Все лекции по СДв терапии. Учебное пособие Сестринское дело в терапии
 Скачать 313.32 Kb.
|
|
Диспансерное наблюдение проводится с целью купировать активность гепатита (цирроза) и обеспечить стабильную ремиссию. Активное наблюдение проводится два раза в год, оцениваются жалобы и объективный статус, исследуется уровень трансаминаз; при необходимости другие обследования. Профилактика: адекватное лечение вирусного гепатита. Пропаганда здорового образа жизни. Уход при асците (цирроз печени) 1.Палатный режим, дополнительный отдых. Положение в постели – на боку, не обязательно с возвышенным изголовьем (в отличие от асцита, связанного с патологией сердца, асцит при циррозе редко вызывает выраженную одышку). 2.Диета, включающая в себя: -1,5 - 2 г поваренной соли; бессолевой хлеб, белок яиц, свежие фрукты, рис. 3.Уход за кожей, полостью рта, промежностью. 4.Еженедельный контроль тела, диурез, ЧСС и АД еженедельно электролитный обмен и КЩР. 5.Медикаментозное лечение - мочегонные (их применение эффективно, если диурез больше на 200 - 300 мл выпитой жидкости). 6.Парацентез (пункция брюшной полости), возможно повторные вмешательства с интервалом 7-10 дней. Печёночная энцефалопатия Печёночная энцефалопатия является результатом прогрессирования нарушения антитоксической функции печени. Стадии печеночной энцефалопатии Латентная стадия – проявляется ухудшением умственной деятельности и утратой тонких моторных навыков. Клинические стадии: I стадия проявляется легкими изменениями личности, снижением внимания, нарушением ритма сна, легкой атаксией и тремором. II стадия характеризуется сонливостью, апатией, нарушением ориентации во времени и пространстве, монотонная речь. III стадия характеризуется сонливостью, спутанностью сознания, бессвязной речью, «печеночным» запахом, судорогами, ригидностью мышц. IV стадия – это собственно кома. Сознание отсутствует, выраженный «печеночный» запах. 2.4. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК И МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 2.4.1.ТЕМА: СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Анатомо – физиологические особенности. Мочевыделительная система включает: почки, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал. Почки – парный паренхиматозный орган, расположенный забрюшинно. Сверху почка покрыта плотной капсулой. Корковое вещество почки состоит из клубочков, по которым циркулирует кровь, расположено по периферии, мозговое вещество состоит из канальцев, по которым оттекает моча. Клубочек вместе с канальцем составляют нефрон – структурно – функциональная единица почки, на уровне которой осуществляется мочеобразование. Строение нефрона: 1. Капсула Шумлянского-Боумена 2. Почечный клубочек 3. Проксимальный извитой почечный каналец 4. Петля Генле 5. Дистальный извитой почечный каналец 6. Собирательная почечная трубка Собирательные трубки в виде почечных пирамид открываются в почечную лоханку, переходящую в мочеточник. Кровоснабжение осуществляется почечными артериями, отходящими от брюшной аорты. Почечная артерия в итоге разветвляется на приносящие артериолы, снабжающие кровью клубочки. Из клубочков кровь оттекает по выносящим артериолам, которые разветвляются и окружают канальцы, петлю Генле и собирательные трубки. Далее отток крови осуществляется почечными венами, впадающими в нижнюю полую вену. Функции почек: 1. Регуляция водно – солевого обмена, КЩР. 2. Выделительная – прежде всего, удаление азотистых шлаков (остаточный азот, мочевина, мочевая кислота, креатинин). 3. Регуляция АД – осуществляется ЮГА (расположен между приносящей и выносящей клубочковыми артериолами) за счёт выработки ренина. 4. Секреция БАВ: простагландины, кинины, калликреин – обладают гипотензивным действием. 5. Участие в кроветворении – продукция эритропоэтина, стимулирующего эритропоэз в костном мозге. 6. Участие в свёртывании крови – продукция урокиназы, влияющей на фибринолиз. 7. Участие в обмене белков, жиров, углеводов. Мочеобразование: · :;C1>G:>20O D8;LB@0F8O · :0=0;LF520O @501A>@1F8O · :0=0;LF520O A5:@5F8O. Моча образуется при фильтрации крови в почечных клубочках за счёт разности давления, т.к. приносящая артерия больше по диаметру, чем отводящая. Фильтрующаяся в капсулу первичная моча по составу близка к плазме, но не содержит белка. Она поступает в просвет канальцев, где происходит реабсорбция (обратное всасывание) воды, глюкозы, ионов. В канальцах также секретируется ряд веществ. Общее количество конечной мочи около 1,5 л и составляет 75 – 80% от количества выпитой жидкости. Особенности сестринского обследования. Сбор анамнеза: 1. Уточнить связь заболевания с наличием очагов стрептококковой инфекции, приёмом лекарственных препаратов, вакцинацией, переохлаждением. 2. Были ли в прошлом изменения анализов мочи. 3. Перенесённые болезни, наличие аномалий развития почек. 4. Характер работы: физические, психические перегрузки, переохлаждение, контакт с токсическими веществами, вибрация. 5. Социально – бытовые условия жизни. 6. Особенности питания. 7. Вредные привычки. 8. У женщин, не было ли нефропатии беременных. 9. Аллергологический анамнез. 10. Наследственность. Основные симптомы и синдромы при заболевании почек: 1. Болевой синдром. Боли в поясничной области с 1 или 2 сторон могут быть обусловлены: ü @0ABO65=85<, 2>A?0;5=85< E>@>H> 8==5@28@>20==>9 ?>G5G=>9 :0?AC;K; ü @0ABO65=85<, A?07<><, 2>A?0;5=85< ;>E0=:8, <>G5B>G=8:0, <>G52>3> пузыря При поражении только паренхимы почек, не имеющей болевых рецепторов, болевой синдром мало выражен. При объективном обследовании может быть положительный симптом Пастернацкого. 2. Мочевой синдром: ü 35<0BC@8O 2 =>@<5 M@8B@>F8B>2 2 0 2 2 ?@5?0@0B5, ?@8 микрогематурии до 100 в п/зр., при макрогематурии моча может быть цвета «мясных помоев». ü ?@>B58=C@8O ü F8;8=4@C@8O 2K45;5=85 A <>G>9 F8;8=4@>2 (15;:>2KE A;5?:>2 ?>G5G=KE канальцев). ü ;59:>F8BC@8O 2 =>@<5 ;59:>F8B>2 2 =5 1>;55 5 6 2 ?/7@. 8C@8O лейкоциты сплошь в п/зр., гной в моче. 3. Синдром дизурии – расстройство мочеиспускания. Чаще связано с воспалительным процессом в МВП: ü ?>;;0:8C@8O CG0IQ==>5 <>G58A?CA:0=85 (1>;55 6 @07 2 ACB:8) ü AB@0=3C@8O 1>;57=5==>5 <>G58A?CA:0=85 ü 8HC@8O 7045@6:0 <>G8 2 <>G52>< ?C7K@5 ü =545@60=85 <>G8 4. Отёчный синдром. Отёки быстро появляются, чаще утром на лице, могут распространяться по всему телу, скапливаться в полостях. Отёки подвижные, мягкие, кожа над ними бледная. При скоплении до 5 л жидкости могут быть скрытые отёки, выявляются при регулярном взвешивании и подсчёте водного баланса. Склонность к образованию отёков можно определить путём волдырной пробы (Мак-Клюра – Олдрича): в/к в область передней поверхности предплечья вводят 0,2 мл физ. раствора. В норме волдырь рассасывается в течение 60 минут, при склонности к отёкам – быстрее, или волдырь вообще не образуется. 5. Артериальная гипертензия. Характерно повышение преимущественно ДАД. Жалобы: головные боли, головокружения, шум в ушах. Возможны одышка, нарушение зрения. Объективно: напряжённый пульс, акцент 2 тона над аортой. 6. Нефротический синдром включает: ü <0AA82=0O ?@>B58=C@8O ü 48A?@>B58=5<8O ü 38?5@;8?845<8O (87-70 =0@CH5=8O <5B01>;8G5A:>9 DC=:F88 ?>G5:, снижения альбумина в крови) ü >BQ:8 7. Синдром расстройства мочеобразования: ü >;83C@8O C<5=LH5=85 ACB>G=>3> 48C@570 <5=55 800 <; 2 ACB:8 ü 0=C@8O C<5=LH5=85 ACB>G=>3> 48C@570 <5=55 200 <; 2 ACB:8 8;8 ?>;=>5 отсутствие мочи ü ?>;8C@8O C25;8G5=85 ACB>G=>3> 48C@570 1>;55 2 ; 2 ACB:8 ü =8:BC@8O C25;8G5=85 =>G=>3> 48C@570 8. Лихорадка. Синдром интоксикации. 9. Синдром почечной недостаточности. 10. Астеноневротический синдром. Дополнительные методы обследования. 1. ОАМ. 2. Проба по Нечипоренко (лейкоциты до 4000, эритроциты до 1000, цилиндры до 20 в 1 мл).__ 3. Проба по Амбюрже (лейкоциты до 250, эритроциты до 150 в мин.). 4. Проба по Аддис-Каковскому (лейкоциты до 2 млн, эритроциты до 1 млн, цилиндры до 20 тысяч в сутки). 5. Проба по Зимницкому. Определяют общий диурез (1,5 – 2 л), соотношение ночного (1/3) и дневного диуреза (2/3), удельный вес мочи во всех порциях (в норме 1004 – 1024, разность между максимальной и минимальной плотностью не менее 12 – 16). Изменения: изогипостенурия – монотонный низкий удельный вес (ниже 1010 – 1012). 6. Проба с сухоядением. Во время пробы в течение 24 часов пациенту запрещается пить и употреблять продукты, содержащие жидкость. Рекомендуются: подсушенный хлеб, творог, рыба, мясо, яйца, гречневая каша. Сбор мочи проводится как в пробе по Зимницкому. В норме суточный диурез уменьшается до 500 мл, объём порций 20 – 60 мл, уд. вес 1028 – 1034. При снижении концентрационной способности диурез больше, а удельный вес меньше показателей нормы. 7. 3-стаканная проба. Если гематурия обнаруживается в 1 и 2 порциях, это свидетельствует о локализации патологического процесса в мочевом пузыре или мочеиспускательном канале, наличие гематурии в 3 порции или во всех – поражение почек, ЧЛС. 8. Бактериологическое исследование мочи. Бактериурия, если в 1 мл мочи выявляется более 50 – 100 тысяч микробных тел. 9. Проба Реберга. Определяют клубочковую фильтрацию (в норме 80 – 120 мл/мин.), канальцевую реабсорбцию 97 – 99%. Собирается суточная моча. В день окончания сбора мочи натощак в 8.30 берут кровь из вены на креатинин. В моче определяют минутный диурез и концентрацию креатинина. 10. ОАК. 11. Биохимия крови. 12. Коагулограмма. 13. Обзорная рентгенография почек. 14. Экскреторная (в/в, нисходящая) урография. Рентгеновские снимки делаются на 5, 15, 20, 30 минутах после в/в введения контрастного вещества.__ Подготовка пациента: Рассказать о предстоящем исследовании, психологически подготовить пациента. За 2-3 дня до исследования исключить газообразующие продукты: молоко, чёрный хлеб, бобовые, свежие фрукты и овощи. При выраженном метеоризме в течение 3 дней назначается эспумизан по 2 капсулы 3 раза в день. Накануне исследования со второй половины дня ограничить приём жидкости. Вечером накануне и утром за 2 часа до исследования поставить очистительную клизму. Исследование проводится строго натощак. За 1-2 дня до исследования проверить чувствительность пациента к йоду. 15. Ретроградная (восходящая) пиелография – контрастное вещество вводится в лоханку и чашечки через мочеточники с помощью катетера. Проводится с соблюдением асептики, применением а/б для профилактики осложнений. 16. Ангиография почек. 17. Хромоцистоскопия. 18. УЗИ. 19. Радиоизотопная сцинтиграфия. Вводятся меченые изотопы, при их выведении определяют функции почек. 20. Сканирование почек. Получают информацию о контурах почек, нефункционирующих участках паренхимы. 21. Компьютерная томография. 22. Биопсия почек. Чаще используется закрытый (чрескожный) метод под контролем УЗИ. Проводится под местной анестезией. Игла вводится в ткань почки через небольшой прокол кожи. После биопсии больной на каталке доставляется в палату и в течение 3 часов лежит на пузыре со льдом. Затем в течение последующих 3 дней соблюдает строгий постельный режим, назначаются гемостатики. 23. ЭКГ. |