ЭКГ по Физиологии. Нормальная ЭКГ. Нормальная экг. Происхождение, величины и продолжительность зубцов и интервалов

• Название: Нормальная экг. Происхождение, величины и продолжительность зубцов и интервалов
• Анкор: ЭКГ по Физиологии
• Дата: 26.02.2021
• Размер: 1.87 Mb.
• Имя файла: Нормальная ЭКГ.docx
• Тип: Документы; #179641
• страница: 1 из 20

Нормальная ЭКГ. Происхождение, величины и продолжительность зубцов и интервалов

Зубцы ЭКГ обозначают латинскими буквами. Если амплитуда зубца составляет больше 5 мм, то этот зубец обозначают про­писной (заглавной) буквой.

Зубец Р — это предсердный комплекс. Зубец Р образуется в результате возбуждения обоих предсердий. Он начинает реги­стрироваться сразу после того, как импульс выходит из синусо­вого узла. В норме возбуждение правого предсердия начинается несколько раньше возбуждения левого. Сум­мирование векторов возбуждения правого и левого предсердий приводит к регистрации зубца Р (рис. 1).



Рис. 1. Генез зубца P.

Подъем и спуск зубца Р обычно пологие, вершина закруглена. Зубец Р, как правило, положительный и является показателем синусового ритма. Амплитуда зубца Р наибольшая во II стандартном отведении, по которому легче всего выявлять и измерять его продолжитель­ность. В норме продолжительность зубца Р составляет 0,08- 0,10 с, а его амплитуда не должна превышать 2,5 мм. В норме в отведениях I, II, aVF, V2-V6 зубец Р всегда положительный, в III и aVL отведе­ниях зубец Р может быть положительным, двухфазным или даже отрицательным, а в aVR - всегда отрицательный. Амплитуда зубца Р в стандартных отведениях и в отведениях от конечностей определяется направлением электри­ческой оси предсердий. В норме обычно зубец Р_II >Р_i >Р_III. Зубцы Р во II, III и aVF отведениях должны быть в норме меньше зубцов Т в этих отведениях.

Интервал PQ — расстояние от начала зубца Р до начала зубца Q или R. Он соответствует времени прохождения воз­буждения по предсердиям и атриовентрикулярному соединению до миокарда желудочков. Прохождение возбуждения по атриовентрикулярному узлу совпадает на ЭКГ с последней третью зубца Р и первой половиной сегмента PQ. Интервал PQ изменяется по продолжи­тельности в зависимости от возраста и массы тела пациента. Он за­висит также от частоты ритма, укорачиваясь при тахикардии. В норме интервал PQ составляет 0,12—0,18 с (до 0,20 с). При брадикардии он может удлиняться до 0,22 с. При тахикардии, на­оборот, продолжительность интервала PQ 0,19—0,20 с может быть патологической.

Комплекс QRS — желудочковый комплекс, регистрируемый во время возбуждения желудочков. Ширина комплекса QRS в норме составляет 0,06—0,10 с и указывает на продолжительность внутрижелудочкового проведения возбуждения.

Продолжительность комплекса QRS лучше определять в стандартных отведениях (преимущественно во II стандартном) или в усиленных отведениях от конечностей. Об уширении комплекса QRS говорят в тех случаях, когда его продолжительность превышает 0,10 с. В комплексе QRS анализируют его амп­литуду, продолжительность, форму и электрическую ось.

Амплитуда зубцов комплекса QRS значительно варьирует. Она обычно больше в грудных отведениях, чем в стандартных. В норме в одном из стандартных отведений или в отведениях от конечностей амплитуда комплекса QRS должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях —8 мм. Если амплиту­да комплекса QRS во всех стандартных отведениях и в отведе­ниях от конечностей меньше 5 мм или во всех грудных отведе­ниях меньше 8 мм, то говорят о снижении вольтажа зубцов ЭКГ. Это снижение характерно для кардиосклероза, перикардитов, ожирения, эмфиземы легких, микседемы, выраженной застойной недостаточности и т. д.

Зубец Q — начальный зубец комплекса QRS. Он регистрируется во время возбуждения левой половины межжелудочковой перегородки (рис. 2).



Рис. 2. Генез зубца Q.

В норме зубец Q регистрируется в I и aVL отведениях при горизонтальном расположении электрической оси сердца или отклонении ее влево, во II, III, aVF отведениях - при вертикальном расположении электрической оси сердца или отклонении ее вправо. Зубец Q должен обязательно быть в наличии в отведениях V₄—V₆. В норме (кроме aVR) ширина зубца Q не должна превышать 0,03 с, а его амплитуда в каждом отведении должна быть меньше 1/4 ам­плитуды следующего за ним зубца R в этом отведении. В aVR даже у здорового человека может быть зафиксирован глубокий и широкий зубец Q или даже комплекс QS.

Зубец R — обычно основной зубец ЭКГ. Он обусловлен возбуждением желудочков (рис. 3).



Рис. 3. Генез зубца R.

Амплитуда зубца R в стандартных и в усиленных отведениях от конечностей обуслов­лена расположением электрической оси сердца. При нормальном расположении электрической оси сердца R_II>R_I>R_III. Зубец R может отсутствовать в отведении aVR и тогда ЭКГ в этом отве­дении имеет вид QS. В грудных отведениях зубец R должен нарастать по амплиту­де с V₁ пo V₄. Зубец R V₅ -V₆ обычно меньше по амплитуде, чем R V_5.

Зубец S обусловлен конечным возбуждением основания левого желудочка (рис. 4).



Рис. 4. Генез зубца S.

Это непостоянный зу­бец ЭКГ, т. е. он может отсутствовать, особенно в отведениях от конечностей. В грудных отведениях наибольшая амплитуда зубца S обычно наблюдается в V₁ или V₂. Амплитуда зубца S постепенно уменьшается от V₁-V₂ к отведениям V₅-V₆, где он может отсутствовать. При переходе от правых к левым грудным отведениям отношение R/S постепенно увеличивается. Это связано с постепенным увеличением высоты зубцов R и уменьшением амплитуды зубцов S. В том отведении, где амплитуда зубца R равна амплитуде зубца S определяется так называемая «переходная зона». В норме она располагается в V₃.

Сегмент SТ — это отрезок ЭКГ между концом комплекса QRS и началом зубца Т. Сегмент ST соответствует тому периоду сердечного цикла, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением. Точка, где оканчивается комплекс QRS и начинается сегмент ST, обозначается как ST-соединение, или точка J. Сегмент ST в норме расположен на изолинии, но он может быть несколько приподнятым над изолинией или слегка сниженным. Подъем или снижение сегмента ST определяется по отношению к изолинии. Обычно за изоэлектрическую линию принимают сегмент ТР. В стандартных и однополюсных усиленных отведениях от конечностей сегмент ST располагается обычно на уровне изоэлектрической линии, но иногда он может быть смещен вверх, не более 1 мм или слегка смещен вниз - не более 0,5 мм. В правых грудных отведениях V₁- V₃ он может быть смещен вверх (не более 2 мм), а в отведениях V4-V6 – вниз (не более 0,5 мм).

Зубец Т регистрируется во время реполяризации желудочков. Это наиболее лабильный зубец ЭКГ. Зу­бец Т обычно начинается на изолинии, где в него непосредствен­но переходит сегмент ST. Зубец Т в норме обычно положительный. В большинстве случаев он постепенно поднимается до его верши­ны и затем возвращается к изолинии, иногда характеризуясь более крутым нисходящим коленом. В норме зубец Т не зазубрен, всегда положителен в I и II стандартных отведениях и обычно, в отведениях aVL и aVF, однако он может быть двухфазным или сглаженным в этих отведениях или отрицательным в отведении aVL. Отрица­тельный зубец Т может регистрироваться в III стандартном отведении. В норме Т_I>Т_III. В отведении aVR зубец Т всегда от­рицательный. В отведениях от конечностей амплитуда зубца Т не превышает 3—6 мм, хотя иногда он достигает и 8 мм. Продолжительность зубца Т обычно составляет 0,10—0,25 с, но она не имеет большого диагностического значе­ния. В грудных отведениях амплитуда зубца Т должна нарастать с V₁ дo V₃ или дo V₄. В каждом последующем отведении он должен быть при этом больше, чем в предыдущем. T V₅-V₆ обычно меньше по амплитуде, чем T V₄. В отведении V₁ в норме зубец Т нередко отрицательный или сглаженный. Высота зубца Т в груд­ных отведениях обычно составляет 6—7 мм, иногда достигая 10— 18 мм.

Интервал QT — электрическая систола желудочков, время в секундах от начала комп­лекса QRS до конца зубца Т. В норме продолжительность интервала QT состав­ляет 0,35—0,44 с. Электрическая систола желудочков (QT) является константой для данной частоты ритма отдельно для мужчин и женщин. Существуют таблицы, в которых представлены нор­мативы электрической систолы желудочков для данного пола и частоты ритма. Если у больного продолжительность интервала QT превышает нормативы больше чем на 0,05 с, то говорят об удлинении электрической систолы желудочков. При соответствующей клинической картине удлинение электрической систолы желудочков является характерным признаком кардиосклероза.

Зубец U — небольшой положительный зубец, изредка регист­рируемый вслед за зубцом Т. Он лучше всего бывает виден в правых грудных отведениях, особенно при редком ритме. Имеются данные, что при хорошей записи ЭКГ он может быть вы­явлен у 70% людей. Нередко зубец U накладывается на конечную часть зубца Т. Происхожде­ние зубца U до сих пор точно не известно. Клинически важно наличие выраженного зубца U увеличенной амплитуды, что почти всегда указывает на гипокалиемию. Отрицательные зубцы U в отведениях I, II и V₄-V₆ обычно связаны с ишемией миокарда или реже с гипертрофией ле­вого желудочка.

ЭКГ при гипертрофии правого предсердия

Высокий (> 2,5 мм) заостренный зубец Р, который регистрируется во II, III, aVF отведениях – один из ведущих признаков гипертрофии правого предсердия (рис. 5). При этом электрическая ось зубца Р отклоняется вправо - PIII>PII>PI. Зубец Р V₁ становится высоким, заостренным или регистрируется двухфазный зубец Р_V1,V2 с резким преобладанием первой положительной фазы. Чем больше гипертрофия правого предсердия, тем в большем количестве грудных отведений (V₁-V₃) отмечается высокий заостренный зубец Р. Предсердный комплекс ЭКГ при гипертрофии правого предсердия называют “P-pulmonale”.



Рис. 5. Гипертрофия правого предсердия.

ЭКГ при гипертрофии левого предсердия

Широкий (0,10-0,12с), часто двугорбый зубец Р, который регистрируется в I, II, aVL, V₅, V₆ отведениях, при этом PI>PII>PIII - отклонение электрической оси зубца Р влево (рис. 6). В V₁ отведении зубец Р двухфазный (+ −) с резким преобладанием второй фазы. Предсердный комплекс при гипертрофии левого предсердия называют «Р-mitrale».



Рис. 6. Гипертрофия левого предсердия.

ЭКГ при гипертрофии левого желудочка

Диагноз ставится на основании в основном анализа ЭКГ в грудных отведениях (рис. 7). Характерным является высокий зубец R в V₅, V₆ (RV₅-V₆ > R V₄) отведениях. Амплитуда зубца S V₁ больше, чем в норме и он несколько уширен. В отведениях V₁-V₃ ЭКГ имеет вид rS, в V₅, V₆ имеет вид qRs. Также для гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) характерны горизонтальное положение электрической оси сердца или отклонение влево и смещение переходной зоны вправо (поворот левым желудочком кпереди). ГЛЖ наблюдается при недостаточности митрального клапана, аортальных пороках, артериальной гипертензии и входит в синдром нагрузки на левые отделы сердца.



Рис. 7. Гипертрофия левого желудочка.

ЭКГ при гипертрофии правого желудочка

Диагноз ставится по изменениям ЭКГ в грудных отведениях. Характерно наличие высокого зубца R V₁-V₂ при R V₁>S V₂. В отведениях V₅, V₆ специфично появление глубокого зубца S (рис. 8). Таким образом, обнаруживается смещение переходной зоны в отведение V₄ или V₅.



Рис. 8. Гипертрофия правого желудочка.

Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда

Стадия I — повреждение (острейшая стадия, до 6 часов)— характеризуется развитием трансмуралъного повреждения мышечных волокон после острого нарушения коронарного кровообращения. В большинстве случаев уже в эту стадию в центре зоны трансмурального повреждения образуется зона некроза — трансмурального или нетрансмурального. Зона трансмурального повреждения обусловливает регистрацию на ЭКГ подъема сегмента ST выше изолинии с дугой, обращенной выпуклостью кверху, в виде монофазной кривой, когда сегмент ST сливается с положительным зубцом Т (рис. 9). Если некроз в I стадию еще не образовался, то на ЭКГ отсут­ствует патологический зубец Q. Подъем сегмента ST в виде мо­нофазной кривой в этих случаях сочетается с зубцом R несколько уменьшенной амплитуды. Высота зубца R уменьшается за счет образования зоны повреждения. Если уже в эту стадию в центре зоны повреждения образовалась зона некроза, то это приводит к появлению на ЭКГ патологического зубца Q.

Патоло­гический зубец Q может быть зарегистрирован уже через несколько часов после развития инфаркта миокарда. Чаще всего он появляется в первые 2 дня заболевания, иногда - через 4-6 дней. Что касается подъема сегмента ST при остром инфаркте, то выраженное его смещение выше изолинии на 4 мм и больше в любом из 12 обычных электрокардиографических отве­дений свидетельствует о серьезном прогнозе у этих больных.

Стадия II — развитие инфаркта миокарда (острая стадия, 6 час – 7 суток) — характеризуется уменьшением повреждения (рис. 9). Зона некроза в эту стадию может появиться в центре зоны повреждения, если она не образовалась в I стадию инфаркта. На ЭКГ во II стадию сегмент ST приближается к изолинии, что обусловлено уменьшением зоны повреждения, но не достигает ее, так как вокруг инфаркта продолжает существовать зона трансмурального повреждения. Для больных с длительно сохраняющимся подъемом сегмента ST характерны обычно более тяжелая клини­ческая картина и худший прогноз заболевания. Зона некроза приводит к появлению на ЭКГ патологического зубца Q: QS — при трансмуральном инфаркте или QR — при нетрансмуральном инфаркте. В эту стадию зубцы QR, наблюдае­мые в I стадию, часто превращаются в Qr или QS и патологический зубец Q регистрируется в большем количестве отведений. В связи с тем, что в эту ста­дию на периферии зоны повреждения образуется зона трансмуральной ишемии, на ЭКГ начинает формироваться отрицательный зубец Т.

Стадия III — подострая (7 - 28 суток). Зона повреждения исчезает. Часть мышечных волокон, находившихся в состоянии глубокого повреждения, погибает, а часть — восстанавливается и переходит в состояние ишемии. Стадия III характеризуется стабилизацией зоны некроза, что на ЭКГ обусловливает ре­гистрацию патологического зубца Q: QR — при нетрансмуральном инфаркте или QS — при трансмуральном (рис. 9). В эту стадию четко оп­ределяются отведения ЭКГ, по которым можно судить о размерах инфаркта миокарда. Отсутствие зоны повреждения приводит к то­му, что сегмент ST расположен на изолинии, а окончательное формирование глубокого, равностороннего, заостренного («коронарного») зубца.

Стадия IV — рубцовая стадия инфаркта мио­карда (29 суток и больше). Она является конечной и характеризуется образованием рубца на месте бывшего инфаркта. Рубцовая ткань электрофизиологически ведет себя так же, как зона некроза, т. е. не возбуждается. Трансмуральный инфаркт может превращать­ся в нетрансмуральный и уменьшается распространенность ин­фаркта. Зона повреждения в IV стадию отсутствует. Исчезает так­же и зона ишемии, так как обмен веществ в этой зоне постепенно восстанавливается. Рубцовая стадия инфаркта продолжается в те­чение многих лет, обычно в течение всей жизни больного. На ЭКГ наличие рубцового поля обусловливает регистрацию патологического зубца Q (рис. 9). При нетрансмуральном рубце на ЭКГ фиксируются зубцы QR, при трансмуральном рубце — QS. В рубцовую стадию обычно признаки инфаркта определяются в меньшем количестве отведений, чем в первые стадии. В связи с тем, что зона повреждения в IV стадию отсутствует, сегмент ST расположен на изолинии. Исчезновение зоны ишемии приводит к тому, что зубец Т становится положительным, сниженным или сглаженным.



Рис 9. Изменения ЭКГ при разных стадиях инфаркте миокарда.



Рис 10. Топическая диагностика инфаркта миокарда. Ч. 1.