Прок. Удк 616039. 76 Медведев, А. С
 Скачать 2.96 Mb.
|
|
УЗИ-фонокардиография в покое, при физической и фармако- логической нагрузке. Данный метод ультразвукового исследова- ния сердца и крупных сосудов позволяет не только лоцировать морфологические альтерации тканей сердца и сосудов, но и уста- навливать происхождение и морфологическую основу патологи- ческих функциональных сердечно-сосудистых шумов, выявлять в миокарде зоны ишемии и функциональной гиподинамии. Кровь, лимфа и межклеточная жидкость, являясь глав- ным наполнением и активными составляющими функциональ- 371 ной системы организации внутренней среды, играют решающую роль в осуществлении множества ее функций. Основными ме- тодами оценки функциональных характеристик крови, лимфы и межклеточной жидкости является определение в разных отде- лах сосудистой системы (костномозговые и лимфаденоидные пунк- таты, центральная артериальная, венозная и периферическая кровь) количества и качества (активности) форменных и плазменных элементов. По этим показателям можно судить о степени функ- циональной достаточности ФС. Газотранспортную функцию крови характеризует прежде всего состояние «красного» звена крови. Количество эритроци- тов, основных переносчиков газов, характеризует дыхательную функцию крови. Если их недостаточно (анемия), то неизбежно развивается гипоксия. Наличие в периферической крови моло- дых эритроцитов (ретикулоцитов) свидетельствует о возможных компенсаторных процессах. Общее содержание гемоглобина ха- рактеризует дыхательную функцию и прежде всего кислородную емкость крови. Для оценки насыщения эритроцитов гемоглоби- ном используется цветовой показатель. Характеристики непо- средственно самого эритроцита определяют по следующим па- раметрам: осмотической стойкости эритроцита (минимальному и максимальному гемолизу в свежей и суточной крови), средне- му объему эритроцита и среднему содержанию и концентрации гемоглобина в одном эритроците, диаметру эритроцитов и их рас- пределению по размерам. Гематокрит характеризует соотношение между объемами плаз- мы и форменными элементами крови. Сдвиг показателя в сторо- ну увеличения форменных элементов (за счет эритроцитов) мо- жет свидетельствовать об увеличении активности дыхательной функции крови, и наоборот. СОЭ (скорость оседания эритроцитов) может характеризовать качество и степень активности эритроцитов и буферного аппа- рата крови. Газотранспортную функцию крови по углекислому газу определяют по состоянию буферных систем крови, так как большая часть углекислоты в крови аккумулируется в углекис- лых буферных системах. Подробно методы исследования буфер- 372 ных систем будут представлены при описании системы кислотно- основного гомеостаза. Гемостатическая функция крови может быть охарактеризо- вана по оценке системы свертывания крови и фибринолиза. При этом кроме определения временных показателей (время крово- течения и свертывания), концентрации факторов свертывания (II, III, IV, V, VIII, �II) и фибринолитической активности иссле- II, III, IV, V, VIII, �II) и фибринолитической активности иссле- , III, IV, V, VIII, �II) и фибринолитической активности иссле- III, IV, V, VIII, �II) и фибринолитической активности иссле- , IV, V, VIII, �II) и фибринолитической активности иссле- IV, V, VIII, �II) и фибринолитической активности иссле- , V, VIII, �II) и фибринолитической активности иссле- V, VIII, �II) и фибринолитической активности иссле- , VIII, �II) и фибринолитической активности иссле- VIII, �II) и фибринолитической активности иссле- , �II) и фибринолитической активности иссле- �II) и фибринолитической активности иссле- ) и фибринолитической активности иссле- дуют тромбоцитограмму (количество и качество тромбоцитов – основного форменного элемента системы свертывания). Иммуннонадзорная (защитная) функция крови может быть оценена по исследованию лейкоцитарного звена (лейкоцитарная формула) и лимфы (лимфаденограмма, спленограмма). Приведенные в качестве иллюстрации методы функциональ- ной диагностики при целенаправленном их использовании и пра- вильной интерпретации результатов предоставляют врачу-реаби- литологу достаточно большой объем ценной диагностической информации о функциональных нарушениях в ней, но следует помнить о возможных ошибках в оценке результатов, а также о неверных методических подходах. Так, определение наруше- ний функции проводящей системы сердца (аритмии, блокады) воз- можно исключительно по данным электрокардиографии и элект- рофизиологического исследования сердца. Высокоспецифична ди- намика изменений ЭКГ при остром инфаркте миокарда, ишемии, гипертрофии (гиперфункции) различных отделов сердца, гипо- и гиперкалемии. Однако эти изменения не патогомоничны и их интерпретация требует обязательного сопоставления с данными других функциональных и клинических методов, без которых эти заключения могут быть только предположительными. Так, например, известны случаи запоздалого распознавания кардио- миопатий и миокардитов (инфарктоподобные изменения) из-за ошибочной первичной ЭКГ-диагностики инфаркта миокарда. Не следует судить о коронаротоке по ЭКГ-признакам, так как напря- мую этот метод не дает возможности его измерить. Диагности- ческая чувствительность повышается при использовании нагру- зочных проб. Так, Холтеровское мониторирование (непрерывная регистрация ЭКГ в течение суток) позволяет выявить нарушения 373 в момент приступа при естественной физической нагрузке. Исполь- зование фармакологических проб (с нитроглицерином, дипирида- молом, анаприлином, препаратами калия и др.) позволяет уста- новить механизм и степень функциональных нарушений. Величи- на артериального давления является интегральным показателем гемодинамической функции ССС, и поэтому сфигмография мо- жет помочь первичному патогенетическому анализу. Но ошибки, связанные с неправильной трактовкой данных, могут возникать при отсутствии должного внимания со стороны врача к динами- ке каждого из трех параметров (систолического, диастолическо- го, пульсового АД), которые должны измеряться на всех конеч- ностях с помощью метода функциональных проб. Один из при- знаков лабильной гипертонической болезни – повышение АД на умеренную физическую нагрузку и снижение скорости его нор- мализации, извращение нормального соотношения величин АД на верхних и нижних конечностях (в норме АД выше на ногах). Выявление асимметрии АД на конечностях – один из достовер- ных способов обнаружения расстройств регуляции сосудистого тонуса или нарушения проходимости артерий. Нарастание пуль- сового АД может свидетельствовать о нарушении демпферной функции аорты (склероз) или о возрастании сердечного выбро- са. Увеличение диастолического АД может указывать на наруше- ние функции почек. Значительное падение АД при пробе с ги- первентиляцией говорит о нарушении центральной регуляции сосудистого тонуса, а измененные показатели АД при прове- дении ортостатической пробы могут свидетельствовать о гипер- реактивности. Функциональная система движения включает костно- мышечный и нервно-мышечный аппараты, а также центральные механизмы регуляции двигательных актов. Методы исследова- ния этой системы редко используются во врачебной практике, и поэтому они не очень хорошо известны врачам-реабилито- логам. Исходя из этого, остановимся на описании некоторых из них подробнее. Исследование функции движения вклю- чает: линейные измерения длины и окружностей конечностей, измерение объема движений в суставах, оценку мышечной силы, 374 оценку координации движений и сложных двигательных актов, определение функциональной активности нервно-мышечного аппарата. Линейные измерения относительной и абсолютной длины конечностей проводят по анатомическим ориентирам по обще- принятой методике. Измерение окружности конечности произ- водят для определения степени атрофии или гипертрофии мышц и для обнаружения отеков мышц и суставов. Основное диагно- стическое значение имеет относительное, асимметричное изме- нение длины и окружности конечностей. Измерение объема движений в суставах проводят с помощью гониометра (угломера). Исследуют два вида движений: актив- ные (производятся самостоятельно) и пассивные (производятся оператором). Особое место в этом процессе занимает измерение объема движений в позвоночнике. Их проводят по специальной методике, предполагающей раздельное исследование разных отде- лов позвоночника: шейный отдел – угол сгибания и разгибания (норма 70 гра- дусов), угол бокового наклона (норма 35 градусов), угол поворо- та (норма 80 градусов); нижнегрудной и поясничный отделы – поворот туловища при фиксации таза и ног в ту и другую сторону (норма 30 градусов); поясничный отдел (при норме амплитуда движений в сагит- тальной плоскости 42 мм). Оценке мышечной силы отдельных мышц предшествует ма- нуальное обследование всех групп мышц с целью выявления мышц для более детального обследования. Общим принципом мануаль- ного тестирования служит принцип «напряжения и преодоле- ния» – произвольное удержание сокращенной мышцы при ее растяжении оператором. Способ довольно субъективен, так как результат полностью зависит от воли пациента и оператора. Оцен- ку мышечной силы можно проводить с помощью ручных и ста- новых динамометров на различные группы мышц. Эргометрия – определение мышечной работоспособности путем перемножения таких показателей, как работа в единицу времени и общая про- должительность теста. 375 Биомеханические исследования подразумевают комплексное изучение двигательной функции, требующее специальной аппа- ратуры. Наиболее часто проводят исследование походки и спо- собности поддержания вертикальной позы с целью оценки де- формации позвоночника при движении. Исследование походки проводят по следующим параметрам шага: а) цикл шага – время от момента контакта ноги с опорой до следующего ее контакта; б) период переноса – время отсутст- вия контакта ноги с опорой; в) двуопорный период – время каса- ния опоры двумя ногами; г) частота – число шагов в единицу времени. Кроме того, определяют ширину шага, ширину поста- новки стоп, движения рук, постановку корпуса. Обращают вни- мание на быстроту мышечной утомляемости пациента, наличие болевых ощущений при ходьбе, их локализацию. Исследование походки может дать информацию о функциональном состоянии нервного аппарата функциональной системы движения. Так, на- пример, походка мелкими шажками с неполным отрывом ноги от опоры может свидетельствовать об изменении функциональ- ных возможностей пирамидной системы, при повреждении моз- жечка наблюдается резкое отклонение туловища назад при каж- дом шаге. Более глубокое исследование и количественный анализ выявленных биомеханических нарушений требует специальных программных комплексов. Кинематическое исследование включает в себя регистрацию и анализ перемещения, скорости, ускорения и движения различ- ных участков тела (голени, бедра, стопы, таза, плечевого пояса, головы) в трех плоскостях. При этом используют целый спектр методик: гониометрию – изучение угловых движений в суставах; ихнографию – регистрацию пространственных характеристик ходьбы; подографию – регистрацию временных характеристик шага, анализ сил реакции опоры – характер давления стопы на опору при ходьбе. Исследование устойчивости вертикальной позы является одним из важнейших показателей, определяющих функциональ- ное состояние всей системы движения, так как устойчивость обес- печивается активным действием мускулатуры, управляемой пе- 376 риферическими и центральными рефлекторными механизмами. Для этого используют методики стабилографии и кефалографии. Стабилография – регистрация специальным прибором колеба- тельных движений тела при поддержании вертикальной позы. Определяют амплитуду перемещения общего центра массы (ОЦМ) и диапазон колебаний, что позволяет дать интегральную оценку различным механизмам управления мышечной активностью и по- лучения информации зрительным, вестибулярным, проприоцеп- тивным аппаратами. Однако одно и то же движение ОЦМ может быть реализовано включением в движение различных частей тела с целью поддержания вертикальной позы. Кефалография регистрирует движения головы во всех плоскостях, позволяет исследовать вклад движений отдельной части тела в общую кар- тину ОЦМ. Использование в этих методиках визуальной стиму- ляции помогает оценить работу зрительного, вестибулярного, про- приоцептивного аппаратов в процессе поддержания позы. Так, закрытие глаз обследуемого приводит к увеличению фронталь- ных и сагиттальных колебаний тела. Оценка деформаций позвоночника проводится с помощью оптической топографии спины. Для этого используется метод оптического измерения поверхности спины посредством опти- ческой проекции полос на спину обследуемого, что позволяет с помощью считывания и обработки проецируемого изображе- ния определить при разных движениях углы наклона таза, пле- чевого пояса и позвоночного столба при повороте, раскрыть ки- фоз, лордоз и объемные асимметрии. Детальный анализ топо- грамм проводят в латеральном и сагиттальном направлениях. Исследование нервно-мышечного аппарата функциональ- ной системы движения осуществляется с помощью измерения хронаксии нервно-мышечного аппарата – минимальной силы и длительности электрического стимула, который вызывает со- кращение мышцы. Но основным методом исследования нервно- мышечного аппарата является электромиография, в основе ко- торой регистрация электрической активности, являющейся по- тенциалом действия (ПД) двигательных единиц (ДЕ) – группы мышечных волокон, иннервируемых одним мотонейроном. Ха- 377 рактеристики ПД зависят от числа, плотности и диаметра мышеч- ных волокон и синхронности поступления нервных импульсов к ним. В зависимости от способа регистрации биопотенциалов различают глобальную (поверхностную) и локальную (игольча- тую) ЭМГ. Первая отражает суммарную активность большой груп- пы ДЕ, расположенных вблизи электрода. В определении суммар- ной электрической активности мышц по максимальной ампли- туде колебаний выделяют 4 типа кривых ЭМГ: I тип – снижение амплитуды ЭМГ, наблюдаемое при первич- тип – снижение амплитуды ЭМГ, наблюдаемое при первич- ных функциональных мышечных и аксональных нарушениях; II тип – редкая ритмическая активность, которая типична при нарушении функциональной активности нейронов передних рогов; III тип – усиление частых колебаний в покое, группировка их с появлением вспышек осцилляций на фоне произвольного мы- шечного сокращения, что характерно для различного рода су- праспинальных расстройств; IV тип – полное биоэлектрическое «молчание» в покое при тоническом напряжении или при попытке к произвольному со- кращению, свойственное полному параличу. Амплитуда ЭМГ может быть использована для оценки вели- чины функционального резерва мышечной силы в процессе реа- билитации. Игольчатая ЭМГ – фиксирует потенциалы ограниченного числа мышечных волокон в пределах нескольких ДЕ. Этот спо- соб позволяет более точно и избирательно оценить функциональ- ную активность нервно-мышечного аппарата. В норме спонтан- ная мышечная активность (без сокращения) отсутствует. Появ- ление ее (изолированные одиночные разряды) при отсутствии произвольного сокращения или искусственной стимуляции сви- детельствует о повышении функциональной возбудимости само- го волокна (денервация волокна) или о функциональном перевоз- буждении нейронов спинного мозга. При активном сокращении могут возникать повреждения в структуре ПД ДЕ, обусловлен- ные изменением числа функционирующих мышечных волокон в составе ДЕ (мышечная дистрофия, денервация мышечных во- локон, поражение корешков, сплетений, уменьшение количества 378 функционирующих мотонейронов). По ряду признаков игольча- тая ЭМГ позволяет определить уровень повреждения и даже пред- положить его механизм. Не менее информативной методикой ЭМГ является стимуля- ционная ЭМГ-регистрация функциональной активности нервно- мышечного аппарата в ответ на стимуляцию двигательных точек нервов и мышц через накожные электроды импульсным током. Стимуляционная ЭМГ помогает дифференцировать поражение мышцы, нейромышечного синапса, периферического нерва, спле- тения, корешка и переднего рога спинного мозга. Основной диагно- стической характеристикой, дающей возможность оценить нервно- мышечную активность, является скорость проведения возбужде- ния (СПВ). При преимущественном повреждении синаптических образований и мышечных дистрофиях без поражения перифе- рических нервов СПВ остается в пределах нормы. Повреждение сплетений СПВ снижено на проксимальном участке нервных стволов, а при патологии периферических нервов страдает дис- тальный участок нерва, где СПВ значительно редуцирована. Исследование центральных механизмов регуляции двига- тельной функции, как и нервно-мышечного аппарата, проводит- ся с использованием электродиагностики – метода определения функционального состояния органов и систем в зависимости от их реакции на электростимуляцию. Электродиагностика позво- ляет установить степень денервации мышечной ткани, степень поражения иннервирующего двигательный аппарат нерва или проводящих путей, а также определить функциональную актив- ность центров регуляции движения. 7. Функциональные системы организации гомеостаза. Под ФС гомеостаза подразумевают ряд функциональных си- стем поддержания отдельных видов гомеостаза. Но так как все они тесно взаимодействуют между собой и зависят друг от дру- га, то рассмотрение методов оценки их деятельности целесооб- разно объединить. Энергетический гомеостаз базируется прежде всего на основ- ном обмене – количестве энергии, необходимой для поддержа- ния нормальной жизнедеятельности организма в условиях пол- 379 ного мышечного и психического покоя, натощак при температу- ре окружающей среды 18–22 °С. Это довольно стабильная для каждого человека характеристика, но она зависит от массы и рос- та человека, возраста, пола, а также от времени суток, сезона, климатических условий и т. д. Величину основного обмена опре- деляют методом прямой и непрямой калориметрии, исходя из того, что вся энергия, освобождаемая в процессе жизнедеятель- ности, – результат распада белков, жиров и углеводов с выделе- нием при этом определенного количества тепла. Способ прямой калориметрии основан на определении коли- чества калорий, выделяемых человеком в специальной камере. Для этого оценивают степень нагревания содержащейся на стен- ках калориметра воды. Способ непрямой калориметрии базируется на определении количества поглощаемого кислорода и выделяемой угольной кис- лоты в единицу времени. Пищевые вещества расщепляются до воды и СО 2 с использованием О 2 , и исходя из их соотношения можно косвенно судить о напряженности обменных процессов и о напряженности энергетического гомеостаза. Калорическая цен- ность 1 л кислорода определяется дыхательным коэффициентом (процентное соотношение О 2 и СО 2 ), а тот, в свою очередь, зави- сит от характера употребляемых продуктов: для углеводов он со- ставляет 1,0, для жиров – 0,7, для белков – 0,8). Основной обмен повышается при употреблении углеводной пищи, при психоэмо- циональном возбуждении и активации симпатоадреналовой (ги- пофизарно-надпочечниковой, инсулино-тиреоидной) системы. Его снижение отмечается во сне, при травмах, поражении вегетатив- ных диэнцефальных центров, голодании и гипофункции нейро- эндокринного аппарата. |