Учебное пособие по Токсикологии и медицинской защите
 Скачать 1.48 Mb.
|
|
Сравнительная характеристика поражений кожи ипритом и люизитом Поражение ипритом Поражение люизитом При попадании на кожу субъективные ощущения отсутствуют. Полное всасывание через 20-30 минут. Скрытый период 2-12 часов. Эритема малоболезненна, малоотечна, сопровождается зудом. Образование пузырей через 12-24 часа. Вначале мелкие везикулы по периферии эритемы, которые сливаются. Воспалительный процесс достигает максимума через 10-14 суток, стадия регенерации начинается через 2-4 недели. Заживление очень медленное, через 1-4 месяца. После заживления остается пигментация. При попадании на коже вскоре появляется жжение и боль. Полное всасывание через 5-10 минут. Скрытый период 15-20 минут. Эритема ярко-красная, резко болезненна, отечна, выступает над здоровой кожей. Образование пузырей через 2-3 часа. Сразу образуются крупные пузыри. Воспалительный процесс достигает максимума через 2-3 суток, регенерация начинается примерно через неделю. Заживление более быстрое, 3-4 недели. Пигментации не наблюдается. Резорбтивное действие иприта. При легких поражениях (одиночные очаговые поражения кожи) общее состояние страдает незначительно. При средних и тяжелых поражениях всегда развивается острая и подострая картина ипритной интоксикации различной тяжести с довольно сложной картиной поражения различных органов и систем организма. Наиболее характерны следующие нарушения. Изменение со стороны нервной системы: у пораженных отмечаются угнетенное состояние, вялость, сонливость, подавленное настроение. Они замкнуты, апатичны, предпочитают уединение, безучастны к окружающему, иногда часами лежат молчаливо. При тяжелых поражениях может быть шокоподобное состояние. Возбуждение со спутанным сознанием и судорогами встречается редко, является признаком очень тяжелого поражения и, как правило, предвещает неблагоприятный исход в ближайшие часы. Повышение температуры тела отмечается почти всегда как результат ипритной интоксикации, не связанной с присоединением инфекции. При легких поражениях наблюдается субфебрильная температура в течение 2-3 суток. При поражении средней тяжести температура 38-38,5 0 , держится до 1-2 недель, а затем литически падает. В тяжелых случаях в 99 первые дни температура повышается до 39-40 0 и постепенно снижается в течение 2-3 недель. Характер температурной реакции зависит также от присоединившейся инфекции. Органы пищеварения, как правило, всегда страдают даже при кожно- резорбтивных и ингаляционных поражениях. Наблюдаются боли в подложечной области, повышенная саливация, тошнота, нередко рвота и понос. Эти явления в остром периоде объясняются резорбтивным действием иприта. Патоморфологически при этом обнаруживаются явления застоя и гиперемии слизистой кишечника, точечные кровоизлияния, в тяжелых случаях - очаги поверхностного некроза. Как правило, наступает потеря аппетита и даже отвращение к пище. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются тахикардия, гипотония, аритмия, в тяжелых случаях - нитевидный пульс, коллапс, цианоз. Характерны изменения состава крови. В первые дни наблюдается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и некоторое сгущение крови. Затем в тяжелых случаях развиваются лимфопения и лейкопения с дегенеративными изменениями (токсическая зернистость), а также может быть ипритная анемия. Лейкопения и анемия являются следствием дегенеративных изменений кроветворных органов, вызванных нарушениями нуклеопротеидного обмена. Иприт вызывает нарушения обмена веществ, и, прежде всего, белкового обмена в сторону повышения распада тканевых белков с увеличением в моче общего азота, аммиака, креатинина и фосфора. Нарушаются также углеводный и жировой обмены. Нарушения обмена веществ и потеря аппетита приводят к прогрессирующему исхуданию пораженного, к потере веса на 10-20%. В тяжелых случаях развивается ипритная кахексия. При тяжелых поражениях описаны случаи нефропатий и нефрозо - нефритов, при длительно незаживающих язвах развивается амилоидоз паренхиматозных органов. Всегда следует иметь в виду снижение иммунных свойств вследствие лейкопении и истощения организма и опасность инфекционных осложнений, в особенности опасность пневмоний. При тяжелых случаях острой ипритной интоксикации может наступить смертельный исход в первые 2-3 суток при явлениях угнетения центральной нервной системы и коллапса. Резорбтивное действие азотистого иприта, как уже указывалось ранее, выражено всегда сильнее, чем иприта, протекает в более тяжелой степени. Резорбтивное действие люизита также развивается более бурно и характеризуется резкими нарушениями со стороны центральной нервной, сердечно-сосудистой систем (сосудистый яд) и легких.. В тяжелых случаях вначале отмечается возбуждение, слюнотечение, тахикардия, одышка, тошнота, рвота. Затем вскоре наступают 100 угнетение центральной нервной системы, вялость, апатичность и адинамия, коллапс, нередко кровавый понос. Часто развивается отек легких с кровоизлияниями, резкое сгущение крови. Смерть наступает в первые сутки при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности, кровоизлияний и угнетения центральной нервной системы. В более легких случаях изменения носят такой же характер, но выражены умеренно: возбуждение или угнетение, слабость, головная боль, головокружение, тошнота, иногда рвота, тахикардия, гипотония, умеренное сгущение крови, иногда альбуминурия. Все эти симптомы держатся 2-5 суток, а затем общее состояние становится удовлетворительным. Поражение глаз. Слизистая глаз наиболее чувствительна к этим ОВ. Во время первой мировой войны поражения глаз наблюдались у 80% пораженных ипритом. Наиболее часто поражения глаз могут быть от воздействия паров, но не исключена возможность и попадания капель ОВ на веки и глаза. Поражения глаз могут быть легкой, средней и тяжелой степени. Поражение глаз ипритом, как и кожи, характеризуются отсутствием раздражения в момент контакта с парами иприта, наличием скрытого периода и медленным развитием клиники. Поражение глаз легкой степени вызывается действием низких концентраций (примерно 0,001 мг/л) или при коротких экспозициях. Скрытый период длится 6-12 часов. После этого развивается катаральный конъюнктивит: резь и небольшое жжение в глазах, слезотечение, светобоязнь, гиперемия конъюнктив. Через 2-3 дня эти явления стихают, и через 7-10 дней наступает выздоровление. Поражение глаз средней степени тяжести характеризуется более коротким скрытым периодом (до 2-6 часов), после которого развивается катарально-гнойный конъюнктивит. Жжение и резь в глазах достигают большой интенсивности и сопровождаются блефароспазмом. При осмотре в первые часы обнаруживаются гиперемия и отечность конъюнктив, отечность век. Нередко наблюдается катаральное воспаление роговицы: она теряет обычную гладкость и прозрачность, представляется диффузно- помутневшей. Почти всегда страдает железистый аппарат, мейбомиевы и цейссовы железы, секрет которых склеивает закрытые веки. Все это создает благоприятные условия для инфекции, и на 2-е сутки появляется гнойное отделяемое. Заболевание достигает максимума на 3-5 день, длится 2-4 недели, а затем проходит обычно без всяких последствий. Тяжелые поражения глаз (при попадании капель или при высоких концентрациях паров и тумана иприта) характеризуются коротким скрытым периодом и развитием кератоконъюнктивита. Появляются сильные боли, светобоязнь и слезотечение, сильный отек конъюнктив и век. Затем развивается язвенный кератит: роговица почти сплошь мутнеет и теряет блеск, а на следующий день появляется язва на роговой оболочке. Язвы могут образовываться и на конъюнктиве, и на веке. Заболевание длится 2-3 месяца и обычно заканчивается образованием рубца, то есть 101 бельма. В особо тяжелых случаях могут быть явления ирита и иридоциклита, панофтальмита и даже прободения роговицы. Поражения глаз люизитом имеют свои характерные особенности: сильное болевое раздражение глаз, отсутствие скрытого периода и сильно выраженный отек конъюнктив и век. При поражениях легкой степени сразу возникают жжение и резь в глазах, слезотечение и гиперемия конъюнктив. Эти явления держатся 1-2 суток и редко 5-7. При более высоких концентрациях развивается кератоконъюнктивит. В этом случае наблюдаются очень сильные боли, резкая гиперемия и отек конъюнктив и век. Уже через 10-20 минут наступает помутнение роговицы. Но кератит чаще имеет доброкачественный характер, через 8-10 дней роговая оболочка может приобрести нормальный вид и явления конъюнктивита проходят. В случаях присоединившейся инфекции заболевание затягивается на 3-4 недели. Попадание капли люизита в глаз при запоздалом оказании первой помощи приводит к гибели глаза от некроза роговицы и истечения стекловидной жидкости. Ингаляционные поражения развиваются при вдыхании паров и аэрозолей ОВ. В зависимости от концентрации и экспозиции их принято делить также на поражения легкой, средней и тяжелой степени. Поражения органов дыхания носят нисходящий воспалительно-некротический характер, сопровождаются резорбтивным действием и одновременным поражением глаз. Ипритные поражения органов дыхания имеют те же характерные черты: отсутствие раздражающего действия во время нахождения в отравленной атмосфере и наличие скрытого периода. При поражении легкой степени скрытый период длится до 10-12 часов. После этого появляются резь в глазах, сухость и саднение в носу, носоглотке и гортани, небольшой насморк, как правило, охриплость голоса, иногда афония, сухой кашель. Местные явления нарастают в течение 1-2 суток, и развивается катаральное воспаление слизистых верхних дыхательных путей: слизисто-гнойное отделяемое из носа, болезненность при глотании, кашель со скудной серозной мокротой. Нередко наблюдаются субфебрильная температура, головная боль, слабость. Выздоровление наступает через 7-14 дней. Поражение средней тяжести характеризуется развитием ипритного трахеобронхита. Скрытый период длится 5-6 часов. Заболевание начинается с таких же симптомов, что и при легкой степени, но они выражены сильнее. К ним присоединяются боли за грудиной, резкая слабость, угнетенное состояние. Температура тела повышается до 38-39 0 Слизистая носа и горла гиперемированы и отечны. На вторые сутки появляется резкий кашель с серозно- гнойной мокротой. При аускультации обнаруживаются сухие, а иногда и 102 влажные хрипы в легких. Из носа - гнойное отделяемое, часто гнойные корки. Аппетит отсутствует или резко снижен. Бронхит принимает затяжной характер и длится 2-3 недели, полное выздоровление наступает обычно к концу месяца. Тяжелые ингаляционные поражения ипритом, по-видимому, будут более редкими (в жаркое время или при отсутствии средств защиты). При этом развивается ипритная бронхопневмония и некротическое воспаление слизистых. Примерно со второго дня на слизистых носа, трахеи и бронхов развивается псевдомембранозный процесс, соответствующий буллезной стадии на коже, серозно-грязного цвета дифтеритические пленки, состоящие из некротизированного эпителия, пропитанного фибрином и лейкоцитами. В дальнейшем пленки отторгаются и выявляются в мокроте, оставляя на своем месте эрозии, а если некроз захватывает подслизистую, то обнажаются медленно заживающие язвы. При тяжелых поражениях скрытый период короткий, 1-2 часа. Появляются насморк, сухость и першение в горле, боли при глотании и за грудиной, мучительный кашель, охриплость голоса или афония. Особенно обращают на себя внимание резкое угнетение больного, апатия, сонливость, тахикардия, одышка, иногда тошнота и рвота, общее тяжелое состояние. Температура тела повышается до 39-40 0 . Пульс учащен до 100-120 ударов в минуту. Примерно со второго дня появляется серозно-гнойная мокрота. Перкуторно обнаруживаются очаги притупления или тимпанический оттенок. При аускультации - обильные сухие и мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы. Состояние пораженного становится еще более тяжелым, усиливаются одышка и цианоз. Диурез уменьшен, в моче - белок и цилиндры. Со стороны крови - лейкоцитоз до 15-20*10 9 г/л со сдвигом формулы влево. Аппетит отсутствует, нередки боли в подложечной области, тошнота и рвота. При кашле отделяется тягучая гнойная мокрота, иногда с кровью и отслоившимися некротическими пленками. На 3-4 сутки может быть смертельный исход при явлениях резких нарушений дыхания, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы (иногда от асфиксии некротическими пленками). При благоприятном течении через 4-5 суток состояние больного начинает улучшаться, появляется аппетит. Но температура держится до 10 дней, а затем литически падает. Выздоровление очень медленное, через 2-4 месяца. Могут быть тяжелые осложнения, вторичная инфекционная пневмония, отек легких, гангрена или абсцесс легких, которые могут стать причиной смерти в более поздние сроки. После тяжелых ингаляционных поражений ипритом, как правило, в легких остаются необратимые изменения, ведущие к инвалидности той или иной группы. Эти отдаленные последствия могут иметь характер хронического бронхита и эмфиземы с явлениями сердечно-сосудистой недостаточности. В 103 последующем явления могут прогрессировать и привести к бронхоэктатической болезни и пневмосклерозу. Диагностику ингаляционных поражений нужно основывать на клинике поражения органов дыхания, а также учитывать характерную триаду симптомов: одновременное поражение органов дыхания, обязательно глаз и часто кожи. Ингаляционные поражения азотистым ипритом протекают по типу ипритных, но несколько короче скрытый период и сильнее выражено резорбтивное действие. Ингаляционные поражения люизитом. В случае легких поражений в момент нахождения в отравленной атмосфере появляется чувство интенсивного жжения и боли в носу, носоглотке. Затем отмечаются боли за грудиной, слезотечение, слюнотечение, чихание, кашель, истечение из носа, нередко головная боль, тошнота, рвота. Слизистые носа и зева гиперемированы и отечны. Явления раздражения слизистых стихают в течение ближайших часов, но ринит, ларингофарингит и трахеит остаются несколько дней. В более тяжелых случаях раздражение слизистых бывает очень сильным. Явления интоксикации быстро нарастают. Первоначальное возбуждение сменяется угнетением. Пульс замедлен, дыхание затруднено. Уже в первые часы на слизистых обнаруживаются очаги некроза и кровоизлияния. Если поражение ограничивается трахеобронхитом, может наступить выздоровление. В очень тяжелых случаях развивается серозно- геморрагическая пневмония с отеком легких. Общее состояние очень тяжелое. Наблюдается резкое сгущение крови, прогрессирующее падение артериального давления и ослабление сердечной деятельности, цианоз, кашель с выделением серозно-гнойной мокроты с примесью крови. Смерть может наступить в первые сутки при явлениях адинамии, коллапса и асфиксии. Пероральное поражение. Надо полагать, что пероральные поражения, возникающие от употребления зараженной воды или продуктов питания, будут немногочисленны и, прежде всего, из-за совершенно непереносимого вкуса, приобретаемого зараженными ипритом и другими ОВ этой группы воды и продовольствия. При пероральных поражениях ипритом скрытый период сравнительно короткий. Уже через 30-60 минут (реже через 2-3 часа) появляются боли в области желудка, слюнотечение, тошнота и рвота, затем боли по всему животу. Несколько позже отмечается гиперемия губ, десен и слизистых полости рта. Одновременно проявляется резорбтивное действие: резкая слабость, апатия, тахикардия, гипотония, одышка, в тяжелых случаях- коматозное состояние. Появляется жидкий стул, иногда дегтеобразный. Со стороны пищевода и желудка вначале отмечаются явления геморрагического эзофагита и гастрита, в дальнейшем могут образоваться язвы желудка. 104 При пероральных поражениях прогноз всегда серьезный. Смерть может наступить в первые дни об общей интоксикации или на 7-10 дни при явлениях резкого истощения. При легких поражениях развивается катарально- геморрагический эзофагогастрит с умеренными симптомами резорбтивного действия. При пероральном поражении люизитом клиника развивается очень бурно. Через несколько минут появляются сильные боли и неукротимая рвота, иногда с примесью крови, понос. Смерть наступает через 10-20 часов или раньше при явлениях коллапса и отека легких. В случае более легких поражений заболевание протекает в форме острого геморрагического воспаления слизистых желудка и кишечника с кровоизлияниями и язвенными очагами. Смерть наступает через 10-25 суток при крайнем истощении. При выживании пораженных отмечаются рубцовые изменения слизистых и явления атрофического гастрита. Диагностика пероральных поражений основывается на характерной клинике, а главное, - на данных химического анализа рвотных масс или промывных вод, который надо проводить во всех подозрительных случаях. Микстные поражения. При микстных (смешанных) поражениях имеют место одновременно ранение и поражение каким-либо ОВ. Микстные поражения делятся на два вида: а) ранение и поражение ОВ, но рана не заражена ОВ; б) ранение с попаданием капель ОВ в рану. В данном разделе рассматриваются микстные раны, зараженные капельно-жидкими ОВ кожно-нарывного действия, которые часто называют хирургическими микстами, так как раны требуют хирургического лечения. Попадание ОВ кожно-нарывного действия в рану представляет большую опасность, так как при этом происходит довольно быстрое всасывание ОВ и общая интоксикация, и, кроме того, развивается некротическое воспаление тканей в ране, и рана приобретает характер долго не заживающей некротической язвы. На фронте такие микстные раны могут встречаться довольно часто. Признаки и клиника ипритной микстной раны. Для ипритных микстных ран характерно то, что попадание ОВ в рану не вызывает субъективных ощущений, и поражение развивается не сразу, а спустя 2-3 часа после скрытого периода. Признаками заражения раны в скрытом периоде являются наличие капель ОВ в ране (однако эти капли смешиваются с кровью и через несколько минут их уже не видно) и запах чеснока или горчицы из раны в течение 1-2 часов. Для подтверждения диагноза в сомнительных случаях надо сделать химический анализ. После скрытого периода первыми признаками микстного поражения являются отечность в ране, покраснение и 105 отек в окружности раны. Ткани в ране приобретают цвет ―вареного мяса‖ вследствие начавшегося колликвационного некроза тканей. Одновременно или даже раньше проявляются симптомы резорбтивного действия. Примерно к концу первых суток на коже появляются ипритные пузыри. На 2-3 сутки наблюдается некроз тканей, рана покрывается некротической коричневой пленкой со сгустками крови, а по краям раны наблюдается обескровленная зона желтого цвета. Некроз медленно нарастает, достигая максимума через 7-10 дней. Глубина некроза может достигать 1-3 см. Отторжение некротических масс идет медленно, через 1-2 месяца. Особенно опасны проникающие микстные раны (груди, живота, черепа). Раны, зараженные азотистым ипритом, протекают по типу ипритных микстных ран. Признаки и клиника раны, зараженной люизитом. При попадании люизита в рану почти сразу появляются жжение и жгучая боль в ране. Скрытый период отсутствует или очень короткий, рана издает запах герани; через 10-15 минут поверхность раны приобретает грязно- серый цвет вследствие коагуляции тканей (прижигающее действие), который в дальнейшем меняется на желто-бурый. Вскоре развивается нарастающая отечность в ране и окружности, наблюдается повышенная кровоточивость и вторичные кровотечения (люизит - сосудистый яд). Некроз достигает максимума через 2-3 суток. Отмечается более бурное развитие резорбтивного действия (возбуждение, тахикардия, падение артериального давления, одышка, цианоз, коллапс, отек легких, кровоизлияния). Заживление идет быстрее. Выше была изложена клиника поражения ипритом и люизитом отдельных органов и систем. Но в боевых условиях более частыми будут одновременные поражения кожи, органов дыхания и глаз. При этом могут быть различные комбинации поражений в зависимости от способа применения ОВ, использования средств защиты и т.д. Таблица 5.3. |