основы логопедии. Учебное пособие Казань 2015 2 удк 376. 1058. 264 Ббк 74. 57 О75 Печатается по решению
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
Методика коррекционной работы Фонопедические методы коррекции голоса применяются только при хронических расстройствах, которые не исчезают самостоятельно или при медикаментозном лечении. Спонтанное развитие дефекта всегда бывает отрицательным. Прогноз специального восстановительного обучения при патологии голоса различной природы определяется рядом факторов: а) тяжестью нарушения; б) длительностью голосового расстройства; в) типом нервной системы пациента; г) его отношением к своему дефекту; д) состоянием физического и музыкального слуха; е) компенсаторными возможностями организма. Для всех форм нарушений голоса можно определить общие этапы коррекционной работы: 28 1) рациональная психотерапия; 2) коррекция физиологического и фонационного дыхания; 3) тренировка кинестезии и координации голосового аппарата фонопедическими упражнениями; 4) автоматизация восстановленной фонации. Перед началом занятий для установления контакта, взаимопонимания выясняется, что является определяющим в настроении и поведении обучающегося, как он относится к своему дефекту. Это позволяет правильно выбрать тактику поведения и приемы убеждения. При первой беседе объясняется сущность нарушения, в доступной форме раскрывается механизм голосообразования, намечаются пути восстановительной работы. Обучающегося необходимо убедить в обратимости нарушения, вселить бодрость, надежду на успех восстановления и одновременно поставить перед ним условие активного включения в восстановительный процесс. Механическое выполнение упражнений не приведет к положительному результату. Психотерапевтическая направленность осуществляется на протяжении всего обучения. Для взрослых прогноз восстановления должен быть реалистическим. Следует заранее предупредить, что в некоторых случаях функция голосового аппарата не полностью восстанавливается, а голос не всегда достигает нормы. Но обязательно увеличивается его сила, звучность, исчезает утомляемость при речевой нагрузке, нормализуется дыхание. Восстановление голоса при парезах и параличах гортани После психотерапевтической подготовки начинается работа над дыханием. При поражениях нижнего гортанного нерва резко ограничена двигательная функция самой гортани, а голосовая складка на пораженной стороне может быть полностью неподвижна. Одновременно с фонацией страдает физиологическое и фонационное дыхание. Особенно это выражено при медиальной позиции голосовой складки. Восстановить двигательную функцию гортани при параличах невозможно. Для восстановления голоса выбираются такие функциональные тренировки голосового аппарата, которые включают его компенсаторные механизмы. Тренировки должны максимально увеличить подвижность здоровой половины гортани, а на парализованной стороне хотя бы частично восстановить двигательную функцию голосовой складки. Необходима 29 также нормализация физиологического и фонационного дыхания. Осуществление этой задачи вызовет смыкание голосовых складок за счет компенсаторного перехода здоровой половины гортани за среднюю линию и сближения ее с неподвижной половиной гортани. В этом случае при организованном дыхании и даже частичном колебании пораженной голосовой складки голос восстановится или значительно улучшится. Тренировки для активизации двигательной функции гортани сочетаются с нормализацией дыхания, поскольку они физиологически связаны и взаимно обусловлены. Занятия начинаются с упражнения «Дутье в губную гармошку». Дуть следует медленно, протяжно, втягивая и выдувая воздух на одной ноте. Физически здоровые обучающиеся начинают тренировки с 45–60 сек. за прием, постепенно увеличивая нагрузку в течение двух недель до 2 мин. Первую неделю упражнение выполняют 8–10 раз в день по 45–60 сек. В дальнейшем число тренировок может быть доведено до 15 раз по 2 мин. за прием. Если дутье вызывает головокружение, то продолжительность упражнения сокращается до 15–20 сек. Продолжительность каждого вдоха и выдоха через губную гармошку в начале занятия значительно укорочена даже тогда, когда упражнение совершенно не затрудняет пациента. Плавность, полнота вдоха и длительность выдоха достигаются постепенно по мере тренировок. «Дутью в губную гармошку» отводится значительная роль в функциональных тренировках голосового аппарата. Оно удлиняет выдох, необходимый для правильного голосоведения, а равномерные движения вдыхаемой и выдыхаемой воздушной струи массируют гортань. Этим приемом достигается увеличение подвижности здоровой половины гортани и некоторая активизация парализованной, т.е. под действием воздушной струи происходит стимуляция мышц гортани, участвующих в фонации. Одновременно с «дутьем в губную гармошку» предлагается комплекс дыхательных упражнений, которые тренируют направленный удлиненный выдох. Комплекс А. Исходное положение – сидя на стуле прямо или стоя: 1) вдох и выдох через нос (вдох быстрый, не очень глубокий, выдох продолжительный); 2) вдох через нос, выдох через рот; 3) вдох через рот, выдох через нос; 4) вдох и выдох через одну половину носа, затем через другую (попеременно); 30 5) вдох через одну половину носа, выдох через другую (попеременно); 6) вдох через нос, замедленный выдох через нос с усилением в конце; 7) вдох через нос, выдох через неплотно сжатые губы; 8) вдох через нос, выдох через нос толчками (кратковременно задерживая дыхание, выталкивать воздух маленькими порциями). Через 7–10 дней от начала дыхательных упражнений добавляются упражнения для активизации мускулатуры шеи, наружных и внутренних мышц гортани. Такой интервал лучше соблюдать, чтобы на раннем этапе восстановления не перегружать занятий упражнениями. Последовательное включение тренировок позволяет обучающимся полностью овладеть ранее предложенными заданиями. Комплекс Б. Упражнения выполняются сидя: 1) исходное положение – руки в замок на затылке. Отклонение головы назад с легким сопротивлением рук; 2) исходное положение – сжатые в кулак кисти упираются в подбородок. Наклоны головы вперед с легким сопротивлением рук; 3) исходное положение – ладони рук прикрывают уши. Наклоны головы в стороны к плечам с сопротивлением рук; 4) движение нижней челюсти вниз, в стороны, вперед. Сжимание челюстей; 5) надувание щек; 6) доставание кончиком языка мягкого нёба; 7) поднятие мягкого нёба при зевке. Оба комплекса упражнений легко выполнимы. Их можно рекомендовать для самостоятельных тренировок 6 раз в течение дня по 4–5 раз каждое упражнение. На данном этапе логопедические упражнения желательно сочетать со специальными занятиями для установления диафрагмального типа дыхания в кабинете лечебной физкультуры. Упражнения второго этапа подготавливают голосовой аппарат к фонации. В результате тренировок исчезает рефлекторный кашель, ощущение инородного тела в горле, значительно удлиняется выдох и появляются слабые колебательные движения края парализованной голосовой складки. После этого можно переходить к следующему этапу работы – голосовым упражнениям для тренировки кинестезии и координации голосового аппарата. Дыхательные упражнения и «дутье в губную гармошку» рекомендуется продолжать до завершения коррекционного обучения. 31 Голосовые упражнения строятся с учетом воздействия различных звуков на сам механизм голосообразования. Звонкие согласные и гласные звуки влияют на функцию голосового аппарата посредством импеданса. В момент фонации при формировании различных звуков в надставной трубе возникает различное противодавление за счет меняющихся объемов полостей и сужений в рото-глоточном канале. Устанавливается взаимосвязная система колебаний резонаторов и голосовых складок. Поскольку этот акустический механизм зависит от индивидуального анатомического строения артикуляционного и голосового аппарата, а также способа образования звуков, одни звуки всегда имеют больший импеданс, чем другие. Вместе с тем путем тренировок его можно «подобрать» для каждого голосового аппарата таким образом, что при малых затратах мышечной энергии можно добиться хорошего акустического эффекта. В этом и состоит постановка голоса. Начинается коррекция голоса с произнесения звука м. Выбор этой фонемы определяется ее лучшей физиологической основой для установления правильной фонации. Она отличается незначительной напряженностью, струя воздуха, проходящая через рот, слаба. Это звук довольно большого импеданса. Упражнение 1. Предлагается произносить звук ж кратко при спокойном положении гортани, направляя звук так, чтобы он как бы «ударился» в твердое нёбо и вызвал большую резонацию вышележащих полостей. Постепенно, по мере тренировок, длительность фонации увеличивается и голос становится более ясным, звучным. Как только обучающийся без затруднений начинает выполнять это упражнение, переходят к произнесению открытых слогов. Упражнение 2. После длительного произнесения звука м слитно с ним произносятся кратко все гласные звуки при резком опускании нижней челюсти: ма, мо, му, мэ, мы. Упражнения проводят со всеми звонкими согласными звуками. Дальнейшее закрепление кинестезии голосоведения происходит при произнесении пар слогов с ударением на втором слоге. Упражнение 3. Произнести слоги: ма–ма на–на ма–мо на–но ма–му на–ну и т.д. и сочетания слов с перемещающимися ударениями. 32 Упражнение 4. Произнести: мама–мама–мамама; нана–нана–нанана и т. д. По достижении громкого полноценного звучания различных слоговых сочетаний переходят к упражнению 5. Упражнение 5. Тренировка сочетаний гласных звуков с j. Звук произносится с незначительным шумом, голосовые складки колеблются. Большой импеданс j и звучание гласных на твердой атаке оказывают активизирующее влияние на смыкание голосовых складок. Гласный звук должен звучать коротко, твердо, а j – длительно: ай... яй..., ой... ей..., уй... юй..., эй... ей... В дальнейшем после получения звучного голоса и закрепления кинестезии необходима координация дыхания и голосообразования. Для этой цели используется произнесение гласных звуков и их сочетаний по два, три, четыре и пять на одном выдохе. Упражнение 6. Произнести гласные звуки и их сочетания: а, ао, ау, аэ, аи, аоу, аоэ, аои, аоуэи, аоуи и т.д. Сначала сочетания произносятся отраженно за логопедом, затем самостоятельно. Данный этап занятий можно считать законченным, если упражнения выполняются легко, без напряжения, нет жалоб на голосовую утомляемость, а голос достаточно громкий и звучный. По завершении работы над звуковыми и слоговыми упражнениями начинается этап автоматизации восстановленного голоса. Для этого подбираются слова, начинающиеся с прямых ударных слогов – ма, мо, му, мэ, мы. При произнесении слов типа манка, море, муха, мыло легко включается верхний резонатор и закрепляются наилучшие условия голосоведения. Далее приступают к фразовой речи и чтению стихотворений и прозы. На завершающем этапе речевой материал подбирается не по фонетическому принципу, а с учетом возраста и интересов обучающихся. Одновременно с работой над речевым материалом выполняются вокальные упражнения. Они позволяют закрепить восстановленную голосовую функцию в более короткие сроки, расширяют диапазон и увеличивают звучность голоса. Вокальные упражнения проводятся в диапазоне одной, полутора октав, малой или первой в зависимости от 33 высоты восстановленного голоса. Пропеваются гаммы, трезвучия, затем короткие мелодии без резких тональных переходов. Восстановленным можно считать громкий звучный голос при организованном речевом дыхании и отсутствии жалоб на утомляемость и различные неприятные ощущения в горле. При оториноларинго- логическом обследовании отмечается смыкание голосовых складок за счет компенсации здоровой половины гортани и появление колебаний голосовой складки на пораженной стороне. Глоттография выявляет равномерные колебания голосовых складок с четко выраженными фазами. Продолжительность коррекционно-логопедической работы 2–4 месяца, в зависимости от тяжести нарушения и времени начала занятий. Гипотонусные нарушения голоса Большую группу функциональных расстройств голосового аппарата составляют гипотонусные нарушения (как тождественные употребляются термины гипофункциональные или гипокинетические), в основе которых лежат миопатические парезы (греч. mus (myos) – мышца), т.е. парезы внутренних мышц гортани. Мышцы, образующие голосовые складки, при фонации активно работают. Они раскрывают голосовые складки, сближают их, замыкая голосовую щель; фиксируют их в определенном положении, натягивают, что необходимо для полноценного голоса. Все мышцы голосовых складок, левой и правой, парные за исключением одной. При гипотонусных расстройствах повреждение наступает в одной, максимум двух парах мышц на самой периферии их иннервации. После лечения и специальных голосовыхтренировок возможно восстановление их тонуса, поэтому даннуюпатологию принято относить к функциональным нарушениям. Миопатические парезы возникают на почве перенесенных инфекций: гриппа, острых респираторных и вирусных заболеваний, при длительных перенапряжениях голоса. Нередко несколько причин действует в совокупности. Особо неблагоприятны для голосового аппарата так называемые «малые простуды», при которых на фоне небольших катаральных явлений и легкой отечности слизистой оболочки носоглотки и гортани ведется активная голосовая нагрузка. Голос вынужденно форсируется, что часто приводит к парезам внутренних мышц гортани и гипотонусной дисфонии. Страдают мышцы, смыкающиеголосовые складки, нарушается голосовая функция, а физиологическое дыхание остается нормальным. Однако выпадение 34 функции одних мышц обусловливает нарушение действия их антагонистов (мышц-сжимателей). Дефекты голоса могут быть выражены от легкой осиплости до резкой охриплости и даже афонии. Отмечается большая утомляемость голоса, напряжение и боль в мышцах шеи, затылка, а иногда и грудной клетки. Ларингоскопическая картина характеризуется несмыканием голосовых складок, синхронная их подвижность может сохраниться, но быстро истощается при фонации. Щель между голосовыми складками приобретает различные формы в зависимости от того, какие мышцы поражены. У людей, избравших голосоречевые профессии, подобное нарушение нередко создает тяжелую психотравмирующую ситуацию, которая при наличии предрасположенности и астенизирующих факторов приводит к развитию невротических состояний. Их внимание постоянно приковано к качеству звучания голоса. Дисфония сочетается с быстрой не только голосовой, но и общей утомляемостью, эмоциональной неустойчивостью, неуверенностью в себе, тревогой, бессонницей, пониженным настроением. Продолжая работать, форсируя голос, они еще более ухудшают свое состояние. Люди с выраженными невротическими расстройствами, помимо голосовосстановительных занятий, нуждаются в консультации, а иногда и в лечении у психиатра. После вводной беседы психотерапевтической направленности, ориентирующей больного на ответственное отношение к логопедическим занятиям, следует приступать к коррекции дыхания. Помимо дыхательной гимнастики, выполняемой, если есть возможность, в кабинете лечебной физкультуры, дыхательными упражнениями необходимо заниматься и на логопедических занятиях. Главная задача восстановления голоса при миопатических парезах – установление костно-абдоминального типа дыхания, удлинение фонационного выдоха и воспитание правильного голосоведения. Некоторые упражнения комплекса «А», описанные выше, выполняются при сочетании дыхания с произнесением звука на мягкой атаке (исходное положение – сидя на стуле): 1) вдох через нос, выдох через нос, имитируя стон; 2) вдох через нос, выдох через нешироко открытый рот с произнесением на мягкой подаче голоса фонемы а; 3) вдох через рот, выдох через нос, имитируя стон; 35 4) вдох через нос, замедленный выдох через нос, имитируя стон с усилением в конце; 5) вдох через нос, выдох через неплотно сжатые губы с длительным произнесением слегка приглушенного двугубного звука в; 6) вдох через нос, выдох толчками, т.е. кратковременно задерживая дыхание, через рот с имитацией стона. При выполнении дыхательных упражнений необходимо следить за тем, чтобы вдох всегда был быстрым, а выдох как можно более продолжительным. Расстройства голоса при гипотонусных нарушениях так же, как и при хронических ларингитах, которые часто осложняются миопатическими парезами, сопровождаются парестезиями – рядом неприятных ощущений в глотке и гортани. Для их устранения (или облегчения) целесообразно использовать прием, снимающий ощущения першения в горле. Задержав дыхание, при закрытом рте и неплотно сжатых зубах беззвучно «произносить» звук ы два-три раза подряд. Массаж в течение 1–2 мин. круговыми движениями большого и указательного пальцев передней поверхности шеи, начиная с области корня языка и спускаясь к ключичным впадинам, ослабляет мышечные зажимы и настраивает голосовой аппарат к работе. Такой массаж можно проводить 6–7 раз в день, первый раз – утром натощак. Дыхательные упражнения и массаж поверхности шеи подготавливают голосовой аппарат к фонации, с нахождением оптимального тона голоса. Как уже описывалось выше, полноценный звук голоса легче всего получить при произнесении сонорных м, н, л. Они обладают достаточно большим возвратным импедансом, не требуют сильного напряжения гортани. Одномоментно вызвать звучный голос при подаче «в маску», т.е. в верхнем резонаторе, не представляет больших трудностей. При сомкнутых губах, без напряжения издается как бы стон на мягкой атаке звука и ощущении вибрации переносицы и темени. Методом проб и ошибок, с неоднократными повторениями попыток, подбирается наиболее чистое звучание голоса. Правильность полученного тона определяется на слух и по ощущению комфорта в голосовом аппарате. Если такие попытки не дают желаемого результата, что иногда возможно у людей с плохим музыкальным слухом, применяется другой прием. Тон задается звучащим камертоном. Камертон С-128 ставится на темя и обучающемуся предлагается «подстроить» голос в тон звучания камертона. Для лучшего ощущения звука «в маске» уже после того, как полноценный тон найден, можно при мягком «мычании» слегка 36 похлопывать по крыльям носа. В дальнейшем этот прием используется и при произнесении слоговых упражнений. После нахождения оптимального тона звук вводится в слоги: ма, мо, му, мэ, мы; на, но, ну, нэ, ны; ла, ло, лу, лэ, лы; ва, во, ву, вэ, вы; за, зо, зу, зэ, зы; ока, око, оку, окэ, окы. Затем идут сочетания парных слогов с ударением на последнем гласном: мама, мамо, маму, мамэ, мамы; вава, ваво, ваву, вавэ, вавы; нана, нано, нану, нанэ, наны; заза, зазо, зазу, зазэ, зазы; лала, лало, лалу, лалэ, лалы; жажа, жажо, жажу, жажэ, жажы. В дальнейшем можно переходить к произнесению вариантов слогов по пять и по семь на одном выдохе, например: ма-мо-му-мэ-мы, на-но-ну- нэ-ны и т.д. Или: мама-мама-мамама, лала-лала-лалала. Подобные тренировки не только содействуют устойчивости правильного голосообразования, но и координируют фонацию и дыхание. С этой же целью можно предложить произнесение сочетаний гласных по две – пять фонем слитно, на одном выдохе, выдерживая единый тон голоса. Следует отметить, что у людей с небольшой длительностью заболевания улучшение голоса, достигнутое в голосовых тренировках, практически сразу переходит в спонтанную речь. Объясняется это оживлением старых стереотипов нормального голоса, постепенное восстановление голоса наступает параллельно с дыхательными занятиями. Особую группу составляют люди, у которых голосовое нарушение имеет длительный срок и уже сформировался стойкий навык патологического голосообразования, так называемая «привычная охриплость». Все функциональные тренировки они могут выполнять голосом нормального тембра, но в спонтанной речи охриплость сохраняется. В подобных случаях требуется более длительная работа над голосом: при тщательном слуховом контроле отрабатывается чтение текстов, стихотворений. Лучше выбирать стихотворение с короткой строкой и максимальным набором сонорных, со звонкими согласными и гласными в тексте. Например: «Все мое», – сказало злато; «Все куплю», – сказало злато; «Все мое», – сказал булат. «Все возьму», – сказал булат. А.С. Пушкин. Золото и булат Постепенно восстановленный голос делается устойчивым во всех видах речи. Продолжительность курса восстановительных занятий варьируется от 1,5 до 4 месяцев. По завершении фонопедии рекомендуется продолжать функциональные тренировки голосового аппарата самостоятельно не менее одного месяца. |