Все лекции по СДв терапии. Учебное пособие Сестринское дело в терапии
 Скачать 313.32 Kb.
|
|
2.4.2.ТЕМА: СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТАХ Гломерулонефрит – двустороннее иммунно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков. Эпидемиология: Чаще встречается у мужчин в возрасте до 40 лет. Этиология: 1. Инфекции: Ø 10:B5@80;L=K5: 15B0 35<>;8B8G5A:89 AB@5?B>:>:: 3@C??K , ?=52<>:>::, стафилококк, возбудители сифилиса, лепры Ø 28@CA=K5: 35?0B8B , 045=>28@CAK, 35@?5A, :@0A=CE0, 3@8?? Ø ?0@078B0@=K5: <0;O@8O, B>:A>?;07<>7 Ø 3@81:>2K5 2. Сыворотки, вакцины. 3. Лекарственные препараты (НПВС, сульфаниламиды). 4. Токсические вещества (органические растворители, алкоголь, наркотики, ртуть, яды) 5. Диффузные заболевания соединительной ткани. Развитию болезни способствуют: ü ?5@5>E;0645=85 ü 2KA>:0O 2;06=>ABL 2>74CE0 ü >?5@0F88 ü B@02 ü D878G5A:85 =03@C7:8 ü 8=A>;OF8O ü =0A;54AB25==0O ?@54@0A?>;>65==>ABL Патогенез: Токсины стрептококка, другие этиологические факторы вызывают повреждение базальной мембраны капилляров клубочков, которые приобретают свойства ААГ, на них вырабатываются противопочечные ААТ. При соединении ААГ и ААТ образуются иммунные комплексы, которые осаждаются на базальной мембране и развивается иммунное воспаление почечных клубочков.__ 153 Клинические проявления характеризуются сочетанием 3 основных синдромов: o мочевого o отёчного o гипертонического Острый гломерулонефрит. Заболевание может начаться бурно через 2 – 3 недели после перенесённой стрептококковой инфекции (ангина, тонзиллит, отит, скарлатина, рожистое воспаление и т.д.), вакцинации. У пациентов появляются следующие клинические признаки: 1. Боли в поясничной области с обеих сторон постоянные, не очень сильные, тупые, тянущие или ноющие. Не связаны с движениями. 2. Мочевой синдром. Олигурия, моча цвета «мясных помоев». В анализах мочи: протеинурия, цилиндрурия, гематурия. Повышается удельный вес мочи. 3. Изменения со стороны ССС: o синдром АГ: АД повышается в пределах 160/90 – 180/120 мм рт.ст. У пациента: головные боли, головокружение, нарушение зрения, тошнота, рвота, бессонница. o пульс напряжённый, брадикардия. o при развитии ОСН одышка. 4. Отёчный синдром: отёки бледные локализуются чаще всего на лице, могут быть на пояснице, ногах, редко асцит и гидроторакс. Может быть жажда. 5. Синдром интоксикации: слабость, недомогание, снижение работоспособности, иногда повышение температуры до субфебрильных цифр. Осложнения: 1. ОПН. __________2. Почечная эклампсия. 3. ОСН (отёк лёгких). После выздоровления в течение года необходимо регулярно следить за анализами мочи, уровнем АД. Если клинические признаки и/или изменения в моче не исчезают на протяжении 1 года, то говорят о переходе заболевания в хроническую форму. Хронический гломерулонефрит. Имеет волнообразный характер течения, периоды ремиссии сменяются периодами обострения. При обострении клиника напоминает ОГН. Течение ХГН прогрессирующее, приводящее в конечном итоге к развитию ХПН. Клинические формы: v 0B5=B=0O A0<0O G0AB0O D>@<0, ?@>O2;O5BAO 87<5=5=8O<8 2 <>G5. % развивается через 20 – 40 лет. v 5D@>B8G5A:0O <0AA82=0O ?@>B58=C@8O, 38?>?@>B58=5<8O, 38?5@;8?845<8O, отёки. При осмотре лицо пациента одутловатое, на конечностях, пояснице отёки тестоватой консистенции, после надавливании долгое время остаются углубления. Могут быть полостные отёки. Кожные покровы бледные, холодные, сухие. Пациенты жалуются на слабость, снижение аппетита. Характерна олигурия. ХПН развивается через 7 – 10 лет. v 8?5@B>=8G5A:0O ?@>O2;O5BAO 38?5@B>=8G5A:8< A8=4@><><. % развивается через 20 – 30 лет. v !<5H0==0O A>G5B0=85 =5D@>B8G5A:>3> 8 38?5@B>=8G5A:>3> A8=4@><0. % развивается через 5 – 7 лет. v =>340 >B45;L=> 2K45;ONB 35<0BC@8G5A:CN D>@ Осложнения: 1. ХПН. 2. ХСН. 3. Раннее развитие атеросклероза. 4. Инфаркт миокарда, инсульт. 5. Присоединение инфекций (пневмонии, абсцессы). 6. Потеря зрения. 7. Энцефалопатия. 8. Осложнения, связанные с медикаментозным лечением. Дополнительное обследование при гломерулонефрите: 1. БАК: повышение альфа2- и гамма – глобулинов, гипопротеинемия, гиперлипидемия 2. ОАМ 3. Пробы по Нечипоренко, Амбюрже, Аддис-Каковскому: гематурия 4. Проба по Зимницкому. При ХГН: изогипостенурия, никтурия 5. Проба Реберга. 6. УЗИ 7. Радиоизотопное исследование почек 8. Пункционная биопсия почек 9. ЭКГ 10. Исследование глазного дна Лечение: 1. Госпитализация при ОГН и обострении ХГН. 2. В палате должно быть тепло. Постельный режим до исчезновения отёков и нормализации АД (в среднем 3 – 4 недели), при этом происходит равномерное прогревание тела, что приводит к уменьшению спазма сосудов, снижению АД, увеличению клубочковой фильтрации. Необходимо обеспечить эмоциональный покой. 3. Диета: При развёрнутой клинической картине рекомендуют в течение 1 – 2 суток соблюдать режим «голода и жажды». Приём жидкости по диурезу. На 2 – 3 день рекомендуется рисовая, яблочная или картофельная диета, богатая солями К. Количество жидкости по диурезу + 400 мл (некрепкий чай, молоко, разведённый фруктовый сок, отвар шиповника). С 4 – 6 дня варианты диеты №7, калорийность 2500 – 3000 ккал, при азотемии уменьшается количество белка, соль 3 – 5 г. В умеренных количествах можно применять специи (лук, перец, горчица, петрушка). Диета сохраняется 1 – 2 месяца, затем пациент переводится на общий стол с умеренным ограничением соли (до 10 г/сут.). Количество белка 1 г/кг массы. Рекомендуются разгрузочные дни (фруктово-рисовые, картофельные, овощные), арбузы, тыква, дыня, виноград, бананы. 4. Антибиотики (при наличии инфекции): пенициллины, макролиды 5. Патогенетическая терапия: · !: ?@54=87>;>= · F8B>AB0B8:8: F8:;>D>AD0<84, 070B8>?@8= · 0=B803@530=BK: :C@0=B8;, 0A?8@8= · 0=B8:>03C;O=BK: 35?0@8= ГКС и цитостатики назначаются при выраженных проявлениях. 6. Симптоматическая терапия: · 38?>B5=782=K5: 8=3818B>@K $, 15B0-04@5=>1;>:0B>@K, 0=B03>=8ABK !0 · 48C@5B8:8: DC@>A5<84, ;078:A 7. Иммуномодулирующие методы при ХГН: гемосорбция (удаление из крови различных веществ при прохождении её через колонку с активированным углём), плазмаферез (удаление 1,5 – 2 л плазмы крови и замена её свежей). Профилактика и реабилитация: 1. Закаливание организма, занятия физкультурой, водные процедуры. 2. Избегать переохлаждений, контактов с больными стрептококковыми инфекциями. 3. Санация очагов хронической инфекции. 4. Адекватное лечение стрептококковых инфекций: постельный режим, а/б 7 – 10 дней. 5. Осторожное отношение к нефротоксичным а/б: гентамицин, тетрациклин, полимиксин. 6. Женщинам после перенесённого ОГН не рекомендуется беременность в течение 3 лет. 7. Пациентам с ХГН: ü 48A?0=A5@=>5 =01;N45=85 C =5D@>;>30 ?>AB>O==> ü 70?@5I0NBAO: B@C4 2 E>;>4=KE 8 AK@KE ?><5I5=8OE, BO6Q;K5 D878G5A:85 нагрузки, спортивные нагрузки (коньки, лыжи, тяжёлая атлетика), ночная работа. ü ?@8 38?5@B>=88 @5:><5=4C5BAO 1 45=L 2 1 2 =545;8 ?@>2>48BL 2 ?>AB5;8 ü @53C;O@=K9 >B?CA:, ?@>2>48BL 53> 2 A2>59 :;8<0B8G5A:>9 <5AB=>AB8, можно в местах с сухим климатом.__ 2.4.3.ТЕМА: СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТАХ Пиелонефрит – инфекционно-воспалительное заболевание почек с поражением ЧЛС, интерстициальной ткани и почечных канальцев. Эпидемиология: Самое частое заболевание почек и МВП, чаще болеют женщины (анатомические особенности МВС + гормональный фон – способствует дилатации, гипотонии, дискинезии мочевых путей). Классификация: · >AB@K9, E@>=8G5A:89 · ?5@28G=K9 A;CG08 701>;520=8O 157 ?@54H5AB2CNI53> ?>@065=8O ! · 2B>@8G=K9 @0728205BAO =0 D>=5 ACI5AB2CNI8E 0=0B><8G5A:8E 87<5=5=89 2 МВС, встречается чаще · 1-AB>@>==89, 2-AB>@>==89 Этиология: Инфекция: кишечная палочка (чаще всего), синегнойная палочка, стафилококк, протей, клебсиелла, энтерококк, стрептококк, возможно и вирусы. Пути проникновения инфекции в почку: o гематогенный o лимфогенный o урогенный (восходящий) Предрасполагающие факторы: 1. Нарушение уродинамики и стаз мочи вследствие: · 0=><0;88 @0728B8O · · AC65=8O <>G5B>G=8:>2 · 045=> · ?0B>;>38G5A:8E @5D;N:A>2 (=0?@8<5@, ?C7K@=>-<>G5B>G=8:>2K9) · 15@5<5==>AB8 2. Снижение резистентности организма вследствие: 158 ü ?5@5CB><;5=8O ü ?5@5>E;0645=8O ü 38?>28B0<8=>70 3. Способствуют инфицированию: ü G0ABK5 8=AB@C<5=B0;L=K5 8AA;54>20=8O !, :0B5B5@870F8O ü >G038 E@>=8G5A:>9 8=D5:F88 4. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, туберкулёз. 5. Длительное употребление оральных контрацептивов, ГКС. |