Прок. Удк 616039. 76 Медведев, А. С
 Скачать 2.96 Mb.
|
|
сухое и подводное вытяжение. Оно, как и мануальная терапия, может иметь те же негативные последствия, поэтому и в том и в другом случае следует прибе- гать к этим методам лечения с осторожностью, после предвари- тельного рентгенологического и неврологического обследования. Еще одной разновидостью тракционного лечения является ортезотерапия – лечение с помощью функциональных приспо- соблений, изменяющих структурные и функциональные харак- теристики опорно-двигательного аппарата и компенсирующие его дефекты (ортезы). К ним относятся различные лечебно-профилак- тические шины, воротники, корсеты. Ведущим направлением в практике реабилитации является физиотерапия – воздействие на ткани, органы, системы и орга- низм в целом естественными и искусственными физическими фак- торами с целью активации репаративных процессов, увеличения функциональных и компенсаторных возможностей органов и тка- ней и благотворного влияния на проявления болезни (симптома- тическая физиотерапия). Она подразделяется на следующие виды: 1. Физиотерапия естественными факторами (климат, вода, свет, грязи и т. д.): а) температурно-воздушные ванны, инсоляции, воздействие атмосферным давлением (горный и морской климат) или искусст- венным давлением (барокамера, гипербарическая оксигенация); б) лечебная грязь – химическое влияние комплекса веществ, тепловой эффект, стимулирующее действие на многие системы организма; в) озокерит, парафинотерапия – тепловое и химическое воз- действие за счет минеральных смол и масел; г) гидро- и бальнеотерапия – ванны, души с температурным и механическим вибрационным компонентом, различные по хи- мическому составу (соль, газы, лекарства). 409 2. Электрофизиотерапия с использованием электрическо- го тока: а) постоянного электрического тока низкого напряжения – гальванизация, электофорез, электропунктура; б) импульсного тока постоянного и переменного направления (диадинамические, синусоидальные модулированные и интер- ференционные токи) – электросон, электростимуляция; в) электрического тока высокого напряжения и частоты – дар- сонвализация, индуктотермия. 3. Электрическое поле высокого напряжения – электроаэро- ионотерапия (общая и местная), озонотерапия, франклинизация (общая и местная), электроаэрозольингаляция. 4. Магнитные поля – постоянное поле, низкочастотное пе- ременное, импульсное поле низкой и средней частоты. 5. Электромагнитные поля высоких и сверхвысоких час- тот – УВЧ, СВЧ и КВЧ, микроволновая, дециметровая и санти- метровая терапия. 6. Электромагнитные колебания светового диапазона – ИК-излучение, длинноволновое и коротковолновое УФО, лазер- ное излучение и механические колебания среды (ультразвук, ле- карственный фонофорез, вибромассаж). Некоторые методы физиотерапии, наиболее широко используе- мые в реабилитационной практике, следует описать подробнее. Гальванизация – постоянный ток малой силы и малого на- пряжения, контактный метод. Электрод накладывают на пора- женную область. Длительность воздействия 6–20 мин, курс 5– 15 процедур. Лекарственный электрофорез – введение с помощью галь- ванического тока лекарственных веществ (0,5–5,0%-ный раство- ры лекарств) с одного электрода. Длительность 5–15 мин, курс 5–10 процедур. Динамические токи (ДДТ) – воздействие двумя постоянны- ми низкочастотными импульсными токами раздельно с их чере- дованием (волновой ток – обезболивающий эффект, непрерыв- ный – раздражающий эффект, массаж). Длительность 8–12 мин, курс до 10 процедур. 410 Синусоидальные модулированные токи (СМТ) – перемен- ный синусоидальный ток (амплипульс), обладающий обезболи- вающим, стимулирующим эффектом. Длительность и количест- во процедур в зависимости от целей. Интерференцтерапия – два переменных синусоидальных тока средних (не одинаковых) частот, пересекающиеся с вектора- ми воздействия под прямым углом. В результате перекрещивания внутри тканей образуется новый среднечастотный переменный ток, способствующий улучшению кровообращения, уменьше- нию боли и отека. Длительность воздействия 6–20 мин, курс 8–12 процедур. Электросон – импульсы постоянного тока прямоугольной формы малой силы (в зависимости от частоты либо седативное, либо стимулирующее воздействие), методика контактная. Дли- тельность 30–40 мин, курс 12–14 процедур. Магнитотерапия – постоянное или переменное магнитное поле низкой частоты, обладает противовоспалительным, проти- воотечным, обезболивающим эффектом. Длительность 15–30 мин, курс 20–30 процедур. Дарсонвализация – импульсный переменный синусоидаль- ный ток высокой частоты, высокого напряжения и малой силы, способствует улучшению крово- и лимфообращения, стимуля- ции сегментарной иннервации. Длительность 5–20 мин, курс до 20 процедур. УВЧ-терапия – переменное электрическое поле ультравы- сокой частоты, применяемое в непрерывном и импульсном ре- жиме, воздействие дистанционное, вовлекается большой объем тканей. Обладает противовоспалительным, болеутоляющим, теп- ловым эффектом. Длительность 10 мин, курс 10–15 процедур. СВЧ- и КВЧ-терапия – микроволновое поле (дециметро- вые волны – глубина воздействия 7–13 см, сантиметровые вол- ны – глубина воздействия 5–6 см) вызывает общие неспецифи- ческие адаптационные реакции. Повышает уровень метаболиче- ских процессов, оказывает трофическое, противовоспалительное, сосудорасширяющее действие. Длительность 8–20 мин, курс 8– 15 процедур. 411 Ультразвук – высокочастотные механические колебания, кон- тактный метод, глубина воздействия 5–6 см, эффект – микро- массаж тканей, улучшение микроциркуляции, метаболизма, со- четается с введением лекарств. Длительность 2–6 мин, курс 8– 12 процедур. Светолечение (ИК, УФО), глубина проникновения инфра- красных волн – 1–2 см, ультрафиолетовых волн – 1–2 мм. Обла- дает тепловым, рефлекторным, бактерицидным воздействием, длительность 1–8 мин, курс 5–6 процедур. Лазеротерапия – монохромный (одна длина волны), коге- рентный (однофазный) высококонцентрированный свет. Стиму- лирует регенеративные процессы, оказывает выраженное реф- лекторное, противовоспалительное, анальгезирующее действие. Рефлексотерапия – седативное или стимулирующее влия- ние на органы и системы через рефлексогенные зоны (точки): а) иглорефлексотерапия (акупунктура) – воздействие (стиму- ляция или торможение функции) на определенные точки иглой; б) воздействие на точку непосредственно электрическим то- ком, магнитным полем, ультразвуком, лазерным излучением, КВЧ-волной, электрическим разрядом (франклинизация); в) контактное воздействие металла (цинк–медь, цинк–сереб- ро – образуется электродвижущая сила – ЭДС), Цубо-терапия (шарикотерапия), введение в точку лекарственных препаратов – аквапунктура. Одним из главных реабилитационных направлений является психотерапия – система реабилитационного воздействия на пси- хику человека. Необходимость ее использования в реабилита- ционном процессе обусловлена, во-первых, неизбежностью воз- никновения в процессе длительно развивающегося заболевания повреждений психоэмоциональной сферы пациента (психоэмо- циональные кризы, депрессии, неврозы). Во-вторых, в структуру заболевания при его развитии вовлекаются механизмы высшей нервной деятельности (психовегетативные расстройства). Кроме того, психотерапия – это активный и эффективный инструмент вовлечения в процесс реабилитации самого пациента, активное участие которого необходимо для формирования механизмов са- 412 мореабилитации и в социальном, и в профессиональном плане. Выделяют следующие основные направления в психотерапии. 1. Динамическая (психоаналитическая) психотерапия бе- рет начало от классического психоанализа Фрейда, цель которо- го – выявление патологических нейрофизиологических механиз- мов (патологических доминант), которые могут быть следствием, причиной или звеном патогенеза заболевания (психосоматические болезни). В дальнейшем с помощью различных психологических приемов формируются саногенетические механизмы блокирова- ния патологических доминант и, в конечном счете, способы реа- билитации нейрофизиологических процессов. Ведущим мето- дическим приемом психотерапевтического реабилитационного воздействия является конфронтация – столкновение пациента с самим собой, со своими проблемами, конфликтами, отношения- ми, установками, с характерными эмоциональными и поведенче- скими стереотипами. Осознание и понимание пациентом своего внутреннего конфликта – это лишь начало психотерапевтическо- го процесса. Недостаточно адекватные отношения как следствие «изъянов» развития личности в определенных жизненных ситуа- циях могут быть не столько условием внешних и внутренних конфликтов, сколько причиной неспособности человека разре- шать эти конфликты. Поэтому основная задача психотерапии – изменение, реорганизация системы отношений личности и фор- мирование на этой основе новых, зрелых форм восприятия, пе- реживаний и поведения пациента. 2. Поведенческая (условно-рефлекторная) терапия предпо- лагаетиспользование психотерапевтических приемов, направлен- ных на торможение и перестройку с помощью тренировок патоло- гических условных связей, а также на обучение новым, желатель- ным, формам поведения (выработка нового условного рефлекса). Различные комплексы упражнений, используемые при этом ви- де лечения, способствуют преодолению психогенно возникших психопатологических нарушений, замене страха, тревоги, бес- покойства релаксацией. Пациент под руководством врача при- учает себя адаптироваться к травмирующей ситуации. Наиболее распространенными методы реципрокного торможения (Wolpe, 413 1958), «фединга» (Öst, 1978), десенсибилизации тревожно-фоби- ческих установок (Pearlman, 1980), «наводнения» (Frankl, 1966) и «погружения в ситуацию» (Zitrin, 1980). 3. Нейролингвистическое программирование – психотера- певтический метод, направленный на коррекцию повреждений «центральной архитектуры» функциональных систем организ- ма, иначе говоря, на реабилитацию их структурно-функциональ- ной целостности. С помощью специальных психотерапевтиче- ских приемов формируется лингвистическая саногенетическая программа «перепрограммирования» (кодирования) человека на новые, более адаптивные (более желательные) стереотипы пу- тем закрепления опыта переживания различных жизненных си- туаций, взаимодействия с другими людьми, преодоления стрес- совых ситуаций и переживаний на основе учета особенностей развития данного заболевания и индивидуальности пациента. 4. Экзистенциально-гуманистическая психотерапия вклю- чает в себя разнообразные приемы: экзистенциальную психотера- пию, дизайн-анализ, логотерапию, клиент-центрированную пси- хотерапию, гештальт-терапию. «Гуманистическая» психотерапия во многом развивалась как альтернатива психоанализу и условно- рефлекторной терапии. В ее основе лежит создание нейрофизио- логического механизма формирования социальной доминанты (общественное признание) как основной человеческой потребно- сти и детерминанты поведения и развития личности (реализация своих потенциальных возможностей и осуществление опреде- ленных жизненных целей). Основная цель этого вида психотера- пии – восстановление целостности и единства человеческой лич- ности, что может быть достигнуто за счет переживания, осозна- ния, принятия и интеграции нового опыта, полученного в ходе психотерапевтического процесса. Пациент может получить но- вый уникальный опыт при общении с другими людьми (с психо- терапевтом, психотерапевтической группой), при общении с са- мим собой (с ранее закрытыми аспектами собственного Я) за счет приобщения к высшему началу. 5. Суггестивная психотерапия (внушение) – психическое воздействие на человека путем внушения ему мыслей, желаний, 414 эмоций без их логической переработки и критического осмысле- ния человеком (не рациональное, а эмоциональное внушение). Различают следующие виды суггестивной психотерапии: а) вну- шение в состоянии бодрствования; б) самовнушение или само- регуляция (аутогенная тренировка); в) гипноз классический; г) эриксоновский гипноз; д) наркопсихотерапия (введение бар- битуратов для повышения внушаемости). 6. Арттерапия – использование деятельности изобразитель- ного и художественно-прикладного характера (рисунок, графика, живопись, скульптура и др.), которая направлена на активиза- цию общения с психотерапевтом и группой, более ясное и тон- кое выражение своих переживаний, проблем, внутренних про- тиворечий, с одной стороны, и на творческое самовыражение – с другой. 7. Трудотерапия – активный реабилитационный метод вос- становления либо компенсации утраченных функций при помо- щи разумной работы, направленной на создание полезного про- дукта, включающий локомоторный, нервно-рефлекторный, пси- хоэмоциональный, интеллектуальный компоненты. Цели трудотерапии: лечебно-тренирующая (восстановление нарушенной функции), психотерапевтическая (отвлекающее воз- действие, коррекция психических процессов), обучающая (обучение или переобучение новым трудовым навыкам, исходя из остаточ- ной функции). Применение трудотерапии в комплексе реабили- тационных мероприятий позволяет улучшить клинико-функцио- нальные исходы лечения, снизить сроки нетрудоспособности, возвратить реабилитируемого к общественно-полезному труду, интегрировать его в социальную среду. В зависимости от реабилитационных задач, способов воз- действия, методических приемов, типа контакта между пациен- том и психотерапевтом психотерапия может быть индивидуаль- ной, групповой, семейной. При совмещении индивидуальной и групповой (или семейной) психотерапии, т. е. когда пациент проходит индивидуальное лечение с психотерапевтом и одно- временно участвует в семейной или групповой психотерапии, говорят о комбинированной психотерапии. При проведении психотерапевтического воздействия необхо- димо соблюдать ряд правил: а) обязательная ориентация на бу- дущую профессиональную деятельность; б) правильный подбор методик с учетом реабилитируемых функций; в) раннее начало, щадящая нагрузка, постепенность ее увеличения и продолжи- тельности. Подводя итог описанию методических реабилитационных прие- мов, следует повторить, что нами не ставилась цель наиболее полно описать конкретные методы реабилитации при исследо- вании той или иной нозологической единицы. Выбор реабили- тационных мер во многом обусловлен индивидуальными осо- бенностями пациента и конкретными условиями проведения реабилитации. Обоснование и выбор необходимых реабилита- ционных мер для того или иного вида патологического состоя- ния, для включения в реабилитационную программу является прерогативой врача-реабилитолога, непосредственно работающе- го с пациентом. 416 ЗАКЛЮЧЕНИЕ В рамках одной монографии невозможно представить все тео- ретические аспекты медицинской реабилитологии как научной дисциплины. Она требует дальнейшей разработки и детализации. Задача этой книги – обосновать необходимость создания само- стоятельной медико-биологической науки в качестве научного фундамента системы медицинской реабилитации и обозначить ее методологические и методические пределы. Очевидно, что фун- даментальный теоретический базис для медицинской реабилита- ции в рамках современных задач системы здраоохранения необ- ходим. Можно было бы попытаться сформировать теоретический базис для медицинской реабилитации в пределах общетеорети- ческих медицинских наук: нормальной и патологической физио- логии. Но, как следует из приведенной нами аргументации, ори- гинальный предмет исследования и методологические подходы медицинской реабилитологии явно не вписываются в рамки этих дисциплин. Несомненно, что состояние предболезни, обуслов- ленное нарушением процессов адаптации, вряд ли продуктивно исследовать с позиций классической нормальной физиологии. Но для этого и не следует использовать методологические подхо- ды патологической физиологии, так как болезни еще нет. Необ- ходимо также напомнить, изучение механизмов саногенеза и его нарушений (второй объект исследования медицинской реабили- тологии) требует также отдельного, обособленного подхода, отлич- ного от практикуемого и общепринятого в патофизиологии. С уче- 417 том предлагаемого комплексного системного подхода специа- лизация и прикладная направленность может быть достигнута только в рамках отдельной научно-практической дисциплины с очерченными границами ее поля исследования. Контрпродуктивна также попытка разработать теоретический базис для медицинской реабилитации в рамках узких клиниче- ских дисциплин (кардиологии, неврологии, эндокринологии и др.). Традиционный предметно-морфологический принцип организа- ции этих наук, определяющий точку приложения реабилитацион- ных усилий в рамках отдельной системы, явно себя не оправдал, о чем свидетельствует рост количества хронических заболеваний. Именно системный комплексный подход, нацеленный на вос- становление адекватности реализации функциональных систем в масштабах всего организма, может дать кардинальное повы- шение эффективности медицинской реабилитации. В последнее время в качестве теоретической основы меди- цинской реабилитации предлагается рассматривать трехмерную концепцию болезни, разработанную экспертами ВОЗ и представ- ленную как дополнение к Международной статистической клас- сификации болезней. Но вряд ли это целесообразно, так как тог- да целью медицинской реабилитации будет только преодоление уже возникших ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности. Такая задача никоим образом не препятствует падению уровня общественного здоровья, так как реабилитолог будет иметь дело лишь с последствиями болезни. Именно поэто- му в этой книге на основании исследования феномена здоровья предпринята попытка расширить пределы медицинской реаби- литации, обосновав включение в ее предметное поле реабилита- ции донозологических и преморбидных состояний. Исходя из при- веденных в монографии теоретических положений, повторим, что точкой приложения реабилитационных усилий могут быть сле- дующие состояния: 1. Донозологические (стадия напряжения) и преморбидные (стадия истощения) состояния. Так как при этих состояниях бо- лезни нет, то следует говорить |