Все лекции по СДв терапии. Учебное пособие Сестринское дело в терапии
 Скачать 313.32 Kb.
|
|
ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЁГКИХ, ПРИ ПЛЕВРИТАХ 1. Абсцесс лёгкого Абсцесс лёгкого - это гнойное расплавление легочной ткани с образованием одной или нескольких полостей, заполненных гноем и окруженных воспалительным валиком. Этиология. Абсцесс лёгкого практически всегда является осложнением другого заболевания: - гриппа; - пневмонии (особенно вызванной стафилококком или клебсиелой); - аспирационной пневмонии; - нагноения кисты лёгкого; - гематогенного заноса возбудителя в лёгкие из очага гнойной инфекции и др. Предрасполагающие факторы: - старческий возраст; - ослабление реактивности организма, снижение иммунитета; - длительный приём глюкокортикостероидных гормонов; - сахарный диабет и др. Клиническая симптоматика В клинической картине абсцесса выделяют два периода: · 1 ?5@8>4 4> 2A:@KB8O 01AF5AA0; · 2 ?5@8>4 ?>A;5 2A:@KB8O 01AF5AA0. В 1 период происходит формирование абсцесса и ведущим является синдром интоксикации: общее недомогание, отсутствие аппетита, слабость. Главным симптомом является лихорадка, вначале умеренно высокая, затем ремиттирующая (перемежающаяся) и далее гектическая (истощающая). Повышение температуры сопровождается ознобом и значительным потоотделением (проливные поты). Отмечается сухой кашель, боли в груди на стороне поражения. Когда абсцесс развивается на фоне пневмонии, настораживающим симптомом является затяжное течение лихорадки.__ Над участком формирующегося абсцесса определяется притупление перкуторного звука, при аускультации – ослабленное дыхание с жёстким оттенком. Важными являются изменения в ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз до 15-20 ´ 10 9 / л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и значительное ускорение СОЭ. На рентгенограмме лёгких – крупноочаговое затемнение с нечёткими контурами. Этот период продолжается в среднем 10-12 дней. 2 период абсцесса начинается с прорыва гноя в бронх, при этом возникает приступ кашля с выделением большого количества гнойной, часто зловонной мокроты. Суточное количество мокроты определяется величиной полости и колеблется от 200 мл до 2 л. После вскрытия абсцесса самочувствие пациента улучшается: снижается температура, уменьшается потливость, повышается аппетит. При аускультации в этот период выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы. При рентгенографии лёгких определяется полость с уровнем жидкости, окружённая воспалительной тканью. Дальнейшее течение абсцесса зависит от качества дренирования полости. При хорошем дренировании абсцесса самочувствие пациента улучшается и в течение 6-8 недель симптоматика абсцесса полностью исчезает. При плохом дренировании могут возникать новые периоды подъёма температуры с ухудшением общего состояния пациента. Осложнения абсцесса лёгких 1. Прорыв гнойника в плевральную полость с образованием эмпиемы плевры. 2. Легочное кровотечение вследствие повреждения кровеносных сосудов некротическим процессом. 3. Возникновение новых абсцессов в лёгких. 4. Метастазирование абсцессов в мозг, печень и другие органы, развитие сепсиса. Клинические исходы абсцесса лёгких: 1. Выздоровление.__ отсутствием жалоб, восстановлением массы тела, нормализацией лабораторных показателей. На рентгенограмме на месте бывшей полости – уплотнение легочной ткани (пневмофиброз). 2. Формирование хронического абсцесса. Критериями перехода абсцесса в хроническую форму является сохранение клинической и рентгенологической симптоматики в течение 2 месяцев. При этом заболевание протекает с периодами обострения и ремиссий. В результате хронической интоксикации и постоянной потери белка у пациента развивается гипохромная анемия, дефицит массы тела, амилоидоз почек. Пальцы приобретают вид барабанных палочек, ногти – часовых стёкол. 3. Летальный исход. Летальность при острых гнойных абсцессах составляет 5-8%. Принципы лечения и ухода Прогноз заболевания зависит от своевременности диагностики заболевания, комплексного лечения и качественного ухода. Режим Лечение требует обязательной госпитализации. На период выраженной интоксикации назначается постельный режим. Пациенту необходимо обеспечить свежий воздух, комфортный температурный режим, удобную постель, своевременную смену белья. Требуется проведение профилактики пролежней. Мероприятия по уходу должны соответствовать периоду лихорадки (см. «Алгоритм сестринского ухода при лихорадке»). Питание Питание должно быть организовано таким образом, чтобы, несмотря на резкое снижение аппетита, пациент получал достаточное количество калорий. Этого можно добиться, если пищевой рацион будет представлен высококалорийными, легкоусвояемыми продуктами, богатыми белками и витаминами. Питание должно быть дробным, не реже 6-8 раз в день. Следует учитывать вкусовые пристрастия пациента, придавать блюдам аппетитный вид. Пациент должен употреблять большое количество жидкости (не менее 2 л в сутки), желательно в виде соков и морсов.__ Мероприятия, улучшающие бронхиальный дренаж: - дренажное положение в зависимости от локализации абсцесса по 15-20 мин. 3- 4 раза день; - вибрационный массаж грудной клетки; - стимуляция откашливания; Необходимо обучить пациента тому, какое следует занимать положение, при котором усиливается отхождение мокроты, как правильно откашливать мокроту и о необходимости собирать её в банку с крышкой. В целях эпидемической безопасности необходимо дезинфицировать мокроту. Мокроту необходимо ежедневно осматривать для своевременной диагностики кровохарканья. При тяжёлом состоянии больного необходимо следить, чтобы его голова была повёрнута в сторону с целью профилактики аспирации мокроты. Медикаментозное лечение: 1. Антибактериальная терапия с учётом чувствительности микрофлоры (полусинтетические пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой; цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны, метронидазол и др.). Антибиотики вводятся внутримышечно, внутривенно капельно, эндобронхиально (с помощью бронхоскопа). При массивной антибактериальной терапии необходимо применять нистатин с целью профилактики грибковых осложнений. 2. Санация трахеобронехиального дерева: ингаляции, бронходилататоры, отхаркивающие средства, массаж, ЛФК, постуральный дренаж, вибрационный массаж, лечебная бронхоскопия с последующим эндобронхиальным введением антисептиков. 3. Дезинтоксикационная терапия: гемодез внутривенно, гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез. 4. Стимулирующая (иммунозаместительная) терапия: плазма, эритроцитарная масса; белковые гидролизаты, аминокислотные смеси; глюкоза, аскорбиновая кислота, витамины В6 и В12 , анаболические гормоны. 5. Физиотерапевтическое лечение (после нормализации температуры): УВЧ, микроволновая терапия, электрофорез и др.__ 6. Хирургическое лечение (при неэффективности консервативной терапии). При уходе используются алгоритмы ухода: - при лихорадке, - при продуктивном кашле, - при одышке, связанной с выключением из акта дыхания участка лёгкого. 2. Бронхоэктатическая болезнь Бронхоэктатическая болезнь – это хроническое заболевание, при котором гнойно-воспалительный процесс локализуется в необратимо изменённых и функционально неполноценных бронхах – бронхоэктазах. Этиология Бронхоэктазы могут быть врождёнными и приобретёнными. Врождённые бронхоэктазы встречаются очень редко и являются пороком развития бронхиального дерева. Врождённая слабость стенки бронхов, обусловленная недостаточным развитием гладкой мускулатуры, эластической и хрящевой ткани, становится причиной выпячивания стенки бронхов при повышении внутрибронхиального давления. Такое выпячивние называется бронхоэктазом. Выделяют бронхоэктазы цилиндрические, веретенообразные, мешотчатые. Приобретённые бронхоэктазы развиваются как результат перенесённых в детском возрасте инфекций бронхо-лёгочной системы (пневмония, коклюш, корь). Реже причиной бронхоэктазов являются бронхопневмонии, туберкулёз, абсцесс лёгких, попадание инородных тел в бронхи. Изменения стенок бронхов обычно начинается с воспалительного процесса и заканчивается разрушением их мышечного и соединительно-тканного каркаса. Стенка бронха теряет свою эластичность. При повышении внутрибронхиального давления происходит выпячивание стенки бронха Причиной повышения внутрибронхиального давления могут быть сужение бронхов, скопление в них секрета, длительный кашель. В бронхоэктазах создаются условия для застаивания секрета и его инфицирования. Воспалительный процесс в бронхоэктазах ведёт к прогрессированию заболевания, развитию эмфиземы, легочного сердца, симптомов дыхательной и сердечной недостаточности.__ Клиническая симптоматика Характерными признаками БЭБ являются частые респираторные заболевания с продолжительным субфебрилитетом в возрасте от 5 до 25 лет. Типичным признаком обострения заболевания является кашель с отхождением мокроты «полным ртом», особенно по утрам. Суточное количество мокроты варьирует от 20 до 500 мл. Иногда мокрота приобретает неприятный запах. Возможно кровохарканье, общая слабость, понижение аппетита, снижение трудоспособности, прогрессирующее снижение массы тела. Частый симптом - небольшая, неправильного типа лихорадка. По мере развития эмфиземы появляется одышка, в начале при физической нагрузке, а позднее - в покое. При развитии легочного сердца у больного появляются отёки на голенях, увеличение печени. При осмотре отмечается бледность кожных покровов, похудание, пальцы в форме барабанных палочек, ногти- часовых стёкол. При развитии дыхательной недостаточности кожные покровы приобретают цианотичный оттенок. При перкуссии можно обнаружить коробочный перкуторный звук – симптом эмфиземы лёгких. При аускультации - дыхание жёсткое, влажные разнокалиберные хрипы. В ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренное СОЭ, гипохромная анемия. На рентгенограмме лёгких: сотовый или ячеистый легочной рисунок. Наиболее информативной является бронхография, дающая информацию о локализации, форме и распространённости бронхоэктазов. |