Прок. Удк 616039. 76 Медведев, А. С
 Скачать 2.96 Mb.
|
|
Социально-профессиональный анамнез (социально- экономический, образовательно-профессиональный). Социально-экономический анамнез: 1.1.1. Соответствие социального статуса образованию и до- ходам. 1.1.2. Материальная обеспеченность (низкая, средняя, высокая). 1.1.3. Тенденция в изменении материального положения (улуч- шение, ухудшение). Профессионально-образовательный анамнез: 1.1.1. Полученное образование (начальное, среднее, высшее), культурный уровень (низкий, средний, высокий). 1.1.2. Соответствие образованию настоящей работы (работа- ет по специальности). 1.1.3. Занимаемая должность (руководящая или неруководя- щая, ответственность – личная или должностная). 1.1.4. Профессиональные вредности (химические, физиче- ские, биологические, психологические). В письменное резюме к социально-экономическому и про- фессионально-образовательному анамнезу выносится необходи- мое для последующего анализа и реабилитационной работы (на взгляд врача) ведущее (значимое для данного больного) патоло- гическое условие или группа условий. 334 1.3. Анамнез болезни (по всем имеющимся клиническим диагнозам с их обоснованием по каждому). 1.3.1. Основные жалобы, относящиеся к этому диагнозу и под- тверждающие его. 1.3.2. Причины и условия, приведшие к развитию заболева- ния: генетические, экологические, социально-профессиональные (см. пункты 1.1, 1.2). 1.3.3. Основные патогенетические механизмы заболевания (па- тогенетическая цепь). 1.3.4. Данные инструментальных клинических исследова- ний, подтверждающие этот диагноз и патогенетический меха- низм заболевания (обоснование диагноза). В письменное резюме к анамнезу болезни по каждому диа- гнозу и каждому пункту выносится необходимое для последую- щего анализа и реабилитационной работы (на взгляд врача) ве- дущее (значимое для данного больного) патологическое условие или группа условий. 2. Необходимое дополнительное обследование. 2.1. Клинический осмотр (перкуссия, аускультация, паль- пация). 2.2. Инструментальное обследование (клинико-лаборатор- ное, морфофункциональное). Два вышеуказанных пункта не развертываются, так как эти диагностические методы (клинический и инструментальный) достаточно известны из общей клинической практики. 2.3. Психологическое обследование. 2.3.1. Диагностика психических состояний и свойств личности (тип психического реагирования и ВНД, акцентуация личности, оценка интеллекта, памяти и т. д.). 2.4. Социально-профессиональное обследование. 2.4.1. Диагностика межличностных отношений в социальном окружении (общество, коллектив, семья). 2.4.2. Определение и оценка социально-профессиональных условий (см. пункты 1.1, 1.2). 2.4.3. Определение профессиональных потребностей (проф- ориентация). 335 Два вышеуказанных пункта – психологическое и социальное исследование, необходимое для психологической и социальной реабилитации, – проводятся, по возможности, специалистом в дан- ной области (психологом, социологом). При отсутствии таковых исследование психологического и социального статуса пациента осуществляет врач-реабилитолог. 3. Общий клинический диагноз. Включает в себя все подтвержденные диагнозы с определе- нием их сопряженности и выделением ведущего, имеющего клю- чевое значение для реабилитационного процесса. II. Постановка реабилитационного диагноза 1. Постановка саногенетического диагноза. 1.1. Распределение основных типовых патогенетических про- цессов (ТПП) по каждому реабилитационному уровню (донозоло- гический, профилактика инвалидности, реабилитация инвалида). 1.2. Определение основных типовых саногенетических меха- низмов (ТСМ), симметричных выделенным ТПП, и распределе- ние их по реабилитационным уровням. 1.3. Установление адекватности и потенциальных возможно- стей ТСМ для купирования ТПП. 2. Определение функциональной недостаточности. 2.1. Определение нарушения биологических (по функцио- нальным системам) функций организма и распределение их, со- гласно степени нарушения, по реабилитационным уровням (до- нозологический, клинический, инвалидный). 2.2. Выявление степени снижения социальных функций па- циента и отнесение их к определенному реабилитационному уровню (донозологическому, клиническому, инвалидному). 2.3. Исследование меры утраты профессиональной функции пациента с отнесением к определенному реабилитационному уров- ню (донозологическому, клиническому, инвалидному). 3. Сводный реабилитационный диагноз. Включает в себя указание вида и степени функциональной недостаточности (биологических, социальных, профессиональ- ных функций пациента), отражающих характер и выраженность анатомо-физиологических нарушений по уровням реабилитации, 336 а также указание основных патогенетических и симметричных саногенетических механизмов, их соотношение и состояние на данной стадии развития патологического процесса. III. Определение стратегии реабилитационной программы Первый уровень (донозологический – профилактический). 1.1. Социальная реабилитация (цель, прогноз, динамическая диаграмма – ДД). 1.2. Медицинская реабилитация (цель, прогноз, ДД). 1.3. Профессиональная реабилитация (цель, прогноз, ДД). Второй уровень (профилактика инвалидности). 2.1. Медицинская реабилитация (цель, прогноз, ДД). 2.2. Социальная реабилитация (цель, прогноз, ДД). 2.3. Профессиональная реабилитация (цель, прогноз, ДД). Третий уровень (реабилитация инвалидов). 3.1. Социальная реабилитация (цель, прогноз, ДД). 3.2. Профессиональная реабилитация (цель, прогноз, ДД). 3.3. Медицинская реабилитация (цель, прогноз, ДД). IV. Тактика медицинской реабилитации 1. Рецептура (определение конкретных методик и их приме- нения) купирования каждого типового патологического процес- са (амбулаторный/стационарный этап). 2. Рецептура стимуляции саногенеза и компенсации утра- ченных функций (амбулаторный/стационарный этап). 3. Рецептура создания медицинских, экологических, социаль- ных и профессиональных условий (факторы индукции) успеш- ного построения медицинского реабилитационного процесса. V. Тактика социальной реабилитации 1. Рецептура купирования социальной ситуации. 2. Рецептура стимулирования социальной реабилитации. 3. Рецептура создания условий успешной социальной реаби- литации. VI. Тактика профессиональной реабилитации 1. Рецептура купирования профессиональной ущербности. 2. Рецептура стимулирования профессиональной реабилитации. 3. Рецептура создания условий успешной профессиональной реабилитации. VII. Контроль и коррекция реабилитационного процесса 1. Проверка эффективности через экспертную оценку соот- ветствия цели, срока и результата (возврат к пункту 2 раздела II). 2. Корректировка стратегии и тактики реабилитационного процесса на каждом уровне (см. разд. III–VI). Следует отметить, что представленный базовый алгоритм, во-первых, во многом имеет избыточный характер, а, во-вторых, его использование не должно быть буквальным. Данный алго- ритм может быть положен в основу формирования конкретной реабилитационной программы с учетом индивидуальных био- логических, социальных и профессиональных особенностей па- циента при обязательном творческом исследовательском подхо- де врача-реабилитолога. 338 Глава 3. Диагностическая составляющая процесса реабилитации Формирование реабилитационной программы предполагает решение довольно широкого круга диагностических задач. Основные диагностические задачи реабилитационного про- цесса: 1. Определение состояния биологических (по функциональ- ным системам), социальных и профессиональных функций па- циента, уточнение степени функциональной недостаточности и показаний к реабилитации. 2. Установление звеньев патогенетической цепи (ТПП), сте- пени выраженности патологического процесса. 3. Определение состояния саногенетических механизмов (СГМ), противостоящих патогенезу (степень сохранности, адекватность), определение функционального резерва. 4. Проведение динамического контроля результативности реа- билитационных мероприятий. Основной диагностический принцип: равномерное распреде- ление диагностических усилий по всем уровням реабилитации. 3.1. Методы диагностики в процессе реабилитации Клинический метод предполагает прежде всего сбор анам- неза путем расспроса пациента, клинический осмотр и инстру- ментальное исследование. Сбор анамнеза (расспрос). В реабилитационной практике ему уделяется особое внимание. Связано это с тем, что личностная 339 оценка пациентом состояния своих биологических функций, ка- чества социальной жизни и профессиональной удовлетворенно- сти может стать отправной точкой для начала реабилитационного процесса. Анамнез необходимо построить таким образом, чтобы не пропустить существенных деталей и отправных (этиологиче- ских) моментов в развитии заболевания, но в то же время отделить субъективную оценку от объективных признаков патологическо- го процесса. Примерная схема сбора реабилитационного анамне- за приведена в базовом алгоритме реабилитационной програм- мы. Для упорядочения процедуры расспроса пациентов и полу- чения количественных оценок, особенно в оценке социального и профессионального статуса, применяются специализированные опросники, например шкала повседневной деятельности (индекс Бартела, 1965) или шкала функциональной независимости (Аме- риканская академия физиотерапии и реабилитации, 1994). Шкала функциональной активности (FIM) состоит из 18 пун- ктов с 7-балльной шкалой, отражающих состояние двигатель- ных функций, оценку сохранности интеллектуальных способно- стей и степень социально-бытовой независимости. Этот опросник рассчитан в основном на тестирование инвалидов, но социаль- ные последствия болезни не ограничиваются только нарушением бытовой активности. Опросник качества жизни (EUROQOL, 1993), разработан- ный европейскими реабилитологами, – наиболее унифициро- ванный для врача-реабилитолога инструмент измерения степени социальных ограничений, возникших вследствие болезни. Этот опросник предполагает самооценку пациентом сфер своей жиз- недеятельности. Кроме приведенных выше опросников общего типа сущест- вует целый ряд нозологических, специфических опросников, на- пример для онкологических больных или больных бронхиальной астмой. Вид и количество используемых опросников определяет- ся самостоятельно врачом-реабилитологом, исходя из конкрет- ной ситуации и состояния больного. Клинический осмотр имеет целью скорректировать и объек- тивизировать данные, полученные в ходе расспроса, а также до- 340 полнительные сведения о последствиях заболевания. В ходе его реализуется клиническая схема исследования кожи, слизистых, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочепо- ловой систем посредством перкуссии, пальпации и аускульта- ции; в полном объеме используется также антропометрия. Инструментальные исследования применяются для объекти- визации диагноза, выяснения механизмов патогенеза и состоя- ния саногенетических механизмов. Применяются как методы морфологического исследования (рентген, ультразвук, методи- ки ядерно-магнитного резонанса), так и инвазивные способы (эндоскопия, биопсия и т. д.). Кроме того, используется полный набор клинико-лабораторных методов. Особое место в диагностической программе медицинской реабилитации занимают методы функциональной диагности- ки. Становление их стало прямым следствием развития кли- нической физиологии, установившей, что нарушение функции органа не всегда пропорционально объему обнаруживаемых в нем морфологических изменений. Так, тяжелые функциональ- ные расстройства при бронхиальной астме не всегда сопровож- даются большими структурными повреждениями, и наоборот, при замещении опухолью 2/3 поджелудочной железы клиниче- ские признаки ее функциональной недостаточности при обычной нагрузке могут отсутствовать. Между тем ограничение жизне- деятельности связано прежде всего с функциональной недоста- точностью. Так как восстановление функции и увеличение функ- ционального резерва (количество и качество здоровья) являются основными задачами реабилитации, то методы оценки функцио- нальной достаточности являются ключевыми в реабилитацион- ном процессе. Цель использования методов функциональной диагности- ки: а) выявление скрытых функциональных нарушений в органе или системе; б) уточнение патогенетической природы этих нару- шений; в) установление обратимости или необратимости процес- са; г) определение функциональных резервов; д) подбор наиболее функционально обоснованного метода реабилитации; е) оценка эффективности проведенной реабилитации. Некоторые методики 341 функциональной диагностики, такие как электрокардиография, разработаны довольно хорошо, другие, как, например, термогра- фия, вследствие их технической трудоемкости разработаны лишь частично и используются довольно ограниченно. Следует заме- тить, что многие методы (УЗИ, рентген), позволяющие получать информацию о морфологическом строении исследуемых органов и тканей, могут быть использованы и для оценки таких функ- ций, как их сохранность и резерв. Функциональные исследования обычно проводят врачи функ- циональной диагностики, а не врачи-реабилитологи. Однако пред- ложение плана проведения функциональных исследований, рав- но как и обоснование выбранного метода, – прерогатива именно врача-реабилитолога, которому и принадлежит право окончатель- ной интерпретации полученных результатов. В связи с этим врач- реабилитолог обязан знать суть используемых методов, степень их специфичности и точности, показания для их применения, принципы интерпретации результатов, а также причины возмож- ных ошибок. Предваряя описание диагностических методов, которые мо- гут быть использованы в практике медицинской реабилитологии, нужно сказать, что нами дано самое общее представление о наи- более часто применяемых и известных методах. Акцент сделан на методах неинвазивных и технически необременительных как для пациента, так и для исследователя. Кроме того, в большей степени представлены методы универсальные, когда один и тот же метод может быть использован для оценки функции разных систем. Правда, некоторые из них дают интегральные характе- ристики, включающие в себя несколько функциональных пара- метров, что крайне затрудняет их расшифровку, но именно эти методы могут быть многократно использованы в донозологиче- ской диагностике, а их дальнейшее техническое развитие позво- лит существенно уменьшить этот недостаток. 1. Функциональная (биомеханическая) антропометрия. Совокупность методических приемов, основанная на измерении тела и его функциональных частей (развитие жирового слоя, мускулатуры, форма грудной клетки, спины, живота, пигмента- 342 ция, волосяной покров кожи), называется антропометрией. Она позволяет определить тип и пропорции тела, объем его отдель- ных частей в покое или при их функциональном использовании. Осуществляется она с помощью специальных инструментов (рос- томер, антропометр, циркули) и приборов. Например, с помощью метода оптического исследования поверхности спины опреде- ляют углы наклона таза, плечевого пояса, поворота позвоночно- го столба, раскрытия кифоза, лордоза, объемные асимметрии, что позволяет выявить деформацию позвоночника. Антропомет- рия широко используется в оценке функциональных параметров систем движения, дыхания, репродукции, профессиональной при- годности и т. д. Она позволяет выявить конституциональные осо- бенности человека (определение конституциональной предраспо- ложенности и конституциональных особенностей течения заболе- вания) и антропометрические маркеры (признаки) риска развития того или иного заболевания. 2. Электропунктура биофизически активных точек (БАТ). Электропунктура – оценка электрического состояния (электро- потенциал, активное и пассивное сопротивление) БАТ и их про- странственной совокупности (энергетические меридианы тела). Последние, по мнению некоторых авторов, можно, с определен- ным допущением, отождествить с теми или иными функцио- нальными системами. Каждая из них имеет свой набор БАТ. Это один из наиболее интегративных методов оценки функциональ- ного состояния человека в покое, при физической и фармаколо- гической нагрузке. Имеются два вида электропунктуры: аурику- лопунктура – БАТ ушной раковины, корпоропунктура – БАТ туловища и конечностей (метод Фолля). Изменение электриче- ских параметров определенных точек, связанных с той или иной функциональной системой или с тем или иным внутренним орга- ном, может указывать на изменение или нарушение его функции (например, рост электросопротивления указывает на гипофунк- цию, а его снижение – на гиперфункцию). 3. Корпоральная электрография. К вышеописанному мето- ду вплотную примыкают электрофизиологические методы иссле- дования электрического биопотенциала кожи, позволяющие опре- 343 делять функциональную активность подлежащих органов (напри- мер, электрогастрография – метод исследования электрических моторных потенциалов желудка). Эти методы довольно подроб- но разработаны, а исследования электрического состояния дру- гих внутренних органов (печени, поджелудочной, щитовидной желез, почек, надпочечников и др.) пока не получили широкого распространения ввиду трудности интерпретации получаемых результатов. 4. Кожно-гальваническая реакция (КГР). Одной из разно- видностей электродермальных реакций, обусловленных мест- ным обменом веществ, потоотделением, реакцией сосудов, гидро- фильностью кожи, является кожногальванический рефлекс (КГР), представляющий собой регистрацию увеличения проведения элект- рического тока по поверхности кожи вследствие последователь- но выводимой порции пота (солевого ионизированного раствора из протока потовой железы). КГР имеет определенную диагно- стическую ценность, так как его численные значения в рефлексо- генных зонах Захарьина–Геда являются важным показателем, ха- рактеризующим особенности патологического процесса во внут- ренних органах. Импульсы от пораженного внутреннего органа, поступающие по афферентным путям в соответствующие сег- менты спинного мозга, могут вызвать перевозбуждение клеток в передних и боковых рогах спинного мозга, которые дают нача- ло эффекторным потовым симпатическим волокнам. Так возни- кает висцерально-соматический рефлекс, который может прояв- ляться усилением потоотделения, напряжением мышц и измене- нием сосудистой иннервации в пределах данного сегмента. КГР традиционно используют для исследования системных вегета- тивных реакций и общего эмоционального компонента (без уче- та зон Захарьина–Геда). 5. |