Все лекции по СДв терапии. Учебное пособие Сестринское дело в терапии
 Скачать 313.32 Kb.
|
|
Лечение ревматизма. Больные с активным ревматическим процессом подлежат обязательной госпитализации. При наличии признаков стрептококковой инфекции назначают курс антибиотиков группы пенициллина по 2-4 млн. ЕД в сутки, ампициллина, оксациллина, эритромицина и др. Для подавления воспаления назначают НПВП: аспирин, индометацин, вольтарен и др. При наличии нарушений ритма и ХСН – соответствующая терапия. Профилактика ревматизма. Первичная профилактика. Заключается в ликвидации факторов, способствующих развитию ревматизма, правильном лечении стрептококковых инфекций, повышении неспецифической сопротивляемости организма. Вторичная профилактика. Заключается в проведении круглогодичной бициллинопрофилактики: бициллин-5 по 1,5 млн. ЕД 1 раз в месяц в течение 5 лет после ревматической атаки. Кроме того, в весенне-осенний период проводят 2-3-недельные курсы НПВП, а при заболевании ОРВИ или ангиной – 10-дневные курсы пенициллина. Порок сердца - это анатомическое изменение клапанного аппарата сердца, приводящее к нарушению гемодинамики. Среди приобретённых пороков сердца наиболее часто встречаются пороки ревматического характера. Наиболее часто встречаются пороки митрального (левого предсердно- желудочкового) клапана и клапана аорты. Выделяют два типа изменений клапанного аппарата: 1. недостаточность клапана, которая обусловливает обратный ток крови ; 2. стеноз (сужение) отверстия клапана, затрудняющий ток крови. Недостаточность митрального клапана. Во время систолы желудочков часть крови возвращается из левого желудочка в левое предсердие через неплотно сомкнутые створки клапана. У больного определяется систолический шум в точке выслушивания митрального клапана. Количество крови в левом предсердии увеличивается, нагрузка возрастает и происходит гипертрофия стенки левого предсердия. Увеличенное количество крови из левого предсердия поступает в левый желудочек. Вследствие увеличения нагрузки происходит гипертрофия его стенки. Эти изменения проявляются расширением границ сердца вверх и влево. Митральный стеноз. Во время диастолы желудочков кровь с трудом поступает из левого предсердия в левый желудочек. У больного определяется диастолический шум в точке выслушивания митрального клапана. Часть крови «не успевает» и задерживается в левом предсердии. Количество крови в левом предсердии увеличивается, нагрузка возрастает и происходит гипертрофия стенки левого желудочка. Это проявляется расширением границ сердца вверх. Недостаточность клапанов аорты. Во время диастолы желудочков кровь из аорты возвращается в левый желудочек через неплотно сомкнутые створки клапанов. У больного определяется диастолический шум в месте выслушивания клапана аорты. Количество крови в левом желудочке увеличивается и происходит гипертрофия его стенки. Это проявляется расширением границ сердца влево. Стеноз устья аорты. Во время систолы желудочков кровь с трудом поступает в аорту через суженное отверстие устья аорты. У больного определяется систолический шум в точке выслушивания клапана аорты. Часть крови задерживается в левом желудочке, количество крови в нём увеличивается и происходит гипертрофия стенки левого желудочка. Пороки бывают изолированными, сочетанными (сочетание недостаточности и стеноза отверстия одного клапана) и комбинированными (поражение двух и более клапанов). Понятия «компенсированный и декомпенсированный порок сердца». Гипертрофия миокарда компенсирует дефект гемодинамики и у пациента отмечаются только специфические признаки порока сердца (бледность кожи при аортальных пороках, повышение или понижение АД и др.). Симптомов сердечной недостаточности не выявляется. Такой порок называется компенсированным. Позднее, в результате прогрессирования ревматизма, происходит дилатация (расширение) полостей левого предсердия и левого желудочка, снижение их сократительной функции и развитие сердечной недостаточности. Такие пороки называются декомпенсированными. Больной замечает появление одышки, отёков. Объективно у него обнаруживают цианоз кожи, набухание вен шеи, увеличение и болезненность печени. Принципы лечения клапанных пороков сердца: Основная задача: не допустить прогрессирования порока и развития сердечной недостаточности.__ 1. Рациональное трудоустройство, не допускающее перегрузки. 2. Качественная вторичная профилактика ревматизма. 3. Исключение табакокурения, употребления алкоголя. 4. Строгое соблюдение режима труда и отдыха, адекватные занятия ЛФК. 5. Хирургическое лечение: комиссуротомия при стенозе и протезирование клапана при его недостаточности. 6. Лечение сердечной недостаточности и нарушений ритма сердца (см. соответствующую лекцию). 2.2.7. ТЕМА: СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Недостаточность кровообращения – это неспособность системы кровообращения обеспечить организм достаточным количеством крови при физической нагрузке, а позднее и в покое. Классификация недостаточности кровообращения: 1. Острая недостаточность: А. Сосудистая: обморок, коллапс, шок. Б. Сердечная: - левожелудочковая: отёк лёгких, - правожелудочковая: острое набухание вен, печени, резкий цианоз. 2. Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность: 1 стадия (начальная, скрытая) - одышка, тахикардия при физическом напряжении. 2 стадия – признаки нарушения гемодинамики выражены в покое. Фаза А - обратимая. Признаки застоя появляются к вечеру, выражены слабо. Фаза Б - частично __________обратимая. Признаки застоя резко выражены в покое, уменьшаются от лечения. 3 стадия – дистрофическая - необратимая. Дистрофические изменения внутренних органов (лёгких, печени, почек), кожи, слизистых, общая кахексия. Функциональная (Нью-Йоркская) классификация недостаточности кровообращения 1 функциональный класс - без ограничения физической активности больных. 2 функциональный класс - умеренное ограничение физической активности. Обычная физическая нагрузка вызывает утомляемость, одышку, сердцебиение или приступы стенокардии. Сохранён комфорт в покое. 3 функциональный класс - значительное ограничение физической активности. Умеренная нагрузка вызывает утомляемость, одышку. 4 функциональный класс - больные не могут без дискомфорта выполнять какую- либо физическую нагрузку. Симптомы сердечной недостаточности выражены в покое. Причины нарушения насосной функции сердца: 1. Поражения мышцы сердца (миокардиты, миокардиопатии, кардиосклероз и др.) 2. Гемодинамическая перегрузка сердечной мышцы (гипертония большого и малого круга кровообращения, клапанные пороки сердца). Клинические варианты ХСН: 1. Левожелудочковая 2. Правожелудочковая 3. Тотальная Для ХСН по левожелудочковому типу наиболее характерными признаками являются одышка, кашель с серозной мокротой, кровохарканье. Для ХСН по правожелудочковому типу- цианоз, набухание шейных вен, увеличение и болезненность печени, отёки. Клиническая характеристика отдельных симптомов ХСН: ТАХИКАРДИЯ - на ранних стадиях ХСН возникает лишь при физической нагрузке, однако пульс нормализуется не ранее, чем через 10 минут после окончания физической нагрузки. При прогрессировании ХСН тахикардия отмечается и в покое. НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА - чаще всего связаны с основным заболеванием, явившимся причиной развития ХСН (вследствие склеротических, гипертрофических процессов в миокарде). ОДЫШКА - при начальных стадиях ХСН имеет связь с физической нагрузкой. В поздних стадиях приобретает характер ночных приступов удушья- сердечной астмы, при которой больной просыпается с мучительным ощущением нехватки воздуха, занимает вынужденное положение ортопное, часто дышит, появляется кашель с серозной мокротой. В нижних отделах лёгких выслушиваются застойные влажные хрипы. Затянувшийся приступ может перейти в отёк лёгких, который проявляется резким удушьем, клокочущим дыханием, отделением жидкой серозной, иногда розовой, мокроты. Над всеми отделами лёгких определяется масса влажных разнокалиберных хрипов. ОТЁКИ - на ранних стадиях могут определяться скрытые отёки, так как задержка в организме до 5 л жидкости может протекать внешне незаметно. Скрытые отёки определяются с помощью ежедневного взвешивания больного и определения суточного баланса жидкости. По мере прогрессирования ХСН отёки становятся явными: на голенях (особенно к вечеру), затем отёки становятся распространёнными (анасарка). Отёчная жидкость скапливается в полостях – асцит, гидроторакс, гидроперикард. Кожа над отёками часто истончена, цианотична, с трофическими изменениями. УВЕЛИЧЕНИЕ ПЕЧЕНИ - происходит вследствие переполнения кровью печёночных вен и капилляров, при растяжении увеличенной печенью её капсулы возникают тупые боли или ощущение тяжести в правом подреберье. НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ЖКТ - проявляется тошнотой, снижением аппетита, метеоризмом, запорами (это объясняется снижением мышечного тонуса и перистальтики пищеварительного тракта вследствие хронической гипоксии). Принципы лечения ХСН: 1. Этиологическая терапия: лечение основного заболевания. 2. Режим покоя, осторожной тренировки (ЛФК), рациональное трудоустройство. 3. Диета малокалорийная, бессолевая, полноценного белково-витаминного состава, богатая калием. Дробное питание. Ограничение жидкости до 1000- 1200 мл/ сутки. 4. Медикаментозная терапия: - сердечные гликозиды: дигоксин, изоланид, строфантин. - периферические вазодилататоры: венозные (нитраты, молсидамин), артериальные (нифедипин),__ - ингибиторы АПФ: каптоприл, эналаприл, - диуретики: гипотиазид, лазикс , триампур, верошпирон, - противоаритмические средства: кордарон, этмозин, β-адреноблокаторы и др. - психотерапия, седативные препараты, снотворные. |