств микроциркуляции 140 характеризуется феноменом краевого стояния лейкоцитов, толчкообразным кровотоком и маятникообразным движением крови в сосудах. Она является закономерным следствием возникающих расстройств микроциркуляции в предыдущих стадиях и образующихся вследствие этого продуктов нарушения обмена веществ, т.е. это типичные проявления одного из возникающих при воспалении «порочных кругов». Наконец, движение крови прекращается полностью и наступает стаз. С одной стороны, в результате стаза формируется своеобразный барьер, обеспечивающий отграничительную функцию очага воспаления. С другой стороны, следствием стаза могут быть необратимые изменения клеток крови и ткани. Центральными явлениями расстройств микроциркуляции (сосудистой реакции) при воспалении являются процесс экссудации жидкой части крови, эмиграции форменных элементов и явления фагоцитоза. |