Прок. Удк 616039. 76 Медведев, А. С
 Скачать 2.96 Mb.
|
|
Проба с сухоядением – в норме при суточном сухоядении (хлеб, творог, масло, яйца) моча концентрирована. Сбор порций мочи через каждые 3 ч с определением ее количества и удельного веса в каждой пробе позволяет оценить концетрационную функцию почек. В норме суточное количество мочи не превышает 600 мл, а удельный вес постепенно возрастает и достигает 1,027–1,032. Клиренс эндогенного креатинина (геморенальный клиренс – способность почек очищать кровь от циркулирующих в ней ве- ществ). После приема 1000 мл воды в течение 5 ч берут одновре- менно две порции мочи и крови (первую пробу крови берут до начала исследования), в которых определяют уровень креатини- на. Затем рассчитывают показатели клиренса эндогенного креа- тинина. Если он равен клубочковой фильтрации, можно рассчи- тать канальцевую реабсорбцию. В норме она составляет 97–99% от клубочковой фильтрации. Точно таким же образом определяют клиренс эндогенной мочевины. 362 Радионуклидные, ультразвуковые и рентгенологические ме- тоды используются также довольно широко. Так, радиоизотоп- ная ренография позволяет оценить секреторную и экскреторную функции почек, а рентгенконтрастная экскреторная урография – экскреторную функцию почек и моторную функцию мочевыво- дящих путей. Радиоизотопное скеннирование посредством опре- деления динамики накопления изотопа в почечной ткани дает до- стоверную информацию о функциональной активности разных ее отделов. Кроме приведенных широко распространенных проб исполь- зуют еще ряд специальных и сложных функциональных тестов по системе выделения и очищения, которые подробно описаны в специальной справочной литературе. Общим недостатком и причиной неверной трактовки резуль- татов описанных функциональных проб является то, что снижение функции выделительной системы может быть результатом не толь- ко почечной, но и печеночной недостаточности, а также наруше- ния кровообращения. Положительные пробы могут быть также результатом, например, голодания, повышения температуры и мно- жества других «внепочечных» причин. Кроме того, существует ряд методических ограничений для проведения нагрузочных проб. Кроме почек в процессе выделения (очищения) в какой-то ме- ре участвуют иммунная и гепатобилиарная системы, толстый ки- шечник, потовые, сальные и слюнные железы. Методы исследования гепатобилиарной системы базируют- ся прежде всего на анализе биохимического состава желчи (азот, жирные кислоты, холестерин, белок, билирубин, амилаза, трип- син, соли металлов, инородные органические соединения), дина- мики стимулированного желчеотделения (количество, цвет, плот- ность, реакция, уровень билирубина), микроскопической картины порционного содержимого желчи и дуоденального содержимого (лейкоциты, эпителий, кристаллические образования, бактерии, антитела и др.). Эти методы были указаны при описании функ- циональной системы питания. Очистительная функция иммунной системы складывает- ся из бактерицидных и антитоксических свойств слизистых обо- 363 лочек и крови (антигиалуронидаза, антистрептолизин-О, сыворо- точный лизоцим, пропердин, комплемент и ревматоидный фак- тор). Кроме того, основой очистительной функции иммунной системы является ее антигенная активность. Подробно методы оценки ее функции будут изложены при рассмотрении системы поддержания гомеостаза. Экскреторную функцию толстого кишечника оценивают в основном по биохимическому анализу кала, копроскопии и вы- делению маркерных (красящих и радиоизотопных) веществ. Опре- деленную характеристику может дать исследование кишечной микрофлоры. Экскреторную функцию потовых, сальных и слюнных же- лез оценивают по биохимическому и микроскопическому анали- зу секрета, а также по динамике его выделения методами элект- рографии слюнных желез и кожногальванического рефлекса. 4. Функциональная система репродукции (внутриклеточ- ная, клеточная (тканевая), органная, системная, организмен- ная). Внутриклеточная репродукция – воспроизводство элемен- тов внутриклеточных структур (мембран и органелл) определяет- ся и контролируется внутриклеточным генетическим аппаратом. Основным способом определения его функционального состоя- ния является цитогенетический метод, заключающийся в микро- скопическом исследовании числа и структуры хромосом (иссле- дование количества и порядка расположения генов), ДНК и РНК. Репродуктивную функцию клеток оценивают с помощью стимулирования их митотической активности. Тканевую репродукцию, которая представляет собой сово- купность внутриклеточной и клеточной репродукции разного вида клеток, характеризует генетически закрепленное соотно- шение темпов и объемов реставрации соответствующих тканей (эпителиальной, соединительной, мышечной, железистой, нерв- ной и т. д.), а также их пространственное взаимодействие (ткане- вая структура). В конечном итоге этот процесс и обеспечивает гармоничное и единое их функционирование в рамках отдельного органа при выполнении органоспецифической функции. Мето- дом, позволяющим описать этот параметр, является анатомо- 364 гистологическое морфофункциональное исследование. Опре- деленным показателем тканевой (органной) репродуктивной спо- собности может служить и степень функциональной целостности и достаточности исследуемого органа. Системная репродукция, которая, как и тканевая, представ- ляет собой совокупную репродукцию разного вида клеток, тканей и органов, характеризуется пространственно-временным конти- нуумом формирования отдельных физиологических систем орга- низма и их структурного взаимодействия между собой. Генети- чески детерминированное соотношение темпов, объемов и места системного репродуктивного процесса лежит в основе гармонич- ного формирования набора системных функций (системогенеза). Функциональным показателем системной репродукции может служить динамика количества гормона роста в процессе жизни. В рамках гормональной регуляции процессов размножения рас- сматривается также группа гуморальных агентов, вырабатывае- мых в плаценте (хорионический гонадотропин, соматомаммо- тропин), а также в аденогипофизе (пролактин и факторы, регу- лирующие его продукцию, – пролактостатин, пролактолиберин). В последние годы обнаружены новые вещества, играющие опре- деленную роль в регуляции репродуктивной функции: ингибин, релаксин и др. Организменная репродукция (продолжение рода) – высшая форма проявления репродуктивной функции. Это сложная много- компонентная система реализации всей совокупности перечис- ленных выше видов репродуктивной функции и поведенческих актов, обеспечиваемая нейроэндокринной регуляцией и процес- сами высшей нервной деятельности организма. Способом оценки этой репродуктивной функции является исследование спектра по- ловых гормонов и психофизиологическое исследование инстинк- тивных поведенческих репродуктивных актов. Резюмируя обзор методов исследования функциональной ре- продуктивной системы, следует констатировать то, что на сегод- няшний день их набор крайне мал. Разработка методов, которые позволили бы всесторонне и глубоко характеризовать репродук- тивную функцию, – задача будущих исследований. 365 5. Функциональная система внутренней среды. Внутрен- няя среда организма представляет собой замкнутую систему меж- клеточного пространства и сосудов, в которой циркулируют фи- зиологические жидкости. К функциональной системе организации внутренней среды организма относят систему крови и лимфы, сосудистую систему крово- и лимфообращения (сердце и сосу- ды), структуры межклеточного пространства. Методы изучения функций этой системы разработаны довольно хорошо и в сово- купности обладают высокой информативностью. Они основаны на исследовании активности разных ее звеньев: циркуляционных насосов – сердца и сосудов (исследование их физической и элект- рической активности), жидкой и твердой составляющей внутрен- ней среды – крови, лимфы и межклеточной жидкости (качест- венная и количественной оценка их составляющих). Артериальная осциллография (АДО) – регистрация динами- ки и скорости изменения объема артериальных сосудов конеч- ностей (чаще всего плеча) в покое, при физической и фармакологи- ческой нагрузке. Этот метод позволяет судить о системных функ- циональных сосудистых реакциях, функциональных резервах и степени влияния того или иного фактора среды на внутрен- нюю среду организма. При анализе АДО определяют четыре ве- личины, характеризующие артериальное давление: минималь- ное, среднее, боковое и максимальное. По разнице между макси- мальным и боковым систолическим давлением судят о величине гемодинамического удара. Разновидностью АДО являются такие современные методы, как допплерография, реография, радиогра- фия, рентгенконтрастная томография сосудов, которые также по- зволяют измерить тонус сосудов и величину кровотока в них. Пульсометрия (сфигмо-, флебография) – регистрация фор- мы и скорости распространения пульсовой волны по сосудам в покое, при физической и фармакологической нагрузке. Разли- чают сфигмограммы центрального (дуга аорты, подключичные и сонные артерии) и периферического (бедренная и лучевая арте- рия, артерии стопы) пульса. Их изменение зависит прежде всего от состояния стенок самих сосудов (атеросклероз, изменение то- нуса), сердца как механического насоса, крови и ее составляю- 366 щих. Здесь следует упомянуть о пульсовой диагностике – древ- некитайской методике оценки функционального состояния внут- ренних органов и систем организма по форме пульсовой волны при одновременном исследовании оператором трех пульсовых то- чек на лучевых артериях запястья (инь, инь/янь, янь) в трех ре- жимах силы прижатия. Комбинации по выраженности пульсо- вой волны в каждой из точек на каждом режиме прижатия дают 26 наборов пульса, которые могут, с определенным допущением, характеризовать функциональное состояние внутренних органов и систем. Данный вид диагностики требует от оператора опре- деленных навыков. Методов исследования работы сердца разработано доволь- но большое количество: а) регистрация электрических явлений в сердечной мышце – электрокардиография, векторокардиография; б) регистрация механических волновых процессов – апекс- кардиография, баллистокардиография, динамокардиография, ки- нетокардиография, фонокардиография; в) измерение объема сердечного выброса – реокардиография, эхокардиография, механокардиография, радиоизотопные методы; г) анализ фаз сердечного цикла – поликардиография. Некоторые из этих методов используют для исследования морфологической структуры органа, но применение нагрузоч- ных функциональных проб (физическая нагрузка, фармакологи- ческие пробы) позволяет судить и о функциональной активно- сти сердца. Большинство методов хорошо известны, поэтому мы дадим им лишь краткую характеристику. Электрокардиография в покое, при физической и фармако- логической нагрузке – регистрация изменения электрического состояния сердца после его механической работы. При анализе ЭКГ признаков оценивают: ритмичность сердечных сокращений: продолжительность одно- го цикла не должна отличаться более чем на 10% от среднего его значения; частоту сердечных сокращений: менее 60 уд/мин – бради- кардия, более 80 уд/мин – тахикардия; 367 продолжительность интервалов, сегментов и зубцов ЭКГ; вольтаж зубцов: выявляется отведение с наибольшим воль- тажом зубцов для определения положения сердца; определение локализации водителя ритма дается по после- довательности и направлению зубцов с учетом ЧСС; заключение о проведении возбуждения: положение электри- ческой оси сердца (сравнение размеров зубцов �), функциональ- �), функциональ- ), функциональ- ная целостность проводящей системы сердца (продолжительность зубцов и интервалов). Фазовый анализ сердечной деятельности, основанный на взаим- ном сопоставлении временных показателей при одновременной записи ЭКГ (II отведение), ФКГ (верхушка сердца) и централь- II отведение), ФКГ (верхушка сердца) и централь- отведение), ФКГ (верхушка сердца) и централь- ного пульса (сфигмограмма сонной артерии), позволяет судить о сократительной способности миокарда. Определяют следующие показатели: фазу асинхронного сокращения АС (0,04–0,07 с) (удлинение – коронаросклероз, гипертоническая болезнь и др.); фазу изометрического сокращения IC (0,02–0,05 с) (удлине- IC (0,02–0,05 с) (удлине- (0,02–0,05 с) (удлине- ние – гипертоническая болезнь, снижение сократимости мио- карда, укорочение: повышение функциональной сократимости миокарда); период напряжения Т (0,06–0,11 с), оценку периода проводят в зависимости от изменений составляющих его фаз Т = АС + IC; период изгнания Е – длительность зависит от ЧСС и продол- жительности сердечного цикла (норма при ЧСС от 50 до 100 уд/мин рассчитывается по формуле). Е не должен превышать ±0,02, уко- рочение периода свидетельствует о снижении сократительной спо- собности миокарда; длительность механической систолы S зависит от ЧСС. На основании фазового анализа выделяют пять основных (функциональных) фазовых синдромов: а) фазовый синдром гиподинамии миокарда – нарушение со- кратительной способности при атеросклерозе, инфаркте миокар- да, сердечной недостаточности и т. д.; б) фазовый синдром нагрузки объемом – аортальная недо- статочность, брадикардия, экстрасистолия; 368 в) фазовый синдром стеноза выходного тракта желудочков – аортальный стеноз (как результат компенсации); г) фазовый синдром высокого диастолического давления – гипертонический синдром; д) фазовый синдром гипердинамии миокарда – физическая перегрузка, тахикардия. Фонокардиография (ФКГ) – метод графической регистрации рабочих звуков сердца. Запись ФКГ обычно проводят одновре- менно с ЭКГ. Оценивают тоны (с 1-го по 4-й): их высоту относи- тельно друг друга, а также наличие патологических шумов. При их характеристике необходимо учитывать фазность, форму, амплитуду, частоту, продолжительность, точку максимальной интенсивности, проводимость на другие точки регистрации, а так- же изменение всех характеристик при функциональных пробах. В некоторых случаях шумы могут быть возрастной (детские шу- мы) или функциональной особенностью. Кардиоинтервалография – метод длительной и непрерывной регистрации с последующим анализом сердечного ритма при про- ведении различных функциональных проб в период нагрузки и без нее. В норме вариационная пульсограмма повторяет сим- метричное Гауссовское распределение. При асимметричном рас- пределении наблюдается нарушение ритма (аритмии, экстрасис- толии) и переход сердца на другой режим функционирования. Апикскардиография (АКГ) – регистрация верхушечного толч- ка, образующегося в результате удара верхушки левого желудоч- ка в стенку грудной клетки. С помощью пьезоэлектрического приемника, наложенного на зону верхушечного толчка на гру- ди, записывают его электрическую характеристику одновремен- но с ФКГ и ЭКГ. Элементы АКГ отображают механический ха- рактер сокращения и расслабления левого желудочка, а также особенности внутрисердечной гемодинамики. Особое место в исследовании сердечно-сосудистой системы (ССС) занимают функциональные нагрузочные пробы, позво- ляющие проанализировать до, во время и после нагрузки ЧСС, АД, систолический и минутный объемы (СОС, МОС) сердца, по- требление кислорода, а также ЭКГ, ФКГ и РВГ. Проводят также 369 и другие виды исследований. Известен ряд стандартных функ- циональных проб: проба с задержкой дыхания (при сердечно-легочной недо- статочности время задержки резко сокращается); ортоклиностатическая проба определяет реакцию ССС на переход тела из горизонтального в вертикальное положение. При патологии ЧСС увеличивается более чем на 10 уд/мин, а АД снижается; клиностатическая проба с физической нагрузкой (20 при- седаний) позволяет качественно оценить адаптивные механизмы ССС. В норме ЧСС должно увеличиваться не более чем на 30% от исходного уровня и возвращаться к нему не позднее чем через 3 мин. Все приведенные выше пробы позволяют получить в основ- ном качественную характеристику функциональных нарушений ССС, поэтому для более точной количественной оценки исполь- зуют велоэргометрию, степ-тест и другие варианты с дозирован- ной физической нагрузкой. Велоэргометрия – дозированная физическая нагрузка с одно- временной регистрацией ЭКГ. Позволяет выявить скрытые при- знаки коронарной недостаточности, генеза нарушений ритма и оце- нить функциональный (коронарный) резерв. Физическая нагрузка проводится на время (на субмаксимальных величинах) с учетом возраста, пола испытуемого и его индивидуальных особенно- стей. Наиболее частым ЭКГ-признаком коронарной недостаточ- ности является смещение вниз более чем на 0,5 мм сегмента S-Т с изменением горизонтальной формы и одновременным его подъе- мом в некоторых отведениях. Если форма сегмента восходящая, то смещение должно быть не менее 2 мм. Кроме того, на коро- нарную недостаточность указывает появление зубца U в грудных отведениях. На относительную коронарную недостаточность ука- зывает уплощение зубца Т или изменение его полярности. При проведении пробы могут быть выявлены и другие патологиче- ские ЭКГ-признаки: удлинение интервала Р–� может свидетель- � может свидетель- может свидетель- ствовать о наличии нарушений внутрисердечной проводимости, а исчезновение на фоне нагрузки экстрасистолии – о гипертонусе блуждающего нерва. Модификацией пробы с физической нагруз- 370 кой является проба с чреспищеводной кардиостимуляцией, дан- ные которой трактуются точно так же. Следует помнить, что результаты проб зависят не только от состояния сердца и сосудов, но и от нейроэндокринных регуля- торных механизмов сердечно-сосудистой системы. Трактовка по- лученных данных должна проводиться также с учетом данных клинических наблюдений и данных о состоянии других ФС. По- этому для более объективного анализа полученных результатов желательна одновременная регистрация спирогафии, РКГ, ЭЭГ, РЭГ, ЭМГ и параметров других функциональных систем. Опре- деленное значение для функциональных исследований сердца имеют и фармакологические пробы. Проба с подкожным введением атропина проводится для диф- ференциации механизмов нарушений сердечного ритма (раствор атропина блокирует вагусные влияния на сердце и снимает инду- цируемые им нарушения ритма и внутрисердечной проводимости). Проба с хлористым калием используется для определения обратимости коронарной ишемии (степень выраженности органи- ческих поражений). Под воздействием калиевой нагрузки в слу- чае отсутствия органических поражений коронарных сосудов ЭКГ-признаки (сегмент S-Т и зубец Т) восстанавливают свою нормальную форму (обратимая миокардиодистрофия вследст- вие нарушения функции калиевых каналов). Проба с индералом применяется для дифференциации обра- тимых и необратимых миокардиодистрофических органических изменений. Нормализация сегмента S-Т и зубца Т на фоне инде- S-Т и зубца Т на фоне инде- -Т и зубца Т на фоне инде- рала свидетельствует в пользу первого. |