Учебное пособие гигиена детей и подростков
 Скачать 2.09 Mb.
|
|
Метод индексов В течение длительного времени для оценки физического развития использовался метод индексов. Индексы – соотношения отдельных антропометрических показателей, представленные в математических формулах. Из наиболее часто используемых для оценки весоростовых соотношений можно назвать индекс Брока (должная масса тела (кг) = длина тела (см) – 100) и индекс Кетле (масса тела (кг) : (длина тела (см)І). Норма индекса Кетле, свидетельствующая о гармоничности физического развития, составляет для детей обоего пола: 1. В возрасте 6-8 лет – 16. 2. 9-10 лет – 17. 3. 11 лет – 18. 4. 12 лет – 19. 5. 13-14 лет – 20. Увеличение индекса на 2 единицы свидетельствует об избыточной массе тела, снижение на 2 единицы – о дефиците. Метод индексов позволяет оценивать показатели физического развития во взаимосвязи, но он не учитывает гетерохронность физического развития и половой диморфизм. С возрастом отдельные антропометрические признаки изменяются непропорционально, изменения носят разнонаправленный характер. Индекс Брока вообще неприменим до окончания периода роста. Например, если рост ребенка составляет 104см, тогда норма его веса будет равна 4кг. Поэтому, метод индексов для оценки физического развития растущего организма в настоящее время не используется. Учитывая недостатки, присущие методу индексов, был предложен и в начале ХХ века получил широкое распространение метод сигмальных отклонений с графическим изображением профиля физического развития. Показатели физического развития ребенка сравнивают со средними величинами показателей соответствующей возрастно-половой группы, выражая разницу между ними в долях сигм. Полученные величины бывают со знаком «+», если имеется превышение по сравнению со стандартными значениями антропометрических показателей, либо со знаком «–» в случае недостаточного развития признака. Путем деления фактического отклонения на величину среднего квадратического отклонения находят сигмальное отклонение. Данная величина показывает, насколько сигм в большую или меньшую сторону отклоняются показатели исследуемого ребенка. Отклонения от средних показателей выражают в сигмах, для наглядности предложено графическое изображение основных показателей физического развития – профиль физического развития. Оценка результатов проводится следующим образом, если отклонение индивидуальных показателей от средних в пределах: 1) ± 1 сигма - физическое развитие среднее; 2) от -1до -2 сигм – физическое развитие ниже среднего; 3) -2 сигмы и ниже – физическое развитие низкое; 4) от +1 до +2 сигмы - физическое развитие выше среднего; 5)+2 сигмы и выше - физическое развитие высокое. Гармоничность физического развития определяется следующим образом: 1. Физическое развитие считается гармоничным, если все исследуемые признаки находятся в пределах одной сигмы. 2. Физическое развитие считается дисгармоничным, если разброс призна-ков превышает одну сигму. 3. Физическое развитие считается резко дисгармоничным, если один признак отличается от другого более чем на две сигмы. Существенным недостатком метода сигмальных отклонений является изолированная оценка каждого признака вне его взаимосвязи с другими. Метод относится к методам параметрической статистики и не учитывает асимметрию в распределении массы тела и окружности грудной клетки, что может привести к искажению результатов оценки физического развития. Метод центильных (процентильных) шкал относится к методам непа-раметрической статистики. Центильные измерения наиболее точно и объективно отражают распределение величин измерения среди здоровых детей исследуемой возрастно-половой группы. Так как центильный метод не ограничен характером распределения, он приемлем для оценки любых показателей. Метод прост в работе, в силу того что при использовании центильных таблиц или графиков исключаются всякие расчеты. Сущность центильного метода заключается в следующем. Все результаты измерений одного признака располагают в нарастающем порядке в виде упорядоченного ряда и делят на сто интервалов (центилей). Центиль – это сотая часть вариационной шкалы. Для характеристики распределения приводят обычно не все 100, а лишь семь фиксированных центилей 3-й, 10-й, 25-й, 50-й, 75-й, 90-й, 97-й. Третий центиль отсекает три процента наблюдений данного ряда, десятый центиль – 10% наблюдений и т.д. Каждый из фиксированных центилей называют центильной вероятностью и обозначают в процентах. Между фиксированными центильными вероятностями образуются 8 промежутков, которые получили названия центильных интервалов (коридоров). Колонки центильных таблиц показывают границы измеряемого признака для определенной «центильной» или процентной доли всех детей обследуемых возрастно-половых групп. Границы центильных групп представлены в верхней строке каждой таблицы. Средней величиной центильного непараметрического распределения является значение медианы или 50го центиля. При этом, чем ближе к медиане стоит полученная величина антропометрического измерения, тем более вероятной (типичной) для данной возрастно-половой группы она является. И, напротив, чем дальше отстоит полученное число от медианы, тем оно менее типично для группы здоровых детей, тем больше вероятность отклонения в состоянии здоровья ребенка, имеющего такие показатели. Каждый измерительный признак (рост, масса, окружность грудной клетки) оценивается отдельно. При этом возможны следующие варианты. Интервал («коридор») № 1 (до 3-го центиля) - область «очень низких величин», встречающихся у здоровых детей редко (не чаще 3%). Ребенок с таким уровнем признака должен проходить специальное консультирование, и по показаниям, обследование. Интервал («коридор») № 2 (от 3 до 10 центиля) - область «низких величин», встречающихся у 7% здоровых детей. Показано консультирование и обследование при наличии других отклонений в состоянии здоровья или развития. Интервал («коридор») № 3 (от 10 до 25 центиля) - область величин «ниже среднего», свойственных 15% здоровых детей данного пола и возраста. Интер-валы («коридоры») №№ 4, 5 (от 25 до 75 центиля) - область «средних величин», свойственных 50% здоровых детей и поэтому наиболее характерных для данной возрастнополовой группы. Интервал («коридор») № 6 (от 75 до 90 центиля) - область величин «выше среднего», свойственная 15% здоровых детей. Интервал («коридор») №7 (от 90 до 97 центиля) - область «высоких величин», свойственных 7% здоровых детей. Медицинское решение зависит от существа признака и состояния других органов и систем. Интервал («коридор») №8 (от 97 центиля) - область «очень высоких величин», свойственных не более чем 3 % здоровых детей. Вероятность патологической природы изменений достаточно высока, поэтому требуется консультирование и обследование. Основой следует считать оценку длины тела (роста) по возрастной шкале, второй по значимости – оценку массы тела относительно роста. Оценка окружности грудной клетки используется для суждения о соматотипе ребенка и гармоничности физического развития. Аналогично оценивается масса тела. Оценка гармоничности развития ребенка осуществляется по трем антропометрическим показателям: длине и массе тела, окружности грудной клетки. Находят разность между максимальным и минимальным номерами интервалов (коридоров) центильной шкалы, полученных для этих трех показателей. Если разность равна 0 либо 1 – физическое развитие считают гармоничным, если разность равна 2 – физическое развитие дисгармоничное, если разность равна 3 и более – физическое развитие – резко дисгармоничное. Далее определяют соматотип, который означает темповую характеристику роста, т.е. темп физического развития. Для этого находят сумму номеров коридоров для массы тела, роста, окружности груди. При сумме номеров (баллов) 10 и менее ребенок относится к микросоматическому типу, при сумме от 11 до 15 баллов – к мезосоматическому, при сумме от 16 до 20 баллов – к макросоматическому типу. При микросоматотипе говорят о замедленном темпе роста (физическое развитие низкое или ниже среднего), при мезосоматотипе – средний темп роста (физическое развитие среднее), при макросоматотипе – об ускоренном темпе роста (физическое развитие выше среднего или высокое). Соматотип определяют только при гармоничном физическом развитии. Если развитие не гармоничное, когда, например, рост изменяется в одном темпе, а масса тела в другом, нельзя говорить об общем темпе физического развития. При дисгармоничном или резко дисгармоничном физическом развитии необходимо выяснить, за счет какого критерия обусловлена дисгармония антропометрических показателей (т.е. выделить наиболее отклоняющийся признак). Метод используется для оценки физического развития индивидуума. Однако, он оценивает антропометрические признаки изолированно, вне их взаимосвязи. Существуют дополнительные оценочные таблицы, которые учитывают взаимосвязь различных показателей: двухмерные центильные шкалы — «длина тела - масса тела», «длина тела - окружность груди», в которых рассчитываются значения массы тела и окружности груди на должную длину тела. Метод оценки по шкалам регрессии. Метод оценки физического развития по шкале регрессии более совершенен, так как оценочные таблицы, составленные по шкале регрессии, учитывают корреляционную зависимость между двумя антропометрическими признаками: длиной и массой тела, длиной тела и окружностью грудной клетки. Таблицы составляют-ся на основании вариационно-статистической обработки данных измерений этих признаков у выборочной группы детей (не менее 100 — 150 чел.) одного возраста и пола. Основу оценочной таблицы составляет длина тела, представ-ленная во всех вариантах (от минимального до максимального значения с интервалом в 1 см) с делением на пять групп: низкую, ниже средней, среднюю, выше средней и высокую. В настоящее время низкий вариант роста практически не встречается. Для каждого варианта длины тела вычислены средние значения (М) и частные сигмы (+σ) массы тела и окружности грудной клетки. Проводя индивидуальную оценку физического развития по оценочным таблицам, прежде всего, определяют, к какой группе относится рост ребенка. Затем находят показатели массы тела и окружности грудной клетки, соответствующие этому росту (с учетом допустимых сигмальных отклонений). Далее сопоставляют найденные величины с фактическими показателями массы тела и окружности грудной клетки ребенка. На практике в связи с наличием тесной прямой корреляционной зависимости между массой тела и окружностью грудной клетки допускается для оценки физического развития использовать только соотношение длины и массы тела. Таблицы для индивидуальной оценки физического развития, составленные на основе региональных стандартов и общепринятого метода регрессионного анализа, устанавливают для конкретных вариантов длины тела (роста) в каждой возрастно-половой группе детей диапазон нормальных колебаний массы тела (от М-lσ до М+2σ). При оценке физического развития в соответствующей полу и возрасту ребенка таблице находят его рост, затем строго по горизонтальной строке соответствующий данному росту диапазон «нормы» массы тела. В зависимости от того, попадает ли фактическое значение массы тела в данный диапазон, окажется ниже минимальной или выше максимальной его границы, оценивается физическое развитие ребенка. В результате определения уровня физического развития массы тела и окружности грудной клетки (рост не учитывают) и анализа их комбинаций оценку гармоничности физического развития производят следующим образом: Развитие гармоничное - рост любой, масса тела и окружность грудной клетки в пределах средних величин, а также выше средних или высокие за счет развития мышечной массы вследствие физических упражнений. Развитие дисгармоничное – рост любой, масса и(или)окружность грудной клетки ниже средних величин или выше средних за счет жировой ткани. Развитие резко дисгармоничное - рост любой, масса и(или)окружность грудной клетки низкие или высокие за счет жировой ткани. Комплексный метод оценки физического развития Метод оценки физического развития по комплексной схеме позволяет определить уровень биологического развития и морфофункциональное состояние организма. Он является наиболее информативным и может служить основой для формирования базы данных социально-гигиенического и экологического мониторинга. Оценку физического развития по комплексной схеме проводят в 3 этапа. 1 этап – оценивают морфологический статус по шкалам регрессии или центильным методом. 2 этап – оценивают функциональное состояние организма, сопоставляя функциональные показатели обследуемого ребенка с возрастными нормами. Ряд авторов объединяют I и II этапы в один – оценку морфофункционального состояния организма. 3 этап - устанавливают уровень биологического развития по следующим показателям: в среднем и старшем школьном возрастах - длине тела стоя, погодовой прибавке роста за последний год, количеству постоянных зубов, степе-ни развития или выраженности вторичных половых признаков. В дошкольном возрасте ведущими показателями будут длина тела, погодовые прибавки длины тела, число постоянных зубов, изменение пропорций телосложения. Сравнивая показатели ребенка со средними возрастными показателями, определяют соответствие биологического возраста календарному, опережение или отставание от него. Биологический возраст оценивают как соответствующий паспортному, если все вышеперечисленные признаки у обследуемого ребенка совпадают со средними величинами; как опережающий календарный возраст, если один из признаков опережает возраст на год и более; как отстающий от возраста, если один из признаков отстает от возрастного показателя на год и более. Таким образом, при оценке физического развития по комплексной схеме общее заключение состоит из двух выводов: 1. О степени и гармоничности физического развития. 2. О соответствии физического развития биологическому возрасту и функциональных показателей возрастным нормам. Комплексная схема позволяет выделить группы риска трех степеней вероятности развития заболеваний. Группу риска определяют в зависимости от имеющихся у ребенка нарушений уровня биологического развития и гармоничности морфофункционального состояния. Дети, отнесенные к той или иной группе риска, нуждаются в различных лечебно-диагностических мероприятиях: 1-я группа – в углубленном обследовании; 2-я группа - в углубленном обследовании и диспансерном наблюдении; 3-я группа - в обследовании, диспансерном наблюдении и амбулаторном или стационарном лечении. Критерии оценки здоровья детской популяции и факторы, его формирующие • отсутствие на момент обследования какой бы то ни было болезни; • гармоничное и соответствующее возрасту физическое и психическое развитие; • нормальный уровень функций; • отсутствие наклонности к заболеваниям. Современная схема комплексной оценки состояния здоровья детей и подростков включает отнесение детей к соответствующей группе здоровья К I группе здоровья относятся здоровые дети, имеющие нормальное физическое и психическое развитие, не имеющие анатомических дефектов, функциональных и морфофункциональных отклонений. Ко II группе здоровья относятся дети: • у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения; • реконвалесценты, особенно перенесшие тяжелые и средней тяжести инфекционные заболевания; • с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии (низкий рост, отставание по уровню биологического развития); • дети с дефицитом массы тела или избыточной массой тела; • часто и/или длительно болеющие острыми респираторными заболеваниями; • с физическими недостатками, последствиями травм или операций при сохранности соответствующих функций. К III группе здоровья относятся дети: • страдающие хроническими заболеваниями в стадии клинической ремиссии, с редкими обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями, при отсутствии осложнений основного заболевания; • с физическими недостатками, последствиями травм и операций при условии компенсации соответствующих функций; степень компенсации не должна ограничивать возможность обучения или труда ребенка, в том числе подросткового возраста. К IV группе здоровья относятся дети: • страдающие хроническими заболеваниями в активной стадии и стадии нестойкой клинической ремиссии с частыми обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями или неполной компенсацией функциональных возможностей; • с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии, но с ограниченными функциональными возможностями; • с высокой вероятностью осложнений основного заболевания, у которых основное заболевание требует поддерживающей терапии; • с физическими недостатками, последствиями травм и операций с неполной компенсацией соответствующих функций, что, в определенной мере, ограничивает возможность обучения или труда ребенка. К V группе здоровья относятся дети: • страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями, с редкими клиническими ремиссиями, с частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, с выраженной декомпенсацией функциональных возможностей организма, наличием осложнений основного заболевания, требующих постоянной терапии; • дети-инвалиды; • с физическими недостатками, последствиями травм и операций с выраженным нарушением компенсации соответствующих функций и значительным ограничением возможности обучения или труда. Принадлежность ребенка к группе здоровья устанавливает медицинская комиссия в составе педиатра и врачей-специалистов по результатам комплексного профилактического осмотра. При наличии нескольких функциональных отклонений и заболеваний у одного ребенка окончательное заключение о состоянии его здоровья выносится по наиболее тяжелому из них. Все дети, отнесенные к III, IV или V группе здоровья, должны состоять на диспансерном учете в детской поликлинике по месту жительства у педиатра и/или врачей специалистов в зависимости от выявленной патологии. Большое медико-социальное значение имеет выделение II группы здоровья. Функциональные возможности детей этой группы еще не снижены, но существует высокий риск развития хронических заболеваний. Оздоровительные и коррекционные мероприятия для таких детей чрезвычайно важны, поскольку приблизительно у 46% из них формируется хроническая патология. Здоровье детского населения рассматривается как общественное (коллективное) здоровье. Для его характеристики используются показатели медико-демографические, физического развития различных возрастно-половых групп, статистические показатели заболеваемости и данные инвалидности детей. Динамику состояния здоровья детей чаще оценивают по заболеваемости, включая общую, инфекционную, неинфекционную, по обращаемости, временной утрате трудоспособности, частоте госпитализации. Знание структуры заболеваемости необходимо для планирования санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий в детских и подростковых учреждениях. При характеристике состояния здоровья детских контингентов дополнительно применяют показатели: индекс здоровья (удельный вес детей в %, не болевших в течение года, среди всех обследованных) и патологическая пораженность (частота хронических и функциональных отклонений в детской популяции в %). В процессе роста и развития дети и подростки подвергаются воздействию различных факторов среды обитания, многие из которых можно рассматривать в качестве факторов риска для здоровья. Не являясь непосредственной причиной заболевания, эти факторы обусловливают функциональные отклонения роста и развития, способствуют возникновению заболевания, его прогрессированию и неблагоприятному исходу.  К биологическим факторам, формирующим здоровье ребенка, относят состояние здоровья матери, осложненное течение беременности и родов, перинатальную патологию, генетические факторы. Генетические мутации вносят свой вклад в формирование наследственных болезней или определяют предрасположенность к ним. Наследственные болезни и врожденные пороки составляют до 30% случаев госпитализации детей. Особого внимания требуют многофакторные заболевания с наследственной предрасположенностью. К ним относится значительная часть хронических соматических и нервно-психических заболеваний взрослого человека: атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, ревматизм, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, аллергические заболевания, шизофрения и др. Факторы внешней среды, формирующие здоровье детей и подростков, обобщенно можно представить следующим образом: • факторы, формирующие уровень и качество жизни; • школьная среда; • качество объектов окружающей природной среды и климат. Среди социальных факторов выделяют такие, как неполная семья, уровень образования родителей, психологический климат в семье, вредные привычки родителей, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, материальная обеспеченность, нездоровое питание. |