Прок. Удк 616039. 76 Медведев, А. С
 Скачать 2.96 Mb.
|
|
МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТОЛОГИИ Глава 1. Стратегия и тактика реабилитационного процесса 1.1. Виды медицинской помощи и их методологические различия Прежде чем приступить к рассмотрению методических прин- ципов построения реабилитационного процесса, следует дать опре- деление таким видам медицинской помощи, как лечение и реаби- литация. Для раскрытия их смыслового содержания в контексте методологии медицинской реабилитологии напомним приведен- ные выше определения таких медико-биологических понятий, как «здоровье», «предболезнь», «болезнь», ее «хронизация», а так- же КПР и СГР. Отличительными признаками болезни, как уже указывалось, является наличие ее причины (этиологического фактора) и ме- ханизма развития (патогенеза), которые предопределяют комп- лекс признаков (симптомов) болезни, ход и исход патологическо- го процесса. Отсюда основная задача врача – борьба с причиной (этиологией) и механизмом развития болезни (патогенезом). Сле- довательно, лечение – это система медицинских мероприятий, направленных на устранение причины болезни (этиологиче- ского фактора) и механизмов развития болезни (патогенеза). Но не всегда ликвидация этиологического фактора (причи- ны) и ликвидация механизмов развития болезни может привести к полному выздоровлению, ибо состояние здоровья есть прежде всего восстановление механизмов адекватного реагирования функ- циональных систем организма и эффективного поддержания его гомеостаза в процессе жизнедеятельности. В таком случае воз- 314 никает необходимость в ином виде медицинской помощи. Меди- цинская реабилитация – система активных медико-социальных мероприятий, целью которых является достижение макси- мально возможного восстановления нарушенных или утрачен- ных физиологических функций организма человека. Другими словами, это система медицинских и медико-социальных меро- приятий, направленных на активацию механизмов саногенеза (выздоровления) и восстановление физиологических функций в возможно полном объеме. Это самостоятельный вид медицинской помощи, который должен включать в себя не только собственно реабилитационные мероприятия, но и исследование компенсатор- но-приспособительных и саногенетических механизмов организ- ма (КПР и СГР) с их качественной и количественной оценкой при состояниях предболезни, болезни, неполном выздоровлении и хро- низации процесса. Последнее необходимо для организации обрат- ной связи и составления реабилитационных программ по строго индивидуальным рецептам и с учетом анатомо-физиологических, психологических и социальных особенностей человека, а также с учетом характера предшествующего патологического процесса. Термин «медицинская реабилитация» не следует подме- нять термином «восстановительное лечение», который с мето- дологической точки зрения не совсем корректен. Как подчерки- валось выше, лечение – это система мероприятий, направленных на борьбу с этиологическим фактором (причиной) и патогенезом (механизмом развития) болезни, а медицинская реабилитация – система мероприятий, направленных на максимально полное вос- становление или компенсацию утраченных в процессе жизнедея- тельности или болезни функций организма. Лечение и реабили- тация – два взаимодействующих, но самостоятельных вида медицинской помощи. Сопряжение лечения и медицинской реабилитации может быть организовано на стадии развития патологического процесса (ле- чение – ликвидация причины и механизма его развития, а реа- билитация – целенаправленное содействие саногенезу). Но этап- ность оказания медицинской помощи предполагает определенную методологическую и методическую преемственность и взаимо- 315 дополняемость лечения и реабилитации. Каждая система, решая свои задачи, частично использует подходы и методические прие- мы другой системы. Но важно при этом не допускать дублиро- вания и методологической подмены одного вида медицинской помощи другим, так как это неизбежно приводит к снижению или потере эффективности в целом. Эффективное организационно- методическое сопряжение лечения и реабилитации сегодня огра- ничено в связи с отсутствием знаний о механизмах конкретных саногенетических реакций и научно обоснованной методологии регулирования саногенеза на разных стадиях его развития. Медико-социальный характер реабилитационных мероприя- тий связан с пониманием неразрывности медицинских и социаль- ных аспектов в процессе восстановления здоровья. Отсюда реа- билитационный процесс различается по его виду (реабилита- ция медицинская, социальная, профессиональная) и уровню. Характеристика видов реабилитации уже была дана ранее, что касается уровней реабилитации, то их градация обусловлена тем обстоятельством, что цели, а следовательно, принципы и мето- ды проведения восстановительных мероприятий на разных ста- диях развития патологического процесса и функциональной не- достаточности существенно разнятся. В рамках предлагаемой методологии точками приложения реабилитационных усилий могут быть следующие состояния: а) донозологические (стадия напряжения) и преморбидные (ста- дия истощения), б) постнозологические (подострая и хрониче- ская фазы болезни), в) декомпенсационные (хронические пато- логические состояния с функциональной недостаточностью). Отсюда следует выделять три уровня реабилитации: донозо- логический, постнозологический и компенсационный. Донозологическая реабилитация (профилатика нозологии). Так как болезни еще нет, предполагается проведение реабилита- ции донозологических и преморбидных состояний. Цель реаби- литационных мероприятий – нормализация гомеостатических параметров той или иной функциональной системы (или их со- вокупности), заключающаяся в восстановлении ее нормальной структуры и адекватности реагирования. Донозологические реа- 316 билитационные мероприятия в обязательном порядке должны иметь опережающий (профилактический) характер, упреждая фор- мирование возможных повреждений как будущего звена патоге- нетической цепи. Например, донозологическая реабилитация про- водится при транзиторных подъемах уровня липидов или сахара в крови с целью профилактики развития атеросклероза и диабета. Кроме того, данный уровень реабилитации предполагает проведе- ние мероприятий, направленных на повышение качества и увеличе- ние количества здоровья (увеличение функциональных резервов). Постнозологическая реабилитация (профилактика инвали- дизации) предполагает проведение реабилитационных мероприя- тий на исходе болезни и в период обострения ее хронического течения. При этом наличествует не только функциональная не- достаточность, но причина и механизм развития болезни. Цель реабилитационных мероприятий – стимуляция саногенетических механизмов для максимально возможного содействия лечебно- му процессу. Реабилитационные мероприятия могут начинаться на фоне лечения, так как от мощности и эффективности саноге- нетических механизмов во многом будет зависеть их успеш- ность и исход болезни. Последнее обстоятельство обусловливает необходимость реабилитационных мероприятий, целью которых является недопущение перехода болезни к хроническому пато- логическому состоянию (профилактика инвалидизации). Компенсационная реабилитация (профилактика декомпен- сации) предполагает проведение реабилитации состояний, ха- рактеризуемых как инвалидность (стойкая и необратимая утра- та всей или части какой-либо физиологической функции). Цель реабилитационных мероприятий – максимально возможная нор- мализация или устойчивая стабилизация гомеостатических па- раметров с максимально возможным развертыванием процессов компенсации утраченных функций и наращиванием функцио- нальных компенсационных резервов. Следует обратить внимание, что все три уровня реабилита- ции предполагают наличие существенного профилактического компонента. Реабилитационные мероприятия в обязательном по- рядке должны иметь профилактическую направленность, упреж- 317 дая формирование механизмов болезни и ее хронизацию. Так, донозологическая реабилитации имеет своей задачей восстанов- ление адекватности реализации функциональных систем орга- низма, а это и есть профилактика заболевания. Цель постно- зологической реабилитации – содействие саногенезу на стадии болезни для максимально полного выздоровления и предупреж- дения хронизации процесса. Цель компенсационной реабили- тации – максимально возможное восстановление или компенса- ция утраченных в результате болезни функций организма, что является профилактикой социальной инвалидизации. Таким образом, медицинская реабилитация неразрывно связана с меди- цинской профилактикой как два взаимно продолжающих и до- полняющих друг друга вида медицинской помощи в системе со- хранения и коррекции нарушенного здоровья. Этот вывод под- тверждается и общепринятыми сегодня определениями реаби- литации и профилактики. Так, согласно определению экспертов ВОЗ (1983), реабилитация – это «система государственных, со- циально-экономических, медицинских, профессиональных, пе- дагогических, психологических и других мероприятий, направ- ленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов (де- тей и взрослых) в общество и к общественно-полезному труду», а медицинская профилактика – это«система мероприятий, на- правленных на сохранение здоровья, снижение риска развития отклонений в состоянии здоровья, предотвращение заболеваний или замедление их прогрессирования, а также уменьшение их не- благоприятных последствий и продление жизни человека». Такая трактовка понятий «реабилитация» и «профилактика» не только отражает множественность жизненных функций че- ловека, предполагая единство психических, биологических и со- циальных аспектов при их реализации, не только рассматривает реабилитацию как продолжение лечебного процесса, но и посту- лирует органичную и неразрывную ее связь с профилактикой. Медицинская реабилитация и профилактика могут и должны являться единым процессом и по следующим причинам: 318 во-первых, в организме (как указывалось ранее) всегда нали- чествует повреждение (физиологическое), а значит, имеется потен- циальный механизм развития болезни, который может быть пред- метом реабилитационных усилий, упреждая формирование воз- можных повреждений как будущего звена патогенетической цепи; во-вторых, реабилитация (нормализация) гомеостатических физиологических параметров организма и восстановление адек- ватности его функционального реагирования на факторы воз- действия среды есть профилактика возникновения повреждения и развития болезни. Последнее методологически и методически предполагает про- ведение мероприятий, направленных на повышение качества и увеличение количества здоровья (увеличение функциональ- ных резервов системы). Многолетний опыт специалистов ряда зарубежных стран по- казал: решение задач реабилитации тесно увязывается с задача- ми профилактики заболеваний. Именно поэтому в медицинской практике в последнее время врач – мультисистемный специа- лист, по сути реабилитолог-профилактолог, и реабилитационно- профилактическое направление как единое целое становится все более востребованным. 1.2. Уровни и принципы построения реабилитационного процесса По данным мировой медицинской статистики (А. Н. Разу- мов, В. И. Покровский. Здоровье здорового человека. М., 2007), лишь 5–7% людей от общей численности населения как у нас, так и за рубежом считаются абсолютно здоровыми (физиологи- ческая норма), а у 55–70% населения имеются начальные при- знаки функциональных нарушений: дезадаптационные явления, состояние хронической усталости, явления утомления и пере- утомления, снижение умственной и физической работоспособ- ности или 1–2 хронических заболевания в стадии устойчивой ремиссии (по нашей классификации, донозологические или пре- морбидные состояния). Возврат к физиологической норме пред- полагает восстановление механизмов адекватного реагирования 319 организма в процессе его жизнедеятельности. Так как в этом слу- чае болезни еще нет (донозологическое или преморбидное со- стояние), то следует говорить о донозологическом уровне реаби- литации. Таким образом, можно констатировать, что приоритет- ным организационно-методическим направлением медицинской реабилитации должна стать донозологическая реабилитация, ввиду того, что именно она решает задачу возвращения и сохра- нения здоровья 70–75% населения. Так как при этом реабилита- ционные мероприятия в обязательном порядке должны носить профилактический характер, то следует сделать вывод: в основу методологии медицинской реабилитологии должен быть по- ложен единый реабилитационно-профилактический подход. Система медицинской донозологической реабилитации долж- на базироваться на системе оценки качества и количества здоровья (оценка состояния основных функциональных систем) и диагнос- тике донозологических и преморбидных состояний. С учетом все- го вышеизложенного наиболее оптимальная структура доно- зологической медицинской реабилитации (в соответствии со стратегией ВОЗ) может быть представлена следующими направ- лениями: мониторинг состояния здоровья – оценка количества и ка- чества здоровья и функциональных резервов по отдельным сис- темам жизнеобеспечения (резервы здоровья); донозологическая диагностика – определение на ранних ста- диях развития дезадаптационного синдрома донозологических (напряжение адаптации), предболезненных (истощение адапта- ции) и хронических (срыв адаптации) состояний в стадии стой- кой ремиссии; донозологическая реабилитация – коррекция донозологи- ческих, преморбидных и хронических состояний в стадии стой- кой ремиссии; опережающая профилактика преморбидных и патологи- ческих состояний – наращивание функциональных резервов по каждой конкретной функциональной системе. Для оценки состояния функциональных систем и их резер- вов следует использовать приведенную выше классификацию 320 адаптационного потенциала (физиологическая норма, донозоло- гическое состояние, преморбидное состояние и срыв адапта- ции),так как снижение адаптационных возможностей организ- ма – главная причина последующего полома приспособительных механизмов и появления патологических отклонений. Качество и степень напряжения, истощения и полома той или иной функ- циональной системы при этом может быть охарактеризована спе - цифическими функциональными показателями вегетативного гомеостаза, а также ее иммуно-биохимическими параметрами метаболизма и регуляции. При этом оценка функционального состояния системы реагирования не является самоцелью, а лишь обосновывает выбор адекватных способов его коррекции (реаби- литации). Именно такой подход позволяет осуществлять постоян- ное адресное наблюдение и своевременное медико-социальное реабилитационно-профилактическое вмешательство в соответст- вии с состоянием адаптационных механизмов организма. Успешное построение реабилитационного процесса требует соблюдения 7 методологических принципов. 1. Диагностическая интеграция этиологических факто- ров, исследование степени взаимосвязи и взаимовлияния эко- логических (средовых) факторов и функциональных систем организма. При определении этиологии по каждому диагности- ческому направлению (экологическому, социальному и медицин- скому) необходимо не только объективно выявить их главные причины, определить сопутствующие условия, но и установить их качественную структурную межгрупповую взаимосвязь, объек- тивизировав степень их взаимного потенцирования, мониторинг здоровья на количественную оценку резервных возможностей организма. При этом диагностический процесс должен быть экс- прессивным, максимально неинвазивным и достаточно объек- тивным. 2. Дифференцированное определение стратегии и такти- ки реабилитационного процесса по каждому виду и уровню реа- билитации (многоцелевой принцип) при сохранении единства (горизонтальная – межуровневая, вертикальная – межвидовая интеграция) всего реабилитационного процесса. Этот прин- 321 цип предполагает, что при планировании предстоящего реаби- литационного процесса обязательно должны быть определены отдельные (по виду реабилитации и на каждом ее уровне) дости- жимая цель и прогноз. Если в лечебном процессе существует принцип обязательности лечения вне зависимости от продолжи- тельности, формы и прогноза болезни, то в реабилитационном процессе ставится только та цель, которая может быть достиг- нута. При этом могут быть сформированы разные цели и по ви- дам (медицинская, социальная, профессиональная), и по уров- ням (донозологическая, постнозологическая, компенсационная) реабилитационного процесса. Точно так же определяется и тактика реабилитации отдельно по ее видам и уровням: а) текущая ближайшая задача в последо- вательной цепи достижения результата; б) методы и условия его достижения; в) текущий временной прогноз по каждому уров- ню. При разных видах и уровнях реабилитации могут быть опре- делены и различные условия ее проведения, но все перечислен- ные составляющие могут быть реализованы только в неразрыв- ном единстве. 3. Индивидуальная, последовательная и поуровневая реали- зация реабилитационных мероприятий (раннее начало, этапное развитие, непрерывность и преемственность этапов, профи- лактическая направленность). Суть этого принципа заключает- ся в том, что алгоритм реабилитационного процесса, формируемый на основе общих принципов, должен быть сориентирован стро- го индивидуально (именно на этого больного) на основе раздель- ного посистемного и поуровневого функционального подхода: для каждой системы и уровня реабилитации свой набор меро- приятий с обязательным выделением ее этапов. Должна быть определена и обоснована очередность и преемственность этапов. Реабилитационный процесс должен начинаться еще во время ле- чения, так как развертывание саногенетических механизмов начи- нается на стадии реализации патогенеза и от мощности и эффек- тивности саногенетических механизмов во многом будет зави- сеть успешность терапевтического воздействия и исход болезни. Реабилитационные мероприятия в обязательном порядке долж- |