Учебное пособие по Токсикологии и медицинской защите
 Скачать 1.48 Mb.
|
|
Схема формулировки диагноза поражений ТХВ цитотоксического действия (на примере иприта) Степень тяжести Путь по- ступле- ния Длитель- ность скрытого периода Д и а г н о з ЛЕГКАЯ Кожа Глаза Органы дыхания 12 ч 6-12 ч 12 ч Ипритный ограниченный эритематозный дерматит Острый ипритный конъюнктивит Острый ипритный катаральный ринофаринголарингит Острый ипритный эзофагогастрит 106 ЖКТ до 20-40 мин СРЕДНЯЯ Кожа Глаза Органы дыхания ЖКТ 12 ч 6-12 ч 3-6 ч 6-12 ч до 20-40 мин Ипритный распространенный эритематозный дерматит Ипритный ограниченный буллезный дерматит Острый ипритный катаральный кератоконъюнктивит Острый ипритный ринофаринголаринготрахеит Острый ипритный гастроэнтерит ТЯЖЕЛАЯ Кожа Глаза Органы дыхания ЖКТ 12 ч 6-12 ч до 6 ч до 3 ч до 6 ч нет Ипритный эритематозный дерматит Ипритный распространенный буллезный дерматит Ипритный ограниченный некротический дерматит Острый ипритный язвенный кератоконъюнктивит Острая ипритная бронхопневмония Острый ипритный язвенный гастроэнтероколит Примечание: 1. Ограниченное поражение кожи - до 2% поверхности. 2. Распространенное поражение кожи - до 50%. 3. При поражении кожи указывается локализация. 4. При комбинированной аппликации указывается ведущее поражение. 5. Скрытым периодом называется время, прошедшее от момента попадания иприта на биологическую ткань до развития клинических симптомов. Все лица, побывавшие в очаге, должны в течение некоторого времени находиться под наблюдением медицинского персонала в подразделениях. Лиц с первыми симптомами, подозрительными на поражение ТХВ, необходимо активно выявлять и после оказания первой и доврачебной медицинской помощи направлять на этапы медицинской эвакуации. Такими первыми симптомами поражения после скрытого периода могут быть: жжение в глазах, светобоязнь, слезотечение, мигание, чувство песка в глазах, гиперемия и отек слизистой оболочки век, легкая эритема и отек кожи век, сухость и саднение в носоглотке и гортани, сухой кашель, эритема открытых 107 участков кожи или эритема кожи внутренних поверхностей бедер и мошонки. Следует обратить внимание на отсутствие в настоящее время сколько- нибудь эффективных антидотов иприта. Но антидотная терапия при поражении люизитом может считаться разработанной. Это обусловлено уже указанными особенностями механизма токсического действия люизита, способностью его взаимодействовать с сульфгидрильными группами ферментов. В нашей стране разработан препарат унитиол, имеющий в своем составе две сульфгидрильные группы. Он образует с люизитом прочное соединение. Препарат взаимодействует не только со свободным люизитом, но и способен вытеснять его из соединений с ферментами, что приводит к восстановлению их активности. Комплекс ―люизит - унитиол‖, называемый тиоарсенитом, малотоксичен, хорошо растворим в воде и легко выводится из организма с мочой. Унитиол выпускается промышленностью в ампулах по 5 мл 5% раствора. При отравлении его вводят подкожно или внутримышечно по следующей схеме: из расчета 1 мл на 10 кг массы тела в первые сутки - 3-4 раза с интервалом в 6-8 часов; во вторые сутки - 2-3 раза с интервалом в 8-12 часов, в последующие 3-7 суток- 1-2 раза в сутки (в зависимости от состояния пораженного). Предлагаются и другие схемы введения унитиола, но для всех них характерно то, что в первые дни вводится сразу большое количество препарата до насыщения, а затем доза снижается и поддерживается в течение недели. Применяется унитиол и для лечения местных поражений глаз и кожи. Используется 30% унитиоловая мазь. Первая помощь заключается в надевании противогаза. В случае попадания аэрозоля на кожу лица противогаз надевается после обработки глаз водой из фляги и кожи лица жидкостью ИПП. Потом проводится обработка других открытых участков кожи (кистей рук) и прилегающего к ним обмундирования (обшлага кителя, манжеты рукавов) жидкостью ИПП. Пораженного следует вывести из очага, за пределами очага повторить частичную санитарную обработку. Возможности фельдшера при оказании доврачебной помощи возрастают незначительно. Он может провести частичную санитарную обработку жидкостью ИПП, промыть пораженному глаза, дать прополоскать полость рта и носоглотки 2% раствором гидрокарбоната натрия, ввести по показаниям аналептики (кофеин, кордиамин). При оказании первой врачебной помощи частичная санитарная обработка жидкостью ИПП может быть дополнена заменой обмундирования и белья. Такое мероприятие позволяет надеяться на прекращение всасывания ОВ, сорбированного одеждой, и делает пораженного безопасным для окружающих. Основное внимание при оказании помощи обращают на 108 пораженных с шокоподобным синдромом. Используют сердечно-сосудистые средства, проводят инфузионную терапию, вводят аналептики. Пораженным люизитом начинают терапию унитиолом (делают его первую инъекцию). Требуют к себе внимания и поражения глаз. Промывают глаза 0,5% раствором хлорамина или 2% раствором гидрокарбоната натрия, закладывают на веки глазные мази. В связи с развитием светобоязни надевают пораженному темные очки или хотя бы защитный козырек. При поражениях кожи накладывают влажно-всасывающие или мазевые повязки. Вводятся антибиотики. При оказании квалифицированной медицинской помощи вновь приходится думать о возможной опасности для окружающих. Не случайно среди мероприятий квалифицированной медицинской помощи на первом месте стоит полная санитарная обработка. Правда, полная санитарная обработка может быть проведена пораженным легкой и средней степени, тяжелопораженным придется ограничиться частичной санитарной обработкой с заменой обмундирования и белья. В случае нуждаемости пораженных в оказании помощи в операционно-перевязочном отделении предполагается предварительно менять им зараженные повязки в развернутой для этих целей палатке, где работающий в средствах индивидуальной защиты средний медицинский персонал будет этим заниматься. Продолжается терапия унитиолом в случае поражения люизитом. Продолжается проведение противошоковых мероприятий (сердечно-сосудистые средства, инфузионная терапия, аналептики). Проводится закладывание за веки глазных мазей, вводятся антибиотики, витамины. При токсических ларингитах проводятся масляно-щелочные ингаляции. При поражениях кожи накладываются влажно-всасывающие повязки, в случае необходимости проводится туалет пораженной поверхности кожи, опорожняются пузыри. Основное большинство пораженных потребуют длительного лечения в лечебных учреждениях госпитальной базы. В зависимости от ведущего поражения их сортируют и отправляют в соответствии с эвакуационным предназначением. Бромистый метил (СН 3 Вr) Газ с запахом эфира, при 4 0 С сгущается в жидкость. Тяжелее воздуха. Бромистый метил применяется в химической промышленности как реагент для метилирования, хладоагент в холодильных машинах, в огнетушителях в смеси с четыреххлористым углеродом. Клиника. При действии бромистого метила в форме жидкости или пара развиваются поражения кожных покровов, вещество обладает чрезвычайно высокой летучестью, поэтому даже при попадании капли яда на кожу редко развивается ее изъязвление. Эриматозная форма поражения кожи часто завершается образованием стойких телеангиоэктазий. Обычно заживление 109 наступает через 1-2 недели с шелушением и пигментацией. Описаны случаи ожога кожи лица бромистым метилом при проникновении его через фильтрующую коробку противогаза. При высоких концентрациях возможно сильное раздражение слизистых дыхательных путей. При длительной экспозиции нередко развивается токсический отек легких. Важным фактором развития интоксикации является общерезорбтивное действие, которое в основном складывается из слабого наркотического, умеренного гепато- и нефротоксического и сильного нейротоксического компонентов. При вдыхании высоких концентраций первые симптомы интоксикации появляются быстрее и выражаются в вялости, головокружении, общей слабости, сонливости, преходящем двойном видении, головной боли, тошноте, рвоте, расстройстве равновесия. Затем довольно быстро развиваются подергивания отдельных группы мышц, судороги, тризм жевательной мускулатуры, потеря сознания, наступает кома. В этом периоде рефлексы угнетены, в том числе и зрачковый, появляются патологические рефлексы (Бабинского и др.), зрачки расширены, дыхание глубокое, часто на губах пена. Бессознательное состояние может сохраняться от нескольких часов до нескольких суток. Нередко на этом фоне развиваются анурия, повышение артериального давления, токсический отек легких. Токсический отек легких, как правило, развивается в период от 12 часов до 2- 3 суток от момента воздействия яда. При выходе из этого тяжелого состояния остаются нистагм, расстройство речи, слуха, чувствительности. Если смерть в этот период не наступила, летальный исход возможен в более поздние сроки от уремии. В более легких случаях отравление характеризуется как токсическая энцефалопатия с преимущественным поражением экстрапирамидной системы. Симптомы отравления: боли в ногах, онемение конечностей, расстройство координации движения и речи. Наблюдаются также приступы психомоторного возбуждения, галлюцинации, умственная скованность. Типичны расстройства зрения, поражения почек с уремическими явлениями. В качестве осложнений - стойкие парезы. В легкой степени интоксикации обычны головная боль, головокружение, рвота, тремор, сонливость, апатия. Описаны случаи, при которых нейротоксические эффекты развились спустя 6 месяцев после воздействия вещества. Выздоровление после острого отравления медленное, с частыми рецидивами. В течение многих лет наблюдается шаткая походка, повышенная рефлекторная возбудимость, парезы периферических нервов. Гиперкинезы иногда остаются и через 9 лет после отравления. Характерны психические нарушения: утомляемость, нарушения памяти др.; расстройства зрения; хронические пневмонии. 110 Этиленоксид (СН 2 СН 2 О) Бецветная жидкость с неприятно сладковатым запахом. Температура кипения 10,7 0 С; пары тяжелее воздуха. С воздухом образует взрывчатую смесь. Смертельной для человека является ингаляция в течение нескольких часов этиленоксида в концентрации 0,1 г/м 3 . Изменение световой чувствительности глаз регистрируется при концентрации 0,001 г/м3, а раздражение конъюнктивы ощущается при концентрации 1,1 г/м3 оксида этилена (ОЭ). При попадании в глаз жидкой окиси этилена развивается ожог роговицы, геморрагический конъюнктивит. Поражение кожи наблюдается при действии яда в жидком, газообразном состоянии и в виде растворов. Вещество легко проникает через одежду, обувь, защитные перчатки, поэтому часто развиваются поражения не только открытых, но и защищенных участков кожи (возможно поражение стоп, кожи, половых органов). Клиника. Симптомы отравления появляются спустя 1-5 часов после контакта с веществом. В легких случаях проявления дерматита (эритематозная форма) исчезают в течение 1-6 часов. Буллезный дерматит развивается уже при минутном контакте кожи с жидкой окисью этилена. Более продолжительный контакт кожи с веществом приводит к тяжелому длительному и незаживающему язвенно-некротическому поражению При ингаляционном воздействии - резкое раздражение верхних дыхательных путей, ринит, симптомы поражения легких (диспноэ, цианоз). Развитие симптомов общей интоксикации характеризуется наркотическим действием яда на фоне специфической токсической активности. После вдыхания паров вещества в течение одной минуты возникают легкое сердцебиение, подергивание мышц, покраснение лица, головные боли, нистагм, понижение слуха. Основные жалобы - на внезапную сильную пульсирующую головную боль, головокружение, неуверенность при ходьбе,затруднение речи, расстройство сна, боли в ногах, вялость, скованность. Объективно: вялая реакция зрачков на свет, бедная мимика, монотонная речь, снижение или выпадение коленных, ахилловых рефлексов, акроцианоз, потливость, повышенная мышечная возбудимость. Интоксикация сопровождается поражением почек, печени. Йодистый метил (йодметан СН 3 I) Применяется в промышленности для метилирования; в химических лабораториях. Хорошее средство для тушения пожаров, особенно горящей нефти. Получается перегонкой метилового спирта с красным фосфором и йодом. Физико-химические свойства: жидкость, молекулярный вес 141,93; температура кипения 42,4 0 С. На воздухе заметно коричневое облачко выделяющегося йода. 111 Клиника. В легких случаях развиваются оглушение, неясность видения, которые проходят на свежем воздухе. Симптомы отравления: тошнота, рвота, понос, скудное мочеотделение, головокружение, неясная речь, расстройство зрения, атаксия, дрожь, раздражительность, коматозное состояние. Через неделю наступает выздоровление, но через 6 дней после второго приступа, который обычно совпадает с днем возвращения на работу возможна внезапная смерть, причина которой выявляется на вскрытии - бронхопневмония. В других случаях заболевание начинается медленнее. Сначала сопровождается явлениями легкого оглушения, неясного зрения, затем присоединяются расстройство равновесия, головокружение, слабость, двойное видение, порой временная слепота. В первые дни заболевания развивается сильное исхудание. Начиная с 11 дня характерны сильное возбуждение, бред. Излечение очень медленное. Даже спустя 2 года нередко отмечаются остаточные явления - тупость, безразличие к окружающему. В моче даже на 12 день обнаруживается йод. Диметилсульфат (диметиловый эфир серной кислоты) СН 3 -О-SH 2 -О-СН 3 Применяется как метилирующий агент при изготовлении красителей, диметиланилина, метиловых эфиров, душистых веществ и др. Получается действием на метиловый спирт серного ангидрида или хлорсульфоновой кислоты. Физико-химические свойства: жидкость, молекулярный вес 126,13, температура кипения 188 0 С, летучесть 3,3 мг/л при 20 0 С. Хорошо растворим в эфире и хлороформе. При 50 0 С образует в воздухе туман. Водой разлагается на холоде (быстрее при нагревании) с образованием метилсерной кислоты и метилового спирта или Н 2 О 4 и диметилового эфира. Быстро гидролизуется даже разбавленными щелочами. Клиника. Пары действуют раздражающе и даже прижигающе на дыхательные пути. Отмечается общерезорбтивное действие, особенно на ЦНС, которое выявляется лишь при высоких концентрациях и после скрытого периода. Скрытый период при легких отравлениях длится до 12-15 часов, при отравлениях средней тяжести - до 5 часов, при тяжелой - до 2-3 часов. Вызывает острый конъюнктивит с образованием небольших струпьев, светобоязнь, опухание век. Через 6-7 часов после пребывания в атмосфере диметилсульфата на веках появляются точечные высыпания; явления достигают максимума через сутки; в более тяжелых случаях поражается также роговица (паренхиматозный кератит). Наблюдается сильное раздражение слизистых оболочек дыхательных путей, которые краснеют и опухают; вследствие опухания голосовых связок - охриплость и даже потеря голоса, кашель, отделение мокроты. В более тяжелых случаях появляются признаки отравления легких (обычно двухстороннего) и обще-резорбтивного действия: одышка, 112 беспокойство, затем сонливость, слабый пульс, падение артериального давления, спутанность сознания, повышение температуры до 39 0 С, кома, параличи и смерть через 3-4 дня. Иногда отмечается желтуха; в моче белок, зернистые цилиндры. При легких поражениях болезненные явления проходят в течение 2-5 дней. После выздоровления иногда довольно долго сохраняются понижение остроты зрения и утрата способности к цветному видению, хроническое воспаление бронхов и гортани, хриплый голос. Прогноз неблагоприятен, если при остром отравлении уже несколько часов развиваются признаки воспаления легких и лихорадка. Жидкий диметилсульфат, попадая на кожу, вызывает ее некроз. Образующиеся изъязвления заживают очень медленно. Хлористый метил (хлорметан) СН 3 СI Применяется как метилирующий агент в химической промышленности, как хладагент (холодильное дело, домашние холодильники), как инсектицид и растворитель инсектофунгицидов, как растворитель жиров, масел, смол (в нефтеперерабатывающей промышленности), в огнетушителях в смеси с ССI4. Получается как первый продукт хлорирования метана, при нагревании метилового спирта с хлористым водородом и хлористоводородным триметиламином. Физико-химические свойства: газ. Молекулярный вес 50,49, температура кипения -24 0 С. При нагревании и на открытом пламени образует фосген. Запах и раздражающие действия слабы, сильно действует на нервную систему, вызывает как острые, так и хронические отравления. Обычно отравление возникает после скрытого периода или развивается в две стадии. Клиника. Вдыхание паров хлористого метила вызывает головную боль, усталость, икоту, тошноту, рвоту, головокружение, неверность походки. Также наблюдается резкое учащение пульса, повышение температуры, своеобразный симптом ощущения ―удлинения языка‖. Иногда отмечаются расстройства речи и глотания, очень часто - зрения. В общем, наблюдается картина поражения стволовой части мозга и мозжечка. В ряде случаев отмечается желтуха. В моче - белок, иногда прекращение мочеотделения, боли в поясничной области. Иногда картина отравления атипична: например, наблюдается только тошнота, рвота, понос. Описывается порфинурия как следствие разрушения гемоглобина. В крови может быть анемия, небольшой лейкоцитоз. Артериальное давление снижено, в тяжелых случаях - коматозное состояние, смерть в судорогах. После первоначального периода отравления возможны изменения психики: вялость, заторможенность, гипомимия, неразборчивая речь, страхи, подозрительность, оглушенность, бред. Описаны хронические депрессивные состояния, токсические энцефалиты. 113 Принципы оказания медицинской помощи . Необходимо отметить, что антидоты при поражении алкилирующими соединениями отсутствуют. Это объясняется особенностями механизма их токсического действия на организм человека. Как уже отмечалось ранее, при взаимодействии алкилирующих соединений с нуклеофильными группами биомишеней (аминогруппами, меркаптогруппами и др.) образуются прочные ковалентные связи (C-N,C-S), реактивация которых с помощью антидотов практически невозможна. Кроме того, подобных связей в клетках организма огромное количе- ство (в молекулах белков, нуклеиновых кислот и других биосубстратах). Поэтому получить антидот, который бы избирательно реактивировал функциональные группы, алкилированные рассматриваемыми соединениями, без воздействия на аналогичные связи в белках и нуклеиновых кислотах, практически невозможно. |