основы логопедии. Учебное пособие Казань 2015 2 удк 376. 1058. 264 Ббк 74. 57 О75 Печатается по решению
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
3. РИНОЛАЛИЯ Ринолалия– нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата. В зависимости от характера нарушения нёбно-глоточного смыкания выделяют две основные формы ринолалии: открытую и закрытую. Открытая ринолалия При открытой форме ринолалии ротовые звуки характеризуются повышенным носовым оттенком – гиперназализацией (от лат. nasus – нос). Открытая ринолалия может быть функциональной или органической. В качестве причин функциональной открытой ринолалии может выступать гипофункция мягкого нёба без явных признаков органического повреждения. Чаще всего она встречается у физически ослабленных детей с пониженным мышечным тонусом. Вследствие этого отмечается недостаточный подъем мягкого нёба при фонации. Органическая открытая ринолалия может быть приобретенной или врожденной. Приобретенная открытая ринолалия образуется при парезах и параличах мягкого нёба, при перфорации твердого и мягкого нёба. Врожденная открытая ринолалия чаще всего бывает обусловлена расщелиной твердого и/или мягкого нёба, иногда в сочетании с расщелиной верхней губы. При врожденных расщелинах верхней губы и нёба изменяется механизм образования звуков, что обусловлено особенностями строения и функции нёбно-глоточного аппарата. Нарушается анатомическая целостность мягкого нёба, которое представляет собой отдельные сегменты. При фонации они приближаются к боковым стенкам глотки и как бы сливаются с ними. Вследствие этого изоляция носовой и ротовой полостей оказывается недоступной, воздушная струя при произнесении ротовых звуков попадает в носовую полость и звуки приобретают открытый носовой оттенок – гиперназализацию. Причины возникновения расщелин. Появление многообразных форм расщелин нёба зависит от времени возникновения и действия факторов, нарушающих ход развития нёба, характера этих факторов, степени нарушения хода развития зародыша. Факторы, влияющие на возникновение расщелин: 1. Генетические – неблагоприятная наследственность, наличие расщелин у прямых или косвенных родственников. 38 2. Биологические – заболевания матери во время беременности (грипп, ОРВИ, паротит, токсоплазмоз). 3. Химические – контакт с вредными веществами: ядохимикатами, кислотами, экологическое состояние окружающей среды, влияние алкоголя, никотина, наркотиков, бесконтрольный прием лекарственных препаратов, в частности перенасыщение организма плода витамином А и прием препаратов группы кортизонов. 4. Социальные – стрессовые ситуации, психические травмы. 5. Эндокринные заболевания матери. Классификация врожденных расщелин верхней губы и нёба Все формы расщелин могут быть сведены к двум основным: сквозным и несквозным (изолированным). Различие их состоит в размере и расположении. Расщелины нёба Сквозные Несквозные (изолированные) Односторонние Двусторонние Полные Частичные Скрытые Сквозные расщелины характеризуются тем, что несращение проходит сквозь губы, альвеолярный отросток, твердое и мягкое нёбо. Сквозные двусторонние расщелины проходят по обеим сторонам межчелюстной кости между ней и альвеолярным отростком. Сошник и носовая перегородка обычно развиты достаточно, мягкое нёбо развито плохо, зев расширен. При сквозной односторонней расщелине межчелюстная кость обычно хорошо развита и соединена с непораженной стороной альвеолярного отростка. Мягкое нёбо развито достаточно хорошо. В зависимости от того, с какой стороны произошло сращение, расщелину называют правосторонней или левосторонней. Несквозные (изолированные) расщелины разделяют нёбо пополам. Полные несквозные расщелины характеризуются тем, что несрастание доходит до области резцового отверстия. Альвеолярный отросток развит хорошо, мягкое нёбо подтянуто к боковым стенкам глотки, ткани его развиты недостаточно, зев очень широкий. Частичные несквозные расщелины могут быть по величине близкими к полным, а иногда величина их бывает незначительной. 39 К группе несквозных расщелин относят скрытые расщелины твердого нёба, которые также называются подслизистыми или субмукозными. Такая расщелина не видна, так как она затянута слизистой оболочкой. Для ее выявления необходимо попросить ребенка широко открыть рот и резко сказать: а. При наличии расщелины задняя поверхность неба слегка втягивается в виде треугольника. Фонация и артикуляция звуков при ринолалии имеют отличительные особенности Нарушения голосовой функции при ринолалии Основной голосовой характеристикой, наиболее страдающей при врожденных расщелинах нёба, является тембр. Нарушения тембра голоса выражаются в сочетании гиперназализации (характерного носового оттенка гласных и звонких согласных звуков вследствие отсутствия изоляции носовой и ротовой полостей при фонации) и носовой эмиссии (утечки воздуха через нос при произнесении звуков, требующих ротового давления). Причиной стойкой носовой эмиссии и гиперназализации в послеоперационный период может являться нёбно-глоточная недостаточность. Первичные пластики твердого и мягкого нёба восстанавливают целостность анатомических структур, однако в ряде случаев сохраняется неполное разделение носовой и ротовой полостей при фонации – нёбно-глоточная недостаточность. У многих детей с расщелинами голос нарушается по ряду параметров. Исследования отечественных (Ермакова И.И.) и зарубежных (McWilliams B.J.) авторов показывают, что часто их голос бывает охриплым, а при ларингоскопии выявляется гиперемия и гипертрофия голосовых складок. Приблизительно у 20 % детей с расщелиной нёба имеются узелки голосовых складок. Это является компенсаторным следствием повышения активности гортани в случае потери силы голоса. Характерным является слабость голоса, зажатое, сдавленное звучание, иногда сиплое и хриплое. Тусклый звук голоса обедняет естественные интонации, мелодику речи. По данным И.И. Ермаковой, примерно до семи лет у детей с врожденными расщелинами верхней губы и нёба из всех голосовых характеристик страдает только тембр голоса в виде присутствия гиперназализации. По остальным качествам голос не отличается от нормального. После семи лет голос начинает ухудшаться: 40 снижается сила, появляется истощаемость, осиплость. Прекращается расширение диапазона. Состояние звукопроизношения. Неразборчивость устной речи детей с расщелинами нёба в значительной степени обусловлена специфическим нарушением звукопроизношения. Страдает произношение как гласных, так и согласных звуков. В процессе речевого дизонтогенеза формируются приспособительные (компенсаторные) изменения уклада органов артикуляции: – высокий подъем корня языка и сдвиг его в заднюю зону ротовой полости; расслабленный, малоактивный кончик языка; – недостаточное участие губ при произнесении лабиализованных гласных, губно-губных и губно-зубных согласных; – чрезмерное напряжение мимической мускулатуры; – возникновение дополнительной артикуляции (ларингализации) за счет участия стенок глотки. При открытой форме ринолалии артикуляция нарушается тотально. Все оральные звуки становятся назальными. При этом глухие звуки воспринимаются как близкие к звуку х, звонкие – к фрикативному г, из них губные и губно-губные – к звуку м, а переднеязычные – к звуку н с незначительной модификацией звучания (Ермакова И.И., 1996). Снижение физиологического носового резонанса при произношении назальных звуков характерно для закрытой формы ринолалии. При нормальном произношении звуков м, м', н, н' нёбно-глоточный затвор остается открытым, и воздух проникает непосредственно в носовую полость. Причиной закрытой формы ринолалии являются органические изменения в носовой полости и функциональные расстройства нёбно- глоточного смыкания. Звукообразовательным процесам как при открытой, так и при закрытой форме ринолалии присущи антропофонические признаки, проявляющиеся в искажении звучания фонем, и фонологические признаки, заключающиеся в замене одной фонемы другой. Возможен вариант смешанной ринолалии, которая обусловлена утечкой воздуха через нос при патологически уменьшенном носовом резонаторе, в результате чего страдают акустическая и артикуляционная характеристики всех звуков речи. Причинами смешанной ринолалии является сочетание непроходимости носа и недостаточности нёбно- 41 глоточного смыкания органического или функционального происхождения. Первичным ведущим расстройством в структуре речевого дефекта при ринолалии являются фонетические дефекты: нарушения тембра голоса и звукопроизношения, обусловленные патологическими особенностями строения и деятельности речевого аппарата. Как вторичный дефект могут выступать фонематические и лексико- грамматические нарушения. Схема комплексного обследования детей с ринолалией Исследование ребенка начинается с беседы с мамой и изучения медицинской документации. I. Данные анамнеза 1. Вид расщелины. 2. Сроки хирургического вмешательства. 3. Наследственность по прямой и косвенной линии. Есть ли у кого- нибудь из родственников расщелины губы и/или нёба, а также другие нарушения строения артикуляционного аппарата. 4. От какой по счету беременности ребенок, чем закончились предыдущие беременности. 5. Протекание беременности: наличие токсикозов в 1-й или 2-й половине, травм (указать каких) в 1-й или 2-й половине, контакт с вредными веществами, химическими препаратами как до наступления беременности, так и во время ее протекания, острые и хронические заболевания матери во время беременности (грипп, ОРВИ, почечная и сердечная недостаточность и т.д.), резус-конфликт, психические травмы и стрессовые ситуации. 6. Протекание родов: срочные, недоношенность, время прохождения родов: быстрые, затяжные, с применением вспомогательных средств, асфиксия, родовые травмы. 7. Раннее физическое развитие ребенка: когда начал держать головку, сидеть, ходить. 8. Раннее речевое развитие: когда появились гуление, лепет, первые слова, фраза. 9. Занимался ли с логопедом, где, в течение какого времени, есть ли положительная динамика. 42 10. Заключения специалистов: хирурга-стоматолога, ортодонта, педиатра, оториноларинголога, невролога. II. Логопедическое обследование Задачей данного обследования является определение характера и степени выраженности проявлений дыхательных, голосовых и артикуляционных расстройств и их влияния на нарушения звукопроизношения и просодики. Наиболее подробно этот аспект исследования разработан в методике Т.В. Волосовец. 1. Состояние артикуляционного аппарата (строение и функция): Губы – наличие послеоперационных рубцов, толстые, тонкие, без патологии. Уздечка верхней губы – норма, укорочена. Подвижность достаточна, ограничена. Переключаемость движений – достаточна, недостаточна. Для определения подвижности губ и переключаемости артикуляционных движений предлагаются традиционные упражнения артикуляционной гимнастики: «улыбка», «трубочка», чередование «улыбки» и «трубочки» и т.д. Упражнения выполняются отраженно за логопедом, возможно использование зеркала. Преддверие полости рта – глубокое, неглубокое, не сформировано. Зубы – крупные, мелкие, редкие, зубной ряд – сформирован, не сформирован. Прикус – нормальный, прогения, прогнатия, открытый (боковой, передний). Сужение верхней челюсти, протрузия (выступание межчелюстной кости). Язык – форма и размер – обычные, массивный, маленький, длинный, короткий, широкий, узкий. Корень языка – норма, гипертрофия. Кончик языка – истонченный, широкий. Уздечка языка – норма, короткая, спайка с тканями подъязычной области. Позиция в полости рта – правильно стабилизирован, оттянут назад, лежит на дне полости рта. Подвижность языка достаточная, недостаточная. Переключаемость движений – достаточная, недостаточная. Проверка производится с помощью традиционных артикуляционных проб: «иголочка», «лопаточка», «чашечка», «часики», «маляр», «почисти зубки», «лошадки» и т.д. Тонус мышц языка – норма, повышен, понижен. Наличие тремора (мелкого дрожания языка), девиации (отклонения языка в сторону), гиперсаливации (повышенного слюнотечения). 43 Твердое нёбо – неоперированная расщелина, сформированное твердое нёбо – широкое, узкое, плоское, высокое, готическое (разновидность высокого), наличие дефектов переднего или среднего отделов твердого неба. Мягкое нёбо – неоперированная расщелина, сформированное мягкое нёбо – короткое, длинное, подвижное, малоподвижное. Для того чтобы правильно определить степень подвижности мягкого нёба, детям предлагают произнести звук а на твердой атаке. Ребенка просят широко открыть рот и резко и громко крикнуть: а. В зависимости от того, насколько активно в этот момент движется нёбная занавеска, логопед выносит заключение о ее подвижности. 1. Состояние мимической мускулатуры в покое и динамике – наблюдается ли патологическая активность лицевых мышц, компенсаторные гримасы при фонации. Состояние лицевой мускулатуры оценивается в процессе наблюдения за речевой деятельностью и с помощью проб, позволяющих оценить работу мимических мышц. Детям предлагают сделать веселое лицо (засмеяться), сердитое лицо (нахмурить брови), поднять брови, прищурить поочередно правый и левый глаз, надуть щеки, втянуть щеки и т. д. 2. Состояние дыхательной функции: физиологическое дыхание; фонационное дыхание. При оценке физиологического дыхания важно определить его тип: ключичный, грудной, нижне-диафрагмальный (косто-абдоминальный). Исследование производится визуально в положении лежа, сидя, стоя. Далее определяется наличие ротового выдоха – сформирован, не сформирован. С этой целью ребенку предлагается подуть на бумажную игрушку или шарик. При определении качественных характеристик фонационного (речевого) дыхания следует обратить внимание на длительность и направленность ротового выдоха при фонации (в момент речи) и наличие носовой эмиссии. Ребенок произносит слова или предложения, и логопед оценивает характер ротового выдоха. Объективную информацию о наличии носовой эмиссии можно получить с помощью специального прибора – назометра. 3. Состояние голосовой функции: тембр голоса; 44 высота голоса; сила голоса. Особенности голосовой функции выявляются в ходе беседы с детьми. Объективная оценка тембра голоса производится с помощью назометра и назофарингоскопического исследования. Обращается внимание на наличие носовой эмиссии и гиперназализации. Для проверки силы звучания голоса можно предложить ребенку произносить слова или фразы шепотом, тихим, громким голосом, меняя громкость произнесения отраженно за логопедом. Высота голоса определяется с помощью пения гамм в различных диапазонах или произнесения слов и фраз с повышением или понижением голоса. 4. Состояние звукопроизношения На данном этапе основной целью является оценка сформированности звукопроизносительной стороны речи у ребенка. Материалом может служить набор предметных картинок, а также перечень определенных слов и фраз. Обследование начинается с проверки изолированного произнесения звуков, затем предлагают повторить слова и фразы, содержащие определенные звуки, отраженно за логопедом. Можно предложить детям назвать предметные картинки. В последнюю очередь проверяется произнесение звуков в спонтанной речи. Исследование наиболее целесообразно осуществлять в игровой форме. Например, волшебник может превратить детей в комарика, который должен позвенеть – з-з-з, в пчелку, которая собирает с цветов мед и жужжит – ж-ж-ж, в собаку, которая защищает своего хозяина и рычит – р-р-р и т. д. Примерный перечень слов для отраженного произнесения: пони, пена, баба, белый, Вова, Витя, Фома, Филя, Таня, тетя, дом, дядя, сова, сено, зайка, Зина, шапка, жук, цапля, щетка, чай, лапа, Ляля, рыба, река. При составлении проверочных фраз рекомендуется использовать слова простой слоговой структуры, например: На Тане пальто. 5. Просодическая сторона речи Оценивая состояние просодических характеристик речи, важно обратить внимание на мелодико-интонационную выразительность, 45 соблюдение темпо-ритмической организации речи, выраженность эмоциональных оттенков, расстановку пауз, логических ударений, громкость, разборчивость речи в целом. Исследование проводится на материале стихотворений, сказок, поговорок. Поскольку при ринолалии ведущим является расстройство фонетической стороны речи, обусловленное анатомическим дефектом артикуляционного аппарата, обследование в первую очередь направлено на выявление первичных нарушений. Однако, в некоторых случаях, первичные нарушения голоса и звукопроизношения могут стать причиной отклонений в формировании других компонентов речевой системы: фонематического восприятия, лексико-грамматического строя у детей дошкольного возраста, а у школьников и письменной речи. В связи с этим, обследуя ребенка, важно определить, не осложняется ли ринолалия фонетико-фонематическим недоразвитием речи, общим недоразвитием речи, дисграфией. 6. Состояние фонематического восприятия и способности к фонематическому анализу Учитывая, что особенности устной речи детей с ринолалией оказывают влияние на формирование других речевых процессов, важно оценить состояние фонематического восприятия. Исследование проводится в трех направлениях: дифференциация изолированных звуков, на уровне слогов и на уровне слова. Ребенка просят определить пары звуков, используя игровые моменты: «Кто как жужжит?» – «з-з-з»: комар, «ж-ж-ж»: жук (дифференциация з-ж); «с-с-с»: вода течет, «ш-ш-ш»: змея шипит (дифференциация |