Учебное пособие Краснодар 2021 2 удк 342. 9 Ббк 67. 401 Л 85 Рецензенты Доктор юридических наук, профессор
 Скачать 1.49 Mb.
|
|
3.2. С ИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В Российской Федерации принята система обязательного медицинского страхования в совокупности с возможностью до- полнительного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему созда- ваемых государством правовых, экономических и организацион- ных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхо- вого случая гарантий бесплатного оказания застрахованному ли- цу медицинской помощи за счет средств обязательного медицин- ского страхования в пределах территориальной программы обя- зательного медицинского страхования и в установленных феде- ральным законом случаях в пределах базовой программы обяза- тельного медицинского страхования. К субъектам обязательного медицинского страхования от- носятся: – застрахованные лица; – страхователи; – Федеральный фонд обязательного медицинского страхо- вания. Участниками обязательного медицинского страхования яв- ляются: 1) территориальные фонды обязательного медицинского страхования; 2) страховые медицинские организации; 3) медицинские организации. Перечень застрахованных лиц определяется ст. 10 Феде- рального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». К ним относятся: граждане Российской 1 Boer B. Choices in health care: truth and values, Institute of Health Poli- cy and Management. Inaugural lecture. Rotterdam, 2014. Р. 45. 51 Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за ис- ключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Рос- сийской Федерации трудовую деятельность в соответствии со ст. 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Феде- рации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах». В эту ка- тегорию лиц входит население как работающее по трудовым или гражданско-правовым договорам, обеспечивающее себя работой индивидуально, так и неработающее, за исключением военно- служащих и приравненных к ним лиц, для которых установлен особый порядок медицинского обслуживания. Страхователями для работающих граждан выступают: 1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения фи- зическим лицам: а) организации; б) индивидуальные предприниматели; в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями; 2) индивидуальные предприниматели, адвокаты, медиаторы, нотариусы, занимающиеся частной практикой, арбитражные управляющие, оценщики, патентные поверенные, физические лица, применяющие специальный налоговый режим (налог на профессиональный доход), и иные лица, занимающиеся частной практикой в установленном законодательством Российской Фе- дерации порядке. Страхователями для неработающих граждан являются орга- ны исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государ- ственной власти субъектов Российской Федерации, иные органи- зации, определенные Правительством Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающе- го населения. 52 3.3. П УБЛИЧНО - ПРАВОВОЙ СТАТУС Ф ЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Федеральный фонд обязательного медицинского страхова- ния (далее – ФФОМС) реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования. Федеральный фонд обязательного медицинского страхова- ния осуществляет свою деятельность в соответствии с Конститу- цией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоря- жениями Правительства Российской Федерации и Уставом Феде- рального фонда обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд обязательного медицинского страхова- ния является самостоятельным государственным некоммерче- ским финансово-кредитным учреждением. Будучи некоммерче- ской организацией, ФФОМС для участия в хозяйственном оборо- те должен быть зарегистрирован в качестве юридического лица в организационно-правовой форме, предусмотренной для неком- мерческих организаций. Согласно п. 4 Устава ФФОМС он отно- сится к самостоятельным государственным некоммерческим фи- нансово-кредитным учреждениям. ФФОМС представляет собой специальный тип учреждений, на который не могут распростра- няться в полной мере положения законодательства об иных госу- дарственных учреждениях. Полномочия ФФОМС: 1) участвует в разработке программы государственных га- рантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; 2) аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного меди- цинского страхования в порядке, установленном уполномочен- ным федеральным органом исполнительной власти; 53 3) осуществляет выравнивание финансовых условий дея- тельности территориальных фондов в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования; 4) получает от органа, осуществляющего контроль за пра- вильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, необходимую информацию для осуществления обя- зательного медицинского страхования; 5) имеет право начислять и взыскивать в судебном порядке со страхователей для неработающих граждан недоимку по стра- ховым взносам на обязательное медицинское страхование нера- ботающего населения, штрафы и пени; 6) устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения учета и порядок ведения отчетности оказанной медицин- ской помощи по обязательному медицинскому страхованию; 7) издает нормативные правовые акты и методические ука- зания в соответствии с полномочиями, установленными Феде- ральным законом об обязательном медицинском страховании; 8) утверждает формы заявлений, реестров счетов, актов, иных документов, указанных в нормативных правовых актах; 9) осуществляет в установленном им порядке контроль за соблюдением субъектами обязательного медицинского страхова- ния и участниками обязательного медицинского страхования за- конодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием ими средств обязательного медицинского стра- хования, в том числе проводит проверки и ревизии; 10) определяет общие принципы построения и функциони- рования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхова- ния; 11) ведет единый реестр страховых медицинских организа- ций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного меди- цинского страхования; 12) ведет единый реестр медицинских организаций, осу- ществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования; 54 13) ведет единый реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; 14) ведет единый регистр застрахованных лиц; 15) имеет право обрабатывать данные персонифицирован- ного учета сведений о застрахованных лицах и персонифициро- ванного учета сведений о медицинской помощи, оказанной за- страхованным лицам в соответствии с законодательством Рос- сийской Федерации; 16) в пределах своих полномочий проводит проверку досто- верности информации, предоставленной субъектами обязатель- ного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования, и проверку соблюдения требований к порядку и условиям ее предоставления, получения и использова- ния; 17) обеспечивает в пределах своей компетенции защиту све- дений, составляющих информацию ограниченного доступа; 18) осуществляет международное сотрудничество в сфере обязательного медицинского страхования; 19) может организовывать подготовку и дополнительное профессиональное образование, в том числе за пределами терри- тории Российской Федерации, работников Федерального фонда и участников обязательного медицинского страхования в целях осуществления деятельности в сфере обязательного медицинско- го страхования; 20) осуществляет организацию научно-исследовательской работы по вопросам обязательного медицинского страхования; 21) принимает решение об образовании совещательных, ко- ординационных органов Федерального фонда, утверждает их со- став и порядок деятельности. От ФФОМС следует отличать территориальные фонды, ко- торые осуществляют управление средствами обязательного меди- цинского страхования на территории субъекта Российской Феде- рации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях 55 обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицин- ского страхования на территории субъекта Российской Федера- ции, а также решения иных задач, установленных федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюд- жете территориального фонда. Статус территориальных фондов определяется Типовым положением о территориальном фонде ОМС. Территориальный фонд обязательного медицинского стра- хования является некоммерческой организацией, созданной субъ- ектом Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации. Территориальный фонд в своей деятельности подотчетен высшему исполнительно- му органу государственной власти субъекта Российской Федера- ции и Федеральному фонду обязательного медицинского страхо- вания. Управление территориальным фондом осуществляется ди- ректором. Директор территориального фонда назначается на должность и освобождается от должности высшим исполнитель- ным органом государственной власти субъекта Российской Фе- дерации по согласованию с Федеральным фондом. Правление территориального фонда является коллегиальным органом, опре- деляющим основные направления деятельности территориально- го фонда и осуществляющим текущий контроль за его деятельно- стью, а также иные полномочия в соответствии с федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними законами субъ- ектов Российской Федерации. Состав правления территориально- го фонда утверждается высшим исполнительным органом госу- дарственной власти субъекта Российской Федерации. Правление территориального фонда не вправе осуществлять административ- но-хозяйственные и организационно-распорядительные функции. Таким образом, ФФОМС осуществляет выработку госполи- тики и координирующие функции в сфере обязательного меди- цинского страхования по отношению к территориальным фондам ОМС. 56 3.4. П УБЛИЧНО - ПРАВОВОЙ СТАТУС СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ Страховые медицинские организации – страховые организа- ции, имеющие лицензию, выданную в установленном законода- тельством Российской Федерации порядке. В состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления страховой меди- цинской организации не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, орга- нов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, упол- номоченных на осуществление управления в сфере здравоохра- нения, Федерального фонда и территориальных фондов, меди- цинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию. Страховые медицинские организации не вправе осуществ- лять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет доходов и расходов по операциям со средствами обязательного медицинского страхования и средствами добровольного меди- цинского страхования с учетом особенностей, установленных нормативными актами Банка России, и Федерального фонда, в пределах своей компетенции. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи. Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования. Для осуществления опе- раций с целевыми средствами страховые медицинские организа- ции открывают отдельные банковские счета в кредитных органи- зациях. Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятель- ность в сфере обязательного медицинского страхования, на осно- вании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд 57 до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. В случае если на территориях субъектов Российской Феде- рации отсутствуют страховые медицинские организации, вклю- ченные в реестр страховых медицинских организаций, их полно- мочия осуществляются территориальным фондом до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организа- ций, включенных в реестр страховых медицинских организаций. К медицинским организациям в сфере обязательного меди- цинского страхования (для целей законодательства об обязатель- ном медицинском страховании) относятся имеющие право на ме- дицинскую деятельность и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязатель- ного медицинского страхования: 1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы; 2) индивидуальные предприниматели, осуществляющие ме- дицинскую деятельность. В условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникнове- нии угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации (руководитель высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) вправе установить срок подачи уведомления о включении меди- цинской организации в реестр медицинских организаций, осу- ществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не до 1 сентября года, предшествующего тому, в котором медицинская организация намерена осуществлять свою деятельность. Информация о сроках и порядке подачи указанного уведомления размещается территориальным фондом на своем официальном сайте в сети Интернет. Реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориаль- ной программы обязательного медицинского страхования. Поря- док ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских 58 организаций устанавливаются правилами обязательного меди- цинского страхования. Реестр медицинских организаций ведется территориальным фондом, размещается в обязательном порядке на его официальном сайте в сети Интернет и может дополнитель- но опубликовываться иными способами. Медицинские организации, включенные в реестр медицин- ских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осу- ществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской дея- тельности, банкротства или иных предусмотренных законода- тельством Российской Федерации случаев. Медицинская органи- зация, включенная в реестр медицинских организаций, напра- вившая в территориальный фонд уведомление об исключении из реестра медицинских организаций до заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному меди- цинскому страхованию, исключается территориальным фондом из реестра медицинских организаций на следующий рабочий день после дня получения территориальным фондом указанного уведомления. 3.5. Г ОСУДАРСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ И НАДЗОР В СФЕРЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Сущность государственного контроля определяется провер- кой соблюдения законности, целесообразности и эффективности деятельности органов исполнительной власти. При этом наукой административного права выделяются такие виды государствен- ного контроля, как президентский контроль, парламентский кон- троль, судебный контроль и контроль, осуществляемый органами исполнительной власти. В научных исследованиях контроль рассматривается как элемент системы управления, выполняющий функцию обратной связи, посредством которой субъект управления получает досто- 59 верную информацию о результатах своего управляющего воздей- ствия на объект управления в процессе управления, что позволяет ему скорректировать свои. Контроль за использованием средств, поступающих в ФФОМС и территориальные фонды, осуществляется Федераль- ным фондом, территориальными фондами (внутренний кон- троль), федеральным органом исполнительной власти, на кото- рый возложены функции по контролю и надзору в финансово- бюджетной сфере, и Счетной палатой Российской Федерации. Проверки проводятся работниками контрольно- ревизионных подразделений ФФОМС или территориального фонда и (или) иных структурных подразделений с целью преду- преждения и выявления нарушений норм, установленных Феде- ральным законом № 326-ФЗ, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Феде- рации. Проверки проводятся по месту нахождения медицинской организации (или по месту фактического осуществления ее дея- тельности), в том числе: – комплексная проверка, при которой рассматривается сово- купность вопросов, связанных с использованием средств обяза- тельного медицинского страхования за определенный период де- ятельности медицинской организации; – тематическая проверка, при которой рассматриваются от- дельные вопросы, связанные с использованием средств обяза- тельного медицинского страхования; – контрольная проверка, при которой рассматривается устранение нарушений и недостатков медицинской организацией в использовании средств обязательного медицинского страхова- ния, ранее выявленных в ходе комплексной или тематической проверки. При проведении проверки (ревизии) комиссией Федераль- ного фонда обязательного медицинского страхования изучается исполнение законодательства об обязательном медицинском страховании, нормативных правовых актов органов государ- 60 ственной власти Российской Федерации, анализируются приня- тые в субъекте Российской Федерации нормативные правовые акты по обязательному медицинскому страхованию и их соответ- ствие законодательству Российской Федерации, а также осу- ществляется проверка использования средств обязательного ме- дицинского страхования. При проведении проверки проверяемым периодом является предыдущий отчетный финансовый год и отчетный период теку- щего года. Исходя из необходимости и конкретных обстоятельств при осуществлении проверки (ревизии) территориального фонда может рассматриваться информация по вопросам и периодам де- ятельности в сфере обязательного медицинского страхования территориального фонда и других объектов проверки, не вклю- ченным в проверяемый период 1 |