основы логопедии. Учебное пособие Казань 2015 2 удк 376. 1058. 264 Ббк 74. 57 О75 Печатается по решению
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
Этиология дизартрии Независимо от фактора и времени вредоносного воздействия, причиной дизартрии является органическое нарушение нервной системы, приводящее к двигательным расстройствам. Пренатальные причины Инфекционные или вирусные заболевания матери во время беременности (краснуха, герпес, грипп, стрептококки, токсоплазмоз). Под воздействием инфекции в разные периоды развития плода могут развиваться пороки развития мозга. Токсикозы беременных. Патология развития плаценты. Эндокринные или соматические заболевания матери во время беременности (гипертония, пороки сердца, анемия, сахарный диабет). Прием беременными лекарственных препаратов, алкоголя, химические факторы. Натальные причины Асфиксия в родах. Затрудненное снабжение плода кислородом во время родов может возникнуть вследствие обвития плода пуповиной, неправильного предлежания плода. Кислородное голодание плода может привести к кровоизлияниям и нарушениям снабжения тканей мозга кислородом, гибели нервных клеток. Травматический фактор во время родов: сжатие головы в родовых путях, неправильное предлежание плода, долгие, затяжные роды или стремительные, быстрые роды, крупный плод. Родовая травма приводит к кровоизлияниям, деформациям черепа и гибели нервных клеток. Постнатальные причины Инфекционные заболевания мозга или мозговых оболочек (менингиты, энцефалиты). Опухоли головного мозга, инсульты, черепно-мозговые травмы. 56 Сравнительная характеристика различных форм дизартрии (по материалам Винарской Е.Н.) Очаг поражения мозга Неврологиче- ские симптомы и синдромы. Клинические проявления Нарушения звукопроизно- шения Нарушения голоса и просодической стороны речи Бульбарная дизартрия Одностороннее или двустороннее поражение периферических двигательных нейронов V, VII, IX, X, XII пар черепно- мозговых нервов. Поражение ядер, корешков или периферических ветвей лицевого (VII), языкогло- точного (IX), блуждающего (X), подъязыч- ного (XII), а также тройничного нерва (V). Избирательные вялые (право- или левосторонние, возможно двусторонние) параличи мышц языка, губ, мягкого нёба, гортани, глотки, поднимающих нижнюю челюсть и дыхательных мышц. Атрофия и атония этих мышц. Язык вялый, дряблый. Снижены или отсутствуют нёбный, глоточный, нижнечелюст- ной рефлексы. Расстройства как произволь- ных, так и не- произвольных Гласные и звонкие согласные могут быть оглушены. Артикуляция гласных приближена к нейтральному звуку Ə. Артикуляция согласных упрощена, смычные заменяются на щелевые. У щелевых упрощается характер щели. Возможны избирательные расстройства артикуляции в соответствии с избирательными параличами. Голос слабый, глухой, истощающийся. Тембр речи изменен по типу открытой гнусавости (открытой ринофонии). Речь невнятная, смазанная, монотонная, замедленная, неплавная. 57 движений в пораженных группах мышц. Расстройства глотания, жевания, гиперсаливация. Псевдобульбарная дизартрия Двустороннее (иногда неравно- мерно латерали- зованное) поражение центральных двигательных кортико- бульбарных (корково- ядерных) путей, идущих от коры головного мозга к ядрам черепных нервов, находящихся в продолговатом мозге Центральный спастический паралич мышц лицевого аппарата. Гипертонус мышц. Язык напряжен, отодвинут назад. Рефлексы (глоточный, нёбный, нижне- челюстной) выражены и усилены. Возможны автоматизмы в виде насильст- венного смеха и плача. Паралич двусторонний, хотя возможно его преобла- дание с одной стороны. Страдают произвольные движения, непроизвольные Нарушается произношение согласных, особенно переднеязычных верхнего подъема языка (Р, Л, Ш, Ж, Ц, Ч). Мягкие согласные более сохранны. Смычные артикулируются как щелевые, а щелевые со сложной формой щели превра- щаются в плоскощелевые. Артикуляция гласных и согласных сдвинута назад. Наблюдается гнусавый оттенок гласных заднего ряда и твердых соноров. Голос слабый, сиплый, хриплый. За счет спастического состояния мышц изменены резонаторные свойства глотки, гортани, ротовой полости, изменен тембр голоса, наблюдается гнусавый оттенок голоса (ринофония). 58 могут быть сохранны. Особенно нарушены самые тонкие, наиболее дифференцирован- ные движения кончика языка. Экстрапирамидная (подкорковая) дизартрия Поражение подкорковых ядер (базальных ядер), таламуса и нарушение их связи с другими структурами мозга. Нарушения в работе экстра- пирамидной системы. Непроизвольно меняющийся мышечный тонус, дистония. Наличие гиперкинезов. Нарушения про- приоцептивной афферентации от мышц артикуляцион- ного аппарата. Распад, расстройство врожденных синергий в акте речи. Отсутствие стабильных и однотипных нарушений звукопроизно- шения, большая трудность автоматизации звуков. Расстройства темпа, плавности, громкости речи, высоты и тембра голоса, акцентуации и мелодики. Речь напряженная неплавная, нестабильная по громкости. Изменяется слитность произношения слогов, речь становится замедленной, ненормативной, акцентной. Нарушена членораздель- ность речи. Мозжечковая дизартрия Поражение мозжечка и его связей с другими отделами Статическая и динамическая атаксия. Пониженный Речь скандированная, замедленная, нарушается 59 центральной нервной системы. тонус мышц. Ограниченные движения языка, с проявлениями гипо- или гиперметрии. Дискоординация в работе мышц и нарушения баланса в их работе. плавность, темп, ритм, ударения. Речь невнятная, напряженная, монотонная. Корковая дизартрия Первый вариант корковой дизартрии (по материалам Волковой Л.С.) Одностороннее или двустороннее поражение нижнего отдела центральной извилины Избирательный центральный парез мышц артикуляцион- ного аппарата. Нарушается произношение звуков, связанных с тонкими движениями языка, особенно переднеязычных верхнего подъема. Нарушения темпа и ритма речи за счет замедленного произношения переднеязычных звуков и слогов с этими звуками. Кинестетическая постцентральная корковая дизартрия Афферентная форма корковой дизартрии (второй вариант по Волковой Л.С.) Одностороннее поражение пост- центральных полей доминантного, обычно левого полушария. Кинестетическая оральная апраксия. Возможно односторонний гемипарез и расстройства кожной и мышечной чувствительно- сти на той же Замены звуков по признаку места образования, способу образования, твердости и мягкости, нарушения звукопроизно- шения Голос и тембр речи не нарушены. Нарушены плавность речи, наблюдается замедленность речи. 60 половине тела. Оральная апраксия с характерными поисками нужного движения. непостоянны. Один звук может быть и заменяю- щим и заменяе- мым. Трудность произношения согласных, гласные не страдают. Наибольшая трудность – выбрать нужный артикуляцион- ный уклад из возможных и близких. Кинетическая премоторная корковая дизартрия Эфферентная форма корковой дизартрии (третий вариант по Волковой Л.С.) Одностороннее поражение коры доминантного (обычно левого) полушария головного мозга в нижних отделах премоторных полей (передняя центральная извилина). Апраксия кинетического типа. Распад схемы артикуля- ционных действий, распад временной организации артикуляцион- ных движений и трудности переключения с одного движе- ния на другое. Слово произно- сится как ритми- ческая структура из открытых слогов. Призвуки гласных при произнесении согласных. Отсутствуют плавные слияния слогов. Пропу- ски звуков в стечениях согласных. Упрощение и расщепление аффрикат. Голос более громкий. Речь напряженная замедленная. 61 Замена щелевых на смычные. Артикуляция напряженная, замедленная, более длитель- ное по времени произношение согласных. Персеверации (циклическое повторение, настойчивое воспроизведе- ние). Дизартрии у детей Выделение клинических форм дизартрии у детей является затруднительным и условным, так как у них редко бывают локальные поражения мозга, с которыми связаны четко определенные синдромы, позволяющие отнести дизартрию к той или иной форме. Органические поражения мозга у детей предшествуют развитию речи, поэтому искажается ход онтогенеза всей речевой деятельности. Классификация дизартрий у детей сложна в связи со смешанной симптоматикой и клинической картиной. Детская псевдобульбарная дизартрия Детская форма псевдобульбарного паралича встречается особенно часто как остаточный синдром раннего поражения мозга. Детская псевдобульбарная дизартрия имеет сложный патогенез: могут наблюдаться и центральные спастические параличи, и экстрапирамидные нарушения мышечного тонуса, различные гиперкинезы и другие двигательные нарушения. Принято считать, что детская псевдобульбарная дизартрия связана с очагами поражения в коре головного мозга, а именно в передних отделах центральной извилины. Многие авторы (Волкова Л.С., Семенова К.А., Мастюкова Е.М.) выделяют спастическую и паретическую формы псевдобульбарной 62 дизартрии. Эти формы дизартрии характерны для детской практики и чаще всего встречаются у детей с ДЦП. Спастическая форма. Отмечается выраженная спастичность артикуляционной и фонационной мускулатуры. Подвижность мышц, вследствие пареза, резко ограничена. Затруднено произвольное расслабление, попытка движения вызывает повышение мышечного тонуса в мышцах. Особенностью этой формы дизартрии является наличие синкинезий. Самой характерной синкинезией является движение нижней челюсти и нижней губы при попытке поднять кончик языка вверх. Характерна сохранность рефлекторных движений при отсутствии произвольных. Паретическая форма. Отмечается выраженный парез речевых мышц со значительной слабостью и ограничением движений, незначительное повышение тонуса в отдельных мышечных группах и понижение в других группах, преобладание паретического компонента над спастическим. Отмечается трудность в удержании артикуляционной позы, истощаемость движений, жевание ослаблено. Паретичность лицевых мышц может проявляться в виде амимии. При паретической форме псевдобульбарной дизартрии страдает произношение губных звуков, требующих мышечных усилий (п, б, м), нарушены переднеязычные звуки с подъемом кончика языка вверх (р, л, ш, ж, ч). Паретичность и ослабление движений мягкого нёба приводит к носовому оттенку речи. Речь при паретической форме медленная, афоничная, отмечается слюнотечение. Гиперсаливация характерна для псевдобульбарной дизартрии, что связано с ограничением движений мышц языка, нарушением произвольного глотания, парезом губных мышц, со снижением чувствительности в артикуляционном аппарате. Правдина О.В. выделяет паретическую, спастическую, гиперкинетическую, смешанную и стертую формы детского псевдобульбарного паралича. Винарская Е.Н. пишет: «Считается, что детская псевдобульбарная дизартрия больше, чем у взрослых, связана с очагами поражения головного мозга, а именно нижней трети передних центральных извилин. Во многих случаях имеются очаги поражения лобных долей, подкорковых ядер, кортико-бульбарных путей различного уровня. Поэтому 63 наименование дизартрии псевдобульбарной недостаточно корректно в патогенетическом и топическом отношениях. Выделяемые варианты такой “псевдобульбарной” дизартрии – паралитический, спастический, гиперкинетический, рудиментарный – имеют всего лишь описательный характер». Стертая дизартрия. Более легкую степень проявления дизартрии принято называть стертой дизартрией. Этот термин был предложен Токаревой О.А. и Правдиной О.В. применительно к проявлениям детской псевдобульбарной дизартрии. Корнев А.Н. дает следующее определение стертой дизартрии: «Избирательные, негрубые, но довольно стойкие нарушения звукопроизношения, которые сопровождаются легкими своеобразными нарушениями иннервационной недостаточности артикуляторных органов». Карелина И.Б ввела новое определение – «минимальные дизартрические расстройства» (МДР). Правдина О.В. отмечает, что «стертые формы детской псевдобульбарной дизартрии встречаются очень часто и часто их путают с обычными дислалиями. При отсутствии выраженных нарушений в движениях языка можно отметить недостаточность силы движений, неточность, приблизительность, повторение движений вызывает быстрое утомление, иногда наблюдается посинение или затруднение сохранения определенной позы. Такие незначительные нарушения артикуляции выявляются только при специальном исследовании, но приводят к неточностям звукопроизношения, различным искажениям звуков, смазанности, стертости речи». Дифференциальная диагностика дислалии и стертой дизартрии Критерий Дислалия Стертая дизартрия Анамнез Во время бере- менности и родов нет отклонений. Имеются нарушения течения беременности (угроза выкидыша, токсикозы, заболевания матери во время беременности и др.). Отмечаются низкий балл по шкале АПГАР, асфиксии в родах, диагностируются перинатальные энцефалопатии или эмбриопатии. 64 Раннее развитие (от 0 до 3 лет) Раннее психомоторное развитие соответствует возрастным нормам. Отмечаются незначительные задержки психомоторного развития, задержки речевого развития. Наблюдаются отказ от грудного вскармливания или трудности грудного вскармливания, вялость сосания, частые срыгивания. В более позднем возрасте отказ от жевания твердой пищи. Возможно наличие тяжелых заболеваний в первый год жизни (заболевания ЖКЗ, грипп, операционные вмешательства и наркоз). Неврологи- ческая симптома- тика Норма Выявляются компенсированные со- стояния мышечной слабости (мио- тонии), пирамидной недостаточности, компенсированной гидроцефалии или гипертизионного синдрома. Выявляя- ются незначительные неврологиче- ские синдромы и симптомы: патологические рефлексы, нарушения тонуса мышц. Общая моторика Норма Общая моторная неловкость, сложность и затруднения при выполнении некоторых физических упражнений. Двигательная недостаточность различных форм. Мелкая моторика Норма или незна- чительные проблемы. Недостаточность развития мелкой моторики. Выявляются трудности в овладении навыками самообслужива- ния, рисования, вырезания, лепки, письма. Особенно- сти артику- ляционного аппарата Могут быть выяв- лены особенности строения, приво- дящие к механи- ческой дислалии Асимметрия в строении губ, языка, мягкого нёба. Сглаженность носо- губных складок. 65 (особенности прикуса, укороченная уздечка языка и др.). Не наблю- дается нарушений в функциях мышц артикуляционного аппарата. Артикуля- ционная моторика Движения губ, языка симметрич- ны, в работе хорошо отрабатываются, ребенок быстро обучается, хорошо выполняет движения после показа. Выявляется либо паретичность, либо спастичность мышц лица или языка, дистония мышц языка, гиперкинезы, проявляющиеся в виде тремора языка. Наблюдаются оральные синкинезии, гиперсаливация. Различные нарушения артикуляцион- ной моторики в виде асимметрии движений языка, губ. Объем движений недостаточный, движения неточные, затруднения при удержании артикуляционной позы, переключении с одной артикуляционной позы на другую. Обучение артикуляционным движениям затруднено, требует больше времени. Звукопроиз- ношение Страдает артикуляция только согласных звуков. Наруше- ния произношения отдельных звуков постоянны и не зависят от усло- вий их реализа- ции. Автоматиза- ция звуков не вызывает затруд- Возможны отдельные нарушения произношения гласных (нечеткое их произношение, легкий носовой оттенок). Чаще наблюдаются иска- жения произношения звуков, чем замены. Нарушения произношения согласных могут иметь вариативный характер, зависеть от места в слове, окружения (стечения). Изолированно звуки могут произноситься правильно, но в потоке речи искажаться, про- износиться нечетко, смазано. Процесс 66 нений. постановки и автоматизации затруднен, требует больше времени. Голос Нарушения голоса не наблюдаются. Могут иметь место различные нарушения голоса (слишком тихий слабый голос, хриплый голос). Темпо- ритмическая организация речи Нет нарушений темпо-ритмиче- ской стороны речи. Характерен либо несколько ускорен- ный, либо замедленный темп речи. Дыхание Нет нарушений дыхания. Дыхание поверхностное, укорочен фонационный выдох. Наблюдается дискоординация дыха- ния, голосообразования и артикуляции. Обследование детей с дизартрией Обследование детей в логопедии всегда является комплексным и системным, что особенно важно для детей с дизартрией. Комплексность и системность предполагают, что обследуются как речевые, так и не речевые функции, выявляются первичные нарушения и вторичные наслоения. Обследование состоит из следующих разделов: • медицинский; • логопедический; • психолого-педагогический. Основные направления обследования детей с дизартрией. Изучение анамнестических данных и анализ данных медицинского обследования. Обследование кинетического и кинестетического праксиса и общей моторики. Обследование мелкой моторики. Обследование строения артикуляционного аппарата. Обследование артикуляционной и мимической мускулатуры. Обследование понимания речи на различных уровнях. Обследование звукопроизношения. Обследование дыхания и просодической стороны речи. 67 Обследование фонематического слуха и фонематического восприятия. Обследование лексико-грамматической стороны речи и связной речи. Обследование навыков чтения и письма (для детей старше 7 лет). Обследование сенсорных функций и зрительно-пространственной ориентации. Обследование высших психических функций и состояния эмоционально-волевой сферы. При обследовании лиц с дизартрией наиболее диагностически важными моментами обследования являются: 1. Заключение врача-невропатолога, которое является обязательным, так как на основании заключения врача выносится логопедическое заключение. 2. Обследование артикуляционной и мимической моторики. При обследовании лиц с дизартрией и ДЦП важно определить наличие неврологической симптоматики в оральной области. К такой симптоматике относятся: • повышенное слюноотделение – гиперсаливация; • определение тонуса мышц (гипертонус, гипотонус или дистония); • наличие синкинезий; • наличие гиперкинезов; • наличие атаксий; • наличие ранних (не угасших) рефлексов орального автоматизма; • гипо- и гиперрефлексия. 3. Обследование звукопроизношения, голосовой функции и просодической стороны речи. Диагноз «Дизартрия» ставится на основании совокупности данных обследования звукопроизношения, наличия неврологических симптомов, нарушений просодики и заключения врача-невропатолога. |