Лекции по Патологической Анатомии. Общий курс. М.А. Пальцев. Учебное пособие Под ред академика ран и рамн, профессора М. А. Пальцева. Мс. Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов
 Скачать 2.08 Mb.
|
|
Инвазия. Стадия не инвазивной опухоли. Прогресси- рование дисплазии связывают с дополнительными воздействиями, ведущими к последующим генетическим перестройками злокачественной трансформации. В результате возникает малигнизированная клетка, которая некоторое время делится, формируя узел (клон) из подобных клеток, питаясь за счет диффузии питательных веществ из тканевой жидкости прилежащих нормальных тканей и не прорастая в них. На этой стадии опухолевый узел еще не имеет своих сосудов. Причина последнего неизвестна. Высказывается предположение о связи с малой массой опухоли, что ведет к недостаточной продукции факторов, стимулирующих ангиогенез и стромообразование в опухоли. Однако представляется более верной точка зрения об отсутствии в неинвазивной опухоли определенных генных перестроек, которые необходимы для осуществления инвазивного роста. В случае рака стадия роста опухоли самой в себе без разрушения базальной мембраны и без образования стромы и сосудов называется стадией рака на месте — cancer in situ- и выделяется в самостоятельную морфогенетическую стадию. Длительность течения данной стадии может достигать 10 лети более. С та д и я инвазивной опухоли характеризуется инфильт- рирующим ростом. В опухоли появляется развитая сосудистая сеть, строма, выраженная в различной степени, границы с прилежащей неопухолевой тканью отсутствуют за счет прорастания в нее опухолевых клеток. Инвазия опухоли протекает в четыре фазы и обеспечивается определенными перестройками потерей межклеточных контактов, прикреплением к компонентам внеклеточного матрикса, деградацией внеклеточного матрикса, миграцией опухолевой клетки. Первая фаза инвазии опухоли характеризуется ослаблением контактов между клетками, о чем свидетельствует уменьшение количества межклеточных контактов, снижение концентрации некоторых адгезивных молекул из семейства CD44 и др. и, наоборот, усиление экспрессии других, обеспечивающих мобильность опухолевых клеток и их контакт с внеклеточным матриксом. На клеточной поверхности снижается концентрация ионов кальция, что приводит к повышению отрицательного заряда опухолевых клеток. Усиливается экспрессия интегриновых рецепторов, обеспечивающих прикрепление клетки к компонентам внеклеточного матрикса — ламинину, фибронектину, коллагенам. Во второй фазе опухолевая клетка секре- тирует протеолитические ферменты и их активаторы, которые обеспечивают деградацию внеклеточного матрикса, освобождая ей тем самым путь для инвазии. В тоже время продукты деградации фибро- нектина и ламинина являются хемоаттрактантами для опухолевых клеток, которые мигрируют в зону деградации входе третьей фазы инвазии, а затем процесс повторяется снова. Метастазирование. Метастазирование — заключительная стадия морфогенеза опухоли, сопровождающаяся определенными гено- и фенотипическими перестройками. Процесс метастазирования связан с распространением опухолевых клеток из первичной опухоли в другие органы по лимфатическим, кровеносным сосудам, перине- врально и имплантационно, что легло в основу выделения видов метастазирования. Процесс метастазирования объясняется с помощью теории метастатического каскада, в соответствии с которой опухолевая клетка претерпевает цепь (каскад) перестроек, обеспечивающих распространение в отдаленные органы. В процессе метастазирования опухолевая клетка должна обладать определенными качествами, позволяющими ей проникать в прилежащие ткани и просветы сосудов (мелких вен и лимфатических сосудов отделяться от опухолевого пласта в ток крови (лимфы) в виде отдельных клеток или небольших групп клеток сохранять жизнеспособность после контакта в токе крови (лимфы) со специфическими и неспецифиче- скими факторами иммунной защиты мигрировать в венулы (лимфатические сосуды) и прикрепляться к их эндотелию в определенных органах осуществлять инвазию микрососудов и расти на новом месте в новом окружении Метастатический каскад условно может быть разделен на четыре этапа 1) формирование метастатического опухолевого субклона; 2) инвазия в просвет сосуда, 3) циркуляция опухолевого эмбола в кровотоке (лимфотоке),4) оседание на новом месте сформированием вторичной опухоли (схема Процесс метастазирования начинается с появления метастатического субклона опухолевых клеток с измененной плазмолеммой, в результате чего происходит потеря межклеточных контактов и появляется способность к передвижению. Затем опухолевые клетки мигрируют через внеклеточный матрикс, прикрепляясь интегриновыми рецепторами к ламинину, фибронектину и коллагеновым молекулам базальной мембраны сосуда, осуществляют ее протеолиз за счет выделения коллагеназ, катепсина, эластазы, гликозаминогидролазы, плазмина и др. Это позволяет опухолевым клеткам инвазировать базальную мембрану сосуда, прикрепляться к его эндотелию, а затем, изменяя свои адгезивные свойства (супрессия адгезивных молекул семейства CAM), отделяться как от опухолевого пласта, таки от эндотелия сосуда. Наследующем этапе формируются опухолевые эмболы, которые могут состоять только из опухолевых клеток или же содержать также тромбоциты и лимфоциты. Фибриновое покрытие таких эмболов может защищать опухолевые клетки от элимина- ции иммунной системой и действия неспецифических факторов защиты. На заключительном этапе происходит взаимодействие опухолевых клеток с эндотелием венул за счет хоминга рецепторов и CD44 молекул, прикрепление и протеолиз базальной мембраны, инвазия в периваскулярную ткань и рост вторичной опухоли. Существуют разные пути метастазирования. Наиболее известными являются гематогенный, лимфогенный, имплантационный и периневральный пути. Злокачественные опухоли мезенхимального происхождения метастазируют преимущественно гематогенным путем. При злокачественных опухолях из эпителия первыми, как правило, развиваются лимфогенные метастазы. Морфология опухолего роста. Гистогенез и цитогенез опухолей. Термин “гистогенез опухолей означает тканевое происхождение опухоли, что не совсем точно, так как в настоящее время нередко можно определить не только тканевое, но и клеточное происхождение неоплазмы, те. ее цитогенез. Особенно хорошо изучен цитоге- нез опухолей кроветворной и лимфоидной тканей — гемобластозов. В основу теории цитогенеза гемобластозов положено учение о стволовых и полустволовых клетках-предшественницах кроветворения. Многие вопросы происхождения солидных опухолей остаются спор Схема Метастатический каскад Первичная опухоль Появление метастатического опухолевого субклона Проникновение опухолевых клеток в венулу Циркуляция опухолевого микроэмбола Рост метастатической опухоли Размножение клона трансформированной клетки Базальная мембрана Лимфоцит Опухолевый эмбол с тромбоцитами, покрытый фибрином Адгезия опухолевых клеток к эндотелию в отдаленных органах ными, поскольку имеется мало данных о клетках-предшественниках многих тканей. Предлагаются гипотетические схемы цитогенеза рака легкого, желудка, молочной железы и др. В теории гисто- и ци- тогенеза опухолей следует выделить несколько основных аспектов. Трансформации может подвергаться только пролиферирую- щая соматические клетки — те. поли- или унипотентные клетки- предшественницы. Опухолевая клетка способна повторять в извращенной форме признаки дифференцировки (то есть фенотип, заложенные в клет- ке-предшественнице из которой она возникла. В опухолевых клетках извращение дифференцировки связано с наличием блока дифференцировки. При наличии такого блока на уровне унипотентных клеток-предшественниц опухолевые клетки обладают минимальной фенотипической гетерогенностью. При наличии блока дифференцировки на уровне полипотентных клеток-предшественниц в неоплазме выражена фенотипическая гетерогенность опухолевых клеток и появляются клетки-химеры с множественной дифференцировкой. Дифференцировка опухолевых клеток зависит как от уровня малигнизации клетки-предшественницы, таки от уровня блока дифференцировки. Доброкачественные опухоли развиваются при трансформации унипотентных клеток-предшественниц с низким блоком дифференцировки, поэтому они построены из зрелых клеточных элементов. Злокачественные опухоли характеризуются меньшим уровнем дифференцировки их клеток по сравнению с доброкачественными, что связывают сих развитием из полипотентных клеток-предшественниц и наличием высокого блока дифференцировки. Чем выше уровень малигнизации и уровень блока дифференцировки, тем менее дифференцированная злокачественная опухоль возникает. В качестве гисто- и цитогенетических маркеров опухолевых клеток могут использоваться ультраструктурная организация опухолевой клетки, а также генные, хромосомные, антигенные и биомоле- кулярные маркеры, получившие названием опухолевых маркеров. Строение опухоли. Опухоли построены из паренхимы и стромы. Паренхима опухоли — это собственно опухолевые клетки, образовавшиеся в результате злокачественной трансформации клетки-пред- шественницы и ее клональной пролиферации. Второй важный структурный компонент опухоли — это ее строма. Строма опухоли, также как и строма нормальной ткани, в основном, выполняет трофическую, модулирующую и опорную функции Стромальные элементы опухоли представлены клетками и внеклеточным матриксом соединительной ткани, сосудами и нервными окончаниями. Внеклеточный матрикс опухолей представлен двумя структурными компонентами базальными мембранами и интерстициальным соединительнотканным матриксом. В состав базальных мембран входят коллагены IV,VI и VII типов, гликопротеиды (лами- нин, фибронектин, витронектин), протеогликаны (гепарансульфат и др. Интерстициальный соединительнотканный матрикс содержит коллагены I и III типов, фибронектин, протеогликаны и глико- заминогликаны. П рои схождение стромы опухоли. В настоящее время получены убедительные данные о возникновении клеточных элементов стромы опухолей из предсуществующих нормальных соединительнотканных предшественников, окружающих опухоль тканей. В 1971 г. J.Folkman показал, что клетки злокачественных опухолей продуцируют некий фактор, стимулирующий пролиферацию элементов сосудистой стенки и рост сосудов. Это сложное вещество белковой природы впоследствии было названо фактором Фолькмана. Как впоследствии было установлено, фактор Фолькмана представле- яет собой группу факторов роста фибробластов, из которых уже известно более 7. Фолькман первым убедительно показал, что стромооб- разование в опухоли является результатом сложных взаимодействий между опухолевой клеткой и клетками соединительной ткани. Важную роль в стромообразовании в неоплазме выполняют соединительнотканные клетки как местного, гистиогенного, таки гематогенного происхождения. Стромальные клетки продуцируют разнообразные факторы роста, стимулирующие пролиферацию клеток мезенхимального происхождения (факторы роста фибробластов, фактор роста тромбоцитов, фактор некроза опухолей α , фибронек- тин, инсулиноподобные факторы роста и др, некоторые онкобелки (c-sis, c-myc), одновременно экспрессируют рецепторы, связывающие факторы роста и онкобелки, что позволяет стимулировать их пролиферацию как по аутокринному, таки по паракринному пути. Кроме того, сами клетки стромы способны выделять разнообразные протеолитические ферменты, приводящие к деградации внеклеточного матрикса. Опухолевые клетки активно участвуют в образовании стромы. Во-первых, трансформированные клетки стимулируют пролиферацию соединительнотканных клеток по паракринному регуляторному механизму, продуцируют факторы роста и онкопротеины. Во-вторых, они способны стимулировать синтез и секрецию соединительнотканными клетками компонентов внеклеточного матрикса. В-третьих, сами опухолевые клетки способны секретировать определенные компоненты внеклеточного матрикса. Причем такие компоненты в некоторых опухолях имеют характерный состав, что можно использовать при их дифференциальной диагностике. В-чет- вертых, опухолевые клетки продуцируют ферменты (коллагеназы и др, их ингибиторы и активаторы, способствующие или, напротив, препятствующие ифильтрирующему и инвазивному росту злокачественных опухолей. Динамическое равновесие между коллаге- назами, их активаторами и ингибиторами обеспечивает стабильное состояние опухоли и препятствует ее прорастанию в прилежащие ткани. В момент роста опухолевые клетки активно синтезируют кол- лагеназы, эластазы и их ингибиторы. Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что образование стромы опухоли является сложным многостадийным процессом, основными ступенями которого можно считать) секрецию опухолевыми клетками митогенных цитокинов — различных факторов роста и онкопротеинов, стимулирующих пролиферацию соединительнотканных клеток, прежде всего эндотелия, фибробластов, миофибробластов и гладкомышечных клеток) синтез опухолевыми клетками некоторых компонентов внеклеточного матрикса — коллагенов, ламинина, фибронектина и др) пролиферацию и дифференцировку клеток-предшественниц соединительнотканного происхождения, секрецию ими компонентов внеклеточного матрикса и формирование тонкостенных сосудов капиллярного типа, что в совокупности и является стромой опухоли) миграцию в строму опухоли клеток гематогенного происхождения моноцитов, плазмоцитов, лимфоидных элементов, тучных клеток и др. Злокачественые опухоли часто формируют строму, в которой доминирует тип коллагена стромы соответствующего органа на стадии эмбрионального развития. Так, например, в строме рака легкого преобладающим типом коллагена является коллаген III, характерный для эмбрионального легкого. Разные опухоли могут отличаться по составу коллагенов стромы. В карциномах, как правило, доминируют коллагены III типа (рак легкого, IV типа (почечноклеточный раки нефробластомы), в саркомах — интерстициальные коллагены, нов хондросаркоме — коллаген II тип, в синовиальной саркоме достаточно много коллагена IV. Описанные различия в строении стромы особенно важно учитывать при дифференциальной диагностике сарком Ангиогенез в опухоли. Рост опухолей зависит от степени развитости в них сосудистой сети. В новообразованиях диаметром менее 1—2 мм питательные вещества и кислород поступают из тканевой жидкости окружающих тканей путем диффузии. Для питания же более крупных новообразований необходима васкуляризация их ткани. Ангиогенез в опухоли обеспечивается группой ангиогенных факторов роста, некоторые из которых могут генерироваться также активированными эпителиальными клетками в очагах хронического воспаления и регенерации. Группа ангиогенных факторов опухоли включает в себя факторы роста фибробластов и эндотелия, ангиоге- нин, фактор роста кератиноцитов, эпидермоидный фактор роста, фактор роста сосудов глиомы, некоторые колониостимулирующие костномозговые факторы и др. Наряду с факторами роста в ангиогенезе большое значение имеет состав внеклеточного матрикса стромы опухоли. Благоприятным является содержание в нем компонентов базальных мембран — лами- нина, фибронектина и коллагена IV типа. Формирование сосудов в опухолях происходит на фоне извращенной митогенетической стимуляции и измененного внеклеточного матрикса. Это приводит к развитию неполноценных сосудов преимущественно капиллярного типа, имеющих нередко прерывистую базальную мембрану и нарушенную эндотелиальную выстилку. Эндотелий может замещаться опухолевыми клетками, а иногда и вовсе отсутствовать. Роль стромы для опухоли не ограничивается только трофическими и опорными функциями. Строма оказывает модифицирующее влияние на поведение опухолевых клеток, то есть оказывает регуляторное влияние на пролиферацию, дифференцировку опухолевых клеток, возможность инвазивного роста и метастазирования. Модифицирующее воздействие стромы на опухоль осуществляется благодаря наличию на клеточных мембранах опухолевых клеток интегри- новых рецепторов и адгезивных молекул, способных передавать сигналы на элементы цитоскелета и дальше в ядро опухолевой клетки. И н тег р и новые рецепторы класс гликопротеидов, расположенных трансмембранно, внутренние конецы которых связаны с элементами цитоскелета, а наружный внеклеточный — способен взаимодействовать с трипептидом субстрата Arg-Gly-Asp. Каждый рецептор состоит из двух субъединиц и β , имеющих множество разновидностей. Разнообразие сочетаний субъединиц обеспечивают разнообразие и специфичность интегриновых рецепторов. Интегри- новые рецепторы в опухолях подразделяются на межклеточные и ин- тегриновые рецепторы между опухолевыми клетками и компонентами внеклеточного матрикса — ламининовые, фибронектиновые, витронектиновые, к различным типам коллагенов, гиалуронатовые (к адгезивным молекулам семейства CD44). Интегриновые рецепторы обеспечивают межклеточные взаимодействий между опухолевыми клетками, а также с клетками и внеклеточным матриксом стромы ив конечном итоге, интегриновые рецепторы определяют способность опухоли к инвазивному росту и метастазированию. А д г е з ив н ы ем о л е ку л ы САМ (от английского cell adhe- sive molecules) — другой важный компонент клеточных мембран опухолевых клеток, обеспечивающий их взаимодействие между собой и со стромальными компонентами. Они представлены семействами, LCAM, N-кадгерином, CD44. При опухолевой трансформации происходит изменение структуры и экспрессии адгезивных молекул, входящих в состав клеточных мембран, что приводит к нарушению взаимосвязи между опухолевыми клетками, а, следовательно, к их инвазивному росту и метастазированию. В зависимости от развитости стромы опухоли подразделяются на органоидные и гистиоидные. В органоидных опухолях имеются паренхима и развитая строма. Примером органоидных опухолей могут служить различные опухоли из эпителия. При этом степень развитости стромы может также варьировать от редких узких фиброзных прослоек и сосудов капиллярного типа в медуллярном раке до мощных полей фиброзной ткани, в которой эпителиальные опухолевые цепочки бывают едва различимыми, в фиброзном раке или скирре. В гистиоидных опухолях доминирует паренхима, строма практически отсутствует, так как представлена лишь тонкостенными сосудами капиллярного типа, необходимыми для питания. По гистиоидному типу построены опухоли из собственной соединительной ткани и некоторые другие неоплазмы. Характер роста. Важнейшим вопросом онкогенеза является вопрос о том, развивается ли злокачественная опухоль при малигниза- ции одной или нескольких клеток. Ответ на этот вопрос неоднозначен, так как, хотя большинство опухолей и имеет моноклоновое происхождение, существует также и небольшое количество опухолей, формирующихся из нескольких клеток. Моноклоновое происхождение большинства опухолей доказывается наблюдениями неоплазму женщин, гетерозиготных по изоформам глюкозо-6-фосфатдегидро- геназы (Г-6-ФДГ). Известно, что ген Г-6-ФДГ локализуется в Х-хро- мосоме, одна из которых получена от матери, а другая — от отца. Одна из двух Х-хромосом, содержащихся в каждой клетке, инактиви- руется на стадии бластоцисты, а в клетке остается единственная 242 Х-хромосома стой или иной изоформой Г-6-ФДГ. Все клетки женского организма подразделяются на две группы в зависимости от изо- формы Г-6-ФДГ. Описанная гетерогенность по Г-6-ФДГ свойственна многим женщинам негритянского происхождения. При этом установлено, что развивающиеся у них опухоли состоят из клеток только одного вида по изоформе Г-6-ФДГ, то есть имеют моноклоно- вое происхождение. Методом определения инактивации Х- хромосомы доказано моноклоновое происхождение для аденом и карцином толстой кишки, аденом паращитовидной железы. При хроническом ми- елолейкозе имеется другой маркер моноклонового происхождения опухолевых клеток — филадельфийская хромосома, при Т- и В- клеточных лимфомах и лейкозах — специфические перестройки генов Т- и В- рецепторов,выявляемые с помощью блот-анализа ДНК. Моноклоновое происхождение сопровождается ростом опухоли на начальной стадии развития в виде одного узла, те. имеет место уни- центрический характер роста. Моноклоновость уже развившейся опухоли может быть результатом не моноклонового ее происхождения, а возникать в результате селекции наиболее злокачественного клона опухолевых клеток и вытеснении им менее злокачественных клонов. Поликлоновое происхождение опухолей встречается значительно реже и характерно для опухолей с мультицентричным характером роста, таких как полипоз толстой кишки, мультицентрический рак молочной железы и печении др. Мультицентричный характер роста может приводить и к формированию единого узла опухоли при близком расположении и слиянии нескольких очагов роста, что впервые сформулировал Willis в своей теории опухолевого поля (1967). Согласно данной теории возможно образование одновременно нескольких очагов пролиферации клеток сих последующей трансформацией. По мере роста опухолевые очаги сливаются. При этом опухолевые клетки принадлежат к разным клонам. В ходе прогрессии опухоли может происходить ее клональная эволюция (Nowell P., 1988), те. могут появляться новые клоны опухолевых клеток, возникающие в результате вторичных мутаций, что приводит к поликлоновости опухоли и доминированию наиболее агрессивных клонов как итог клональной селекции. Доброкачественные опухоли характеризуются доминированием опухолевых клеток одного клона на протяжении всего существования, в то время как в злокачественных опухолях постоянно прогрессирует поликлоновость, особенно в низкодифференцированных высокозлокачественных 243 вариантах. Теория клональной эволюции может помочь в объяснении не только прогрессии злокачественной опухоли и метастазирования, но также дать ответы на такие вопросы, как почему в опухолях может возникать феномен метаплазии — изменения дифференцировки клеток на отдельных участках, как может усиливаться злокачественность опухоли со временем или особенно после проведения противоопухолевой терапии почему возникают устойчивые к противоопухолевым воздействиям опухоли спонтанно и после терапевтических воздействий (феномен множественной лекарственной устойчивости опухоли. Характер роста опухолей по отношению к окружающим тканям бывает экспансивным сформированием соединительнотканной капсулы и оттеснением прилежащих сохранных тканей, а также инфильтри- рующим и инвазивным с прорастание прилежащих тканей. В полых органах выделяют также два типа роста в зависимости от отношения опухоли к их просвету экзофитный приросте опухоли в просвети эндофитный приросте опухоли в стенку органа. В зависимости от количества узлов первичной опухоли неоплазмы могут обладать уницентрическим или мультицентрическим характером роста. |