Прок. Удк 616039. 76 Медведев, А. С
 Скачать 2.96 Mb.
|
|
Функциональная система питания. Для исследования этой системы используют методы лабораторной, рентгенологической, радионуклидной, ультразвуковой, эндоскопической, электрофи- зиологической диагностики. В основном все они направлены на оценку исполнительных звеньев (пищеварительная часть) функ- циональной системы питания. Исследование функции желудка: а) исследование секреторной функции желудка, кишечника проводят с помощью методов рН-метрии, желудочно-дуоденаль- 353 ного зондирования в покое (базальная секреция) и после стиму- ляции (пробный завтрак, фармакологические тесты с гастрином, гистамином). В итоге определяют кислотообразующую функ- цию желудка по дебиту (количество за единицу времени) соля- ной кислоты. Ферментовыделительную функцию оценивают по концентрации протеолитических ферментов (пепсинов) в желу- дочном содержимом. Применяют также лабораторное исследо- вание слизи; б) исследование моторной функции желудка проводят с по- мощью баллоно-кимографического метода. Сокращения желу- дочной стенки вызывают изменением давления в баллоне с воз- духом, введенном в орган. Через систему замкнутых трубок они передаются на записывающее устройство. Другим методом оцен- ки моторики является метод электрогастрографии (накожная за- пись электрических колебаний желудочной стенки, обусловлен- ных ее двигательной активностью). Расшифровка показателей двух указанных методов проводится по величине амплитуды и часто- те зарегистрированных колебаний. Увеличение амплитуды ука- зывает на активацию моторики. Характерные ЭГГ-признаки: не- равномерность и беспорядочность колебаний, чередование зубцов с высокой и низкой амплитудой, их деформации имеют место при острых воспалительных заболеваниях ЖКТ (гастриты, хо- лециститы, колиты, язвенная болезнь). Инверсия или извраще- ние амплитудных параметров (антиперистальтика) могут встре- чаться при пилороспазме и стенозе. Исследование функции кишечника: а) для оценки секреторной функции определяют количество и активность кишечных ферментов (щелочная фосфатаза, энтеро- киназа и т. д.) в кишечном содержимом, получаемом с помощью длинного тонкого зонда. Метод крайне трудоемок, имеет те же недостатки, что и желудочное зондирование, и поэтому не по- лучил широкого распространения в клинической практике; б) исследование функции всасывания в кишечнике основано на появлении в крови (в слюне) веществ, вводимых через зонд. Одной из таких проб является йодокалиевая проба с радиоак- тивным йодом. Ее недостаток – довольно большие временные 354 допуски (выраженная отсроченность реакции), а также невоз- можность учесть множество условий, влияющих на прохожде- ние маркера по крови; в) оценку моторной активности кишечника проводят с исполь- зованием описанных выше баллоно-кимографического или элект- рофизиологического методов, а также путем приема рентгенконт- растной массы, по движению которой можно судить о моторике кишечника. Недостатком рентгеноконтрастного метода является то, что он дает в основном качественную характеристику и не мо- жет быть использован многократно. Исследование функции печени: а) оценку белковообразующей функции печени проводят реф- рактометрическим способом, определяя посредством электро- фореза общее количество белка и соотношение его отдельных фракций в плазме крови. Помимо того, качественное нарушение белковообразующей функции можно выявить с помощью так на- зываемых осадочных проб (тимоловой и сулемовой), основанных на выпадении в осадок неполноценного белка крови при дейст- вии определенных химических реагентов; б) исследование пигментного обмена и билирубиновой функ- ции печени проводят посредством количественного сравнения прямого (связанного с белком) и непрямого (свободного) били- рубина в плазме крови. О желчеобразовательной функции судят, исследуя уровень желчи в дуоденальном содержимом; в) роль печени в углеводном обмене оценивают по ее способ- ности к гликогенобразованию (проба с нагрузкой галактозой). Почти вся принятая в виде водного раствора галактоза в течение 4 последующих часов должна быть усвоена клетками печени. В случае выделения ее большего количества с мочой можно пред- положить, что имеется нарушение гликогенообразующей функ- ции. Обратную функцию гликогенолиза (распад гликогена до глюкозы) оценивают с помощью пробы с адреналином: в норме подкожное его введение вызывает увеличение количества глю- козы в крови не менее чем в 1,5 раза. Резкое уменьшение ее ко- личества может свидетельствовать либо об отсутствии запасов гликогена, либо о нарушении процесса гликогенолиза; 355 г) экскреторная (барьерная) функция печени исследуется по клиренсу введенной в кровь краски (бромсульфалеина), выде- ляемой с желчью. В норме она полностью поглощается органом, и по остаточному титру бромсульфалеина в крови можно судить о функциональных возможностях печеночных клеток. В послед- нее время при оценке функциональной активности печеночной ткани большое распространение получил метод радиоизотопно- го скеннирования, основанный на оценке скорости накопления изотопа в клетках органа; д) определение ферментативной активности печени осущест- вляют посредством специальных методик оценки активности отдельных ее ферментов – трансаминаз, альдолазы, щелочной фосфатазы. Повышение их активности может свидетельствовать о наличии в ткани печени патологических процессов. Так, увели- чение активности трансаминаз и внутриклеточного фермента – альдолазы (катализатор углеводного обмена) может наблюдаться при некротических процессах, вызванных вирусным гепатитом, а повышение активности щелочной фосфатазы, которая обра- зуется в эпителиальных клетках желчных протоков, может сви- детельствовать о внутрипеченочной задержке желчи; ж) исследование желчевыделительной функции печени и преж- де всего желчного пузыря проводят с помощью рентгенологиче- ского и ультразвукового исследования моторики пузыря и жел- чевыводящих протоков при функциональных пищевых нагруз- ках (холецистография, холангиография); е) опосредованно, через оценку сосудистых реакций кровооб- ращения печени, судят об интегральной функции печени, исполь- зуя для этого реографию (реогепатографию), рентгеноконтрастное исследование (венопоротографию). Исследование функции поджелудочной железы: Общую функциональную активность ткани органа исследуют методом радиоизотопного скеннирования. Внешнесекреторную функцию (переваривающую способность) органа оценивают по ре- зультатам копрологического исследования (остаток непереварен- ной ткани), а также посредством определения количества и актив- ности ферментов (амилазы, липазы, трипсина) до и после специ- 356 фической стимуляции железы (соляная кислота и сернокислая магнезия стимулируют общую и бикарбонатную секрецию, мяс- ют общую и бикарбонатную секрецию, мяс- общую и бикарбонатную секрецию, мяс- ной бульон, оливковое масло и панкреозимин – ферментативную секрецию). Кроме того, определенную диагностическую информа- цию может дать исследование пищеварительных ферментов подже- лудочной железы (амилазы, липазы) в крови и моче. Эти методики основаны на феномене «уклонения»: при избыточном поступле- нии ферментов в кровь помимо физиологического пути утилиза- ции может быть использован и дополнительный путь, что может свидетельствовать о нарушении структуры и функции железы. Таким образом, даже столь неполное и поверхностное описа- ние методов исследования функциональной системы питания наглядно свидетельствует, что их набор крайне узок и не позво- ляет в большинстве случаев получить информацию о нативной функции в реальном масштабе времени. При этом отсутствуют методы оценки транспортной функции (кровь, кровообращение) именно системы питания, нет хорошо разработанных методов исследования клеточного питания, а ведь это звенья единой функ- циональной системы. Кроме того, следует отметить, что все мето- ды биохимической оценки проб имеют общий недостаток – воз- можные методические погрешности в результате большой тру- доемкости методик и довольно больших временных допусков (отсроченность появления реакции). Еще одной проблемой являет- ся трудность унификации и сложность забора проб (например, не- полное извлечение желудочного содержимого или неверное рас- положение в полости желудка зонда). Большинство используемых инвазивных методов нефизиологичны, крайне трудоемки и не- удобны для пациента (баллоно-кимографический метод и дуоде- нальное зондирование), а неинвазивные методы (электрогастро- графия) имеют низкую помехоустойчивость и специфичность. 2. Функциональная система дыхания. Функцию внешнего дыхания характеризуют показатели вентиляции и газообмена. Исследование легочных объемов с помощью спирографии: а) жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – объем воздуха макси- мального вдоха после максимального выдоха. Выраженное сни- жение ЖЭЛ наблюдается при нарушении функции дыхания; 357 б) форсированная ЖЕЛ (ФЖЕЛ) – максимально быстрый вдох после максимально быстрого выдоха. Используется для оценки бронхиальной проводимости, эластичности легочной ткани; в) максимальная вентиляция легких – максимально глубокое дыхание с максимально доступной частотой за 1 мин. Позволяет дать интегральную оценку состояния дыхательной мускулатуры, воздухоносной (бронхиальной) проходимости, состояния нервно- сосудистого аппарата легких. Выявляет дыхательную недоста- точность и механизмы ее развития (рестрикция, бронхиальная обструкция); г) минутный объем дыхания (МОД) – количество вентили- руемого воздуха за 1 мин с учетом глубины и частоты дыхания. МОД – мера легочной вентиляции, которая зависит от дыхатель- ной и сердечной функциональной достаточности, качества воз- духа, затруднения воздушной проходимости, в том числе диф- фузии газов, уровня основного обмена, угнетения дыхательного центра и т. д.; д) показатель остаточного объема легких (ПООЛ) – количест- во газа, находящегося в легких после максимального выдоха. Ме- тод построен на определении задержанного после максимально- го выдоха объема гелия в легочной ткани во время свободного дыхания в замкнутой системе (спирограф – легкие) воздушно- гелиевой смесью. Остаточный объем характеризует степень функ- циональной возможности легочной ткани. Увеличение ПООЛ на- блюдается при эмфиземе и бронхиальной астме, а снижение – при пневмосклерозе, пневмонии и плеврите. Исследование легочных объемов можно проводить как в по- кое, так при физической нагрузке. При этом можно использовать различные фармакологические агенты для получения более вы- раженного того или иного функционального эффекта. Оценка бронхиальной проходимости, сопротивления ды- хательных путей, напряжения и растяжимости легочной ткани. Пневмотахография – определение скорости движения и мощ- ности струи воздуха (пневмотахометрия) при форсированном вдохе и выдохе с одновременным измерением внутригрудного 358 (внутрипищеводного) давления. Метод с физической нагрузкой и использованием фармакологических препаратов достаточно информативен для выявления и оценки функции бронхиальной проходимости. Исследование функциональной достаточности системы дыхания. При спирографии с автоматической подачей кислоро- да определяют 2 O П – количество кислорода (в миллиметрах), которое поглощается легкими за 1 мин. Величина этого показа- теля зависит от функционального газообмена (диффузии), крово- снабжения легочной ткани, кислородной емкости крови, уровня окислительно-восстановительных процессов в организме. Рез- кое снижение поглощения кислорода свидетельствует о выра- женной дыхательной недостаточности и об истощении резерв- ных возможностей системы дыхания. Коэффициент использования кислорода ( 2 O КИ ) – это отно- шение 2 O П к МОД, показывающее количество поглощенного кис- лорода из 1 л вентилируемого воздуха. Его величина зависит от условий диффузии, объема альвеолярной вентиляции и ее коор- динации с легочным кровоснабжением. Снижение 2 O КИ свиде- тельствует о несоответствии вентиляции и кровотока (сердечная недостаточность или гипервентиляция). Увеличение 2 O КИ ука- зывает на наличие скрытой тканевой гипоксии. Объективность данных спирографии и пневмотахометрии относительна, так как зависит от правильности выполнения всех методических условий самим пациентом, например от того, дейст- вительно ли максимально быстрый и глубокий вдох/выдох им сделан. Поэтому интерпретировать полученные данные прихо- дится только в сопоставлении с клиническими характеристика- ми патологического процесса. В трактовке снижения значения ЖЕЛ, ФЖЕЛ и мощности выдоха, наиболее часто допускаются две ошибки. Перваясостоит в представлении, что степень снижения ФЖЕЛ и мощности выдоха всегда отражает степень обструктивной ды- хательной недостаточности. Такое мнение неверно. В ряде слу- чаев резкое уменьшение показателей при минимальной одышке связано с клапанным механизмом обструкции при форсирован- 359 ном выдохе, но мало выраженным при нормальной нагрузке. Пра- вильной интерпретации помогает измерение ФЖЕЛ и мощности вдоха, которые снижаются тем меньше, чем более выражен кла- панный механизм обструкции. Уменьшение ФЖЕЛ и мощности выдоха без нарушения бронхиальной проводимости является в ряде случаев результатом слабости дыхательной мускулатуры и ее иннервации. Вторая частая ошибка при интерпретации: представление о снижении ФЖЕЛ как о признаке рестриктивной дыхательной недостаточности. На самом же деле это может быть признаком эмфиземы легких, т. е. последствием бронхиальной обструкции, а признаком рестрикции снижение ФЖЕЛ может быть лишь при снижении общей емкости легких, включающей кроме ЖЕЛ и оста- точные объемы. Оценка газотранспортной функции крови и напряженно- сти эндогенного дыхания. Оксигемометрия – измерение степени насыщения артериаль- ной крови кислородом. Метод основан на изменении спектра по- глощения света связанным с кислородом гемоглобином. Извест- но, что степень оксигенации (SО 2 ) в легких составляет 96–98% от максимально возможной емкости крови (неполная за счет шун- тирования легочных сосудов и неравномерности вентиляции) и зависит от парциального давления кислорода (РО 2 ). Зависимость SО 2 от РО 2 выражают с помощью коэффициента диссоциации кислорода ( 2 O КД ). Его увеличение свидетельствует о повышении сродства гемоглобина к кислороду (есть более прочная связь), что может наблюдаться при снижении парциального давления кислорода и температуры в легких в норме и при патологии эри- троцитов или самого гемоглобина, а уменьшение (менее прочная связь) – при повышении парциального давления кислорода и тем- пературы в тканях в норме и при патологии эритроцитов или са- мого гемоглобина. Сохранение дефицита насыщения при вды- хании чистого кислорода может свидетельствовать о наличии артериальной гипоксемии. Время насыщения крови кислородом характеризует альвеолярную диффузию, общую емкость легких и крови, равномерность вентиляции, бронхиальную проходимость 360 и остаточные объемы. Оксигемометрия при функциональных про- бах (задержка дыхания на вдохе, выдохе) и субмаксимальной до- зированной физической нагрузке дает добавочные критерии для оценки компенсаторных возможностей как легочной, так и газо- транспортной функции системы дыхания. Капногемометрия – метод, во многом идентичный оксиге- мометрии. С помощью транскутанных (чрескожных) датчиков определяют степень насыщения крови СО 2 . При этом по анало- гии с кислородом расчитывают 2 СО КД , величина которого за- висит от уровня парциального давления углекислоты и темпера- туры. В норме в легких 2 СО КД низкий, а в тканях, наоборот, вы- сокий. Исследование кислотно-основного состояния (КОС) крови. Кроме исследования коэффициента диссоциации кислорода и угле- кислоты для оценки газотранспортной части фукции системы дыхания важно исследование буферных систем крови, так как большая часть вырабатываемой в тканях СО 2 аккумулируется именно ими, во многом определяя газовую проницаемость кле- точных мембран и интенсивность клеточного газообмена. Подроб- но исследование КОС будет представлено в описании методов оценки гомеостатических систем. Определение дыхательного коэффициента – отношение образовавшегося СО 2 в альвеолярном воздухе к потребленному О 2 в покое и при нагрузке позволяет оценить степень напряже- ния эндогенного дыхания и его резервные возможности. Подводя итог описанию некоторых методов оценки функции системы дыхания, можно констатировать, что данные методы исследования, особенно с использованием дозированной физиче- ской нагрузки (спировелоэргометрия) с одновременной регист- рациейспирографии, пневмотахографии и характеристик газов крови, позволяют довольно точно определить функциональное состояние и функциональные резервы, а также тип и механизмы функциональной дыхательной недостаточности. 3. Функциональная система выделения (очищения). Иссле- дование ее функциональной активности сводится к оценке функ- ции почек (величина почечного плазмотока, клубочковой фильт- 361 рации, канальцевой секреции и реабсорбции) по клиренс-тестам. Предложено много способов анализа суммарной функции почек по количеству и качеству выводимой мочи. Наибольшее распро- странение получили следующие пробы. Определение суточного диуреза (проба по Зимницкому) – сбор 8 проб мочи в течение суток, в каждой определяется коли- чество и удельный вес. В норме на ночное время приходится 1/3–1/5 общего количества мочи (в каждой порции 200–400 мл), удельный вес от 1,001 до 1,030. Существенное изменение объе- ма, его суточного распределения и удельного веса экскрета мо- жет свидетельствовать о нарушении деятельности почек. Проба на разведение и концентрацию мочи (проба Фоль- гарда) – оценка функциональной достаточности системы выве- дения. После приема 1500 мл воды проводится сбор мочи через каждые 30 мин в течение 4 ч. Исследуется количество, удельный вес и их распределение в порциях. В норме в течение 3–4 ч вся вода должна быть выведена из организма, причем в первой пор- ции должно содержаться 500–600 мл мочи. В случае задержки воды на больший срок можно говорить о функциональной недо- статочности системы выведения. |