Прок. Удк 616039. 76 Медведев, А. С
 Скачать 2.96 Mb.
|
|
Состояние вестибулярного анализатора оценивают по ре- зультатам клинических наблюдений (наличие головокружений, нарушений координации, статики и походки), предполагает и по- становку ряда функциональных проб: калорической и враща- тельной. Последняя проба нашла довольно широкое применение в клинической практике. По характеру экспериментально вы- званного нистагма судят о состоянии вестибулярной функции, различая нормальную, пониженную (гипорефлексию) и повышен- ную (гиперрефлексию) вестибулярную возбудимость. Выявляют вестибулярную асимметрию: по лабиринту (периферическую) и по направлению (центральную). Определяют подвижность и ха- рактер вестибулоспинальных рефлексов (отклонение туловища и конечностей после вращения в норме наблюдается в сторону медленного компонента нистагма). Устанавливают силу и подвиж- ность вестибуловегетативных рефлексов. Исследуют подвижность оптико-вестибулярных связей (оптокинетический нистагм). Так, при нарушении корковых функций в задних отделах затылоч- ных и лобных долей он выпадает в противоположную сторону, а при поражениях в верхней половине ствола головного мозга наблюдается нарушение его вертикальной плоскости. 389 Тактильный, проприоцептивный, термический, висцераль- ный и болевой анализаторы оценивают в ходе клинического неврологического исследования соответствующих видов чувст- вительности. Тактильно-болевая чувствительность исследуется с помощью прикосновений разными по форме предметами к разным участ- кам тела. Болевая чувствительность исследуется посредством на- несения болевых прикосновений (уколов), чередуя их с тактиль- ными. Иногда для более точного определения тактильно-болевой чувствительности используют метод Фрея (специальный набор градуированных волосков и иголок) и электрокожную пробу, ко- торая позволяет довольно точно установить соответствующие ло- кализации рецепторов и количественно описать порог раздра- жимости. Проприоцептивная чувствительность (мышечно-суставная, вибрационная, давления и веса) устанавливается путем распо- знавания пациентом пассивных движений в суставах. Потеря мышечно-суставной чувствительности приводит к утрате ориен- тации в положении частей тела в пространстве и вызывает рас- стройство движений (сенсорную атаксию). Статическая атаксия доказывается неустойчивостью в позе Ромберга, а динамическая атаксия – при помощи пальценосовой, пяточноколенной пробы. Вибрационная сенситивность оценивается посредством костно- го камертона, а чувство давления и веса – с помощью барэстезио- метра, позволяющего количественно дозировать вес и давление. Висцеральная внутриорганная чувствительность (интероцеп- тивный анализатор) наиболее сложный для экспертизы вид чувст- вительности. Опосредованно (неинвазивно) об этом анализаторе можно судить по кожногальванической реакции и электромио- графии определенных кожных рефлексогенных проекционных зон. В случае усиления афферентной импульсации от внутрен- него органа ЭМГ регистрирует состояние повышенного мышеч- ного напряжения в зоне проекции этого органа (увеличение час- тоты и амплитуды осцилляций при произвольном расслаблении мышц). Кроме того, ЭМГ позволяет исследовать афферентную и эфферентную нервную проводимость, определить локализацию 390 и характер гиперактивности спинномозговых нейронов, выявить наличие патологической детерминанты. Интегральное функциональное состояние ЦНС (реактив- ность) оценивается с помощью хронорефлексометрии, устанавли- вающей скоростные показатели условнорефлекторных (зрительно- моторных, слухо-моторных) реакций на предъявляемый раздражи- тель. Функциональная реактивность ЦНС определяется с помощью компьютерных комплексов, позволяющих, применяя специаль- ные наборы слуховых, зрительных и тактильных раздражителей, оценить скорость моторного реагирования всей ЦНС, сенсорных анализаторов и нервно-мышечных рефлексов и определить тип реагирования ЦНС. Для оценки функционального состояния ха- рактера и типа реагирования различных отделов ЦНС широко используется электроэнцефалография (ЭЭГ), подробно описан- ная в методах исследования ЦНС. Состояние высших мозговых функций (ВНД), к которым относят память, внимание, мышление, интеллект, определяется с помощью нейропсихологического исследования (НПИ), при ко- тором испытуемого подвергают ряду индивидуализированных тестов. Требования и характер заданий могут меняться в зависи- мости от целей и получаемых результатов исследования. Основ- ное внимание уделяется не количественным, а качественным ха- рактеристикам результатов выполняемых заданий. Значимость любой методики определяется в первую очередь взаимопотен- цирующим действием психических и физиологических факто- ров в генезе многих заболеваний. Кроме того, с помощью НПИ исследуются эмоциональные характеристики, темперамент, слож- ные поведенческие акты, способность к обучению, а также функ- ции второй сигнальной системы (речь, письмо). Результаты такого исследования необходимы не только для оценки функциональ- ного состояния высших мозговых центров, но и для формиро- вания программы и прогноза реабилитации. Избыточная аффе- рентная импульсация от пораженной ткани радикально меняет функциональное состояние промежуточного мозга, лимбико- ретикулярного комплекса, проявляющегося в психофизиологи- ческих нарушениях. Нейропсихологическое исследование может 391 включать в себя разные методики (например, тест Люшера – проективный цветовой тест, предназначенный для изучения эмо- циональных компонентов отношений человека). Методической основой теста является цветоассоциативный эксперимент. Он базируется на предположении о том, что существенные характе- ристики невербальных компонентов отношения к самому себе и другим отражаются в цветовых ассоциациях (А. М. Эткинд, 1985). Еще одним способом НПИ являются методики «коррек- турная проба» и «красно-черная таблица», которые используют- ся для изучения внимания, темпа психической деятельности, ра- ботоспособности, выявления симптомов утомляемости (Э. Р. Ахме- джанов, 1996). Исследование типологических особенностей личности мо- жет оказаться полезным при выборе методов психотерапии. Так, например, для личностей демонстративного типа (смешанный лабильный тип) при решении личностных проблем оказываются более эффективными методы суггестивные. Напротив, у лично- стей тревожно-мнительных (слабый личностный тип) с вербаль- ным типом мышления и склонностью к анализу высокую ре- зультативность предопределяют методы рациональной терапии. Из существующего довольно большого количества методик мож- но назвать Миннесотский многомерный личностный опрос- ник (MMPI) – наиболее известную методику многостороннего исследования личности. Методика позволяет объективно харак- теризовать особенности личности и актуальное психическое со- стояние испытуемого. Основным ее достоинством является воз- можность получить представление о структуре характерологи- ческих особенностей испытуемого и о соотношении имеющихся у него различных личностных свойств. Результаты психологиче- ских исследований могут быть полезны для оценки выраженно- сти психоэмоционального напряжения, что позволяет определить уровень психической адаптированности индивидуума. Своевре- менное выявление у больного хронического эмоционального стрес- са и сопутствующих ему признаков тревоги или депрессии по- зволяет включить в реабилитационный процесс мероприятия по нормализации эмоциональной сферы и повысить, таким образом, 392 результативность реабилитационных процессов как биологиче- ского, так и социального характера. 9. Функциональная система социального взаимодействия и профессиональной реализации. Выделение данной ФС с точ- ки зрения теории функциональных систем и в рамках методо- логии медицинской реабилитологии, безусловно, оправданно, так как совокупность сложных условных и безусловных поведен- ческих актов явно имеет все признаки замкнутой и циклично организованной структуры. Эти ФС, формируясь на базе опи- санных выше функциональных систем организма и прежде все- го на базе систем сенсорно-коммуникативных функций, обеспе- чивают приспособляемость человека в социальной (обществен- ной) среде и позволяют вырабатывать и реализовывать сложные профессиональные акты. Именно эти ФС являются связующим звеном между медицинской и социально-профессиональной реа- билитацией. Выделение их в самостоятельные образования не- обходимо также для правильного распределения и концентра- ции реабилитационных усилий. Кроме того, для более быстрого выздоровления (восстановления биологических функций) и пре- одоления связанных с заболеванием социальных ограничений оказываются очень важными возможно раннее восстановление социальной и профессиональной функций, социальные установ- ки и убеждения, а также преморбидные (до болезни) интеллек- туальные особенности и профессиональные способности чело- века. Основным подходом в исследовании данных ФС является экспериментальное социально-психологическое исследование (ЭСПИ), позволяющее выявлять и анализировать те или иные особенности социального и профессионального поведения лич- ности путем создания специальных тестовых социальных и про- фессиональных условий. Важность социально-психологического обследования в про- цессе диагностики состояния ФС социального взаимодействия обусловлена существенным влиянием особенностей психики лич- ности, личностных характеристик человека на структуру и ка- чество окружающей его социальной среды. Немаловажно, что лич- ностная оценка самим человеком окружающей его социальной 393 среды во многом предопределяет и формирует его поведенческие мотивации к ее реконструкции и корректировке. Основной прин- цип выбора метода социально-психологического исследования – адекватность поставленной исследовательской задачи и теории, с позиции которой она решается. Изучение реакции личности проводится в контролируемых условиях, что позволяет при фор- мальной классификации реакций обоснованно выделять воспроиз- водимые факты и сопоставлять данные, полученные в разных условиях и у разных обследуемых. Каждая достаточно разрабо- танная методика включает не только правила получения данных о личности, но и правила их интерпретации. Все это позволяет сделать результаты эксперимента менее зависимыми от опыта, квалификации и личности самого экспериментатора. Методы со- циально-психологического исследования включают: психодиагностические тесты на основе стандартизованного наблюдения; опросные тесты; анализ результатов деятельности и поведенческих реакций человека; проведение специальных постановочных экспериментов. Все методики подразделяются на сознательные, обращенные к сознанию испытуемого (опросники), и бессознательные, исполь- зующие бессознательные реакции человека (проективные методи- ки). Основной недостаток сознательных методик – субъективная оценка или сознательное искажение диагностической информа- ции самим пациентом. Любые виды методик достаточно услов- ны, так как каждая из них может иметь в своем составе и тот, и другой компонент. Наиболее достоверными считаются резуль- таты, полученные при динамическом наблюдении. Для первич- ной оценки функциональной системы социального взаимодейст- вия используются специализированные опросники, такие как «Шкала повседневной деятельности» (индекс Бартела, 1965) или «Шкала функциональной независимости» (Американская ака- демия физиотерапии и реабилитации, 1994). Приведем описа- ние последней. Шкала функциональной независимости (7-балльная): 394 7 – полная независимость в реализации соответствующих функций (все действия выполнятся самостоятельно в общепри- нятой манере, с разумными затратами времени); 6 – ограниченная независимость (испытуемый проводит все действия самостоятельно, но медленнее, чем обычно, либо нуж- дается в постороннем совете); 5 – минимальная зависимость (при выполнении действий тре- буется наблюдение и ограниченная посторонняя помощь); 4 – незначительная независимость (при выполнении действий нуждается в посторонней помощи, но более 75% действий выпол- няет самостоятельно); 3 – умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 50– 75% действий); 2 – значительная зависимость (самостоятельно выполняет 25–50% действий); 1 – полная зависимость от окружающих (самостоятельно мо- жет выполнять менее 25% действий). Пункты опроса: Самообслуживание 1. Прием пищи (пользование столовыми приборами, подне- сение пищи ко рту, жевание, глотание). 2. Личная гигиена (чистка зубов, причесывание, умывание лица и рук, бритье или макияж). 3. Принятие ванны (мытье и вытирание тела). 4. Одевание (верхняя часть тела). 5. Одевание (нижняя часть тела). 6. Туалет (использование туалетной бумаги, гигиенических пакетов). Контроль тазовых функций 7. Мочевой пузырь (контроль мочеиспускания, использова- ние катетера). 8. Прямая кишка (контроль акта дефекации, использование клизмы, слабительных, калоприемника). Перемещение 9. Кровать, стул, инвалидное кресло (способность вставать, садиться). 395 10. Туалет (способность добираться до туалета и пользовать- ся унитазом). 11. Ванна (способность добираться до ванной и самостоя- тельно ею пользоваться). Подвижность 12. Ходьба/передвижение (7 баллов – самостоятельная ходьба на расстояние не менее 50 м, 1 балл – невозможность преодолеть любым способом (инвалидная коляска) расстояние более 17 м). 13. Подъем по лестнице (7 баллов – подъем по лестнице без по- сторонней помощи, 1 балл – невозможность преодолеть 4 ступени). Общение 14. Восприятие внешней информации (свободное понимание речи или письма). 15. Изложение собственных желаний и мыслей (свободная речь или письмо). Социальная активность 16. Социальная интеграция (взаимодействие с членами семьи, медперсоналом, прочим социальным окружением). 17. Принятие решений (умение самостоятельно решать про- блемы финансовые, социальные, а также личного характера). 18. Память (запоминание, воспроизведение, обучение, узна- вание). Приведенный выше опросник, как можно заметить, рассчи- тан в большей мере на тестирование инвалидов. Но социальные последствия болезни не ограничиваются только нарушением бы- товой активности. Наиболее унифицированным для врача-реа- билитолога инструментом для измерения степени социальных ограничений, возникших вследствие болезни, является «Опрос- ник качества жизни» (EU�O�OL, 1993), разработанный евро- EU�O�OL, 1993), разработанный евро- , 1993), разработанный евро- пейскими реабилитологами: Мобильность 1. У меня не возникает никаких проблем с передвижением. 2. У меня есть затруднения при передвижении. 3. Я полностью прикован к коляске и постели. Самообслуживание 1. У меня нет проблем с самообслуживанием. 396 2. У меня есть проблемы с соблюдением личной гигиены (оде- вание, умывание, туалет). 3. Я совершенно не могу самостоятельно соблюдать личную гигиену. Бытовая активность 1. У меня нет проблем с выполнением привычных повседнев- ных обязанностей (ведение домашнего хозяйства, работа, учеба, отдых). 2. У меня есть проблемы с выполнением привычных повсе- дневных обязанностей. 3. Я совершенно не могу выполнять привычные повседнев- ные обязанности. Боль/дискомфорт 1. Я не испытываю какой-либо боли или дискомфорта. 2. Я испытываю умеренные периодические боли или дис- комфорт. 3. Я испытываю интенсивные и длительные боли или дис- комфорт. Тревога/депрессия 1. Я не испытываю тревоги или депрессии. 2. Я испытываю периодическую и умеренную тревогу или депрессию. 3. Я испытываю сильную и длительную тревогу или депрессию. Данный опросник предполагает самооценку пациентом сфер своей жизнедеятельности. Кроме приведенных выше опросников общего типа существует целый ряд специфических нозологиче- ских опросников (например, для онкологических больных или лиц, страдающих бронхиальной астмой), а также набор профес- сиональных опросников. Тип и количество используемых опрос- ников врач-реабилитолог определяет самостоятельно, исходя из конкретной ситуации и состояния больного. Для объективизации результатов, полученных при оценке уровня бытовых и профессиональных навыков, пациента просят показать, как он может самостоятельно одеться или раздеться, расстегнуть или застегнуть пуговицы, завязать шнурки, изобра- зить движения рук, необходимые для умывания лица и туловища, 397 чистки зубов, причесывания, бритья. Кроме того, просят показать, как следует пользоваться ложкой, вилкой, ножом и другими сто- ловыми приборами. Оценить возможности пациента выполнять ту или иную домашнюю работу и профессиональные обязанности в условиях врачебного кабинета довольно трудно. Для этого исполь- зуют обстановку, имитирующую кухню, мастерскую и т. д. (по- добными помещениями располагают только крупные реабилита- ционные центры). Особое место занимает расспрос людей из со- циального окружения больного (родственников, сослуживцев). Для уточнения и объективизации результатов социальных опросников используют также ряд экспериментально-психологи- ческих постановочных методов. Так, например, метод «незакон- ченных предложений» применяют в экспериментально-психо- логической практике достаточно давно. С его помощью в относи- тельно короткие сроки могут быть получены достаточно точные представления о системе отношений человека с его социальным окружением и об общей картине нарушений этих отношений, жизненных установок и их тенденций. Для более быстрой реабилитации и преодоления связанных с заболеванием социальных ограничений, препятствующих воз- вращению человека в общество, в том числе и к труду, очень су- щественными оказываются не только его социальные установки и убеждения, но и его отношение к своей болезни. Исследова- ние отношения пациента к своему заболеванию важно также для характеристики социального поведения больного, так как на определенном этапе именно оно во многом определяет механиз- мы социального взаимодействия и социальное ролевое поведе- ние человека. В отечественной психологической литературе отно- шение пациента к своей болезни принято обозначать понятием |