Прок. Удк 616039. 76 Медведев, А. С
 Скачать 2.96 Mb.
|
|
«внутренняя картина болезни». Она включает в себя сенситив- ные компоненты (наличие боли или других ощущений), эмоцио- нальное реагирование на отдельные проявления болезни (страх, тревога, надежда), рациональную и информационную сторону (представления о болезни, ее последствиях, методах лечения). Все- стороннее изучение внутренней картины болезни – очень важный методический компонент характеристики функциональной систе- 398 мы социального взаимодействия, так как оно определяет неразрыв- но связанный с типом реагирования поведенческий компонент. Выделяют три типа субъективной картины болезни: сенсор- ный, эмоциональный и интеллектуальный. Сенсорный тип характеризуется преобладанием в картине болезни болевых или иных ощущений, которые, не являясь по- казателем тяжести патологического процесса, влияют на адап- тацию больного к сложившимся условиям. Эмоциональный тип отличается превалированием во внут- ренней картине заболевания тревоги и страха (результат оценки опасности и тяжести болезни). Здесь возможна как переоценка, так и недооценка опасности и тяжести заболевания. Интеллектуальный тип отличается приоритетом рациональ- ных оценок и суждений в ответе на вопросы: «Болен – здоров?», «У кого и чем лечиться?» и т. п. В зависимости от особенностей личности преобладает тот или иной тип картины болезни. Принято выделять следующие типы социального познава- тельно-поведенческого реагирования больного: а) проблемно-фокусированное (повышенная информирован- ность пациента о болезни, обращение к социальной поддержке); б) эмоционально-фокусированное (вытеснение мыслей о бо- лезни, отрицание самой болезни, минимизация угрозы); в) смешанное (селективное игнорирование некоторой инфор- мации, обвинение себя и других в своих бедах). Тип отношения к болезни во многом определяет эффектив- ность реабилитации. Так, установка на выздоровление приводит к стимуляции всех механизмов саногенетических процессов, к по- вышению поведенческой активности человека и улучшению его социальной адаптации, и наоборот. Трудовая деятельность человека в реабилитационном процес- се оценивается не только с точки зрения его способности выпол- нять те или иные профессиональные обязанности, но и успешно овладевать новыми профессиональными навыками. Успешное осуществление профессиональной реабилитации существенно зависит от условий труда, под которыми понимают 399 все факторы внешней среды, от которых зависит работоспособ- ность человека, успешность его трудовых усилий и сохранение его здоровья. Все факторы подразделяют: на санитарно-гигиенические – микроклимат, освещенность, интенсивность шума, загрязнение воздуха химическими и фи- зическими факторами. психофизиологические – характер, режим труда и отды- ха, физическая (мускульная нагрузка, рабочие позы) и психоло- гическая (интенсивность интеллектуальной нагрузки) нагруз- ка, напряженность труда (характер принимаемых решений, степень риска), морально-психологический климат в трудовом процессе; социально-экономические – социальная защищенность ра- ботника, длительность отпуска, заработная плата, покупатель- ная способность, обеспеченность домами отдыха, санаториями, детскими садами, школами и т. д.; эстетические факторы – интерьер рабочего помещения, фор- ма и цвет рабочей одежды и т. п. Исследуя эти факторы с точки зрения их неблагоприятно- го воздействия на осуществление трудовой деятельности, врач- реабилитолог с помощью специальных оценочных таблиц уста- навливает причинно-временную зависимость хода профессио- нальной реабилитации от их набора и интенсивности. Кроме внешних факторов, влияющих на состояние профессиональной функции, большое значение имеют и внутренние факторы, опре- деляющие состояние других биологических функциональных систем. Для их оценки используются методы, которые были опи- саны выше в рамках той или иной физиологической системы. Кратко напомним их. Методы оценки физической работоспособности: проба Ма- стерса (степ-тест), велоэргометрия, пробы с приседаниями (про- ба Летунова) и др. Методы оценки ЦНС, высшей нервной деятельности, психи- ческих процессов: зрительно-моторные, слухо-моторные реакции, корректурная проба Анфимова (нахождение текстовых букв), про- ба Платонова–Шульте (нахождение чисел). 400 Методы оценки нервно-мышечного аппарата: эргография (ре- гистрация утомления при подъеме груза), динамометрия (мы- шечная сила и выносливость). Методы оценки состояния в рабочем процессе сердечно- сосудистой и респираторной систем и системы крови: монито- ринг ЧСС, АД, ЭКГ, ЭЭГ, частоты и глубины дыхания, задерж- ка дыхания (проба Штанге – на вдохе, проба Генча – на выдохе). Метод интегрального определения работоспособности: ме- тод САН (самочувствия, активности, настроения) – психологи- ческое исследование самооценки. В итоге всех наблюдений определяется динамика внутрисмен- ной, суточной, недельной и месячной работоспособности, виды и причины утомления. Это позволяет подобрать наиболее эффек- тивные способы и темпы трудовой реабилитации, а также мето- ды профилактики утомления. Кроме оценки работоспособности, являющейся критерием эффективности профессиональной реа- билитации, определяют оптимальные виды, режимы (монотон- ность), условия труда и отдыха (активный, пассивный), а также необходимые эргономические показатели (параметры трудового процесса, рабочего места, инструмента), максимально соответст- вующие психофизиологическим и антропометрическим данным работника. Резюмируя изложенное, еще раз следует напомнить, что в дан- ной книге не ставилась цель дать всеобъемлющее и детальное описание всех существующих методов, которые могли бы быть использованы для получения информации о той или иной ФС. Врач-реабилитолог может, но не обязан быть специалистом в области функциональной диагностики, поскольку это прерога- тива именно врача-диагноста. Подмена одного специалиста дру- гим вряд ли целесообразна. Врач-реабилитолог должен иметь общее представление обо всем спектре используемых диагно- стических наборов, так как, в конечном итоге, решение о приме- нении того или иного метода – его прерогатива. Следует также отметить, что на сегодняшний день пока еще нет достаточного широкого набора методов, которые позволили бы полно и объективно оценить физиологическое состояние всех функциональных систем организма. Необходимость оценки функ- циональной достаточности или степени функциональной ущерб- ности ткани, органа, системы, организма, определения функцио- нального резерва и контроля результатов реабилитационных уси- лий обусловливает наличие широкого спектра диагностических методов и в первую очередь методов, способных оценить функ- цию в процессе ее реализации. Без этого невозможно эффектив- но выстроить реабилитационный и профилактический процессы. 402 Глава 4. Методические аспекты процесса реабилитации Прежде чем перейти к описанию методов собственно реаби- литации, необходимо отметить, что по времени, способам и точ- кам приложения реабилитационный процесс следует отдиффе- ренцировать от процесса собственно терапевтического. Обычно врач-реабилитолог в той или иной мере вынужден быть и врачом- терапевтом, так как не всегда возможно отделить саногенетиче- ские процессы от патогенетических, с которыми каждый врач на любом этапе болезни обязан бороться. Нередко терапевтический процесс направлен на демпфирование чрезмерно развитой сано- генетической реакции, которая на определенном этапе становится новым этиологическим фактором болезни или новым звеном пато- генеза. Но все же необходимо выделить методы и приемы собст- венно реабилитационного процесса, которые во многом базируют- ся на принципах восстановительной медицины (медикаментоз- ная и функциональная терапия) по отдельным видам патологии. Как уже отмечалось, выбор методов во многом обусловлен индивидуальными особенностями пациента, методическими воз- можностями врача и конкретными условиями проведения реа- билитации. Укажем лишь на принципиальные моменты выбора средств для процесса реабилитации. Медикаментозные средства играют существенно меньшую роль, чем при лечении острой патологии. Цели их использования: 1. Подготовка пациента к реабилитационным мероприятиям, например к ЛФК и физиотерапии, с целью ликвидации болевого 403 синдрома и снижения мышечного тонуса, нормализации АД и сер- дечной деятельности, улучшения периферического кровообращения. 2. Стимуляция центральных и периферических механизмов регуляции функций. 3. Корректировка психоэмоциональной сферы для купирова- ние психических расстройств. 4. Ускорение регенеративных и репродуктивных клеточных, тканевых, органных, системных и организменных процессов. Все препараты подразделяют: на патогенетические, направленные на блокаду отдельных звеньев патогенетического процесса; саногенетические, стимулирующие саногенетические меха- низмы (реституцию, регенерацию и компенсацию); симптоматические, направленные на купирование негативных симптомов заболевания, мешающих проведению реабилитации. Чаще всего фармакологические препараты применяют комп- лексно, но, исходя из механизма действия и точки приложения в реабилитационном процессе, их можно классифицировать сле- дующим образом: 1. Анальгезирующие и противовоспалительные средства: а) местные анестетики – действие основано на создании по- тока афферентной импульсации, конкурирующей с болевой им- пульсацией. Препараты: мази с ядами, бишофит, медицинская желчь, гор- чичники; б) ненаркотические анальгетики (анальгетики-антипиретики и нестероидные противовоспалительные препараты) – действие основано на торможении импульсов к коре за счет влияния на та- ламические центры. Имеют также значение ингибирование син- теза простагландинов и стимуляция гипофиза и надпочечников. Оказывают анальгезирующее, антигиперемическое, противоотеч- ное и антипиретическое действие. Препараты: анальгин, аспирин, бутадион, бенетазон, бруфен, ортофен, индометацин и др. 2. Активаторы биоэнергетического метаболизма – ускоряют реституционные, регенерационные и компенсаторные процессы 404 благодаря стимуляции окислительно-восстановительных про- цессов в клетках. Препараты: фосфобион, рибоксин, фосфаден и др. 3. Антиоксиданты – предупреждают усиление свободнора- дикального перекисного окисления липидов и нарушения окис- лительного фосфорилирования. Препараты: альфа-токоферол, аевит и др. 4. Витамины и их коферментные аналоги – стимуляция метаболизма за счет увеличения интенсивности ферментатив- ных процессов во всех видах обменов. Препараты: Витамины А, В, С, Е, D, РР, кокарбоксилаза, пи- D, РР, кокарбоксилаза, пи- , РР, кокарбоксилаза, пи- ридоксальфосфат, эссенциале-комплекс, витамины с фосфоли- пидами. 5. Стимуляторы регенерации и клеточного метаболизма (биогенные амины, гиалуронидазоактивные и анаболические сте- роиды) – усиление утилизации аминокислот и активация кле- точной репродукции и тканевой регенерации. Препараты: алоэ, ФиБС, лидаза, ронидаза, нерабол, ретабо- лил и др. 6. Стимуляторы и блокаторы синаптической передачи – ингибирование антихолинэстеразы и блокада клеточных рецеп- торов (миелорелаксанты). Препараты: прозерин, оксазил, галантамин (внутримышечно, перорально), баклофен, дантриум и др. 7. Стимуляторы нейротрофические (нейротрансмиттер- ные) – облегчают синаптическую межнейронную передачу, ин- тенсифицируют энергетический и другие виды обмена в нейро- нах, повышают их устойчивость к гипоксии. Препараты: пирацетам (ноотропил), аминолон, цереброли- зин, актовегин и др. 8. Вазоактивные (гипотензивные) препараты – блокируют сосудосуживающую иннервацию, понижают тонус гладких мышц сосудов, нормализуя кровообращение и улучшая микроциркуля- цию и реологические свойства крови. Препараты нейротропного действия: клофелин, бета-адрено- блокаторы (обзидан, индерал, тразикор) и др. 405 Препараты миотропного действия: папаверин, дибазол, бло- каторы ангиотензина (капотен и др.). Препараты-регуляторы водно-солевого обмена: триамтерен, верошпирон, фуросемид и др. Сосудолитики смешанного действия: циннаризин, кавинтон, трентал, курантил, венорутон, эринит, сустак, нитронг и др. 9. Антиаритмические и антиатеросклеротические сред- ства – повышают электрическую стабильность нервно-мышеч- ного аппарата, антисклеротическую устойчивость сосудистой стенки. Препараты: дигоксин, изоланид, целанид, мисклерон и др. 10. Средства коррекции психоэмоциональных нарушений и стимуляции тормозных процессов. Препараты седативные: валериана, пустырник и др. Транквилизаторы: рудотель, мезепам, феназепам и др. Антидепрессанты: амитриптилин, пиразидол, леривон (пе- рорально). Кроме фармакологических средств в реабилитационных ме- роприятиях используется кинезотерапия, или лечебная физкуль- тура (ЛФК). Она оказывает общетонизирующее воздействие по- средством активации двигательной зоны коры, вегетативных цент- ров, желез внутренней секреции (гипофизарно-надпочечниковая система, щитовидная, поджелудочная железы и др.). Кроме того, ЛФК стимулирует мышечную, а через нее сердечно-сосудистую и дыхательную системы, все обменные и восстановительные про- цессы в организме. Виды кинезотерапии: произвольные гимнастические, спор- тивно-прикладные и постуральные (лечение положением) упраж- нения, игры. Гимнастические упражнения характеризуются искусствен- ным сочетанием движений с предусмотренными направления- ми, амплитудой и скоростью движений. Они позволяют точно дозировать нагрузку на нужные сегменты тела. Гимнастические упражнения классифицируются по анатомическому признаку, методической направленности, характеру активности, характе- ру работы мышц (статика, динамика). 406 Спортивно-прикладные упражнения – естественные дви- гательные акты (бег, плавание, трудовые действия), способствую- щие восстановлению сложных двигательных навыков. Лечение положением – придание телу специальных корри- гирующих поз при помощи различных приспособлений (лонгет, корсетов, повязок и др.). Игры – средство совершенствования сложных двигатель- ных актов в системе психоэмоциональной и интеллектуальной привязки. Кинезотерапия может проводиться в индивидуальном режиме, если пациент не может работать в группе или требуется индиви- дуальная адаптация упражнений к его потенциальным возмож- ностям. Но предпочтительнее ЛФК групповая, так как она по- зволяет использовать преимущества коллектива для расширения двигательной активности и тренировки психоэмоциональной сфе- ры и сигнальных систем (психосоциальное позитивное взаимо- действие). Для проведения кинезотерапии широко используются спе- циальные приспособления. Снаряды и тренажеры – учебно-тре- нировочные устройства, применяемые для повышения физиологи- ческой нагрузки или достижения точного и локального воздействия. Тренажеры классифицируются в соответствии с функциональны- ми системами организма, на которые направлено их воздействие. Основное требование к ЛФК с использованием снарядов и трена- жеров – физиологичность выполняемых на аппарате упражне- ний с возможностью дозирования и контроля нагрузки. Кроме кинезотерапии в реабилитационной пратике широко представлен массаж – метод механического воздействия на тка- ни тела человека с целью достижения положительного реабили- тационного эффекта. Виды массажа: лечебный, гигиенический, косметический и спортивный. Лечебный – используется при реабилитации различных функ- ций организма для улучшения крово- и лимфообращения, акти- вации тканевого метаболизма, повышения возбудимости, сокра- тимости и эластичности нервно-мышечного аппарата, стимуля- 407 ции периферических вегетативных центров, коры и подкорковых образований, внутренних органов и функциональных систем. Ле- чебный (реабилитационный) массаж в свою очередь подразде- ляется на классический, сегментарный, периостальный, соеди- нительнотканный, точечный. Классический – базируется на четырех приемах: поглажива- ние (расслабляющее и успокаивающее действие); растирание (сти- муляция тканевого кровообращения и обменных процессов); раз- минание (реактивная гиперемия, повышение мышечного тонуса); вибрация (слабая – активация, сильная – снижение мышечно- го тонуса). Сегментарный – применяетсядля устранения рефлектор- ных изменений посредством специальных приемов воздействия на кожные рефлексогенные зоны. Периостальный – нацелен на рефлекторное улучшение тро- фики костной ткани и нормализацию функционального состоя- ния внутренних органов с помощью совокупности приемов ме- ханического воздействия на надкостницу. Соединительнотканный – нацелен прежде всего на массаж патологически измененных участков соединительной ткани в по- звоночных сегментах, общей иннервации с пораженным органом. Точечный – основывается на механическом воздействии на биологически активные точки с целью получения седативного или возбуждающего эффекта на те или иные органы и ткани. Ряд авторов считают, что хорошим дополнением к массажу является мануальная терапия – комплекс приемов ручного воз- действия с использованием различных положений тела для устра- нения анатомо-функциональных нарушений в опорно-двигатель- ном аппарате (мышцы и суставы). Показаниями к ее проведению являются остеохондроз по- звоночника, функциональные блокады суставов, идиопатический и диспластический сколиоз, поражения ЦНС, приведшие к дли- тельной фиксации суставов. Мануальная терапия является вра- чебной манипуляцией, так как при неверном ее проведении па- циенту может быть причинен серьезный вред (переломы ребер, сдавление спинного мозга, развитие парезов и параличей). 408 Разновидностью мануальной терапии является тракционное вытяжение, которое также направлено на устранение деформа- ции и сдавления костными структурами мягких тканей (мыш- цы, соединительнотканные диски, нервные окончания, сосуды) с целью восстановления их функционального статуса. В реабили- тационной практике различают |