Учебное пособие Краснодар 2021 2 удк 342. 9 Ббк 67. 401 Л 85 Рецензенты Доктор юридических наук, профессор
 Скачать 1.49 Mb.
|
|
Вопросы для самоконтроля 1. В чем цель создания медицинских кластеров? 2. Могут ли медицинские организации выполнять пуб- лично-правовые функции? 1 Шипова Е.А. Медицинские кластеры как субъекты обработки гене- тической информации // Конкурентное право. 2019. № 2. С. 25–27. 34 Рекомендуемая литература 1. О международном медицинском кластере и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Феде- рации: Федеральный закон от 29.06.2015 № 160-ФЗ (ред. от 26.07.2019) // Собрание законодательства РФ. 2015. № 27. Ст. 3951. 2. Об инновационных научно-технологических центрах и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Рос- сийской Федерации: Федеральный закон от 29.07.2017 № 216-ФЗ (ред. от 26.07.2019) // Собрание законодательства РФ. 2017. № 31 (ч. I). Ст. 4765. 35 3. ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ФИНАНСИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. ПУБЛИЧНО- ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 3.1. Экскурс в правовое регулирование мировых систем финансирования здравоохранения. 3.2. Системы обязательного и дополнительного медицин- ского страхования. 3.3. Публично-правовой статус Федерального фонда обя- зательного медицинского страхования и территориальных фон- дов обязательного медицинского страхования. 3.4. Публично-правовой статус страховых медицинских ор- ганизаций. 3.5. Государственный контроль и надзор в сфере медицин- ского страхования. 3.1. Э КСКУРС В ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ МИРОВЫХ СИСТЕМ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Современные зарубежные системы правового регулирова- ния медицинской деятельности связаны прежде всего с системой финансирования оказания медицинских услуг. Условно все со- временные системы финансирования медицины можно разделить на системы с обязательным медицинским страхованием, системы с прямым бюджетным финансированием и смешанные системы, включающие в себя как страховые, так и нестраховые элементы финансирования. Следует понимать, что речь идет о так называ- емой конвенциональной медицине, под которой принято пони- мать медицину, базирующуюся на доказательствах. Данный тип медицины подразумевает наличие официальной точки зрения ор- ганов государственного управления здравоохранением различных стран, в том числе и Российской Федерации, на методы лечения. Если же мы говорим о неконвенциональной медицине, то она имеет свою довольно сложную структуру, в которую входят 36 альтернативная, традиционная, комплементарная (дополняющая) медицина 1 . При этом некоторые элементы неконвенциональной медицины имеют свойство перетекать в конвенциональную или, наоборот, признаваться лженаучными, как это происходит на момент подготовки данной работы с гомеопатией в России 2 . В некоторых зарубежных странах, например в Таиланде, традици- онная медицина является частью официальной. Необходимо понимать, что даже если государство гаранти- рует всем своим гражданам и некоторым категориям неграждан оплату медицинских услуг за счет средств бюджета, это не меша- ет любому лицу приобрести частную медицинскую страховку или напрямую оплатить те или иные частные медицинские услу- ги в данном государстве. В этом направлении нас прежде всего интересует опыт стран с высокоразвитой медициной. Британская система правового регулирования медицины од- ной из ключевых задач видит сокращение неравенства в отноше- нии медицинских услуг между жителями Англии, что находит свое отражение в Законе об охране здоровья и социальной помо- щи (The Health and Social Care Act ) 2012 г. 3 Данный закон был принят после 200 часов парламентских консультаций и 50 дней обсуждения в английском парламенте. В соответствии с данным законом система государственного управления здравоохранением в Англии имеется два уровня – национальный и локальный (местный). На национальном уровне это министр и Министерство здравоохранения, включая общественное здравоохранение Ан- глии (Ministers and the Department of Health including Public Health England). Далее, это так называемая Национальная служба по со- 1 См.: Василенко А.М., Шарипова М.М., Лузина К.Э. Комплементар- ная медицина в современном здравоохранении // Вестник Росздравнадзора. 2011. № 2. С. 67–72. 2 См.: Меморандум №2 Комиссии РАН по борьбе с лженаукой и фальсификацией научных исследований «О лженаучности гомеопатии». URL: http://klnran.ru/2017/02/memorandum02-homeopathy/ 3 URL: https://www.gov.uk/government/publications/health-and-social- care-act-2012-fact-sheets 37 циальному здравоохранению (NHS) и орган социального ухода за пожилыми людьми (Adult Social Care). Как закреплено в учредительном акте NHS, опубликованном 27 июля 2015 г., NHS принадлежит народу 1 . Она обеспечивает комплексное обслуживание, доступное для всех независимо от пола, расы, инвалидности, возраста, сексуальной ориентации, ре- лигии или убеждений. В подчинении указанных органов находятся Национальный институт здравоохранения и ухода за старшими (National Institute for Health and Care Excellence) и Информационный центр здраво- охранения и социальной помощи (Health and Social Care Information Centre). На локальном (местном) уровне в систему здравоохранения Англии входят: – органы местного самоуправления (Local authorities); – клинические группы (Clinical commissioning groups); – подразделения здоровья и благополучия как часть органов местного самоуправления (Health and Well-Being Boards (Part of local authorities)); – местные учреждения здравоохранения (Local Healthwatch), включая общественное здравоохранение (Public health providers), а также операторов Национальной системы здравоохранения (NHS providers, including: NHS foundation trusts and NHS trusts; Primary care providers; Independent and third sector providers); – поставщики услуг по социальному уходу (Social care providers). Однако в некоторых случаях граждане Великобритании все же оплачивают медицинские услуги. Это ряд стоматологических и офтальмологических услуг (но есть много исключений в отно- шении тех поданных, которые бесплатно могут получить и эти исключенные из NHS услуги, например лица с низким доходом). Кроме того, платными являются медицинские справки по допус- ку к работе и медицинские сертификаты. 1 URL: https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/ attach- ment_data/file/480482/NHS_Constitution_WEB.pdf 38 Британское общее право хоть и накладывает свой преце- дентный отпечаток на регулирование медицинской деятельности, нормативное регулирование развивается в контексте смешения черт континентального и англо-американского права. Из новей- ших на момент подготовки данной работы актов Великобритании в сфере охраны здоровья выделим следующие: – Закон о лекарственных услугах (регулировании цен и кон- троле за ценами) от 20 марта 2018 г. № 384 (внесен в Парламент Национальной службой здравоохранения Англии и Уэльса, Национальной службой здравоохранения Шотландии) 1 ; – поправки в Закон о национальной службе здравоохранения (NHS) в отношении стоматологических услуг от 9 марта 2018 г. № 336 2 ; – Закон о компенсациях работникам вследствие пневмоко- ниоза от 6 марта 2018 г. № 316 3 ; – поправка в Закон о национальной службе здравоохране- ния в части платы за наркотические средства от 22 февраля 2018 г. № 201 4 Вообще, количественный пик законодательного регулиро- вания медицинской деятельности в Великобритании в период до брекзита приходится на 2010–2014 гг., после чего идет опреде- ленный спад. Как и в Великобритании, ирландская система здравоохране- ния предполагает право на бесплатное оказание большинства ме- дицинских услуг в силу самого факта постоянного проживания в стране более 1 года 5 . Однако пациенты могут относительно долго ожидать очереди на некоторые сложные хирургические операции за счет госбюджета при высокой стоимости частных медицин- ских услуг. 1 URL: http://www.legislation.gov.uk/uksi/2018/384/introduction/made 2 URL: http://www.legislation.gov.uk/uksi/2018/336/introduction/made 3 URL: http://www.legislation.gov.uk/uksi/2018/316/pdfs/uksi_ 20180316_en.pdf 4 URL: http://www.legislation.gov.uk/uksi/2018/201/introduction/made 5 Спринсян Т. Здравоохранение Ирландии // Здоровье Украины: электронная газета. URL: http:// www.health-ua.com 39 Аналогична британской и система организации и финанси- рования медицины в Норвегии. По сведениям О.Т. Цуциевой и В.Т. Икоева, соотношение в финансировании оказания медицин- ских услуг в Норвегии между государственным бюджетом и частными расходами относительно стабильно с 1980 г. и состав- ляет соответственно 85 и 15% в общем объеме расходов на здра- воохранение 1 Как и в Великобритании, система государственного управ- ления в сфере здравоохранения в Норвегии охватывает и систему социальной помощи. Во главе системы специализированных ор- ганов стоит Министерство здравоохранения и социального обес- печения. Косвенно в эту систему также вовлечено Министерство труда Норвегии. Также в норвежскую систему организации здра- воохранения входят региональные органы государственного управления здравоохранением, муниципальные органы, а также подчиненные органам государственного и муниципального управления больничные трасты и поставщики медицинских услуг. Несколько особняком стоит оказание стоматологических услуг. Как показывают исследования, та часть стоматологии, ко- торая носит в значительной степени эстетический характер, даже в странах с бюджетным финансированием медицинских услуг все больше перетекает в платную сферу. Причем стоматологическая медицинская помощь в Норвегии является креатурой фюльке (fylker) – округов в системе административно-территориального деления (аналог областей и краев в России). Даже частные медицинские услуги в Норвегии финансиру- ются за счет средств государственного бюджета через Норвеж- скую администрацию экономики здравоохранения (HELFO). HELFO отвечает за прямые выплаты различным поставщикам медицинских услуг, индивидуальные возмещения за некоторые лекарства, стоматологические услуги и медицинское обслужива- ние за границей. Кроме того, HELFO занимается регулярной си- стемой здравоохранения, которая дает право иметь постоянного 1 Цациева О.Т., Икоев В.Т. Норвежская система здравоохранения: система организации и финансирования // Фундаментальные исследова- ния. 2015. № 9. С. 604. 40 лечащего врача, и выдачей Европейской карточки медицинского страхования 1 . Система HELFO интересна тем, что включает в се- бя совокупность унифицированных форм претензий и исков в сфере здравоохранения. К таковым, например, относятся: физио- терапевтические претензии, стоматологические, акушерские, хи- ропрактические. Последние практикуются в Северной Норвегии, где, по всей видимости, данная форма альтернативной медицины особенно развита. Например, врач-хиропрактик (мануальный те- рапевт), к которому пациент обращается за лечением, подает иск (в норвежской терминологии, не путать с иском в смысле процес- суального законодательства) к HELFO, которая принимает реше- ние о выплате лечащему врачу. Важно заметить, что уже упоминавшаяся комплементарная медицина не покрывается государственным финансированием, как и часть стоматологических и офтальмологических услуг. Единые подходы в системе скандинавского здравоохране- ния создают аналогичную с Норвегией систему правового регу- лирования и организации медицины в Королевстве Дания. Бо́льшая часть услуг финансируется из государственного бюдже- та (примерно 84%), а стоматологические услуги и некоторые фармакологические препараты оплачивают пациенты. Приобре- тение очков, контактных линз и фармацевтических препаратов безрецептурного отпуска, а также услуги косметической хирур- гии пациенты полностью оплачивают из собственных средств 2 Одним из важнейших институтов датского медицинского права является институт реимбурсации, т.е. право пациента на частич- ное или полное возмещение затрат на приобретенные им фарма- кологические препараты. Под действие норм о реибурсации по- падают только рецептурные препараты. На постсоветском про- странстве реимбурсация активно начала применяться на Украине в отношении лекарств от гипертонии и диабета. В системе действующего датского законодательства об охране здоровья, согласно официальным данным портала право- 1 URL: https://helfo.no (дата обращения 20.03.2018). 2 Жукова О. Медицина старейшего королевства. Каков уровень здра- воохранения в Дании // Лекарственное обозрение. 2015. № 10. 41 вой информации Королевства Дания, наиболее ранним следует считать Закон о специализированных учреждениях для больных СПИДом (Blødererstatningsfonden) от 4 июня 1995 г. Также следует выделить: – Закон о пособии по болезни от 19 января 2018 г. № 38; – Закон об ионизирующей радиации и радиационной защите (strålebeskyttelsesloven) от 15 января 2018 г. 1 ; – Закон о разрешении медицинской конопли от 26 декабря 2017 г. № 1668 2 ; – Закон о праве жалобы и компенсации за медицинское об- служивание от 28 августа 2017 г. № 1022 3 ; – Закон о допуске специалистов в области здравоохранения и о профессиональном медицинском бизнесе от 18 августа 2017 г. № 990 4 ; – Закон о принудительном лечении наркоманов от 8 августа 2017 г. № 972 5 ; – Закон о принудительном лечении умственно отсталых несовершеннолетних от 8 июня 2017 г. № 655 6 ; – Закон о наркотических веществах от 13 июня 2016 г. № 715 7 ; – Закон о клиническом исследовании лекарственных препа- ратов от 8 июня 2016 № 620 8 ; – Закон об электронных сигаретах от 18 мая 2016 г. № 426 9 ; – Закон о медицинских изделиях от 26 мая 2014 г. Таким образом, можно констатировать, что в Королевстве Дания на законодательном уровне отсутствует единый кодифи- цированный акт об охране здоровья, что, впрочем, характерно для всех стран скандинавской правовой семьи. Кроме того, мы 1 URL: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=197054 2 URL: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=196748 3 URL: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=192623 4 URL: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=192522 5 URL: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=187171 6 URL: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=191818 7 URL: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=181735 8 URL: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=180117 9 URL: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=180119 42 не склонны напрямую связывать наличие или отсутствие коди- фицированного медицинского законодательства с системой фи- нансирования медицинских услуг. Следует отметить, что систему обязательного медицинского страхования стараются совершенствовать большинство развитых европейских государств. При этом объем корзины медицинских услуг, которые охватываются обязательным медицинским стра- хованием, может существенно отличаться. На ее состав влияют такие факторы, как уровень дохода населения, демографические аспекты (старение населения), развитие медицинской науки и но- вых технологий лечения, состояние экономики (в том числе и экономические кризисы). Поскольку указанные факторы могут изменяться, многие европейские государства (например, Велико- британия, Франция, Нидерланды) стремятся так сформировать законодательство об обязательном медицинском страховании, чтобы иметь возможность в случае необходимости внести в него соответствующие изменения, в том числе и изменить объем и со- став услуг, предоставляемых по договору обязательного меди- цинского страхования. В среднем, как показывает практика, необходимость в тех или иных изменениях возникает раз в два года. Однако ряд государств (Великобритания, Бельгия, Герма- ния, Нидерланды, Франция, Швейцария, Швеция) законодатель- но формируют пакет доступных по программе обязательного ме- дицинского страхования услуг таким образом, чтобы он был до- ступен населению в долгосрочной перспективе. Внесенные же в законодательство изменения, касающиеся основного пакета услуг по договору обязательного медицинского страхования, как пра- вило, публикуются на сайтах министерств здравоохранения, ссылку на которые содержат большинство веб-сайтов страхов- щиков. Законодательство указанных государств закрепляет практи- чески одинаковый базовый пакет медицинских услуг, предостав- ляемых на основании полиса обязательного медицинского стра- хования. Основное отличие базовых пакетов заключается в трех аспектах. Прежде всего, это объем стоматологической помощи: на взрослое население Нидерландов и Швейцарии она не распро- страняется, а в основной пакет обязательного медицинского 43 страхования Великобритании, Бельгии, Германии, Франции, Швеции включена. Кроме того, отличия касаются и физиотера- пии. Здесь исключением являются Нидерланды, где она не рас- пространяется на нехронические состояния. В остальных же ев- ропейских государствах физиотерапия входит в состав базового пакета услуг, предоставляемых на основе договора обязательного медицинского страхования 1 Еще одно отличие законодательного закрепления базового пакета состоит в его форме: в Бельгии, Франции и Германии за- конодательно закрепляются те виды лечения, которые покрыва- ются за счет средств обязательного медицинского страхования, а в Великобритании, Нидерландах, Швейцарии и Швеции, напро- тив, законодательство указывает только те исключения, которые данной страховкой не охватываются 2 Изучение зарубежной научной литературы, посвященной вопросам обязательного медицинского страхования в странах Ев- росоюза, позволило установить, что в основном европейские за- конодатели при обсуждении вопроса об объёме медицинских услуг, включаемых в пакет обязательного медицинского страхо- вания, исходят из пяти критериев. 1. Существенность оказываемых медицинских услуг. Дан- ное требование означает, что предоставляемые в соответствии с программой обязательного медицинского страхования медицин- ские услуги должны способствовать повышению качества жизни, препятствовать его потере и быть направлены на лечение жиз- ненно опасных заболеваний. В рамках этого критерия при приня- тии решения о покрытии обязательной медицинской страховкой расходов на лечение того или иного заболевания разрешаются вопросы о целесообразности включения в пакет обязательных 1 Kroneman M, de Jong J. D. The basic benefit package: Composition and exceptions to the rules. A case study // Health Policy. 2015. Vol. 119. Is. 3. P. 245–251. 2 Van der Wees P. et al. Omvang en financiering van het basispakket: een verkennede internationale vergelijking [Composition and financing of the basic package: an explorative international comparison] // Academie voor Betaalbare Zorg, Nijmegen, 2014. Р. 21–33. 44 медицинских мероприятий расходов, связанных с инвалидно- стью, болезнью или дополнительным уходом. 2. Эффективность. Эффективными расходы по обязательно- му медицинскому страхованию считаются в том случае, если они покрыли оплату именно тех услуг, которые позволили достигнуть ожидаемого от лечения результата (например, анализируется, позволит ли медицинское средство или вмешательство, оплачен- ное из средств, направленных по программе обязательного меди- цинского страхования, повысить качество жизни пациента, устранить жизненно опасные симптомы, способствовать его вы- здоровлению). Этот аспект, который, в сущности, направлен на прогнозирование эффекта от медицинской манипуляции или пре- парата, тесно связан с критерием медицинской эффективности и направлен на то, чтобы избежать расходов на те способы лечения и препараты, которые не повлияют на излечение пациентов. 3. Экономическая эффективность означает, что объем за- трат на лечение должен определяться в соответствии с учетом та- ких факторов, как тяжесть болезни, ее распространенность, воз- можность заражения заболеванием других лиц, необходимость снижения риска их инфицирования 1 . Следует отметить, что в ря- де европейских стран экономическая эффективность лечения определяется, исходя из концепции затрат на качество жизни – QALY, которая представляет собой рациональную, объективную оценку воздействия избираемого лечения на качество жизни, ее продолжительность и затраты на ее поддержание 2 . Например, в Великобритании экономическая эффективность лечения рассчи- тывается, исходя из возможности продления жизни на опреде- ленный срок, при учете риска снижения качества жизни, в том числе всевозможных рисков и побочных эффектов, одним из ко- торых может стать смерть пациента. Возможно, назначаемое ле- чение и поможет пациенту жить дольше, но при этом у него про- явятся иные заболевания или боли, что вполне может перено- 1 Schäfer W. et al. The Netherlands health system review // Health Sys- tems in Transition. 2010. № 12. Р. 10. 2 Bartfai Т., Lees G. V. How much can drugs cost? // The Future of Drug Discovery. Who Decides Which Diseases to Treat? Amsterdam; Boston, 2013. Р. 249–263. 45 ситься им хуже, чем болезнь, от которой назначено основное ле- чение. В таком случае предпочтение отдается той терапии, кото- рая способна сделать жизнь более качественной, хотя и гаранти- рует меньшую ее продолжительность. Таким образом, концепция QALY позволяет сравнивать различные виды медицинского вмешательства и выявлять наиболее эффективную из них для конкретного пациента, с учетом экономических затрат из фонда обязательного медицинского страхования. Данная концепция позволяет выбрать наиболее эффективное и дешевое лечение. 4. Недоступность для пациентов означает, что обязательной медицинской страховкой должны покрываться расходы на такие лечебные мероприятия и препараты, которые физически лица не могут осуществить самостоятельно 1 . В данной связи целесооб- разно оценивать уровень благосостояния общества и гарантиро- вать равную для всех доступность к объему медицинских услуг и лекарств, оплачиваемых из фонда обязательного медицинского страхования. Кроме этого, следует учитывать фактор ограничен- ности доступных средств и ресурсов на лечение конкретных за- болеваний в определенном государстве, что делает необходимым индивидуальный подход к каждому конкретному случаю. 5. Реальность осуществления. Данный критерий означает тщательный отбор медицинских услуг, включаемых в пакет обя- зательного медицинского страхования, на основе экономических и иных факторов. Кроме этого, как правило, оценивается воз- можность изменения базового пакета медицинских услуг, входя- щих в страховку, в случае такой необходимости 2 Следует отметить, что на выбор модели лечения, помимо указанных критериев, косвенным образом оказывают влияние и иные факторы, такие как распространенность и эффективность модели лечения в клинической практике, моральные и нрав- 1 См.: Pakketadvies 2007 [Advice on basic package 2007] College voor Zorgverzekeringen, Diemen. 2007. P. 1–823; Mastenbroek C.G. Pakketbeheer in de praktijk [Package management in practice] College voor Zorgverzeker- ingen, Diemen. 2007. P. 1–70. 2 Mastenbroek C.G. et al. M.P.H. Polman Pakketbeheer in de praktijk [Package management in practice] College voor Zorgverzeker- ingen, Diemen. 2007. P. 1–70. 46 ственные ценности общества и национальной культуры, а также состояние общества, которое может как одобрить, так и осудить конкретные методы лечения и продления жизни. Анализ работ зарубежных исследователей, посвященных вопросам обязатель- ного медицинского страхования, показал, что ряд из них с одоб- рением относятся к системе обязательного медицинского страхо- вания, существующей с 2006 г. в Нидерландах на основании За- кона об обязательном медицинском страховании. Согласно этому закону в базовый пакет медицинских услуг, который может быть получен на основании полиса обязательного медицинского стра- хования, включены: 1) медицинское обслуживание у практикующих докторов, в том числе узкопрофильных специалистов и акушеров; 2) нахождение в случае необходимости в стационаре; 3) применение фармацевтических препаратов, расходы на которые покрываются обязательной медицинской страховкой (обязательно утверждается специальный список таких препара- тов, который, однако, может ежегодно меняться); 4) услуги психиатра; 5) пособия по временной нетрудоспособности вследствие болезни; 6) физиотерапия (в возрасте 18–21 года допускается при обострении некоторых хронических заболеваний); 7) физиотерапия в случае недержания мочи (до 9 сеансов); 8) услуги логопеда; 9) стоматологические услуги для пациентов в возрасте до 18 лет; 10) транспортировка больных; 11) уход за беременными женщинами и роженицами; 12) консультации диетолога (до 3 часов); 13) уход за детьми с тяжелыми случаями дислексии; 14) программа отказа от курения 1 Перечень медицинских услуг, охватываемых обязательным медицинским страхованием в Нидерландах, не является постоян- 1 Schäfer W. et al. The Netherlands health system review // Health Sys- tems in Transition. 2010. № 12. Р. 1–228. 47 но установленным и стабильным, как и список медицинских пре- паратов, покрываемых данной страховкой. По-прежнему, как в Нидерландах, так и в ряде европейских государств, остро стоит вопрос о необходимости включения в пакет медицинских услуг обязательного медицинского страхования расходов на необходи- мый медицинский уход в будущем 1 Как мы уже указывали, во многих европейских странах, в том числе и в Нидерландах, целесообразность проведения того или иного медицинского обследования или лечения основывается на концепции QALY. Данная концепция, так или иначе, влияет на объем услуг, охватываемых обязательным медицинским страхо- ванием, в конкретном европейском государстве. Существуют не- которые критерии ее определения, от соотношения которых объ- ем медицинских услуг, включенных в полис обязательного меди- цинского страхования, может меняться ежегодно. Анализ трудов зарубежных исследователей и европейского медицинского законодательства позволяет выделить критерии, под влиянием которых складывается концепция QALY 2 1. Наличие определенного объема ресурсов для оказания конкретной медицинской услуги. Если такой ресурс существует и легко доступен, в том числе и экономически, он может быть включен в объем услуг, оплачиваемых за счет средств обязатель- ного медицинского страхования. 2. В случае ограниченности ресурсов оценивается необхо- димость и реальность дополнительных затрат на лечение. В таких ситуациях, как правило, лечение определенных видов заболева- ний может входить в число тех, расходы на которые покрываются из средств обязательного медицинского страхования, но при этом не исключено существование ограниченного количества квот, 1 Van Busschbach J J., Delwel G.O. Het pakketprincipe kosteneffectivi- teit. Achtergrondstudie ten behoeve van de ‘appraisal’ fase in pakketbeheer [The package principle cost effectivity. Background study for the purpose of the ap- praisal phase in package management] // College voor Zorgverzekeringen. Am- sterdam, 2010. P. 1–58. 2 Fragoulakis V. et al. Economic Evaluation in Genomic Medicine. Am- sterdam, 2015. P. 37–63. 48 возможность предоставления которых оценивается индивидуаль- но в каждом конкретном случае. 3. Возможности оценки состояния больного и эффективно- сти примененного или подлежащего применению медицинского вмешательства. Как правило, наличие конкретных возможностей определяет способ постановки диагноза и лечения заболевания, которые покрываются из средств обязательного медицинского страхования. 4. Обязательным критерием QALY является цель поддер- жания здоровья населения за счет средств обязательного меди- цинского страхования на максимально высоком уровне. Такая возможность, как правило, ограничена рядом факторов и, прежде всего, состоянием экономики государства. Поэтому максимально высокий из достижимых уровней здоровья населения рассчиты- вается, исходя из возможностей конкретного государства в кон- кретный исторический период, с учетом существующих ограни- чений. 5. Здоровье населения определяется, исходя из продолжи- тельности и качества жизни. Поэтому объем медицинских услуг, охватываемых полисом обязательного медицинского страхова- ния, должен быть составлен таким образом, чтобы гарантировать пациенту максимально возможную для него продолжительность жизни, не допуская ухудшения ее качества. 6. Рекомендации относительно состояния здоровья должны быть взвешенны. Таким образом, включение возможных вариан- тов лечения в объем услуг, охватываемых обязательным меди- цинским страхованием, должно быть осуществлено с учетом по- ложительных изменений в состоянии здоровья пациента, соотне- сенных с возможными рисками ухудшения здоровья. 7. Концепция QALY предполагает, что возможный риск для пациента не должен превышать ожидаемой пользы от меди- цинского вмешательства. Данный критерий должен быть одним из важнейших для определения объема медицинских услуг, ока- зываемых на основании полиса обязательного медицинского страхования. В данном случае в европейских странах оценивает- ся не столько мнение самого пациента о пользе и риске отдельно взятого препарата или способа лечения, сколько позиция обще- 49 ства в целом, поскольку оно является более нейтральным, чем за- интересованный в положительном результате пациент. Вместе с тем необходимо отметить, что пациенты, прогноз продолжитель- ности и качества жизни которых более благоприятен, имеют больше возможностей для выбора и использования всех необхо- димых мер для своего оздоровления. 8. Предоставление льгот следует осуществлять без учета социального статуса пациента, в соответствии с обстоятельства- ми каждого конкретного случая. 9. Концепция QALY должна быть сформирована, исходя из ситуации в каждом направлении медицины (кардиологии, онко- логии и т.д.) и уровня благосостояния общества. Поэтому для оп- тимального расчета и обеспечения ее эффективного использова- ния в сфере обязательного медицинского страхования использу- ются математические методы. Итак, мы описали традиционный, сложившийся подход к определению целесообразности назначения того или иного мето- да диагностики или лечения, входящего в объем услуг, предо- ставляемых на основании полиса обязательного медицинского страхования. Однако нельзя не принимать внимание и другую концепцию, которая учитывает различия качества жизни пациен- тов с одним и тем же заболеванием, но к которым применялись различные методы лечения. Это представляется вполне разум- ным, поскольку позволяет включать в обязательную страховку новые, инновационные методы лечения, которые имеют большую эффективность при сокращении количества рисков и побочных эффектов. Таким образом, ряд наиболее развитых европейских госу- дарств руководствуется четко определенными критериями для определения базового пакета услуг, предоставляемых гражданам по договору обязательного медицинского страхования. Однако эти критерии постоянно уточняются и совершенствуются. Целью такой модернизации являются, прежде всего, экономические со- ображения, вкупе со стремлением предложить гражданам как можно более широкий спектр медицинских услуг и препаратов, |