пособие пл патфизу. Пособие по общей патофизиологии страницы новые 100 экз. Учебное пособие для студентов высших медицинских учебных заведений iv уровня аккредитации
 Скачать 1.95 Mb.
|
|
Третья стадия лихорадки наступает когда прекращается действие интерлейкина-1 на центр терморегуляции, в нейронах "установочной точки" уменьшается содержание простагландинов Е, что ведет к восстановлению чувствительности клеток к сигналам, поступающим от "термостата". Температура ядра начинает восприниматься как повышенная, и таким образом активируется центр теплоотдачи и угнетается центр теплопродукции. Наибольшее значение при этом имеют два физиологических механизма: расширение кровеносных сосудов кожи и слизистых, увеличение потообразования и потоотделения. Эти реакции ведут к увеличению теплоотдачи и снижению температуры тела. Бывает два варианта падения температуры: 1) критическое падение — резкое уменьшение температуры на протяжении нескольких часов; 2) литическое падение - постепенное уменьшение температуры на протяжении нескольких суток. Критическое падение может быть опасным, особенно у пожилых и у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в связи с возможным падением артериального давления и развитием коллапса. К основным типам температурных кривых относятся: 157 1) febris intermittens —температура нормализуется один или несколько раз в сутки (гнойная инфекция, абсцессы, туберкулез); 2) febris remittes - колебания температуры составляют более 1°С в сутки, однако она не возвращается к норме (большинство вирусных и многие бактериальные инфекции); 3) febris continua — суточные колебания температуры составляют менее I °С (брюшной и сыпной тиф); 4) febris recurrens - приступы повышения температуры чередуются с периодами ее нормализации, длящимися несколько суток (возвратный тиф, малярия). Динамика изменений температуры при лихорадке определяется, с одной стороны, свойствами и особенностями жизненного цикла возбудителя, с другой - околосуточными (циркадными) биологическими ритмами организма. Лихорадка является патологическим процессом, потому что в ней сочетаются два типа противоположных явлений: собственно патологические и защитно-компенсаторные. Их соотношение зависит от величины повышения температуры. Лихорадка имеет защитно-приспособительный характер, так как в организме создаются неблагоприятные условия для развития возбудителей инфекционных заболеваний и повышается активность механизмов неспе- цифической и специфической резистентности организма. Это следующие механизмы: - угнетается размножение многих вирусов, усиливается образование интерферонов; - увеличивается фагоцитарная активность макрофагов и нейтрофилов; - повышается интенсивность синтеза антител; - возрастает чувствительность многих инфекционных возбудителей к действию лекарственных веществ. Собственно патологические изменения при лихорадке такие: При температуре, превышающей 39 °С, могут развиваться: - нарушения общего состояния - недомогание, головная боль, ощущение жара и др.; - расстройства обмена веществ; - повышение нагрузки на сердце (тахикардия, увеличение сердечного выброса) или уменьшение артериального давления при критическом падении температуры; - расстройства центральной нервной системы, которые могут проявляться бредом, галлюцинациями, а у детей от 5 мес. до 5 лет — развитием фебрильных судорог. - если температура превышает 40 °С, ослабляется фагоцитоз, нарушается жизнедеятельность и функциональная активность лимфоцитов, 158 увеличивается чувствительность организма к действию некоторых экзотоксинов; - у беременных возможно нарушение развития плода, тератогенные эффекты. При лихорадке увеличивается основной обмен (на 10-12 % при увеличении температуры на 1°С). Это вызывает увеличение потребления кислорода и питательных веществ. Поскольку аппетит у больного отсутствует, идет использование эндогенных источников энергии, человек теряет в весе. Возрастает потребность организма в воде, поскольку увеличиваются нечувствительные потери воды через кожу и дыхательные пути. В связи с этим у маленьких детей и тяжелобольных может развиваться обезвоживание. С целью его предупреждения лихорадящим рекомендуют обильное питье. При умеренной лихорадке (38-39 °С) частота дыхания и альвеолярная вентиляция возрастают в большей мере, чем образование углекислого газа. В связи с этим может развиваться гипокапния и, как следствие, газовый алкалоз. С целью его предупреждения рекомендуют пить подкисленную жидкость. При высокой лихорадке (свыше 39 °С) происходит мобилизация свободных жирных кислот и усиливается образование в печени кетоновых тел. Кетонемия может привести к развитию негазового ацидоза. При лихорадке развивается отрицательный азотистый баланс, обусловленный преобладанием катаболизма белков над их синтезом. Лихорадку следует отличать от гипертермии. При лихорадке имеет место не нарушение, а перестройка терморегуляции. Организм сам поддерживает высокую температуру, поскольку "установочная точка" терморегуляторного центра настроена на более высокий уровень. При гипертермии не нарушена терморегуляция. Температура тела повышается, несмотря на то, что "установочная точка" терморегуляторного центра не меняется. Основным патогенетическим принципом жаропонижающей терапии является уменьшение "установочной точки" центра терморегуляции, что достигается угнетением образования простагландинов Е с помощью ингибиторов циклоксигеназы (ацетилсалициловая кислота, индометацин, парацетамол) и ингибиторов фосфолипазы А 2 В настоящее время с лечебной целью применяют высокоочищенные препараты пирогенов - пирогенал, пирексаль и др. Пиротерапию используют для лечения поздних стадий сифилиса, костно-суставного туберкулеза и других инфекционных заболеваний. Применение пирогенов при лечении сифилиса эффективно благодаря тому, что на поздних стадиях болезни возбудитель находится в головном мозге, куда затруднен доступ лекарственных препаратов и антител из-за 159 наличия гематоэнцефалического барьера. Проницаемость этого барьера увеличивается при повышении температуры тела, при котором поднимается общая реактивность и улучшается течение болезни. Ситуационные задачи Задача 1. Экспериментальному животному с целью воспроизведения лихорадки введен пирогенал. Дайте характеристику первичного звена патогенеза лихорадки. Задача 2. У длительно лихорадящего больного вследствие лечения температура тела начала быстро снижаться. Дайте характеристику механизмов снижения температуры в этом случае. Задача 3. Больному гриппом врач в комплексной терапии не назначил жаропонижающих препаратов, исходя из защитного действия повышенной температуры. Назовите механизмы защиты при лихорадке. Задача 4. У лихорадящего больного отмечается бледность кожных покровов, «гусиная кожа». Появился озноб, увеличение потребления кислорода. Каково соотношение процессов образования и отдачи тепла в описанном периоде лихорадки? Характеризуйте механизмы этих изменений. Задача 5. У лихорадящего больного бледность кожи сменилась гиперемией, возникло чувство жара, кожа на ощупь стала горячей. Каково соотношение процессов образования и отдачи тепла в описанном периоде лихорадки? Характеризуйте механизмы этих изменений. Задача 6. У длительно лихорадящего больного утренняя температура тела была в пределах 36,4 – 36,9 0 С, к вечеру она повышалась до 37,6 – 38,0 0 С. Больной температурил около двух месяцев. Какой тип лихорадки отмечался у больного? Когда он наблюдается? Задача 7. У больного утром внезапно поднялась температура тела до 39,0 0 С и через 6 часов возвратилась к норме. На вторые сутки приступ повторился. В период пароксизма температура тела достигла 41,0 0 С , период апирексии наступил 160 через 8 часов. Какой тип температурной кривой был в этом случае? Когда он наблюдается? Тестовые задания Задание 1. При длительном действии на организм повышенной температуры внешней среды наблюдается резкое общее возбуждение. Что лежит в основе этого явления? A. Недостаточность сердца B. Повышение температуры тела C. Обезвоживание D. Интоксикация E. Гипоксия Задание 2. У мальчика 10-ти лет после длительного пребывания на солнце с непокрытой головой развилось общее возбуждение, гиперемия лица, тахикардия, повышение артериального давления и температуры тела до 39оС. Какая форма нарушения терморегуляции наблюдается у мальчика? A. Тепловой удар B. Эндогенная гипертермия C. Солнечный удар D. Экзогенная гипертермия E. Лихорадка Задание 3. При оказании первой медицинской помощи был передозирован кофеин. У больного повысилась температура тела до 39,2 0 С, появилась тахикардия, тремор пальцев рук. Укажите форму нарушения терморегуляции: A. Лихорадка B. Аллергическая реакция с гипертермией C. Эндогенная гипертермия D. Экзогенная гипертермия E. Центрогенная гипертермия Задание 4. Женщина 46-ти лет жалуется на общую слабость, озноб, боль в горле. Объективно: покраснение в области миндалин. Температура тела 38,6 0 С. Какие из перечисленных клеток являются главным источником эндогенных пирогенов, вызывающих лихорадку у больной? A. Базофилы B. Эозинофилы C. Нейтрофилы D. В-лимфоциты E. Тучные клетки 161 Задание 5. Мужчина 43-х лет жалуется на выраженную боль опоясывающего характера. Диагностирован острый панкреатит с осложнением абсцедированием. Какой тип лихорадки наиболее вероятно подтверждает появление абсцесса? A. Постоянный B. Перемежающийся C. Атипичный D. Послабляющий E. Ундулирующий Задание 6. У ребенка с воспалением легких наблюдается повышение температуры тела. Какое из перечисленных биологически активных веществ играет ведущую роль в возникновении этого явления? A. Брадикинин B. Серотонин C. Гистамин D. Интерлейкин – 1 E. Лимфокин Задание 7. У больного внезапно поднялась температура тела и на протяжении двух дней держалась утром в пределах 38,8 – 38,9 0 С, вечером - 38,8 – 38,6 0 С. После значительного потоотделения она возвратилась к норме. Никаких других расстройств при этом не наблюдалось. Какой тип температурной кривой был у больного? A. Эфемерный B. Послабляющий C. Возвратный D. Постоянный E. Изнуряющий Задание 8. При обследовании больного обнаружены следующие клинические признаки: кожные покровы розовые, теплые на ощупь, сухие, ЧСС – 92 в минуту, ЧД – 22 в минуту, температура тела – 39,2 0 С. Каково соотношение процессов образования и отдачи тепла в описанном периоде лихарадки? A. Теплопродукция равна теплоотдаче B. Теплопродукция ниже теплоотдачи C. Снижение теплоотдачи при неизмененной теплопродукции D. Усиление теплопродукции без изменения теплоотдачи E. Теплопродукция превышает теплоотдачу Задание 9. При обследовании лихорадящего больного выявлены следующие объективные данные: кожные покровы гиперемированы, влажные на ощупь, отмечается полиурия, полидипсия, температура тела – 37,2 0 С. Какой стадии лихорадки соответствует данное состояние? 162 1. Падения температуры 2. Равновесия 3. Стояния температуры 4. Подъема температуры 5. Теплопродукции Задание 10. У лихорадящего больного наблюдается побледнение кожных покровов, «гусиная кожа», респираторные явления, тахикардия. Какой стадии лихорадки соответствует данное состояние? A. Стояния температуры B. Падения температуры C. Подъема температуры D. Снижения температуры E. Равновесия Задание 11. У больного туберкулезом легких утренняя температура тела была в пределах 37,8 – 38,2 0 С, к вечеру она снижалась до нормальных цифр. Какой тип лихорадки отмечался у больного? A. Послабляющий B. Постоянный C. Ундулирующий D. Перемежающийся E. Перевернутый Задание 12. При обследовании инфекционных больных отмечается различный характер температурных кривых. При каком из инфекционных заболеваний отмечается ундулирующий тип температурной кривой? A. Дифтерии B. Бруцеллезе C. Гриппе D. Оспе E. Инфекционном гепатите Задание 13. При предоставлении первой медицинской помощи был передозирован кофеин. У больного отмечено: резкое повышение температуры тела, тахикардия, тремор пальцев рук. Укажите форму нарушения терморегуляции. A. Лихорадка B. Аллергическая реакция с гипертермией C. Эндогенная гипертермия D. Экзогенная гипертермия E. Центрогенная гипертермия 163 Задание 14. Развитие лихорадки у больного сопровождалось смещением установочной точки терморегуляторного центра на более высокий уровень с последовательным чередованием следующих стадий: A. Fastigii, incrementi, decrementi B. Decrementi, fastigii, incrementi C. Fastigii, decrementi, incrementi D. Incrementi,decrementi, fastigii E. Incrementi, fastigii, decrementi Задание 15. У больного острым гнойным периодонтитом отмечается резкий подъем температуры тела до 38,7 0 С. Через несколько часов после вскрытия зуба температура тела снизилась до нормальной. Какой тип лихорадки отмечался у больного? A. Ундулирующая B. Эфемерная C. Септическая D. Послабляющая E. Возвратная Эталоны ответов 1. – B 4. – C 7. – A 10. – С 13. – С 2. – C 5. – D 8. – А 11. – Е 14. – Е 3. - C 6. – D 9. – А 12. – В 15. – В 6.4. КИСЛОРОДНОЕ ГОЛОДАНИЕ ОРГАНИЗМА.ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ КИСЛОРОДА. ИЗО- И ГИПЕРБАРИЧЕСКОЕ ОКИСЛЕНИЕ. При недостаточности кислорода развивается состояние, которое определяется понятием кислородное голодание. Под кислородным голоданием понимают такое состояние организма, при котором его потребность в кислороде в данный момент не покрывается его поступлением. По сравнению с другими видами голодания этот вид наиболее тяжелый для организма. Если в условиях полного прекращения поступления в организм пищи (при свободном доступе к воде) организм человека способен прожить 50-70 дней за счет собственных резервов (углеводы, жиры), то прекращение поступления кислорода приводит к смерти через 5-7 минут. Это время определено незначительными запасами кислорода в организме 2-2,5 л (4 г) . В состоянии покоя человек использует 250 см З за 1 минуту, при тяжелой физической работе это количество возрастает до 3-4 л за 1 минуту. 164 Патологическое состояние, наступающее в организме при неадекватном снабжении тканей и органов кислородом или при нарушении утилизации в них кислорода, называется гипоксией или кислородным голоданием. Гипоксия встречается весьма часто и служит патологической основой или важным компонентом множества заболеваний. Как верно отмечал академик Н.Н.Сиротинин: «Вся жизнь человека от рождения до смерти сопровождается частыми явлениями кислородного голодания. Рождение осуществляется в условиях сильной гипоксии; различные заболевания на протяжении жизни как правило сопровождаются недостаточностью кислорода; сама по себе старость, особенно при атеросклерозе и гипертонии, характеризуется гипоксией. Наконец, при умирании всегда наблюдается аноксия» (1958). Кислородное голодание проявляется в двух явлениях (терминах): 1)гипоксемия (аноксемия) - недостаточное содержание кислорода в крови. Происходит от hypo - пониженный, охуgenum - кислород, hеima - кровь; 2)гипоксия (аноксия) - недостаточное содержание кислорода в тканях. Между этими понятиями существует взаимосвязь. Так, гипоксемия неизбежно приводит к недостаточному снабжению тканей кислородом (гипоксии). В то же время гипоксия не всегда связана с гипоксемией. Так, при нормальном содержании кислорода в крови утилизация кислорода тканями может затрудняться в результате действия различных ингибиторов ферментов биологического окисления, нарушения синтеза ферментов и т.д. Виды гипоксии: Первая классификация гипоксии была предложена Баркрофтом (1920, 1926 г.). Он предложил выделить в зависимости от уровня нарушения функции переноса кислорода: 1) аноксическую форму (недостаток кислородав в воздухе и/или нарушение газообмена в легких); 2) анемическую форму (нарушение способности гемоглобина связывать и транспортировать кислород); 3) застойную форму (нарушение циркуляции крови). В 1922 году Питерс и Ван Слайк добавили к этой классификации четвертую форму гипоксии, назвав ее гистоксической, т.к. считали ее результатом токсического разъединения клеточного метаболизма через блокаду цепи дыхательных ферментов, в первую очередь цитохромоксидазы. Преимуществом этой классификации Баркрофта и Ван Слайка является ее простота, универсальность, четкая практическая и патогенетическая' направленность. Она помогает клиницистам понять патогенез гипоксии и проводить патогенетическое лечение. Эта классификация признана во всем мире, т.к. удовлетворяет всех. 165 В 1948 г. на конференции по проблеме кислородного голодания организма в Киеве по предложению Н.Сиротинина была принята патогенетическая классификация гипоксии, в основу которой положена классификация Баркрофта и Ван Слайка. Согласно этой классификации, получившей название Киевской, выделяют следующие формы гипоксии: 1. гипоксическую а) от понижения парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе; б) в результате затруднения проникновения кислорода в кровь через дыхательные пути (нарушение вентиляции); в) вследствие расстройства внешнего дыхания (нарушение диффузии); 2. гемическую а) от недостатка гемоглобина (анемическая); б) от инактивации гемоглобина; 3. циркуляторную а) застойная форма; б) ишемическая форма; 4. тканевую Эта классификация по этиологии и патогенезу шире и точнее, чем классификация Баркрофта. Нарушения функций при гипоксии. В условиях недостаточности организма развивается кислородное голодание с характерными патологическими нарушениями. Наиболее чувствительна к недостатку кислорода нервная система, особенно ее филогенетически молодые образования - кора головного мозга, мозжечок. Этим объясняется то, что первыми симптомами гипоксии являются нарушения нервной деятельности (сонливость, головная боль, нарушение координации движений, резкое изменение почерка (писчая проба) . Субъективные ощущения начинаются с эйфории, которая сменяется депрессией. Характерна утрата самокритики и способность реально оценивать ситуацию. Для кислородного голодания также характерно нарушение функций вегетативной нервной системы, о чем свидетельствует тахикардия, одышка, повышение артериального давления. Эти изменения связаны с нарушением регуляторной деятельности ЦНС. Учащение пульса - ранний симптом гипоксии и наиболее тонкий биологический показатель изменений кровообращения. Наряду с резким учащением пульса появляются аритмия и изменения на ЭКГ. Артериальное давление вначале повышается, а затем снижается (результат угнетения функции вазомоторного центра) . Частое и глубокое дыхание приводит к снижению парциального давления углекислоты и гипокапнии, которая утяжеляет течение гипоксии. В условиях гипокапнии снижается возбудимость сосудодвигателыюго и дыхательного центров, затрудняется диссоциация оксигемоглобина, 166 развивается алкалоз. Торможение дыхательного центра приводит к появлению дыхания Чейна-Стокса. Кислородное голодание приводит к потере аппетита, диспептическим явлениям, угнетению функций всех желез пищеварительного тракта, нарушению моторики, развитию поносов. Нарушается работа почек, снижется диурез. Гипоксия приводит к изменению функций эндокринных желез, в первую очередь гипофиза, надпочечников, щитовидной железы. Общая реакция организма на кислородное голодание зависит от возраста, пола, тренированности, общей резистентности, уровня развития нервной системы, уровня обменных процессов и других факторов. |