Учебное пособие по Токсикологии и медицинской защите
 Скачать 1.48 Mb.
|
|
РДСВ - это состояние быстро развивающейся дыхательной недостаточности в результате первичного поражения недыхательных функций легких у крайне тяжелых больных, подвергшихся экстремальному воздействию чрезмерных раздражителей. Легкие являются типичным примером полифункциональности биологических структур, поскольку кроме основного назначения - газообмена, осуществляют и ряд нереспираторных функций, в частности метаболическую, терморегуляторную, секреторную, экскреторную, барьерную, очистительную и пр. Легкие являются одним из органов, содержащих тромбопластин и другие прокоагулянты, гепарин и другие антикоагулянты, синтезируют тромбоксан А и простоциклин (продукты обмена арахидоновой кислоты; первый является мощным активатором тромбоцитов, второй выполняет противоположную функцию). В легких метаболизируются липиды, происходит гидролиз эндогенных триглицеридов, катаболизм белков, поэтому в тканях органа выявляется высокая активность соответствующих ферментных систем. Легкие также принимают участие в метаболизме многих биологически активных веществ - гистамина, серотонина, кининов, катехоламинов, эйкозаноидов (простагландинов, лейкотриенов), свободных радикалов кислорода, липоперекисей и др. Основой развития РДСВ является действие многих взаимопотенциирующих повреждающих факторов. Так, при действии любого ксенобиотика увеличивается образование биологически активных веществ как проявление нейрогуморальной реакции на его вторжение в организм. Нарушенная вследствие этого метаболическая цепочка генерирует большое количество свободных радикалов, липоперекисей, продуктов обмена арахидоновой кислоты - простагландинов, лейкотриенов. Эти веществ с током крови поступают в легкие и, если их количество превышает обезвреживающую активность органа, они оказывают повреждающее действие. Действуя местно, пары ОВ и продукты их гидролиза также разрушают гиалуроновую кислоту, повреждают клеточные мембраны легких. Нарушение клеточных мембран, их повышенная текучесть сопровождается дезорганизацией внутриклеточных процессов, вследствие чего повышается альвеолярно-капиллярная проницаемость, нарушается синтез сурфактанта пневмоцитами 2 порядка. Этот эффект потенциируется липоперекисями, эйкозаноидами, которые обладают и значительной бронхо- и вазомоторной активностью, вызывают спазм легочных сосудов и повышают тонус гладкой мускулатуры дыхательных путей. Биологически активные вещества выделяются также и из форменных элементов крови, микроагрегаты которых поступают в легкие с током крови из системы периферической микроциркуляции при нарушении кровотока в 43 этой области. Активированные нейтрофильные гранулоциты выделяют эластазу, коллагеназу и другие ферменты, которые растворяют эластин, коллаген, фибронектин и другие белки, составляющие структурную основу ткани легких. Агрегация и дегрануляция нейтрофильных гранулоцитов сочетается с активацией комплемента и выходом хемотаксических анафилотоксинов С 3 и С 5 , активацией калликреин-кининовой системы. Активированные нейтрофильные гранулоциты выделяют также свободные радикалы кислорода. Следствием этих процессов является повышенная проницаемость сосудов с выходом плазмы и форменных элементов крови в интерстиций, что ведет к значительному утолщению альвеолярно-капиллярной мембраны. В результате этого нарушается диффузия кислорода через нее, что приводит к гипоксемии. Поскольку проницаемость капиллярной и альвеолярной стенок нарушается неравномерно (сопротивляемость альвеолярной стенки выше, чем капиллярной), жидкость первоначально устремляется в интерстициальное пространство - развивается интерстициальная фаза токсического отека легких. В дальнейшем происходят грубые патологические изменения микроциркуляторного русла легких (внутрисосудистое тромбообразование, резкая дилатация сосудов, нарушение дренажа лимфы через перегородочные и периваскулярные мембраны). Поддерживающаяся легочная гипертензия, выброс вазопрессина и альдостерона, нарушение микроциркуляции в легких - все это приводит через некоторое время к выходу жидкости в просвет альвеол. Повреждение сурфактанта, нарушение его продукции пневмоцитами 2 порядка приводит к микроателектазированию, прогрессирующему увеличению альвеолярного мертвого пространства и нарастанию гипоксемии. Микроэмболы, сгустки крови, белки, осаждающиеся в сосудах малого круга кровообращения, повышают гидростатическое и онкотическое давления и сопротивление току крови. Это усугубляет сброс неоксигенированной крови в артериальное русло. Таким образом, в легочной ткани происходит цикл структурно- метаболических изменений, определяющий двухфазность клинической симптоматики. Первично плазма и форменные элементы крови переходят в интерстиций, что является интерстициальной фазой ТОЛ, а клинически соответствует скрытому периоду. Существует ряд причин, обуславливающих достаточную продолжительность скрытого периода. Основные из них: 1. Способность интерстиция к механическому растяжению. 2. Неравномерное увеличение проницаемости альвеолярной и капиллярной стенок (резистентность альвеолярной стенки выше). 3. Значительное увеличение лимфооттока. Сначала усиление лимфооттока происходит в 10 раз, однако, потом, по мере накопления в интерстиции жидкости, лимфатические капилляры сдавливаются ею и усиление лимфооттока уже не может компенсировать нарастающие 44 изменения, но и при этом усиление лимфооттока превышает обычные показатели примерно в 4 раза. Срыв компенсаторных механизмов ведет к развитию альвеолярной фазы ТОЛ, когда появляется четко выраженная клиническая симптоматика. Скрытый период клинически практически не диагностируется и ориентировка при постановке диагноза идет на ряд субъективных факторов (анамнез, отвращение к курению и пр.). При физикальном обследовании в интерстициальную фазу (скрытый период) обычно не выявляется патологии со стороны легких, и лишь при рентгенографическом исследовании выявляют диффузное усиление легочного рисунка за счет его сосудистого компонента, а при лабораторном - снижение парциального давления кислорода в капиллярной крови (менее 80 мм рт.ст.). В альвеолярной фазе развивается клинически четко выраженная дыхательная недостаточность. Над легкими появляются рассеянные влажные хрипы, дыхание становится клокочущим (вспенивается содержащийся в транссудате альвеол белок); при рентгенологическом исследовании выявляется снижение пневматизации легочной ткани по типу ―снежной бури‖. В патогенезе ТОЛ различают 4 фазы развития: В первой фазе четкая клиническая симптоматика отсутствует. Может наблюдаться спонтанная гипервентиляция с газовым и метаболическим алкалозом, которые при благоприятном течении заболевания постепенно исчезают. Имеющаяся артериальная гипоксемия поддается купирующему влиянию оксигенотерапии. Это свидетельствует о том, что снижение парциального давления кислорода на этом этапе лишь отчасти обусловлено внутрилегочным шунтированием крови. Для второй фазы наиболее характерна умеренная артериальная гипоксемия, которая, однако, плохо поддается коррекции ингаляцией кислорода. Она связана с увеличением легочного шунтирования, при котором значительная часть крови, протекающая по легким, не оксигенируется. В третьей фазе гипоксемия приобретает стойкий характер из-за множества эмболий мелких легочных сосудов, которые рентгенологически определяются в виде очаговых диффузных инфильтратов. Развивается первоначально так называемая ―синяя гипоксия‖. К гипоксемии присоединяется гиперкапния, развивается метаболический ацидоз. В четвертой фазе развивается коматозное состояние, присоединяется циркуляторная гипоксия (правожелудочковая сердечная недостаточность). Развивается коллапс, кожа становится пепельно-серого цвета (фаза ―серой гипоксии‖). В крови отмечается гипокапния вследствие падения тканевого метаболизма и способностью углекислоты легко диффундировать через отечную жидкость в альвеолы. Подобным образом формируется ТОЛ и при воздействии других токсических агентов, хотя и имеется ряд особенностей (см. ниже). 45 Клиника поражения фосгеном В зависимости от количества поступившего в организм фосгена могут возникнуть поражения молниеносной или замедленной формы. Под молниеносной формой следует понимать рефлекторную остановку дыхания, которая практически в 100% случаев будет приводить к смертельному исходу из-за рефлекторного спазма гладкой мускулатуры верхних дыхательных путей и последующей асфиксии. Для замедленной формы существует следующая классификация: выделяют три степени поражения – легкую, среднюю, тяжелую. В классической, тяжелой степени выделяют четыре периода: начальный (рефлекторный), скрытый, период токсического отека легких и период исходов. В периоде токсического отека легких различают две фазы: синей и серой гипоксии. При развитии средней степени поражения можно выделить начальный период, скрытый, период токсического отека легких и исходов. В плане дифференциальной диагностики средней и тяжелой степеней поражения можно отметить протекание средней степени без значительных проявлений синей гипоксии, с начальными гипоксическими проявлениями, и полным отсутствием признаков серой гипоксии. В легкой степени поражения выделяют начальный период, скрытый период и период исходов. Поскольку фосген является смертельно действующим ОВ, а смерть наступает через развитие ТОЛ, который для клиники легкой степени исключается, то и третий период в данном случае не выделяют. Явления воспаления верхних дыхательных путей следует относить к периоду исходов. Клинику тяжелого поражения фосгеном (и дифосгеном) в динамике развития можно разделить на четыре периода. Начальный (рефлекторный) период поражения проявляется сразу, как только человек попадает в отравленную атмосферу без противогаза. Он является следствием действия паров на чувствительные нервные окончания слизистых органов дыхания и исходящих отсюда рефлекторных реакций. Появляются ощущение характерного запаха, неприятный вкус во рту, небольшая резь в глазах, саднение в горле и за грудиной, стеснение в груди, слабость, головокружение, слюнотечение, кашель, иногда тяжесть в подложечной области, тошнота и даже рвота. Дыхание после кратковременного урежения учащается, появляется одышка. Пульс большей частью урежается. При высоких концентрациях появляется удушье и цианоз вследствие рефлекторного ларинго- и бронхоспазма. Интенсивность этих симптомов может варьировать в зависимости от концентрации вещества и состояния организма. Дифосген вызывает более сильное раздражение, чем фосген. 46 Скрытый период. После надевания противогаза или выхода из зараженной атмосферы через несколько минут субъективные ощущения стихают, а затем исчезают полностью. Наступает характерный для воздействия этих веществ скрытый период (мнимого или кажущегося благополучия). Длительность этого периода в среднем составляет 4 часа, но может колебаться от 1-2 до 12-24 часов. Причем, как правило, короткий скрытый период и быстрое развитие ТОЛ указывает на более тяжелое поражение и являются плохим прогностическим признаком. При воздействии очень высоких концентраций фосгена этот период может отсутствовать. Симптоматика в скрытом периоде очень скудная. Пораженный чувствует себя удовлетворительно и может не предъявлять никаких жалоб. Тем не менее, в организме уже начался патологический процесс, но все явления еще компенсированы. В опытах на животных доказано, что уже в этом периоде наблюдается увеличение массы легких за счет выпотевания отечной жидкости в межальвеолярные перегородки, которые оказываются утолщенными в 5-6 раз по сравнению с нормой. Отмечается некоторое снижение содержания кислорода в крови, но только при физической нагрузке быстрее возникают одышка и цианоз. В ответ на начинающийся ТОЛ организм стремится восполнить потерю плазмы крови, поэтому к концу скрытого периода наблюдается некоторое разжижение крови - уменьшение содержания гемоглобина и эритроцитов на 5-10%. Диагностика поражения в этом периоде весьма затруднительна. Кроме анамнеза, надо учитывать и некоторые объективные симптомы (впрочем, в определенной степени их можно признать сомнительными). Как правило, отмечаются небольшое учащение дыхания и урежение пульса, вследствие чего нормальное отношение частоты пульса и дыхания 1:4 уменьшается до 1:3,5 или 1:3. Курильщики отмечают отвращение к курению. Следует указать, что в скрытом периоде необходимо обеспечивать пораженным максимально возможные условия физического и нервно- психического покоя и тепла, так как резкое нарушение этих условий, сильная физическая нагрузка, стрессовые влияния и холод могут ускорить развитие отека легких и ухудшить его течение (по опыту 1 мировой войны известен случай, когда пораженный фосгеном рассмеялся и тут же умер при кажущемся удовлетворительном состоянии). В сомнительных случаях диагностики необходимо врачебное наблюдение не менее суток для исключения ошибок, при этом обязательно проведение мероприятий, направленных на предотвращение развития ТОЛ- укрепление альвеолярно-капиллярной мембраны и снижение ОЦК (более подробно эти мероприятия будут изложены ниже). Период развития токсического отека легких. Скрытый период чаще постепенно, а иногда бурно, сменяется периодом развития токсического 47 отека легких. Клинически важно определить начальные симптомы ТОЛ и начать адекватное лечение. Начальными признаками развития ТОЛ являются общая слабость, головная боль, разбитость, стеснение и тяжесть в груди, легкая одышка, сухой кашель (покашливание), учащение дыхания и пульса. Со стороны легких при этом отмечается опущение границ, перкуторный звук приобретает тимпанический оттенок, рентгеноскопически определяются тяжистость и эмфизематозность легких. При аускультации прослушивается ослабленное дыхание, а в нижних долях, обычно сзади, в подлопаточных областях, появляются мелкопузырчатые или крепитирующие влажные хрипы. Со стороны сердца отмечается умеренная тахикардия, нередко имеются расширение границ вправо и акцент второго тона на легочной артерии как признаки застоя в малом круге кровообращения. Появляется легкий цианоз губ, ногтевых фаланг, носа. В дальнейшем отек может довольно быстро нарастать, захватывая все большие участки легких, состояние больного резко ухудшается и через несколько часов развивается состояние, которое получило название фазы синей гипоксии. Общее состояние становится тяжелым. Пораженный жалуется на боли в груди, затрудненное дыхание, кашель, резкую слабость и головную боль. Дыхание становится частым и поверхностным, число дыхательных движений доходит до 30-60 в мин, в дыхании принимает участие вспомогательная мускулатура. Слизистые оболочки и кожные покровы приобретают резко цианотичный цвет. Отмечается мучительный кашель с выделением большого количества серозной пенистой мокроты (до 1-1,5 л в сутки). Больной иногда принимает вынужденное положение, опускает ниже голову или становится на ―получетвереньки‖, чтобы облегчить выделение мокроты. Пульс учащен до 100 ударов в минуту. Иногда отмечаются боли в подложечной области, тошнота и рвота. Больные беспокойны, мечутся, но всякие движения еще более ухудшают состояние. Температура тела повышается до 38 0 -39,5 0 С. При перкуссии со стороны легких отмечается притупление с тимпаническим оттенком, так как остаются участки эмфиземы. При аускультации прослушиваются обильные влажные мелкопузырчатые хрипы, отличающиеся особой звучностью, а также средне- и крупнопузырчатые хрипы по всей поверхности легких, а иногда шумное, клокочущее дыхание. Отечная жидкость заполняет бронхиолы, бронхи и даже трахею и вследствие содержания белка вспенивается, что и является причиной затрудненного дыхания. Сердце расширяется вправо и влево, при аускультации прослушиваются ослабленные глухие тоны и часто функциональный систолический шум на верхушке. Артериальное давление понижено, пульс учащен, слабого наполнения и напряжения. Диурез резко уменьшается, в тяжелых случаях развивается анурия. Моча кислая, удельный вес ее 48 повышен, обнаруживаются следы белка и эритроциты. Эти изменения имеют функциональный характер и с начала выздоровления исчезают. При отеке легких характерны изменения со стороны крови. После первоначального разжижения крови в скрытом периоде и в начале отека в дальнейшем параллельно нарастанию отека легких развивается характерное сгущение ее как результат выпотевания плазмы. Количество гемоглобина нарастает до 120-130% по Сали (200-230 г/л), число эритроцитов до 7-8 млн. в 1 мкл (7-8 *10/л). Кровь темная, вязкость ее резко повышена, свертываемость ускорена. Сгущение крови затрудняет гемодинамику и создает опасность тромбозов и эмболий. Отмечается также лейкоцитоз до 15- 20 * 10 со сдвигом формулы влево. Ведущими симптомами при отеке легких являются гипоксемия и гипоксия. Во время фазы синей гипоксии содержание кислорода в артериях вместо 0,19 /л в норме снижается до 0,12-0,14 /л, а в венозной крови вместо 0,13 /л до 0,07-0,08 /л, то есть артериальная кровь становится такой, как в норме венозная. Содержание СО 2 вначале находится в пределах нормы, а затем оно увеличивается в артериальной крови до 0,6 /л вместо 0,4 /л, то есть развивается гиперкапния, которая является причиной частого поверхностного дыхания. В крови появляются продукты неполного окисления (молочная кислота, ацетоновые тела), рН крови сдвигается в кислую сторону. При отеке легких прежде всего развивается гипоксическая гипоксия. Важнейшую роль играет уменьшение дыхательной поверхности легких вследствие заполнения альвеол и бронхов отечной жидкостью. Неблагоприятным моментом также является нарушение ритма дыхания, оно становится частым и поверхностным, уменьшая поступление чистого воздуха в альвеолы. В последующем к гипоксической гипоксии присоединяется циркуляторная из-за нарушения сердечно-сосудистой деятельности, застоя в малом и большом кругах кровообращения. Гипоксия приводит к тяжелому состоянию организма, и, кроме того, повышает проницаемость легочных капилляров и усиливает отек легких. В тяжелых случаях фаза синей гипоксии может перейти в состояние так называемой серой гипоксии. В фазе серой гипоксии общее состояние становится очень тяжелым. Кожные покровы и слизистые приобретают серо- пепельный землистый цвет, кожа часто покрывается холодным липким потом. Дыхание становится редким, аритмичным (типа Чейна- Стокса или Куссмауля), что свидетельствует об угнетении дыхательного центра. Пульс частый, нитевидный. Артериальное давление катастрофически снижается. Максимальное артериальное давление становится ниже 70 мм. рт. ст. (до 60- 40 мм. рт.ст.), а диастолическое может вообще не определятся. Поверхностные сосуды запустевают (это и является причиной серо- землистого цвета пораженного), кровь накапливается во внутренних органах и брыжеечных венах, происходит централизация кровообращения. 49 Содержание кислорода в крови еще больше уменьшается. Резко нарушается тканевое дыхание и образование углекислого газа, поэтому содержание СО 2 в крови, как правило, уменьшается, то есть развиваются гипокапния и угнетение дыхательного центра. Причиной развития фазы серой гипоксии является ослабление сердечно-сосудистой деятельности по типу коллапса и, что также характерно, почти полное заполнение дыхательных путей отечной пенистой жидкостью, что может потребовать отсасывания ее через носовой катетер (или через трахеостому). Таким образом, в фазе серой гипоксии развиваются наиболее опасные симптомы: коллапс (острая сердечно-сосудистая недостаточность), угнетение дыхательного центра и заполнение всех дыхательных путей отечной жидкостью. Период исходов и осложнений. Отек легких является тяжелым заболеванием, всегда грозящим смертельным исходом, который чаще наступает в первые двое суток при явлениях коллапса, угнетения дыхательного центра и асфиксии. При благоприятном течении на 2-3 сутки заболевания начинается уменьшение отека. Улучшается общее состояние, уменьшается одышка, кашель и выделение мокроты, появляется аппетит. Через 7-8 суток состояние пораженного становится удовлетворительным, влажные хрипы исчезают и через 2-3 недели наступает полное выздоровление. Однако следует всегда учитывать, что при отеке легких бывают тяжелые осложнения, которые могут привести к смерти в более поздние сроки (на 7-10 сутки). Самым частым осложнением является вторичная инфекционная пневмония. Практически можно считать, что если через 3-4 дня болезни состояние больного не улучшается и держится температура, то почти безошибочно можно ставить диагноз пневмонии. Более опасными, хотя и менее частыми, являются тромбозы сосудов и эмболии. Причем чаще бывают эмболии и инфаркт легких, при которых появляются колющие боли в боку и чистая кровь в мокроте. Инфаркт легких обычно приводит к летальному исходу. Не исключено развитие абсцесса легких. У лиц, перенесших тяжелое поражение, иногда отмечаются отдаленные последствия в виде хронического бронхита и эмфиземы легких, интерстициальной пневмонии и пневмосклероза. Основы дифференциальной диагностики поражений на этапах медицинской эвакуации. В очаге дифференциальная диагностика не проводится, все пораженные расцениваются как пораженные тяжелой степени, эвакуируются в первую очередь, лежа, санитарным транспортом. Наличие скрытого периода, который продолжается, как правило, более четырех часов, позволяет предположить, что на этап оказания первой 50 врачебной помощи пораженные будут поступать в скрытом периоде, так как сроки оказания первой врачебной помощи не должны превышать двух часов. Не существует четких диагностических критериев, позволяющих отдифференцировать степень поражения в скрытом периоде, так как симптоматика крайне скудная и расплывчатая (см. выше). Поэтому и на этапе первой врачебной помощи все пораженные расцениваются как тяжелые, хотя в диагноз выносится только воздействовавший токсический агент и период развития клиники, в данном случае - скрытый (―Острое ингаляционное поражение ОВ удушающего действия типа фосген. Скрытый период‖). Следовательно, всем пораженным фосгеном, поступившим на это ЭМЭ, проводятся однотипные мероприятия первой врачебной помощи, предусмотренные для лечения пораженных тяжелой степени. Начиная с этапа квалифицированной медицинской помощи, куда часть пораженных может поступить в третьем периоде, появляется возможность провести дифференциальную диагностику степени поражения, с выделением группы пораженных тяжелой и средней степени, то есть тех, у которых есть явные признаки наличия патологических изменений, связанных с развитием альвеолярной фазы ТОЛ. К пораженным тяжелой степени следует относить тех, у кого развилась фаза серой гипоксии. В том случае, если клиника остановилась на фазе синей гипоксии, это следует расценивать как поражение средней степени. Несмотря на это, до истечения первых 24 часов с момента поражения, весь личный состав, поступивший на этап медицинской эвакуации из очага поражения фосгеном, должен получать лечение, адекватное поражению тяжелой степени, с учетом особенностей лечения серой гипоксии. Только по истечении суток с момента поражения можно выставить диагноз легкой степени тем пораженным, у которых ТОЛ не выявился, а скрытый период перешел в период исходов. Особенности поражения другими пульмонотоксикантами. Эти особенности обусловлены резорбтивным действием ОВ и АОХВ и наличием раздражающего эффекта. Хлорпикрин К отличительным особенностям поражения хлорпикрином относятся: - появление первых симптомов без скрытого периода и быстрое развитие последующих признаков интоксикации; часто ранняя рвота (из-за этой особенности англичане назвали его ―рвотным газом‖); - резкое раздражение глаз: резь, жжение, боль, профузная лакримация, блефароспазм, в дальнейшем - развитие различных форм конъюнктивита; 51 при попадании капельно - жидкого хлорпикрина на роговицу развивается тяжелая форма кератита; - интенсивное поражение дыхательных путей, особенно средних и мелких бронхов, развитие ТОЛ без скрытого периода; - при тяжелых поражениях - метгемоглобинемия (повреждение НАДН - и НАДФН - метгемоглобинредуктаз); - частое и серьезное поражение почек (различные степени гломерулонефрита); - поражение кожи от эритемы до пузырей при попадании капель хлорпикрина или при длительном воздействии его паров в высокой концентрации на влажную разгоряченную кожу. Х л о р Хлор обладает сильным раздражающим действием на слизистые оболочки дыхательных путей, при этом страдают не только верхние отделы, но и бронхиолы. Может вызвать ТОЛ, для которого характерно отсутствие скрытого периода. Резорбтивное действие не доказано. При воздействии низких концентраций хлора появляются жжение и резь в глазах, слезотечение, мучительный сухой кашель, боль в груди. Пострадавший возбужден, либо очень подавлен. При попадании хлора на кожу развивается острый дерматит, который может перейти в хронический или экзему. Высокие концентрации хлора могут привести к ―молниеносной смерти‖ в результате рефлекторного апноэ, а также в связи с химическим ожогом дыхательных путей и развитием ТОЛ. После короткого судорожного вдоха, сопровождающегося криком, пострадавший задыхается, теряет сознание и падает, при этом лицо синеет, пульс частый, а затем - нитевидный. А м м и а к При воздействии аммиака в малых концентрациях происходит раздражение слизистых глаз и верхних дыхательных путей. При воздействии средних концентраций - сильное раздражение слизистых глаз и носоглотки, тахипноэ, гиперсаливация, головная боль, гиперемия кожи лица. Увеличивается диурез, появляется боль в области грудины. При воздействии высоких концентрациях аммиака наблюдается резкое раздражение слизистой оболочки ротовой полости, верхних дыхательных путей, помутнение роговицы, хрусталика, чувство удушья, беспокойство, диспептические расстройства. При воздействии очень высоких концентрациях отмечаются мышечная слабость, тетанические судороги, резко снижается слух, возникают галлюцинации, бред. Смерть наступает от сердечной или дыхательной недостаточности (ТОЛ). 52 При хронической интоксикации аммиак действует на ЦНС (снижает интеллект с выпадением памяти), нарушает свертываемость крови, появляются неврологические расстройства: тремор, атаксия, тики, снижение тактильной и болевой чувствительности; хронические заболевания легких (бронхит, эмфизема и др. ХНЗЛ). Азотная кислота и ее оксиды Пары азотной кислоты и нитрогазы вызывают поражение слизистых. При малых концентрациях (до 0,1-0,2 мг/л) и коротких экспозициях наблюдаются симптомы раздражения: жжение и резь в глазах, носоглотке и за грудиной, слезотечение, чихание и кашель, общая слабость. В последующем развиваются катаральное воспаление слизистых, серозный конъюнктивит и риноларинготрахеит. Максимально допустимой концентрацией паров азотной кислоты и оксидов азота принято считать 0,005 мг/л воздуха. При высоких концентрациях (0,2-0,4 мг/л и более) они вызывают токсический отек легких аналогично фосгену и дифосгену. В патогенезе токсического отека легких, вызванного парами азотной кислоты и нитрогазами, наибольшее значение имеет повышение проницаемости легочных капилляров, а также нервно-рефлекторные факторы, нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения и др. Клиника отека легких во многом похожа на клинику фосгенного отека, но имеет ряд характерных особенностей. В начальном периоде резче выражено раздражающее действие оксидов азота и нитрогазов, наблюдаются резкое жжение и резь в глазах, слезотечение, чихание, кашель, одышка, тошнота, иногда рвота, цианоз, брадикардия, резкая слабость, головная боль, удушье. Скрытый период более короткий, в среднем 30-60 минут, но иногда до 2-3 часов и более, что зависит от концентрации веществ в воздухе, экспозиции и реактивности организма. Но и этот период не является полностью бессимптомным, отмечаются повышенная утомляемость при физической нагрузке, брадикардия, некоторое учащение дыхания. В период развития токсического отека легких клиническая картина почти такая же, как при поражении фосгеном, но мокрота нередко имеет лимонно-желтый или розоватый цвет, что объясняют ксантопротеиновой реакцией нитрогруппы с белками. Кроме этого, появляются симптомы резорбтивного действия нитрогазов, что обусловлено всасыванием их в кровь. Как правило, в крови определяется образование метгемоглобина, что ведет дополнительно к гемической гипоксии. Нередко отмечается иктеричность склер и кожных покровов. В более тяжелых случаях наблюдаются мозговые явления: головокружение, тошнота, рвота, состояние опьянения с возбуждением или оцепенение. 53 В фазе серой гипоксии характерны те же симптомы, что и при фосгенном отеке: серо-пепельный цвет кожных покровов и слизистых, острая сердечно-сосудистая недостаточность по типу коллапса (катастрофическое падение артериального давления, нитевидный пульс), гипокапния, угнетение дыхательного центра. Период исходов и осложнений. В тяжелых случаях может наступить смерть через 10-20 часов. При благоприятном течении через 1-2 суток начинается улучшение состояния, но могут быть осложнения в виде пневмоний, абсцесса легких и др. Выздоровление длится 10-15 дней, иногда затягивается до 4-6 недель, сопровождаясь явлениями катарально-гнойного воспаления слизистых трахеи и бронхов. При очень высоких концентрациях оксидов азота возможен асфиксический тип поражения, при котором вскоре наступают острая асфиксия, судороги и смерть без отека легких вследствие химического ожога легочной ткани и гемостаза. Не исключена возможность развития отека легких одновременно с химическим ожогом кожи азотной кислотой. При этом клиника отека легких имеет некоторые особенности: рефлекторный период маскируется кожными болями, скрытый период протекает на фоне ожогового шока, в периоде отека легких сильнее страдает общее состояние, чаще развивается фаза серой гипоксии, рассасывание отека происходит медленнее, в дальнейшем чаще отмечаются пневмосклероз и эмфизема. В производственных условиях возможны хронические отравления, которые характеризуются хроническими воспалительными процессами слизистых носа, трахеи и бронхов, развитием эмфиземы легких, гипотензией, общей слабостью, исхуданием, гипогликемией, лейкопенией, увеличением содержания гемоглобина с последующей анемией. Гидразины В биохимическом механизме действия гидразинов специфичным считается реакция с витамином В 6 . Витамин В 6 в виде пиридоксальфосфата является коферментом декарбоксилаз, монооксидаз, трансаминаз. В ткани мозга важную роль играет глутаматдекарбоксилаза, под действием которой из аминокислоты глутамина путем отщепления СО образуются гаммааминомасляная кислота (ГАМК), оказывающая тормозящее действие на ЦНС. Угнетение моноаминооксидаз приводит к накоплению серотонина и норадреналина. Таким образом, уменьшение содержания ГАМК и повышенное содержание катехоламинов может стать причиной нейротоксического действия гидразином. В патогенезе отравления имеет также значение поражение печени, нарушение обмена веществ. Местное действие гидразина проявляется в виде раздражения слизистых глаз и органов дыхания с последующими явлениями воспаления, 54 ТОЛ, присоединения инфекции. Развитие ТОЛ (при высоких концентрациях паров гидразина) возникает после скрытого периода продолжительностью несколько часов. При тяжелых острых отравлениях на первый план выступают явления резорбтивного действия с преимущественным поражением нервной и сердечно-сосудистой систем: беспокойство, возбуждение, брадикардия, предсердно-желудочковая блокада, коллапс, миастения, тонико-клонические судороги, опистотонус, а затем парезы и параличи. Наблюдаются также тошнота, рвота и понос. Клиника резорбтивного действия при тяжелых поражениях развивается быстро, уже через 15-20 минут могут возникнуть судороги. При хронических интоксикациях наиболее ранними симптомами являются функциональные нарушения со стороны печени, вегетативные нарушения и воспалительные изменения слизистых оболочек. Ф т о р Уже незначительные концентрации паров соединений фтора вызывают резкое раздражение конъюнктив и роговицы, отек и инфильтрацию их. При более высоких концентрациях возможен поверхностный или глубокий некроз роговицы и конъюнктив с образованием медленно заживающих язв. Одновременно наблюдаются поражения слизистых оболочек дыхательных путей: сильная болезненность и жжение в носу, носоглотке и за грудиной, кашель, стеснение в груди, хрипота, ларингоспазм. Объективно наблюдается катаральное воспаление слизистых, а при более высоких концентрациях образуются желтые некротические корки, язвы на слизистых носа, гортани, трахеи. Часто развивается ТОЛ (без скрытого периода). Местное действие всегда сопровождается разнообразной картиной резорбтивного поражения. Ведущими при этом являются нарушения со стороны нервной системы: беспокойство, возбуждение, миастения; при тяжелых поражениях - судороги, кома. Отмечаются гиперсаливация, тошнота, диарея; со стороны крови - лейкопения, гипокальциемия, возможно образование фторгемоглобина. При хронических интоксикациях наблюдаются воспаления слизистых оболочек глаз и органов дыхания, флюороз зубов, снижение основного обмена, невротические нарушения, гипофункция щитовидной железы, остеопороз. Механизм резорбтивного действия фтористых соединений очень сложен. Играют роль многие факторы: декальцинирующее действие (фтор быстро соединяется с кальцием и образуется СаF 2 , что приводит к гипокальциемии, флюорозу костей и вегетативным нарушениям), нарушение углеводного обмена, угнетение холинэстеразы. Местное поражение объясняется сильным окисляющим действием на ткани. 55 Паракват Паракват поступает в организм перорально. Может применяться в диверсионных целях. При сверхвысоких дозах вызывает мультиорганную патологию, а при дозе 0,5-2,0 г развивается диарея, что при массовом отравлении рассматривается как пищевая токсикоинфекция. При лечении отравления паракватом, применяемым при пищевых токсикоинфекциях, симптоматика исчезает в течение суток. Однако на вторые сутки появляются признаки дыхательной недостаточности и развивается классическая клиника ТОЛ. В этой ситуации естественная реакция врачей - кислородотерапия, и эта манипуляция в 100% ведет к гибели пораженных из-за усиления токсического действия параквата вследствие его окисления (―летальный синтез‖). При повышении парциального давления кислорода в крови резко нарастает содержание супероксидных элементов (Н 2 О 2 ), которые вызывают гибель пневмоцитов. Механизм токсического действия изучен недостаточно (известно, что 70% поступившего в организм параквата накапливается в легких, хотя в аэрогематическом барьере его нет), поэтому адекватное лечение не разработано. Основные направления комплексной терапии интоксикаций, вызванных пульмонотоксикантами Содержание мероприятий медицинской помощи пораженным в очаге и на этапах медицинской эвакуации ОЧАГ: Надевание противогаза, под шлем-маску которого заложить 1-2 ампулы фицилина или противодымной смеси (ПДС), внутримышечно ввести промедол из АИ-1М-95 - 1 шприц-тюбик. Эвакуация из очага лежа, на носилках, санитарным транспортом. При этом следует учитывать, что у ряда пораженных может развиться рефлекторное апноэ. Искусственная вентиляция легких в этом случае неэффективна из-за спазма гладкой дыхательной мускулатуры. Поэтому необходимо произвести насильственную компрессию на грудную клетку пострадавшего, обхватив ее руками и резко сдавив (до трех-четырех раз). ВНЕ ОЧАГА: снять противогаз, продолжать вдыхать фицилин или ПДС. Глаза, носоглотку промыть водой из фляги. Необходимо согревание укутыванием или грелками. Эвакуация в медицинский пункт батальона (этап доврачебной медицинской помощи). ДОВРАЧЕБНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ: полость рта и носа, слизистые глаз промыть 0,5% раствором гидрокарбоната натрия, продолжать вдыхание фицилина или ПДС. Внутримышечно - 1 шприц-тюбик промедола, ингаляции кислорода при наличии признаков гипоксии, эвакуация лежа, на носилках, санитарным транспортом на этап оказания первой врачебной помощи. ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ: 56 При лечении пораженных должны соблюдаться следующие принципы 1).В скрытом периоде и в фазе синей гипоксии противопоказаны все мероприятия, связанные с повышением ОЦК. 2).В фазе серой гипоксии противопоказаны все мероприятия, направленные на снижение ОЦК до проведения мероприятий, способных привести к стабилизации ОЦК в пределах приемлимых показателей. При этом показатели артериального давления должна обеспечить достаточно интенсивную почечную фильтрацию до начала введения мочегонных Целесообразно проведение следующих мероприятий: 1. Создание полного физического и психического покоя. 2. Ингаляции ауксилона (ауксилозона) по схеме: 5 вдохов сразу (1 вдох содержит 0,125 мг активного вещества (производного дексаметазона), далее - по 2 вдоха каждые 5 минут до полного израсходования баллона. При отсутствии аэрозоля показано внутривенное введение преднизолона 200 мг. 3.Ингаляции 60% кислородо-воздушной смеси, пропущенной через 70% этиловый спирт при наличии признаков гипоксии, до ее купирования. 4.Внутримышечное введение гепарина - 4 тыс.ед. 5. Внутримышечное введение 0,5 г аскорбиновой кислоты. 6.Антибиотики широкого спектра действия, внутримышечно, для профилактики вторичной инфекции (в обычных дозах). Эвакуация лежа, на носилках санитарным транспортом на этап квалифицированной медицинской помощи. КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ. 1. Создание полного физического и психического покоя. 2. Вдыхание ауксилона (ауксилозона) до 6 ингаляций в день в течение 5 суток или продолжать введение преднизолона по схеме (с учетом введенного ранее): Первые сутки - 1000 мг на 5-6 введений 2-3 сутки - 800 мг -―- 4-5 сутки - 700 мг -―- 6-7 сутки - 600 мг -―- 8-9 сутки - 500 мг -―- 10-11 сутки - 400 мг на 5-6 введений 12-13 сутки - 300 мг -―- 14-15 сутки - 200 мг -―- 16-17 сутки - 100 мг -―- 18-19 сутки - 90 мг -―- 20-21 сутки - 80 мг -―- 22-23 сутки - 70 мг -―- 24-25 сутки - 60 мг -―- 26-27 сутки - 50 мг -―- Далее подобное снижение дозы на 5 мг за двое суток до дозы 4 мг в сутки с последующей отменой. Если по истечению суток развился период исходов (легкая степень), то введение гормонов сразу же прекращают. 57 3. Продолжение введения гепарина по 50 тыс. в сутки (с учетом введенного ранее). 4. Продолжение введения аскорбиновой кислоты до суточной дозы 2,0 г. 5. Введение маннита или мочевины 5% раствор - 300 мл под прикрытием 1 таблетки фуросемида. 6. Дача кислородо-воздушной смеси только при наличии признаков гипоксии до ее купирования. 7. Антибиотикотерапия (с учетом введения антибиотиков ранее). 8. После купирования признаков ТОЛ - эвакуация на этап специализированной медицинской помощи. Здесь на первый план выходят проблемы купирования инфекционных осложнений со стороны органов дыхания. 9. Доведение показателей артериального давления до приемлимых цифр достигается, как правило, введением препаратов типа полиглюкин или реополиглюкин при постоянном контроле артериального давления. Особенности терапии отравлений, вызванных другими пульмонотоксикантами А. АНТИДОТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Применяется только для купирования резорбтивного синдрома. 1) Азотная кислота и ее оксиды. Для лечения метгемоглобинемии применяется метиленовая синь в 1% растворе (хромосмон) из расчета 0,1-0,15 мл/кг (но не более 50 мл в сутки), аскорбиновая кислота (5% раствор 5-10 мл в/в), рибофлавин, глутатион. 2) Гидразин. Для лечения судорожного симптомокомплекса вводят витамин В 6 в больших дозах (5% раствор пиридоксина гидрохлорида м/м, до 25 мг в сутки). 3) Фтор. Для купирования декальцинирующего эффекта применяют препараты кальция (в/м 10-20 мл 10% раствора глюконата кальция). Б. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Лечение ТОЛ по схеме, изложенной выше для пораженных фосгеном. Особенностью лечения является запрещение ранней дачи кислорода при поражениях хлором, аммиаком, оксидами азота, паракватом, так как ранняя ингаляция кислорода в этих случаях приводит к усилению токсического эффекта. В. СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. При поражениях ТХВ, токсическое действие которых сопровождается выраженным раздражающим эффектом, для купирования последнего 58 применяют ингаляции фицилина или противодымной смеси (ПДС). Состав противодымной смеси: спирта этилового - ректификата и хлороформа по 40 мл, этилового эфира - 20 мл, нашатырного спирта 5-10 капель. Обязательно обильное промывание слизистых глаз, носоглотки водой. Внутримышечно вводят промедол 2% 1 мл. Для уменьшения раздражающего действия на слизистые глаз - инстилляции 0,5% раствора дикаина (по 2 капли в каждый глаз), ношение темных очков. Для снятия реактивного возбуждения - внутримышечное введение 1% раствора феназепама 1 мл. Лечение судорожного синдрома, сердечной недостаточности, коррекция КОС проводятся по общетерапевтическим правилам. Для пораженных легкой степени - благоприятный. Для пораженных средней степени надежный при ранней и адекватной терапии. При прогнозе поражений тяжелой степени следует иметь в виду возможность сосудистого коллапса, тромбоза и эмболии, присоединение вторичной инфекции, обусловливающей развитие бронхопневмоний, а в отдаленном периоде - туберкулез легких, хронический бронхит и др. ХНЗЛ. Осложнения могут наступить внезапно даже в период начинающегося улучшения. Лечение токсического отека легких является довольно сложной задачей в связи с многообразием патогенетических механизмов его развития и отсутствием на современном этапе эффективных методов (лекарственных форм), предупреждающих и купирующих нарушение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны. В настоящее время ведется поиск новых медикаментозных средств, пересматриваются ранее существующие принципы лечения. Вопросы для самоконтоля: 1. Определение Пульмонотоксикантов 2.Классификация пульмонотоксикантов 3.Строение аэрогематического барьера 4.Механизм развития ТОЛ 5.Причины скрытого периода ТОЛ 6.Клиническая классификация поражений 7.Содержание мероприятий первой и доврачебной помощи 8.Мероприятия первой врачебной помощи 9.Мероприятия квалифицированной помощи 10.Схема лечения преднизолоном ТОЛ |