основы логопедии. Учебное пособие Казань 2015 2 удк 376. 1058. 264 Ббк 74. 57 О75 Печатается по решению
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
понимания речи носят вторичный характер, являясь следствием недостаточности подкрепления из-за инертности артикуляционных рядов при проговаривании. Такое отставание особенно 123 сказывается на объеме слухоречевой памяти. Следы воспринимаемых на слух речевых рядов ослаблены. Чтениеу больных имеет особенности, но нарушено незначительно, так как распад связи артикулема – графема менее выражен, чем при афферентной афазии. В письме под диктовку большое количество литеральных парафазий, обусловленных персеверациями и пропусками не только согласных, но и гласных звуков. Динамическая афазия Эта форма афазии возникает при поражении мозга в заднелобных отделах коры левого доминантного (у правшей) полушария, расположенных кпереди от зоны Брока на уровне третичных полей коры. Была детально исследована Т.В. Ахутиной. Первичный дефект динамической афазии имеет два основных варианта. Первый характеризуется преимущественным нарушением функции речевого программирования, в связи с чем больные пользуются в основном готовыми штампами, не требующими «деятельности программирования». Второй характеризуется нарушением грамматического конструирования: в речи больных он выступает в виде экспрессивного аграмматизма, наиболее грубо проявляющегося в виде отсутствия или крайней обедненности грамматического оформления высказывания – «телеграфном стиле». Произносительные трудности в обоих вариантах не значимы. Весьма важным является то, что при обеих формах имеют место речевая инактивность, спонтанность. Первичный дефект вызывает системные вторичные нарушения речевой функции. Оральный и артикуляторный праксис практически не нарушены. Могут быть «отставленные» персерверации, проявляющиеся во всплывании фрагментов действия спустя время после его совершения. Затруднения могут возникнуть в переключении с одного вида праксиса на другой: с пальце-кистевых проб на оральные, с оральных на артикуляторные. Спонтанная речь при грубой степени выраженности динамической афазии практически отсутствует, за исключением отдельных упроченных штампов. Интонационная картина отличается однообразием, речевая активность низкая. Часты эхолалии. Больные нуждаются в стимуляции речи извне. При менее грубой степени выраженности динамической афазии спонтанная речь больных состоит из коротких фраз, однообразных по синтаксической структуре. Часто встречаются речевые штампы, как разговорные, так и профессиональные. Речь интонационно не выразительна, мало модально-оценочных слов, служебных частей речи и 124 т.д. У больных встречаются аграмматизмы, связанные с трудностями конструирования фразы. Повторная речь при грубой степени выраженности афазии носит в основном характер эхолалии, повторяемые фразы не осмысливаются. При более легкой степени выраженности афазии у больных повторная речь присутствует, но «на истощении» также появляются эхолалии. Просодический компонент изменен, употребляется много жестких речевых штампов. Ответы в диалоге стереотипны. Наиболее доступен ситуативный диалог. Называние отдельных обиходных предметов большинству больных удается. Но предметный словарь превосходит глагольный. При грубой степени выраженности афазии составление фразы по сюжетной картинке вызывает существенные трудности. При более легкой степени больной может составить фразу по сюжетной картинке. Однако присутствует истинный экспрессивный аграмматизм из-за трудностей речевого программирования. Больному трудно выделить субъект на картинке и «приписать» ему действия по отношению к объекту. Присутствуют ошибки и в применении предлогов. Пересказ текстов при грубой степени выраженности афазии практически невозможен. Выявляются элементы «полевого поведения» вследствие истощения внимания, персевераций: больной отвлекается на то, что находится в поле его зрения. При более легкой степени афазии пересказ текстов осуществляется больными чаще всего в форме ответов на вопросы или по очень подробному плану. Ответы строятся по типу вопросов. Понимание речизатруднено только при грубой степени выраженности афазии. Отмечается явление «псевдоотчуждения смысла слова» из-за трудностей включения в задание. Выражено непонимание грамматически сложно построенной речи. Письменная речь нарушена только при грубой степени выраженности афазии. Больным доступно чтение отдельных букв в простых словах. Чтение фраз с искажениями, вызванными персеверациями, приводящими к застреванию на отдельных словах и невозможности переключиться на следующие. Страдает понимание прочитанного. Только применение специальных приемов, концентрирующих внимание больного, расширяет возможности понимания. Письмо отдельных букв и простых слов в большинстве случаев доступно. При списывании и письме под диктовку сложных слов и фраз больные допускают ряд искажений в виде пропусков и персевераторных «вставок» элементов текста. При грубой степени выраженности афазии письмо «от себя» практически недоступно из-за снижения речевой активности. При легкой степени афазии письмо «от 125 себя» ограничивается стереотипными речевыми конструкциями, свидетельствующими о речевой аспонтанности. В области звуко- буквенного состава грубые нарушения не выявляются, хотя имеются ошибки из-за недостаточности внимания. Сенсорная (акустико-гностическая) афазия Эта форма афазии возникает при поражении задних верхневисочных отделов левого доминантного (у правшей) полушария коры головного мозга (зона Вернике). Первичным дефектом при сенсорной афазии является нарушение способности дифференциации смыслоразличительных признаков звуков речи, принятых в данном конкретном языке. Этот дефект зависит от состояния фонематического слуха. Расстройства фонематического слуха обусловливают грубые нарушения импрессивной речи – понимания. Появляется феномен «отчуждения смысла слова». Звуки речи теряют для больного свое константное стабильное звучание, воспринимаются искаженно, смешиваются. При грубой степени выраженности сенсорной афазии объем понимания речи крайне ограничен. Больные осмысливают лишь сугубо ситуативную речь, близкую им по тематике. Выявляется грубое отчуждение смысла слова при показе частей тела и предметов. Устные инструкции не выполняются или выполняются с грубыми искажениями. При восприятии речи больные усиленно опираются на мимику, жест, интонацию собеседника. При менее грубой степени выраженности сенсорной афазии больные в общем понимают ситуативную речь, затруднено понимание более сложных неситуативных видов речи. Допускаются ошибки в осмыслении слов – парагнозии. Больным бывает легче дифференцировать слова с оппозиционными фонемами, чем слоги. Понимание слов с предметной соотнесенностью страдает больше, чем переносный смысл слов. На понимание речи влияет темп речи собеседника и ее просодические особенности. В задании – оценке правильности речевой конструкции – больные, как правило, отличают грамматические искажения, но не смысловые. Способны заметить лишь грубые смысловые искажения и с трудом воспринимают развернутые тексты, требующие совершения ряда последовательных логических операций. Первичный дефект ведет к системному нарушению других сторон речи. В результате этой звуковой лабильности в восприятии звуков в экспрессивной произносительной речи больных появляются характерные дефекты: логорея (обилие речевой продукции) как результат 126 «погони за ускользающим шумом», замены одних слов другими, одних звуков – другими: вербальные и латеральные парафазии. Письменная речь страдает первично – из-за распада ассоциативной связи между фонемой и графемой. Особенно грубо это выступает в отношении оппозиционных фонем. Больные пытаются найти букву, опираясь на слова, в которых она наиболее упрочена. Но это часто не приводит к желаемому результату. При меньшей степени выраженности афазии трудности возникают только при письме под диктовку более сложных по конструкции текстов. Акустико-мнестическая афазия Эта форма афазии обусловлена очагом поражения, расположенным в средних и задних отделах височной области вторичной коры левого доминантного (у правшей) полушария головного мозга. В отличие от акустико-гностической афазии, первичный акустический дефект проявляется здесь не в сфере фонематического анализа, а в сфере слуховой мнестической деятельности. Больные теряют способность к удержанию в памяти воспринятой на слух информации, проявляя тем самым сужение объема слухо-речевой памяти и наличие слабости акустических следов. Этот первичный дефект приводит к определенным трудностям понимания развернутых видов речи, требующих участия слухо-речевой памяти. В собственной речи больных с этой формой афазии основным проявлением является словарный дефицит, связанный как с вторичным обеднением ассоцативных связей слова внутри данного семантического куста, так и с недостаточностью зрительных представлений о предмете (т.е. содержит компонент амнестической афазии). Позже ее выделили в отдельную форму. Семантическая афазия Эта форма афазии возникает при поражении височно-теменно- затылочных областей коры левого доминантного (у правшей) полушария мозга – так называемой зоны ТРО (височно-теменно-затылочной). Впервые была описана Г. Хэдом, а А.Р. Лурия провел нейропсихологический факторный анализ семантической афазии. Первичным дефектом этой формы афазии считается импрессивный аграмматизм, т.е. невозможность понимания сложных логико- грамматических оборотов речи. В основе этого дефекта лежит расстройство способности к симультанному синтезу. Поскольку в речи основными «деталями», связывающими слова в единое целое (логико- грамматическую конструкцию), являются грамматические элементы, главная трудность связана с выделением этих элементов, пониманием их 127 смысловой роли и объединением их в единое симультанное целое. Больше всего таких больных затрудняют слова с пространственным значением (пространственные предлоги, наречия и т.д.). Вторичными нарушениями при этой форме афазии являются замедление темпа устной и письменной речи, некоторые трудности подбора нужного слова (в развернутом высказывании), отдельные ошибки на письме и редкие аграмматизмы «согласования» при употреблении синтаксически сложных речевых конструкций. При легкой степени семантической афазии больные пишут изложения, сочинения на заданную тему, читают практически без затруднений, если не приходится оперировать логико-грамматическими оборотами речи. Восстановительное обучение при афазиях Основные принципы восстановительного обучения при афазиях Основное положение восстановительного обучения заключается в утверждении наличия одного из важнейших свойств головного мозга – способности к компенсации нарушенных функций. Существуют два компенсаторных механизма, в связи с чем существуют два вида воздействия. Первые – это прямые растормаживающие методы работы, использующиеся в начальных стадиях заболевания, рассчитанные на вывод нервных элементов из угнетения и на непроизвольное всплывание упроченных навыков. Вторые – обходные методы, которые заключаются в перестройке способа реализации нарушенной функции. Для этого привлекаются различные межфункциональные связи, причем те из них, которые не были ведущими до заболевания, специально делаются таковыми. Обходные методы предполагают произвольное освоение способов восприятия речи и собственного говорения. Следующее положение – это восстановление ряда неречевых высших психических функций по мере восстановления речевых. Восстановление сложных видов речевой деятельности (фразовой, письменной, понимание логико-грамматических конструкций) происходит произвольно, за счет оживления выработанного до болезни произвольного алгоритма действия. Необходимость раннего психолого-педагогического вмешательства в терапию больных с очаговыми поражениями мозга предполагает учитывать для выбора правильной тактики и адекватных методов восстановительной работы то, что в течение нескольких дней после заболевания мозга имеются симптомы, которые объясняются не очагом поражения, а явлением, названным «дишиазом» и состоящим в 128 возникновении у больных отеков, набухания мозговой ткани, воспалительных процессов. Восстановительное обучение должно проводиться по специальной, заранее разработанной, программе, учитывающей форму афазии, степень выраженности дефекта, этап заболевания. Соблюдение принципа системности в восстановительном процессе. Учет индивидуальных свойств личности, тяжести соматического заболевания и условий жизни больного. Учет коэффициента полушарной асимметрии у больного. Этапы восстановительного обучения при основных формах афазий Восстановительное обучение при акустико-гностической афазии Стадия грубых расстройств: Накопление обиходного пассивного словаря • показ картинок с изображением предметов и действий, показ картинок по категориям («одежда», «посуда» и т.д.); • показ частей тела на картинках и на собственном теле; • выбор правильного названия предмета и действия с опорой на картинку. Стимуляция понимания ситуативной фразовой речи • ответы на вопросы «да», «нет» и с помощью жеста; • выполнение простых устных инструкций; • улавливание смысловых искажений в деформированных простых фразах. Подготовка к восстановлению письменной речи • раскладывание подписей к предметам и картинкам; • ответы на вопросы в простом диалоге с опорой на зрительное восприятие текста вопроса и ответа; • письмо слов, слогов, букв по памяти, выработка связи «фонема – графема». Стадия расстройств средней степени Восстановление фонематического слуха. Восстановление понимания значения слова • подбор обобщающих слов, подбор определений к словам; • заполнение пропусков во фразах. Преодоление расстройств устной речи • составление предложений из заданного количества слов; • уточнение лексического и фонетического состава фразы; • устранение элементов аграмматизма и анализ допущенных грамматических искажений. 129 Восстановление письменной речи • звуко-буквенный анализ слова, письмо под диктовку слов и фраз; • чтение слов и текстов. Стадия легких расстройств Восстановление понимания развернутой речи • ответы на вопросы в развернутом неситуативном диалоге; • восстановление смысловой структуры слова; • подбор синонимов, антонимов, омонимов; • коррекция устной речи; • восстановление чтения и письма. Восстановительное обучение при семантической афазии Стадия расстройств средней и легкой степени Преодоление пространственной апрактогнозии • схематическое изображение пространственных взаимоотношений предметов; • конструирование по образцу, по словесному заданию; • работа с географической картой, с часами; • восстановление способности понимания слов с пространственным значением (предлогов, наречий, глаголов); • наглядное изображение простых пространственных ситуаций; • заполнение пропущенных пространственных элементов в слове и фразе; • составление фраз со словами, имеющими пространственное значение. Конструирование сложносочиненных предложений • уточнение значений подчинительных союзов; • составление предложений с заданными союзами. Восстановление способности понимания логико-грамматических ситуаций • картинное изображение сюжета конструкции; • введение логико-грамматических конструкций в развернутый смысловой контекст; • работа над развернутым высказыванием; • изложения, сочинения; • импровизация на заданную тему; • толкование сложных по смысловой структуре слов. Восстановительное обучение при акустико-мнестической афазии Стадия расстройств средней и легкой степени Расширение рамок слухового восприятия • показ предметов по названиям, предъявляемым парами, тройками и т.д.; • показ частей тела по тому же принципу; 130 • выполнение 2-3-звеньевых устных инструкций; • ответы на развернутые вопросы, усложненные по синтаксической структуре; • прослушивание текстов из нескольких предложений, ответы на вопросы по содержанию; • письмо под диктовку с постепенным наращиванием фраз; • чтение постепенно наращиваемых фраз с последующим воспроизведением по памяти. Преодоление слабости слухоречевых следов • повторение по памяти букв, слов, фраз с увеличением промежутка между прочтением и воспроизведением; • заучивание наизусть стихов и текстов, пересказы прочитанного; • составление предложений по опорным словам. Преодоление трудностей называния • анализ зрительных изображений и самостоятельное рисование названных предметов; • смысловое обыгрывание в контекстах различного типа слов; • классификация слов с самостоятельным нахождением обобщающего слова; • толкование слов с конкретным, абстрактным и переносным значением. Организация развернутого высказывания • составление рассказа по серии сюжетных картинок; • пересказ текста по подробному плану, по свернутому плану, без плана; • развернутые диалоги на внеситуативные темы; • отработка образцов коммуникативной и повествовательной письменной речи. Восстановительное обучение при афферентной моторной афазии Стадия грубых расстройств Преодоление расстройств понимания ситуативной и бытовой речи • показ изображений и реальных предметов и простых действий, наиболее употребляемых в быту; • классификация слов по темам с опорой на предметную картинку; • ответы утвердительным или отрицательным жестом на ситуативные вопросы. Растормаживание произносительной стороны речи • сопряженное, отраженное и самостоятельное произнесение автоматизированных речевых рядов, пение со словами, оканчивание пословиц и фраз, произнесение звукоподражаний; • сопряженное и отраженное проговаривание простых слов и фраз; 131 • затормаживание речевого эмбола путем введения его в слово или во фразу; • стимулирование простых коммуникативных видов речи стимулирование глобального чтения и письма; • раскладывание подписей под картинками, письмо привычных слов-идеограмм, списывание слов, чтение. |