Прок. Удк 616039. 76 Медведев, А. С
 Скачать 2.96 Mb.
|
|
Непрерывность реабилитационного процесса в течение всего периода реабилитации. На всем протяжении реабилита- ционного процесса он не должен приостанавливаться. Даже при достижении его основной цели – реабилитации преморбидного и донозологического состояний – он должен быть трансфомирован в процесс сохранения и укрепления здоровья (увеличение функ- циональных резервов) с использованием современных комплекс- ных оздоровительных технологий и всего арсенала немедикамен- тозных средств. 5. Нацеленность реабилитационного процесса на макси- мально возможную реализацию потенциала здоровья с акцен- том на оптимизацию адаптивных (регуляторных) возмож- ностей организма. Этот принцип постулирует главный мето- дический прием медицинской реабилитологии – максимально возможную активацию адаптивного потенциала как отдельно взятой реабилитируемой функциональной системы, так и всего организма. Создание условий для реализации существующего адаптивного потенциала, а также условий для его развития, т. е. для процесса длительной приспособительной адаптации – по- лезной трансформации звеньев самой функциональной системы реагирования, и есть основная цель процесса реабилитации. 6. Создание у реабилитируемого мотивации к самостоя- тельному использованию реабилитационных технологий в те- чение всего процесса. Врач-реабилитолог в процессе реализации реабилитационной прогаммы обязан создать условия для форми- рования у пациента состояния внутренней физической, психи- ческой и духовной гармонии, а также гармонии с экологической и социальной средой. Кроме того, обязательным условием успеш- ности реабилитационного процесса является активное участие самого реабилитируемого, постоянное сотрудничество врача- реабилитолога, пациента и его социального окружения. Педаго- гическая составляющая в реабилитационном процессе должна быть нацелена на формирование у больного культуры здоровья и выработки мотивации к ее активному развитию. 323 7. Коллегиальность и преемственность в реализации реа- билитационного процесса. Данный принцип предполагает обя- зательное активное участие в реабилитационном процессе врача- реабилитолога, врачей других узких специальностей, а также социальных работников, специалистов по профессиональной реа- билитации и др. Ведущая роль в организации этого взаимодейст- вия безусловно принадлежит врачу-реабилитологу, так как имен- но он формирует комплексную реабилитационную программу и обеспечивает взаимодействие и преемственность специалистов разных направлений. Подготовленный врач-реабилитолог разра- батывает и реализовывает комплексные реабилитационно-профи- лактические программы. Он должен глубоко знать физиологические, этиопатогенетические и саногенетические механизмы организма, иметь профессиональное реабилитационно-профилактическое мышление, что предполагает активное и избирательное содействие врача физиологическим компенсаторно-приспособительным и сано- генетическим механизмам сохранения и восстановления здоровья. В контексте последнего принципа следует подчеркнуть роль профессиональной подготовки врача-реабилитолога. Основной целью подготовки квалифицированного врача-реа- билитолога является воспитание профессионального реабили- тационного мышления, что вытекает из сути реабилитационного процесса – активное и избирательноесодействие саногенетиче- ским механизмам организма. Профессиональное реабилитацион- ное мышление предполагает: а) знание фундаментальных зако- номерностей, механизмов и условий выздоровления и сохранения здоровья; б) выработку навыков специализированного анализа и синтеза этиопатогенетических особенностей того или иного патологического процесса; в) овладение понятийным инструмен- тарием и профессиональной терминологией; г) выработку пер- вичных навыков и стереотипов врачебных действий по разра- ботке реабилитационных и профилактических программ; д) зна- ние реабилитационных методик и приемов для моделирования реабилитационно-профилактического процесса. Врач-реабилитолог должен уметь подобрать многофункцио- нальные методы содействия процессу саногенеза разного уровня 324 и профиля. От достаточности и правильности выбора будет за- висеть эффект реабилитации. Но для правильного подбора ме- тодов следует: определить состояние пациента (этиопатогенетические ме- ханизмы) и состояние окружающей макро- и микросреды; оценить структурно-функциональные возможности организ- ма пациента для процесса реабилитации (саногенетические ме- ханизмы); оределить стратегию и тактику, цели и методы, их последо- вательность и комплексность в процессе реабилитации; определить и создать необходимые условия для успешной реабилитации; организовать эффективный поэтапный контроль за резуль- татами. Врач-реабилитолог должен владеть базовыми знаниями анатомии человека, нормальной и патологической физиологии, гигиены и санитарии, психологии, социологии и права. Кроме того, он должен знать лечебно-диагностические основы клиниче- ских дисциплин (терапии, хирургии, психиатрии), базовые диаг- ностические принципы, методы функциональной диагностики и восстановительной медицины (ЛФК, физио- и бальнеотерапию, фито- и медикаментозную терапию, психотерапию и др.). 1.3. Реабилитационная практика Стратегия и тактика реабилитации во многом исходят из их направленности в первую очередь на функциональную реаби- литацию. Такая реабилитационная практика осо бенно важна в тех случаях, когда полная структурная, морфологическая реа- билитация (восстановление) невозможна и перспектива воспол- нения функционального дефекта связана в основном с гипер- функцией сохраненных структур пораженного органа или с учас- тием в этом процессе других органов или систем. Для правильного проведения реабилитации необходимо знание закономерностей формирования саногенетических и компенсаторных реакций, ибо среди основных задач реабилитационного процесса важное ме- 325 сто занимают мероприятия, направленные на обеспечение бла- гоприятных условий для развития саногенетических и ком- пенсаторных процессов. Реабилитация – это в первую очередь процесс повышения качества саногенетических и компенсатор- ных процессов, осознанной коррекции их течения с учетом вида, интенсивности, стадии развития и прогноза их последствий для жизнедеятельности организма в целом. Прогноз заключается прежде всего в нахождении приемлемо- го соотношения ожидаемой степени реабилитации утраченной функции и возможных при этом нарушений функций других систем. Иными словами, в каждом конкретном случае требуется определить цену, которую заплатит организм за восстановление именно данной функции и именно этим способом. Так, например, спазм мозговых артерий в ответ на подъем системного артериаль- ного давления есть компенсаторная реакция, направленная на предупреждение расстройства церебрального кровообращения. Но в то же время эта реакция нередко интерпретируется как па- тологическая (ишемия мозга), требующая применения сосудоли- тических средств, что без параллельного снижения системного артериального давления может привести к тяжелым расстрой- ствам мозгового кровообращения (геморрагическому инсульту). Реабилитационная стратегия на разных этапах может су- щественно различаться. Рассмотрим основные ее элементы, каж- дый из ко торых на определенном этапе может являться ведущим. Функциональная разгрузка (щажение нарушенной функции). Во избежание структурно-морфологического повреждения ФС и разрушения механизмов жизнеобеспечения необходима в пе- риод срочной компенсации, еще до начала процесса долговремен- ной компенсации. Например, полное исключение питания при остром панкреатите или физического напряжения при остром инфаркте миокарда. Стимуляция саногенетических процессов. Является ведущей в период разгара болезни и в стадии срочной компенсации, так как эффективное противодействие этиологическому фактору и бло- кирование механизмов патогенеза являются залогом успешной трансформации фазы срочной компенсации в стадию устойчи- 326 вой реабилитации и формирования эффективных компенсатор- ных механизмов. Стимуляция компенсаторных, репаративных (морфологиче- ских и функциональных) процессов. Необходима в период устой- чивой компенсации. Основным способом их активации служит специфическая функциональная нагрузка, адекватная возмож- ностям сохраненных или включившихся в процесс компенсации структур, и постепенное ее увеличение. При этом она должна строго соответствовать имеющимся на данный момент функцио- нальным возможностям (обязательный функциональный конт- роль), так как неприемлемо как перенапряжение компенсатор- ных механизмов, так и их недозагрузка. Достаточное энергетическое и пластическое обеспечение са- ногенетических и компенсаторных процессов. Очевидно, что вос- полнение морфологического тканевого дефекта, обеспечение по- вышенного функционирования компенсирующих структур требует усиленного и полноценного снабжения организма питательными веществами. Следует особо подчеркнуть, что существенно огра- ничить достаточное энергетическое и пластическое обеспечение репаративных процессов может морфофункциональная неспособ- ность систем жизнеобеспечения принять и обработать возросшее количество питательных веществ (существующие заболевания, слабость гомеостатических систем, отсутствие функциональных резервов). Врач-реабилитолог должен учитывать это при подбо- ре и организации энергетического и пластического обеспечения реабилитационных процессов. Следует максимально помогать активизации и расширению резервных возможностей систем жиз- необеспечения. Динамическая коррекция реабилитационных процессов. Пред- полагает целенаправленное воздействие на развитие и проявле- ние реабилитационных компенсаторных процессов с целью мак- симально эффективной реализации отдельных саногенетических и компенсаторных реакций, а также для предотвращения или уменьшения прогнозируемых их побочных последствий. Так, на- пример, при обструктивной дыхательной недостаточности пред- отвращение нежелательных последствий компенсаторного эрит- роцитоза (повышение вязкости крови) достигается за счет исполь- зования средств, улучшающих реологические свойства крови, или путем подавления самой этой компенсаторной реакции с по- мощью эффективной кислородной терапии. В ходе длительной реабилитации определяют момент, когда прирост или усложнение стимулирующей нагрузки не приводят к повышению степени и качества реабилитации, а, напротив, сни- жают ее уровень, что может свидетельствовать о достижении предела в функциональной компенсации. В этот момент врач- реабилитолог должен изменить тактику дальнейшего проведе- ния реабилитационного процесса. Контроль становления и устойчивости компенсации утра- ченной функции необходим для оперативных изменений такти- ки реабилитации, а также для стратегического прогноза жизни и трудоспособности пациента. Он осуществляется через мони- торинг состояния не только реабилитируемой физиологической системы, но и интактных систем, так как в становлении устой- чивой компенсации функционального дефекта принимают учас- тие все ФС организма. В результате этого контроля врач-реаби- литолог в качестве жизненных рекомендаций должен обозначить для больного его резервные возможности и расчетные пределы функциональных нагрузок и назначить заместительную функ- циональную терапию (назначение гормонов или ферментов, про- тезирование). 328 Глава 2. Цели и задачи реабилитационной программы 2.1. Критерии отбора пациентов и принципы формирования реабилитационной программы Показаниями для проведения реабилитации являются: 1. Особая подверженность неблагоприятным воздействиям среды может свидетельствовать о наличии неадекватной реак- ции адаптивных функциональных систем организма, что в свою очередь может указывать на их относительную неполноценность (снижение качества здоровья) и уменьшение функциональных ре- зервов (уменьшение количества здоровья). 2. Стойкое и неадекватное снижение функциональных воз- можностей основных систем жизнеобеспечения организма может свидетельствовать об изменении их структурной и функ- циональной целостности (наличие заболевания), что требует про- ведения реабилитационных мероприятий. 3. Нарушение биологических, социальных и профессиональ- ных функций пациента свидетельствует о наличии в организме выраженного патологического (хронического) процесса или его последствий (инвалидизации) при резком уменьшении компен- саторных возможностей организма. 4. Достижение положительного результата (наличие ком- пенсаторных резервов и условий для успешной реабилита- ции).Отсутствие компенсаторных возможностей у организма, а также возможности создать необходимые условия для реализа- ции реабилитационных целей ставит под сомнение успешность всего реабилитационного процесса и делает бессмысленным его проведение. 329 Комплексная оценка состояния ФС пациента и реабилита- ционных возможностей врача предшествует стадии формирова- ния реабилитационной программы. Согласно вышеприведенным показаниям для реабилитации, проводится отбор пациентов, в осно- ве которого лежит оценка: а) состояния окружающей макро- и микро- среды; б) структурно-функциональных способностей организма пациента (состояние патогенетических и саногенетических меха- низмов); в) методических возможностей достижения поставленных целей и задач; г) возможности создания условий, требуемых для проведения успешной реабилитации; д) возможности организации эффективного контроля результатов реабилитационного процесса. Весь реабилитационный процесс базируется на соответствую- щих реабилитационных программах. Они всегда строго индиви- дуальны и создаются с учетом анатомо-физиологических, био- социальных и профессиональных характеристик пациента, но алгоритм их формирования является более или менее однотип- ным. Из показаний для реабилитации, приведенных выше, про- истекают и базовые принципы составления алгоритма реаби- литационной программы: 1. Изучение сути (этиология и патогенетические механизмы), стадии (клинический диагноз) и интенсивности (характер и зло- качественность) патологического процесса. 2. Исследование степени функциональной недостаточности по всем функциональным системам и распределение их по ви- дам и уровням реабилитационного процесса. 3. Изучение саногенетических механизмов, оценка их адек- ватности, качества и направленности на болезнь пациента. 4. Выработка стратегии и тактики реабилитации процесса с определением: глубины реабилитационного процесса по каждому виду реа- билитации (определение цели) с выделением вида реабилитации (медицинская, социальная, профессиональная); уровней реабилитации (донозологический, профилактика инва- лидизации, реабилитация инвалидов), их последовательности и расстановки по ходу реабилитационного процесса (распреде- ление реабилитационных усилий); 330 способов и методик проведения реабилитационного процесса по каждому виду и на каждом уровне реабилитации, исходя из медико-биологических возможностей пациента с учетом воздейст- вия внешних и внутренних неблагоприятных факторов макро- и микросреды; необходимых медицинских и социальных условий (биологи- ческие, психологические и социальные аспекты реабилитацион- ного процесса) для проведения реабилитации с учетом их взаи- модействия с саногенетическими механизмами пациента; функциональных обязанностей всех участников (врача-реа- билитолога, социального работника, профконсультанта, пациен- та, социального окружения) реабилитационного процесса. 5. Прогнозирование результата реабилитации: определение возможно достижимого предела по каждому ви- ду (медицинский, социальный, профессиональный); определение возможно достижимого предела по каждому уровню (донозологический, профилактика инвалидизации, реа- билитация инвалидов); составление динамической временной поуровневой диа- граммы. Рассмотрим типовой базовый алгоритм реабилитационной программы. 2.2. Базовый алгоритм реабилитационной программы Предварительные показания к реабилитации (амбулатор- ной и стационарной): 1. Особая подверженность неблагоприятным воздействиям среды. 2. Стойкое и неадекватное снижение функциональных воз- можностей основных систем жизнеобеспечения организма. 3. Нарушение биологических, социальных и профессиональ- ных функций пациента. 4. Достижение положительного результата (наличие компен- саторных резервов и условий для успешной реабилитации). 331 I. Выяснение настоящего состояния и постановка клини- Выяснение настоящего состояния и постановка клини- ческого диагноза 1. Сбор анамнеза. 1.1. Экологический анамнез (климатогеографический, сани- тарно-гигиенический, эпидемиологический, семейно-бытовой, психосоциальный): Климатогеографический анамнез: 1.1.1. Рельеф местности проживания (равнинный, гористый, низменный). 1.1.2. Температурный режим (холодный, умеренный, теплый, жаркий). 1.1.3. Влажность воздуха (сухой – 55%, влажный – 75, сы- рой – 85%). 1.1.4. Атмосферное давление (стабильное, нестабильное, вы- сокое, низкое). 1.1.5. Изменение геомагнитного поля (магнитные бури час- то) – да, нет. 1.1.6. Частота прохождения синоптических фронтов – часто, не часто. 1.1.7. Климатический тип погоды по Г. П. Федорову (опти- мальный – нет метеотропных реакций, раздражающий – есть метеотропные реакции, острый – много метеотропных реакций). В письменное резюме к климатогеографическому анамнезу выносится необходимое для последующего анализа и реабили- тационной работы (на взгляд врача) ведущее (значимое для дан- ного больного) патологическое экологическое условие или груп- па условий. Санитарно-гигиенический анамнез: 1.1.1. Достаточность пространственных параметров жилья и места работы (количество жилой площади на одного человека, высота помещения, наличие вспомогательных помещений). 1.1.2. Мера освещенности (естественное и искусственное) жилья и места работы. 1.1.3. Комфортность воздушной среды жилья и места работы (величина 1 м 3 воздуха на 1 человека, содержание токсических веществ, микроорганизмов, пыли и т. д.). 332 1.1.4. Комфортность температурного и влажностного режи- ма жилья и места работы. 1.1.5. Наличие условий для выполнения хозяйственных и ги- гиенических функций. 1.1.6. Имеются ли условия для работы, отдыха и сна в данных шумовых условиях (городской, производственный и квартирный шум) – да, нет. Ответы даются в качественной оценке (да или нет). В пись- менное резюме к санитарно-гигиеническому анамнезу выносит- ся необходимое для последующего анализа и реабилитационной работы (на взгляд врача) ведущее (значимое для данного больно- го) патологическое условие или группа условий. Эпидемиологический анамнез: 1.1.1. Имеются ли инфекционные заболевания или какие за- болевания были перенесены в прошлом. 1.1.2. Наличествуют ли инфекционные контакты (какие и как долго). 1.1.3. В каких условиях происходит контакт (жилье, работа, улица). В письменное резюме к эпидемиологическому анамнезу выносится необходимое для последующего анализа и реа- билитационной работы (на взгляд врача) ведущее (значимое для данного больного) патологическое условие или группа условий. Семейно-бытовой анамнез: 1.1.1. Семейное положение (женат, замужем, наличие детей). 1.1.2. Образ жизни (активный, подвижный, неактивный). 1.1.3. Соблюдение рационального питания (сбалансирован- ность, избыточность). 1.1.4. Наличие вредных привычек (курение, алкоголь, нарко- тики и т. д.). В письменное резюме к семейно-бытовому анамнезу вы- носится необходимое для последующего анализа и реаби- литационной работы (на взгляд врача) ведущее (значимое для данного больного) патологическое условие или группа условий. 333 Психолого-экологический анамнез: 1.1.1. Наличие частых или длительных конфликтов, стрессов, психического перенапряжения или истощения (работа, дом, со- циальное окружение). 1.1.2. Существование проблем во взаимоотношениях с со- циальным окружением (дефицит или избыток общения, социаль- ная изоляция, одиночество). 1.1.3. Присутствие стрессовых ситуаций, связанных с неудов- летворенностью своим положением (утрата или недостаток со- циального и материального статуса, самоутверждения). В письменное резюме к психолого-социальному анамнезу вы- носится необходимое для последующего анализа и реабилита- ционной работы (на взгляд врача) ведущее (значимое для данно- го больного) патологическое условие или их совокупность. 1.2. |