Лекции Здоровья человека. Урок Здоровый человек и его окружение
 Скачать 3.03 Mb.
|
|
уменьшение, либо исчезновение признаков и симптомов заболевания. Этот термин может также использоваться для обозначения периода, в течение которого происходит это сокращение. Ремиссию можно считать частичной ремиссией или полной ремиссией )с редкими обострениями, с сохраненными или компенсированным функциональными возможностями, при отсутствии осложнений основного заболевания, детей физическими недостатками, последствиями травм и операций при условии компенсации соответствующих функций, степень компенсации не должна ограничивать возможность обучения или труда ребенка, в том числе подросткового возраста; К IV группе здоровья относятся дети, страдающие хроническими заболеваниями в активной стадии и стадии нестойкой клинической ремиссии с частыми обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями или неполной компенсацией функциональных возможностей; с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии, но с ограниченными функциональными возможностями возможны осложнения основное заболевания требует поддерживающие терапии; дети с физическими недостатками последствиями травм и операций с неполной компенсацией соответствует функций, что, в определенной ограничивает возможность труда ребенка; К V группе здоровья относятся дети, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями, с редкими клиническими ремиссиями, с частыми обострениями, непрерывно рецидивирующими течением, с выраженной декомпенсацией функциональных возможностей организма, наличие осложнений основного заболевания, требующими постоянной терапии; дети – инвалиды; дети физическими недостатками, последствиями травм и операций с выраженным нарушением компенсации соответствующих функций и значительным ограничением возможности обучении или труда. Отнесение больного ребенка или подростка ко II, III, IV или V группам здоровья проводится врачом с учетом всех приведенных критериев и признаков. Врач – специалист на основании анализа данных, содержащихся в истории развития ребенка, медицинской карте ребенка для образовательных учреждений, результатов собственного осмотра, а также инструментальных и лабораторных исследований, выносит (по своей специальности) полный клинический диагноз с указанием основного заболевания (функционального нарушения), его стадии, варианта течения, степени сохранности функций, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний или заключение «здоров». Комплексную оценку состояния здоровья ребенка на основании заключений специалистов и результатов собственного обследования дает врач – педиатр, возглавляющий работу медицинской бригады, проводящей профилактический 25 осмотр. Детям, с впервые заподозренными в момент осмотра заболеваниями или функциональными нарушениями, а также с подозрением на изменившийся характер течения болезни, уровень функциональных возможностей, появление осложнений и др., по результатам профилактического медицинского осмотра комплексная оценка состояния здоровья не дается. В таких случаях необходимо проведение в полном объеме диагностического обследования. После получения результатов обследования выносится уточненный диагноз и дается комплексная оценка состояния здоровья. Все дети, независимо от того к какой из групп здоровья они отнесены, ежегодно проходят скрининг- обследование, по результатам которого определяется необходимость дальнейшего педиатрического осмотра. Дети, отнесенные к I группе здоровья, проходят профилактические медицинские осмотры в полном объеме в сроки, определенные действующими нормативно- методическими документами. Контроль за состоянием здоровья детей, отнесенных ко II группе здоровья, осуществляется при профилактических медицинских осмотрах и ежегодно врачом-педиатром. Дети, отнесенные к III–Vгруппам здоровья, проходят профилактические медицинские осмотры в соответствующие возрастные периоды. Кроме того, контроль за состоянием их здоровья и оценка эффективности леченых и реабилитационных мероприятий осуществляется на основании результатов диспансерного наблюдения. Индекс массы тела Индекс массы тела (ИМТ, Body Mass Index, BMI, Quetelet index)- это соотношения роста и веса. ИМТ помогает выяснить, достаточно ли у человека жира, пора ли худеть или, наоборот, поправляться, и рассчитывается по формуле: ИМТ=вес (кг) /рост 2 (м). Далее нужно посмотреть значение в таблице. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) установила следующие показатели для людей старше 20 лет: Соотношения роста и массы тела Индекс массы тела Дефицит массы тела Менее 18,5 Норма 18,5-24,9 Предожирение 25-29,9 Ожирение I степени 30-34,9 Ожирение II степени 35-39,9 Ожирение III степени Более 40 Что касается детей и подростков, точные значения зависят от возраста. Нормы для людей 5- 19 % Например: Ваш рост составляет 165, а вес – 53 кг BMI=53/1,65*1,65=53/2,72=19,49. Заключение. Дородовый патронаж беременной, играет большую роль в профилактике пока еще нерожденного ребенка является важным звеном в системе мероприятий по сохранению здоровья и жизни не только новорожденных и детей первого года жизни, но и лиц любого возраста. Лекция Неонатальный период. Анатомо-физиологические особенности ребенка периода новорожденности. Введение. Под термином «неонатальный период», или «период новорожденности» понимают этап с момента первого вздоха, ребенка и до возраста 28 дней. Такая длительность обусловлена особенностями ребенка в это период жизни и определенными требованиями к уходу за ним. Иногда длительность период увеличивают до шести недель, исходя из того, что именно столько женщинам считается родильницей, соответственно, ее ребенка можно полагать 26 новорожденным Термин «неонатальный» сложен из латинских слов: «нео» (новый) и «натус» (рождение). Таким образом «неонатальный» буквально переводится как «новорожденный». Определяющим фактором для выделения именно такого периода стали особенности ребенка в период новорожденности. Этот промежуток времени делят на ранний и поздний. Глоссарий Неонатальный период, «период новорожденности», понимают этап момента первого вздоха ребенка и до возраста 28 дней. Шкала Апгар для новорождённых это система для первой оценки здоровья новорожденного ребенка. Естественным (грудным) называется вскармливание ребенка молоком матери. Смешанным называется вскармливание, при котором ребенок, получает грудное молоко, дополнительно получает искусственные молочными смесями. Анатомно -физиологические особенности ребенка периода новорожденности. Основная особенность – это процессы адаптации организма условиям внеутробной жизни. В период новорожденности начинается легочное дыхание, включается малый круг кровообращения, закрываются овальное окно между предсердиями и боталлов проток между аортой легочной артерией, заселяется микрофлорой пищеварительная система перестраивается система кроветворения и т. д. Ясно, что в этих условиях организм функционирует в состоянии неустойчивого равновесия, а это значит, что новорожденный ребенок особенно уязвим для воздействия неблагоприятных факторов. Физиология неонатального периода оценивается врачом – неонатологом, педиатром, акушером) в момент рождения по шкале Апгар. Ранний неонатальный период- основной период в процессе адаптации ребенка к новым условиям жизни. 27 • Происхождение плода по естественным родовым путям вызывает родовой стресс с последовательным напряжением функциональной активности гормональных систем, участвующих в процессах адаптации. • В первые часы жизни увеличивается выброс катехоламинов и глюкокортикоидов с последующим переключением на «долгосрочные меры защиты» - увеличение секреции тиреотропного гормона (ТТГ), адренокортикотропного гормона (АКТГ) и тироксина ( Т 4 ). • Высока концентрация катехоламинов в пуповинной крови при рождении способствует инициации дыхания, становлению легочной функции, прекращению секреции жидкости легким. • С первым вдохом новорожденного начинают функционировать дыхания. • Уравновешивание давления в аорте и легочной артерии при прекращении тока крови через артериальный проток и поступление из правого предсердия через овальное окно в левое. • Происходит полное «включение» малого круга кровообращения; устанавливается адекватное дыхание с эффективным газообменом; пупочные сосуды запустевают, а питание ребенка становятся интегральным (предпочтительный вариант- грудное вскармливание). • В течение первых нескольких дней жизни отмечают уменьшение первоначальной массы тела на 5–6%, что считают физиологическим явлением. • Сразу после рождения почки берут на себя гомеостатические функции, кровоток в них резко увеличивается за счет снижение сопротивления в почечных сосудах. • К состоянию, отражающим адаптацию ребенка к новым условиям жизни, относят также физиологический катар кожи, конъюгационный желтуху и др. • Температура тела новорожденного неустойчива, энергетическая потребность для её 28 поддерживания и двигательной активности 55 ккал/ сут/кг • Родовой стресс, перестройка функций дыхания и кровообращения, незрелость адаптационных механизмов ребенка отражаются на обмене веществ. • Метаболические процессы у новорожденных проходят по анаэробному, или гликолитическому, пути • Если адекватная оксигенеция не устанавливается, могут развиться метаболический ацидоз и гипопротеинемия. • Газообмен новорожденного становится таким же, как у взрослого человека, катаболическая фаза обмена сменяется анаболической, начинается интенсивная прибавка массы и длины тела, развиваются анализаторы (прежде всего зрительный) • Начинают формироваться условные рефлексы и координация движений. • В связи с преобладанием в центральной нервной системе (ЦНС) процессов торможения новорожденный большую часть суток спит. • На звуковые и слуховые раздражители ребенок реагирует установочной реакцией. • С момента открывания глаз, т. е. с первых часов жизни ребенка, начинает функционировать зрительный канал передачи информации. • Показателем восприятия объекта новорожденным служат движения глазных яблок – слежение и фиксация взора, устанавливающиеся к месяцу жизни. • Дыхание, кровообращение, пищеварение и выделение совершаются максимальной интенсивностью: частота дыхательных движений (ЧДД) 40 в минуту, частота сердечных сокращений (ЧСС) 140–160 в минуту, количество мочеиспусканий 20–25 раз в сутки. • Первый акт дефекации происходит в течение 24 ч после рождения. Стул у новорожденного меняет цвет от черно – зеленого (меконий) до желто – коричневатого. • Частота дефекаций в период новорожденности соответствует частоте кормлений и количеству полученной пищи и в среднем составляет 3–5 раз в сутки. • Наличие циркулирующих гормонов матери в крови новорожденного может сопровождаться половым кризом: у девочек отмечают реакцию со стороны матки – появляются кровянистые менструальноподобные выделения. • Как у девочек, так и у мальчиков, может быть, реакция молочных желез (вплоть до секреции молозива) • К 3–4 – й неделе жизни ребенка кожа очищается и становится пупочная ранка заживает. • Защиту от многих вирусных и некоторых бактериальных инфекций обеспечивают IqG, передающиеся ребенку от матери Функция собственных Т – лимфоцитов несколько снижена. • Заболевания неонатального периода обусловлены прежде всего неблагоприятными факторами, действовавшими внутриутробно или родах. • В этом периоде выявляют пороки развития, наследственные заболевания, болезни, обусловленные антигенной несовместимостью эритроцитов матери и плода [гемолитическую болезнь новорожденных (ГБН) по резус (Rh)- или групповой (AB0) несовместимости], перинатальное поражение ЦНС гипоксического, травматического или инфекционного генеза, последствия внутриутробной инфицирования в родах. • В первые дни жизни могут возникнуть гнойно-септические заболевания (например, пиодермия), бактериальные и вирусные поражения дыхательных путей и кишечника. • Легкость инфицирования обусловлена отсутствием у новорожденных секреторного IgA и низким содержанием антител (АТ), относящихся к классу IgM. Особенности доношенного ребенка. Основные признаки- срок беременности, масса и длина тела. Однако существует ряд дополнительных признаков, которые характеризуют степень зрелости новорожденного, то есть его способность к самостоятельному внеутробному существованию. 29 I. Внешние (анатомические) признаки: голос громкий, требовательный; кожа розовая, чистая, бархатистая; подкожно- жировой слой развит хорошо, выражен равномерно; открыт только большой родничок (в 15% случаев открыт и малый родничок); ушные раковины сформированы; пупочное кольцо расположено посередине живота; ногтевые пластинки полностью покрывают ногтевые фаланги пальцев; половая щель у девочек закрыта и клитор не виден, так как большие половые губы прикрывают малые; оба яичка у мальчиков опущена мошонка. II. Функциональные признаки: движения конечностей активны, хаотична конечности согнуты в суставах; тонус мышц повышен с преобладанием температура тела относительно устойчива и колеблется в пределах не более 0,5 -0,6 С в сутки; дыхание относительно стабильное, 40–60 в мин апноэ отсутствуют; сердцебиение относительно ритмичное, стабильное 140 в минуту; рефлексы живые, симметричные, вызываются рефлексы новорожденных. Кожные покровы розового цвета, нежные эластичные, с остатками пушковых волос (лануто) на спине и плечевом поясе. Цвет кожи здорового новорожденного в первые минуты после рождения может быть бледно-синюшной и розовеет после первого крика, как только ребенок начинает самостоятельно дышать. Реже ребенок рождается розовым. Ногти доходят до кончиков пальцев. На слизистой оболочке губ небольшие беловатые возвышения. Вдоль десен слизистая оболочка образует складку. ❖ Роговой слой тонкий, эпидермис сочный, рыхлый; базильная мембрана развита слабо, вследствие чего связь эпидермиса и дермы очень слабая. Кровеносные сосуды кожи широкие, образуют густую сеть, что и придает коже ребенка розовый цвет ❖ Подкожно- жировой слой – хорошо развит, особенно на щеках, голенях, бедрах, плечах, и образует многочисленные естественные кожные складки, требующие тщательного ухода ❖ Потовые железы- к рождению сформированы, но протоки их развиты слабо и закрыты эпителиальными клетками, поэтому до 1 мес. Потоотделения не наблюдается. ❖ Сальные железы- начинают функционировать внутриутробно; их секрет с клетками эпидермиса образует «творожистую смазку», которая облегчает прохождение плода по родовым путям. ❖ Пупочная ранка- остается после отпадения пупочного остатка на 3–4 – е сутки. Заживает к 7-10-му дню жизни, эпителизируется к 3–4 неделям. Является основными входными воротами инфекции и требует тщательного ухода. ❖ Сразу после рождения у ребенка руки согнуты в локтевых суставах, ножки тазобедренных и прижаты к животу. Отмечаются стереотипные, спонтанные движения конечностей. ❖ Движения эти могут быть беспорядочными, принимать характер тремора и симметричных клинусов, которые считают нормой. В отличие от судорог тремор и клонусы прекращаются при удержании конечности ребенка рукой взрослого Функция кожи 1.Защитная – несовершенна, так как кожа тонкая, нежная, легко ранимая. 2. Выделительная- развита хорошо, так как имеется большая площадь поверхности кожи с обильной васкуляризацией. Однако выделение пота начинается только с 1 мес. 3. Терморегуляторная- развита недостаточно, так как из-за обильного кровоснабжения и большой поверхности кожи ребенок легко переохлаждается и перегревается. 4.Дыхательная – развита значительно лучше, чем у взрослых. Если газообмен через кожу у взрослого составляет 2 % от всего газообмена, то у новорожденных до 40 %. Отсюда строгие требования к уходу за кожей и к одежде ребенка. 5.Восстановительная (регенераторная) – развита лучше, чем у взрослых обильного 30 кровоснабжения и высокого уровня обменных процессов. 6.Витаминообразующая – развита хорошо. Под воздействием солнечных лучей на коже ребенка образуется витамин Д, являющийся обязательным фосфорно-кальциевого обмена, который лежит в основе остеогенеза. Следовательно, пребывание на воздухе- обязательно нормального развития и роста ребенка. Физиологические рефлексы. Некоторое возбуждение сразу после рождения у большинства новорожденных сменяется сном, который с перерывами продолжается до 24 ч Состояние центральной Нервной системы можно оценить по физиологическим рефлексам: 1. Поисковый рефлекс. Поглаживание в области рта новорожденного вызывает опускание губы и поворот головки в сторону раздражителя. 2. Сосательный рефлекс. 3. Рефлекс Бабкина (ладонно-ротовой). При надавливании на ладонь новорожденного он открывает рот. 4. Хватательный рефлекс. В ответ на штриховое раздражение ладони новорожденного происходят сгибание пальцев и захватывание предмета. 5. Рефлекс опоры. Приставленный к опоре новорожденный разгибает ноги и плотно упирается в поверхность стола всей стопой. Кости черепа умеренной плотности, между лобными и теменными костями сохраняется большой родничок. Малый родничок чаще закрыт, но хорошо пальпируется между затылочной и теменными костями. Иногда на головке отмечается локальный отек – родовая опухоль, которая исчезает через 1-т2 дня. Череп. Швы черепа широкие, закрыты не полностью. На месте стыков костей имеются роднички, прикрытые соединительной- тканной мембраной. Большой родничок находится между лобными и теменными костями черепа. К рождению у всех детей открыт. У новорожденных хорошо пальпируется большой родничок в виде ромба, расположенный в области соединения теменных и лобных костей (его размеры 1,5 -2,5 x 2-3 см), и малый родничок, который имеет форму треугольника находящийся в месте схождения теменных и затылочных костей. Малый родничок расположен между теменными и затылочной костями. У большинства малышей к рождению закрыт. Открытым может быть у всех недоношенных детей и у 15% доношенных. Большие роднички образованы лобной, теменной и затылочной костями. У всех доношенных детей к рождению закрыты, у глубоко недоношенных могут быть открыты 31 По расположению швов и родничка определяют вид и позицию головного предлежания плода. Функция родничка – способствовать приспособлению головки плода к размерам и форме родовых путей матери и интранатальном периоде путем конфигурации- захождения костей одна на другую. Это позволяет защитить мозг ребенка от травмы. В дальнейшем большой родничок необходим для роста и развития мозга ребенка. ❖ Зубы у новорожденного не видны, хотя имеются зачатки и молочных, и постоянных зубов. Для подсчета молочных зубов используется формула: x=n-4, где n – число месяцев ребенка до 24 мес., так как к 24 мес. (к 2 годам) молочный прикус (20 зубов) полностью сформирован. ❖ Позвоночник новорожденного в отличие от взрослого не имеет физиологических изгибов, так как они начинают формироваться по мере развития моторных навыков на 1-м году жизни. ❖ Ребра содержат красный костный мозг, расположены более горизонтально, чем у взрослых (как бы в состоянии «вдоха»). Это связано с преимущественно горизонтальным положением малыша. Грудная клетка бочкообразная. Ребра состоят преимущественно из хряща ❖ Костная ткань – имеет грубоволокнистое строение, бедна минеральными солями, богата водой, органическими веществами. Вследствие этого кости гибкие, они редко ломаются, но легко деформируются. Костная ткань имеет обильное кровоснабжение, необходимое для быстрого роста костей. ➢ Мышцы развиты слабо. До 3–4 мес характерен физиологический гипертонус мышц с преобладанием тонуса сгибателей. Поэтому распелёнатый ребенок сгибает ручки и ножки во всех суставах. Движения хаотичны, не скоординированы. По мере роста 32 ребенка крупные мышцы развиваются быстрее, чем мелкие. ➢ Дыхательная система. Общая характеристика: на всем протяжении дыхательные пути (ДП) относительно узкие, выстланы рыхлой слизистой оболочкой, имеющей обильное кровоснабжение. Слизистые железы сформированы, но функции их снижены, поэтому защитной слизи вырабатывается мало и содержание в ней секреторных иммуноглобулинов «А» («Эй») низкое. Вследствие этих особенностей слизистая относительно сухая, плохо защищенная, о есть легко ранимая, а также склонна к развитию отека. ➢ Носовые ходы малых размеров, нижний носовой ход отсутствует из-за нависания носовых раковин. Это приводит к быстрому нарушению носового дыхания даже при незначительном воспалении. ➢ Придаточные пазухи носа развиты слабо или отсутствуют, поэтому синуситов у новорожденных практически не бывает. Пешеристая ткань в подслизистой оболочке развита слабо, вследствие чего у новорожденных носовые кровотечения не отмечаются. ➢ Глотка узкая, но слуховая (евстахиева) труба, соединяющая ее со средним ухом, короткая и широкая, что способствует частому развитию такого осложнения, как отит (когда секрет из глотки приникает в среднее ухо) ➢ Гортань широкая, короткая воронкообразной формы с отчетливым сужением в области подвязочного пространства. Голосовые связки над гортанью короткие, голосовая щель между ними узкая. Эти особенности способствует быстрому развитию стеноза гортани при ларингите, требующего оказания неотложной помощи. ➢ Трахея узкая, хрящи, ее образующие, мягкие, податливые, могут спадаться и вызывать, так называемый врожденный стридор – грубое храпящее дыхание и экспираторную одышку (с затруднением выдоха). ➢ Бронхи сформированы, хрящи мягкие, как и трахея, склоны к спадению. Правый бронх, являясь как бы продолжением трахеи, занимает почти вертикальное положение, поэтому в нем чаще обнаруживают инородные тела. Левый – отходит под углом и имеет несколько меньший диаметр просвета. Легкие богаты соединительной тканью, малоэластичны, маловоздушны, имеют богатую васкуляризацию, поэтому склоны к развитию отека, ателектаза (спаданию альвеол) и эмфиземы (перерастяжению альвеол). Плевра характеризуется эластичностью, растяжимостью, что может привести к смещению органов средостения, если в плевральной полости накопится жидкость. ➢ Диафрагма расположена относительно выше, чем у взрослых, сокращения ее слабые. ➢ Функциональные особенности дыхания. Для новорожденных характерен диафрагмальный тип дыхания; при этом дыхание поверхностное, частое, аритмичное. Эти особенности заставляют считать частоту дыханий у ребенка за 60 с (а не 15 или 30 с, как у взрослого) При выслушивании фонендоскопом определяется несколько ослабленное дыхание. Частота дыхания у новорожденного 40–60 в минуту; соотношения частоты дыхания и пульса = 1:2,5 (1:3). В дыхании новорожденных участие в основном принимает диафрагма. Дыхание поверхностное – 40 -60 дыхательных движений в минуту. ➢ Для расправления дыхательного аппарата огромное значение имеют состояние и готовность сурфактантной пленки, выстилающей легочную поверхность. Нарушение поверхностного натяжения сурфактантной системы приводит к серьезным заболеваниям ребенка раннего возраста. ➢ Ребенок готовится к самостоятельному дыханию заранее – как только начинается родовая деятельность. Первый вдох возникает под влиянием совокупности многих факторов: раздражения кожных покровов во время происхождения по родовым 33 путям и сразу после рождения, изменения положения его тела, перевязки пуповины. Мощным стимулятором дыхательного центра является холодовое раздражение перепад температур во время рождения в 12–16 градусов. Легкие плода заполнены жидкостью, которую вырабатывают клетки дыхательного эпителия. При движении ребенок по родовому каналу его грудная клетка сдавливается, и фетальная жидкость вытесняется из дыхательных путей. При этом в грудной клетке создается отрицательное давление и атмосферный воздух засасывает в нее. Первые порции воздуха заполняют только те дыхательные пути, которые в процессе родов освободились от фетальной жидкости. Но затем воздух буквально врывается в легкие и расправляет их взрывоподобно. ➢ Первый вдох новорожденный делает спустя 30–90 секунд после рождения. Это в норме. Следующие за криком дыхательные движения еще не равномерны, но затем смена вдоха и выдоха становится регулярной. Сердечно – сосудистая система. Функциональные особенности. 1.С перевязкой пуповины прекращается плацентарное кровообращение. С первым вдохом новорожденного кровеносные сосуды легких расширяются, их сопротивление току крови снижается, наполнение легких кровью через легочную артерию резко увеличивается, и начинается функционирование малого круга кровообращения. 2.Вследствие снижения давления в малом круге давление в легочном стволе становится ниже, чем давление в аорте; поступление крови из легочных артерий в аорту прекращается, то есть происходит функциональное закрытие артериального (боталлова) протока между аортой и легочной артерией. 3.Поскольку из легких в левое предсердие поступает больше крови, давление в нем повышается. В результате кровь из правого предсердия в левое более не поступает, то есть происходит функциональное закрытие овального окна (отверстия в межпредсердной перегородке). Таким образом, происходит полное разобщение кругов кровообращения. Анатомическое закрытие плодных коммуникаций происходит к 1,5–2 мес., реже к 3–4 мес. Если этого не происходит, диагностируется врожденный порок сердца, требующий немедленного оперативного лечения (перевязки боталлова протока или ушивания дефекта межпредсердной перегородки). Сердце новорожденного относительно велико, его вес примерно 20- 25 г. Оно обладает мощной сосудистой сетью, но слабо развитой соединительной тканью. Расположено «поперечно» и как бы «лежат» на диафрагме. Сосуды во всех органах и тканях хорошо развиты, однако артерии развиты лучше, чем вены. Диаметр легочного ствола несколько шире диаметра аорты (21 мм и 16мм). Пульс относительно ускорен и аритмичен, поэтому подсчитывается в течение 60 с. Частота пульса – 120–140 в мин АД (артериальное давление) систолическое (или верхнее) – 70–75 мм рт ст. Скорость кровообращения – 12 с. С самого начала формирования плаценты кровообращение матери и плода разобщено. Легочные сосуды (малый круг кровообращения) находятся в спавшемся состоянии. Через них протекает лишь незначительное количество крови. Давление в этих сосудах высокое – значительно выше, чем в большом круге 34 кровообращения, благодаря чему кровь может двигаться через овальное окно из правого в левое предсердие и артериальный (боталлов) проток; практически минуя малый круг кровообращения. Однако, как только ребенок родился, характер кровообращения меняется. После первых же вдохов резко повышается содержание кислорода в крови ребенка. Это приводит к рефлекторному устранению спазма легочных сосудов. Давление в них падает. В то же время из-за пережатия пуповины давления в большом круге кровообращения, наоборот, увеличивается и кровь устремляется в легочные сосуды. Легкие расправляются, тут же начинают раскрываться легочные капилляры. Кровь из легочных сосудов направляется в левое предсердие. Давление в нем становится значительно выше, чем в правом. И тогда захлопывается заслонка овального окна. С этого момента правое и левое предсердия не сообщаются между собой. Это происходит спустя несколько часов после рождения, Полное закрытие овального окна у большинства детей наступает в течение первой недели жизни. Артериальный проток у новорожденного продолжает функционировать еще 24 до 48 часов, а то и несколько дней после рождения. Постепенно его просвет сужается, и он закрывается. Частота сердечных сокращений на первой неделе жизни у доношенного ребенка может колебаться в пределах от 100 до 175 ударов в минуту. При крике, пеленании, сосание она возрастает до 180–200, а во время дефекации, зевания, сна, напротив, снижается до 100 ударов в минуту. ЧСС в покое не отличается от таковой во внутриутробном периоде и составляет 120– 140 в минуту. АД равно 55–70 /30-40 мм рт. ст. Особенностями пищеварения у новорожденных являются меньшая протеолитическая активность желудочного сока и более низкие показатели общей кислотности, чем у взрослых. Глубокий гидролиз осуществляется благодаря пристеночному (контактному) пищеварению. Длина пищеварительного тракта относительно длиннее, чем у взрослых. Слизистая оболочка на всем протяжении нежная, рыхлая, богатая сосудами, относительно сухая с пониженным количеством слюны и слизи и низкой концентрацией в них секреторных иммуноглобулинов. Вследствие этих особенностей слизистая легко инфицируется и воспаляется с нарушением пищеварительных и всасывающих функций. Ферментативная активность всех отделов пищеварительной трубки низкая. Ротовая полость относительно невелика, жевательные мышцы хорошо развиты. Имеется ряд приспособлений к акту сосания: подушечки Биша (жировые комочки в толще щек); валикообразное утолщение вдоль десен; складчатость на слизистой оболочке губ; относительно большой язык. Слюноотделение слабое из-за недостаточности функций слюнных желез. Пищевод относительно длинен – 10–11 см, имеет почти воронкообразную форму; мышечный слой развит слабо. Желудок расположен почти горизонтально, имеет те же отделы, что и у взрослых. «Мышечный замок» - сфинктер входной части желудка (кардиальный) развит слабо, пилорический (выходной части) развит хорошо. Вследствие этих особенностей ребенок склонен к срыгиванию после кормления. Емкость желудка новорожденного – 30–35 см2. Печень – самый крупный орган ребенка, который занимает половину объема брюшной полости, выступает из-под правого подреберья на 1,5–2 см. Дольки сформированы, но функции печени развиты слабо, особенно детоксикационная. 35 Кишечник относительно длиннее, чем у взрослых; подслизистый слой развит слабо. Легко нарушаться перистальтика кишечника, что проявляется вздутием, болезненностью живота, беспокойством ребенка, плачем и поджиманием ножек к животу. Проницаемость кишечной стенки значительно выше, чем у взрослых, поэтому при желудочно- кишечных заболеваниях, токсины через кишечную стенку легко проникают в кровь, вызывая токсикоз и даже нейротоксикоз, т. е. генерализованное поражение организма. Микрофлора. Ребенок рождается со стерильным кишечником, который в течение 1-й недели жизни заселяется микробами (микрофлорой). Микрофлора кишечника зависит от вида вскармливания: при естественном преобладают бифидум- бактерии, лактобактерии и энтерококки; при искусственном преобладает кишечная палочка. Функции нормальной микрофлоры кишечника: подавление роста болезнетворных микробов (антимикробная); участие в пищеварении в роли ферментов (ферментативная); участие в синтезе ряда витаминов (витамин образующая). Секреторная и кислотообразующая функции желудка, переваривание жиров у новорожденных детей зависят от характера вскармливания. Эмульгированные жиры женского молока расщепляются липазой грудного молока, слюны и желудка. Гидролиз жиров с длинной углеродной цепью осуществляется только в кишечнике. У детей первых месяцев жизни жиры коровьего молока в желудке практически не гидролизируются. При надавливании на животик из прямой кишки выделяется меконий, иногда сразу после рождения. Меконий отходит до конца 1-х суток. До 3 сут испражнения ребенка желтого цвета, без запаха, вязкой консистенции. После заселения кишечника бактериальной микрофлорой кал приобретает желтую окраску, становится кашицеобразным. Нервная система к моменту рождения наименее развита. Масса головного мозга по отношению к массе тела составляет 1/8–1/9 часть (у взрослого – 1/40 часть). Борозды и извилины сформированы, но выражены недостаточно рельефно. Мозжечок развит слабо, движения ребенка не скоординированы. Миелиновые оболочки нервных волокон отсутствуют. Ткань мозга богата водой; кровоснабжение ее более обильное, чем у взрослых, при этом артериальная сеть развита лучше, чем венозная. Количество нервных клеток такое же, как у взрослых, но взаимосвязи между ними развиты слабо. Спинной мозг к рождению развит лучше, чем головной, поэтому у ребенка хорошо выражены безусловные рефлексы. Часть из них сохраняется пожизненно (глотательный, кашлевой, чихательный), а часть постепенно и неодновременно угасает, являясь функциональной особенностью первых 3 мес. жизни (несколько рефлексов сохраняются до 6 месяцев), например: Рефлексы до 6 месяцев 1.Поисковый – при поглаживании угла рта (не касаясь губ), происходит опускание угла рта и поворот головы в сторону раздражителя (если нижней губы, то открывается рот, опускается нижняя челюсть, наклоняется голова кпереди) 2.Хоботковый - при быстрых коротких ударах по губам они вытягиваются в виде хоботка. 3. Сосательный – при помещении в рот ребенка соски, он начинает совершать активные, ритмичные сосательные движения. 4 Хватательный (рефлекс Робинсона) – если поместить указательные пальцы на ладони новорожденного и слегка надавить на них, ребенок согнет свои пальцы и захватит пальцы исследователя так плотно, что его таким образом можно приподнять вверх. 5.Защитный – при выкладывании ребенка на живот, он поворачивает голову в сторону. 6. Опоры – при поддержке под мышки и фиксации головки, если ребенка поставить на опору), он упирается в нее полной стопкой и как бы стоит на полусогнутых ногах с выпрямленным туловищем и т. д. 36 • В течение первых дней жизни новорожденный адаптируется к внешней среде, и в его организме происходит определенные изменения, которые постепенно исчезают. • В течение нескольких часов или несколько суток закрываются фетальные коммуникации (боталлов проток, овальное окно). В этот период иногда наблюдается цианоз конечностей. • В первые три дня может наблюдаться олигурия. • У всех новорожденных происходит потеря массы тела (до 3–8%), максимально на 3–4 – й день, а затем масса тела постепенно увеличивается. Температура тела непостоянная о- или некоторая гипертермия) • У 60–70% детей на 2–3 – й день жизни появляются транзиторная (физиологическая) желтуха, которая достигает максимума на 3–4 й день, а к концу 1-й недели жизни исчезает. Появление желтухи связано с разрушением избытка эритроцитов, которое характерно для внутриутробного периода. • В результате попадания в кровоток ребенка половых гормонов матери возможны нагрубание молочных желез (начинается на 3-4 й день жизни, достигает максимума на 7-8 й день); милиа (беловато- желтые узелки, возвышающиеся над уровнем кожи, на крыльях носа, переносице, в области лба, подбородка); десквамативный вульвовагинит у девочек (обильные слизистые выделения серовато-белого цвета); кровотечения из влагалища, на 5-8 й день жизни у 5-10% девочек и гидроцеле у мальчиков (скопление жидкости между оболочками яичек), которое происходит без лечения на 2-3 й день жизни. Мочевыделительная система. Почки – к моменту рождения характеризуются анатомической и функциональной незрелостью. Почечная ткань обильно васкуляризирована. Лучше других развита выделительная функция, однако почки уязвимы, и при любых патологических воздействиях их функции легко нарушаются. Объем одной порции мочи у новорожденного составляет 50 мл, относительная плотность мочи 1002–1004 (в связи с недостаточностью концентрационной функции) Мочеточники относительно широкие, более извитые, чем у взрослых умеренной гипотоничны из-за слаборазвитого мышечного слоя. Мочевой пузырь расположен относительно выше, чем у взрослых, и ближе к передней брюшной стенке, поэтому можно пропальпировать над лобком. Мышечный слой мочевого пузыря развит слабо. Отмечается непроизвольное мочеиспускание из-за недоразвития регулирующих функций ЦНС. Количество мочеиспусканий в сутки 20–25 раз. Мочеиспускательный канал относительно короче, чем у взрослых у девочек 0,5–1 см, у мальчиков 5–6 см. Поскольку отверстие канала у девочек расположено близко к анусу (заднепроходному отверстию), высок риск инфицирования половых органов, мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. С целью избежать инфицирования подмывание девочек проводится только в направлении спереди- назад. У мальчиков канал имеет несколько большую кривизну, чем у взрослых, поэтому часто нарушается процесс мочеиспускания и может появляться болезненность во время него. К моменту рождения мочевые органы сформированы. У мальчиков яички, как правило опущены в мошонку, у девочек 37 большие половые губы прикрывают малые. Основная черта периода новорожденности – это переходность от внутриутробного к внеутробному развитию и адаптации к новым условиям жизни, которая проявляется на всех уровнях развития соматическом, рефлекторном, сенсорном, моторном. • Основное новообразование – возникновение индивидуальной психической жизни ребенка, жизнь становится индивидуальным существованием, отдельным от материнского организма. • К моменту рождения есть целый комплекс безусловных рефлексов атавистических (которые исчезают к 3- 6 мес)и обеспечивающих жизнедеятельность ребенка (сосательный, глотательный, дыхательный), а также группа защитных рефлексов. В приспособительной деятельности новорожденного важную роль играет ориентировочный рефлекс, вызываемый с различных анализаторов. По характеру проявления безусловно- рефлекторной деятельности судят о соматическом состоянии новорожденного, а также о рефлекторной деятельности судят о соматическом состоянии новорожденного, а также о психическом развитии ребенка. В этот период можно уже оформить условные рефлексы, сроки становления которых могут зависеть от следующих факторов приближение первого кормления к моменту рождения ребенка, качество безусловных рефлекторного фонда, соматическое состояние, анализатор, к которому обращают раздражитель, индивидуальные особенности ребенка. В период новорожденности продолжается развитие сенсорики. У ребенка можно получить реакцию с любого анализатора в первые 6 ч после рождения. Но лучше функционируют филогенетически более старые анализаторы: тактильные, вестибулярные, обонятельные, вкусовые; слуховой и зрительный – в менее совершенном виде. Новорожденный обладает богатыми сенсорными возможностями, которые выражаются в различении и предпочтении определенных зрительных и слуховых воздействий. Важные события в психической жизни ребенка – возникновение слухового и зрительного сосредоточения. Исследование сенсорных способностей ребенка показало, что в период новорожденности он видит на ограниченном расстоянии, различает основные цвета. (лучше – к 3-й нед); обладает дифференциальной слуховой чувствительностью, при этом кожная чувствительность зависит от зоны воздействия; очень хорошо развиты обонятельная, вкусовая (различает все виды вкуса) и вестибулярная чувствительность. На 1-м. мес жизни преобладают отрицательные эмоциональные реакции, свидетельствующие о переживании дискомфорта. На 2-м мес. наблюдается переход к положительным эмоциям, Потребность в общении с взрослым складывается в период новорожденности под влиянием активных обращений и воздействий взрослого в результате материнской активности в конце 3-й нед. жизни у новорожденного появляется зрительное сосредоточение на лице матери и коммуникативная улыбка, адресованная ей. К концу 1-го мес. и началу 2-го в целом завершается переход к новым условиям жизни, отмечается появление эмоционально- положительной реакции ребенка на общение с взрослым, так называемый «комплекс оживления». Комплекс оживления – это эмоционально положительная реакция ребенка на появление взрослого, выражающаяся в зрительном сосредоточении на лице взрослого, улыбке и двигательной активности. При рассмотрении периода новорожденности как кризисного периода акцент обычно делается на линии дифференциации, отделении ребенка и появлении реципрокности (взаимности) действий взрослого и реакций ребенка, что как раз выражается в появлении комплекса оживления. Проведение оценки состояния новорожденных по шкале Апгар. Шкалу оценки первичного состояния новорожденных разработала американка, врач – анестезиолог Вирджиния Апгар. Шкала Апгар была введена в практику еще в 1952 году. С 38 тех пор все новорожденные имеют свою личную оценку при рождении. Естественно, чем больше баллов по шкале Апгар в сумме получил новорожденный, тем лучше. Наилучший суммарный показатель 9 и 10 баллов. Как расшифровать баллы по шкале Апгар? Шкала Апгар для новорожденных – это система для первой оценки здоровья новорожденного ребенка. Проводят такую оценку врачи в первые минуты жизни. Первая оценка по шкале Апгар выставляется на первой минуте после рождения. Вторая оценка выставляется через 5 минут. В итоге оценка по шкале Апгар состоит из двух чисел, которые выставляет врач при осмотре новорожденного. Система оценки состояния новорожденного представляет собой таблицу, в которую внесены пять основных критериев состояния здоровья с оцениванием каждого 0 до 2 баллов. Сумма баллов по шкале Апгар может колебаться от0 до 10 баллов. 0 баллов по шкале Агар -Если ребенку поставили 0 баллов, то ребенок родился мертвым. 1 балл, 2 балла по шкале Апгар – При оценке 1–2 балла, состояние ребенка расценивается как крайне тяжелое. Есть угроза жизни новорожденного. 3 балла по шкале Апгар - Состояние ребенка, оцененное через 5 минут в три балла – это критическое состояние. Малышу требуется реанимация или другие меры срочной медицинской помощи. 4 балла по шкале Апгар – Если ребенку поставили при рождении оценку 4 балла, то состояние ребенка расценивается как тяжелое. За новорожденным необходим постоянный контроль со стороны врачей. 5 баллов по шкале Апгар – это показатель ниже среднего. За состоянием ребенка требуется наблюдение врача не менее 5–7 дней. Медицинская помощь оказывается по ситуации осмотров. 6 баллов по шкале Апгар – 7 баллов врачи проводят дополнительные контрольные осмотры каждые 5 минут в течение 20 минут и смотрят динамику изменений. В таком состоянии ребенку может понадобиться помощь ребенку в любой момент (т.е осмотры проводятся на 5-й, 10-й, 20-й минуте жизни ребенка). 7 баллов по шкале Апгар - характеризуется как «без видимых патологий», но лучше 8, 9 или 10. 8 баллов по шкале Апгар – Если ребенку поставили 8 баллов даже на 5-й минуте – это считается предельной нормой и ребенка передают матери. 9 баллов по шкале Апгар – очень хороший показатель. Вам не о чем беспокоиться так как самочувствие ребенка отличное! 10 баллов по шкале Апгар на 1 – ой минуте встречается крайне редко. Десять баллов по шкале Апгар на пятой минуте говорят, что здоровье у ребенка идеальное! Основные критерии состояния и функционирования организма ребенка, по которым выставляются баллы. 1.Работа сердца (ЧСС) – подсчитывают частоту сердечных сокращений за минуту. У новорожденных сердце работает интенсивнее, чем у взрослых, поэтому в идеале полученный результат должен быть 120–140 ударов в минуту. 2.Дыхание определяется наличие дыхания и его интенсивность. В норме новорожденный делает 40–45 вдохов-выдохов в минуту, сопровождая пронзительным криком. При нерегулярном и замедленном дыхании высокие баллы (9, 10 баллов) не ставят. 3.Мышечный тонус - оценивается по интенсивности двигательной активности новорожденного. Чем активнее новорожденный стучит ножками и ручками, тем больше баллов по шкале Апгар. 4.Рефлексы новорожденного – оценивается наличие безусловных рефлексов у новорожденного (сосательный, глотательный, хватательный и др). Но главные рефлексы – это крик и вдох. Если ребенок громко кричит, чихает откашливается – это хорошо! Если ребенок присасывается к маминой груди и пальчики на ручках крепко сжаты в кулачки – это также очень хорошо! Есть и другие безусловные рефлексы, которые оценивает врач. 39 5 Цвет кожи -оценивается цвет кожи ребенка, особое внимание ладошкам, ступням, губам и слизистой оболочке рта. При розовом цвете кожных покров (от светлого до красноватого оценивается в 2 балла, если замечена синюшность кожи- 1, бледность кожи с синюшность оттенком оценка 0 Но, у недоношенных детей оценка критериев ниже, чем у доношенных, поэтому суммарный балл 6 или 7 является для них неплохим результатом. При оценке 5–6 баллов ребенок нуждается в тщательном наблюдении со стороны врачей, зачастую требуются специальные лечебные мероприятия. После выписки ребенка направляют на осмотр к невропатологу. При оценке менее 5 баллов состояние оценивается как тяжелое, возникает гипоксия. Чаще всего новорожденному требуется реанимация. Таких детей переводят в стационар и не выписывают до стойкого улучшения состояния до оценки 7 баллов по шкале Апгар. Критерий Балл по Апгар 0 баллов по Апгар 1 балл по Апгар 2 балла по Апгар Равномерность и насыщенность цвета кожного покрова Белый или синий цвет кожи всего тела Розовый или красный цвет кожи всего тела, за исключением конечностей (обычно имеют синеватый оттенок) Розовый или красный цвет кожи всего тела, в том числе рук и ног Работа сердечно- сосудистой системы (частота сердцебиения) Отсутствие сердцебиения Меньше 100 в мин Более 100 в мин Наличие и «живость» рефлексов Полное отсутствие реакции Слабовыраженные рефлексы Активные рефлексы, громкий крик, плач, чихания и так далее Тонус мышечного корсета Полное отсутствие минимального напряжения в конечностях (ноги и руки вяло «свисают») Небольшое напряжение, выражающееся в редких легких сгибаниях ног или рук Активная смена положений рук и ног, «твердость» мышц спины Зрелость дыхательной системы Отсутствие дыхания Прерывистое дыхание, отсутствие или тихий крик при рождении Легко прослушиваемое дыхание, громкий крик плач Обучение методам ухода за новорожденным ребенком. ❖ Основополагающий принцип ухода за ребенком остался прежним- соблюдении режима дня, в котором особенно нуждаются заболевшие дети. Так называемый свободный режим, когда ребенок спит, бодрствует и кормится в зависимости от его желания (метод распространен в нашей стране благодаря книгам американского педиатра Б. Спока) в условиях стационара неприемлем. Для детей первого года жизни должны быть фиксированы основные элементы режима время бодрствования, сна, частота и время кормления больного ребенка. ❖ У новорожденных и детей грудного возраста все патологические процессы организме протекают чрезвычайно бурно. Поэтому важно свое временно отмечают 40 любые изменения в состоянии больного, точно их фиксировать и вовремя ставить в известность врача для принятия неотложных мер. ❖ Основной ухода является соблюдение строжайшей чистоты, а для новорожденного ребенка – стерильности (асептики). Уход за детьми грудного возраста проводится средним медицинским персоналом при обязательном контроле и участии врача - неонатолога (первые недели жизни) или врач- педиатра. К работе с детьми не допускаются лица с инфекционными заболеваниями и гнойными процессами, недомоганием или повышенной температурой тела. Медицинским работникам отделения грудных детей не разрешается носить шерстяные вещи, бижутерию, кольца, пользоваться духами, яркой косметикой и пр. ❖ Медицинский персонал отделения, где находятся дети грудного возраста, должен носить одноразовые или белые, тщательно выглаженные халаты (при выходе из отделения заменяют их другими), шапочки, при отсутствии режима принудительной вентиляции – одноразовые или четырехслойные маркированные маски из марли и сменную обувь обязательно строгое соблюдение личной гигиены. ❖ При поступлении в детскую палату новорожденного врач или медицинская сестра сверяет паспортные данные «браслета» (на руку ребенка в родильном блоке повязывают «браслет», на котором указываются фамилия, имя и отчество матери, масса тела, пол, дата и час рождения) и «медальона» (те же записи на медальоне, надетом поверх одеяла) с записями в истории его развития. Кроме того, отмечается время приема больного. ❖ Для новорожденных детей и детей первых дней жизни с желтухой принципиально важным является контроль за уровнем билирубина крови, значительное повышение которого требует серьезных мер, в частности организации заменного переливания крови. Билирубин в крови определяют обычно традиционным биохимическим методом. В настоящее время используют также «Билитест», позволяющий с помощью ФОТОМЕТРИИ, ОДНИМ ПРИКОСНОВЕНИЕМ К КОЖН ПОЛУЧИТЬ ОПЕРАТИВНУЮ ИНФОРМАЦИЮ ОБ УРОВНЕ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ (повышении уровня билирубина в крови) Уход за кожей слизистыми оболочками. Цель ухода – здоровая кожа. Целости защитного слоя кожи новорожденного способствуют абсолютная чистота, исключение контактов с сильнодействующими веществами, снижение степени увлажненности и трения кожи о пеленки и другие внешние поверхности. Любые предметы ухода за новорожденным, белье – все должно быть одноразового применения. Оборудование детской палаты или комнаты включает лишь необходимые предметы ухода и мебель. Температура воздуха должна достигать 22–23 C, палаты необходимо постоянно проветривать или использовать кондиционер. Воздух обеззараживают. УФ – лучами. После окончания периода адаптации в детской поддерживается температура воздуха в пределах 19-22 C. Новорожденный ребенок, как и в дальнейшем грудной ребенок, нуждается в соблюдении важнейших правил гигиены: умывании, купании, уходе за пупком и т. д. При пеленании кожу ребенка каждый раз внимательно осматривают. Уход не должен причинять ему неприятных ощущений. Утренний и вечерний туалет. У новорожденного заключается в обмывании лица теплой кипяченой водой, промывании глаз смоченным кипяченой водой стерильным ватным тампоном. Каждый глаз промывают отдельным тампоном в направлении от наружного угла к переносице, затем сушат чистыми салфетками. В течение дня глаза промывают по мере надобности. Носовые ходы ребенка приходится очищать довольно часто. Для этого используют ватные жгутики, приготовленные из стерильной ваты. Жгутик смазывают стерильным вазелиновым 41 или растительным маслом и вращательными движениями осторожно продвигают в глубь носовых ходов на 1,0 -1,5 см; правый и левый носовые ходы очищают отдельными жгутиками. Не следует слишком долго проводить эту манипуляцию. Категорически запрещается использовать плотные предметы, например палочки (спички) с накрученной ватой и т. п. Туалет наружных слуховых проходов проводят по мере необходимости, их протирают сухими ватными жгутиками. Полость рта здоровым детям не протирают, так как слизистые оболочки легко травмируются. Тампоном, смоченным растительным маслом, обрабатывают кладки, удаляют избытки сыровидной смазки. Ногти новорожденному ребенку и ребенку грудного возраста нужно обрезать. Удобнее пользоваться ножницами с закругленными браншами или щипчиками для ногтей. По окончании периода новорожденности (3–4 нед.) ребенка умывают утром вечером, а также по мере необходимости. Лицо, шею, ушные раковины (но не слуховой проход), руки ребенка обмывают теплой кипяченой водой или протирают ватой, смоченной водой, затем обтирают насухо. В возрасте 1–2 мес. Эту процедуру проводят не менее двух раз в день. С 4–5 мес можно умывать ребенка водопроводной водой комнатной температуры. После мочеиспускания и дефекации ребенка подмывают, соблюдая определенные правила. Девочек подмывают спереди назад, чтобы избежать загрязнения и инфицирования мочеполовых путей. Подмывание проводят рукой, на которую направляют струю теплой воды (37–38 C). При сильном загрязнении используют нейтральное мыло («Детское», «Тик-так» и др.). Недопустимо подмывать детей непроточной водой, например в тазике. После подмывания ребенка кладут на пеленальный стол и чистой пеленкой промывают кожу. Затем складки кожи смазывают стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным растительным (подсолнечным, персиковым) или вазелиновым маслом. Для профилактики опрелостей кожные складки смазывают стерильным растительным маслом или датскими кремами (косметические масла типа «Алиса», «Бэби Джонсон – и -Джонсон», мази «Деситин», «Драполен» и др) в определенной последовательности: за ушами, шейную складку, подмышечные, локтевые, лучезапястные, подколенные, голеностопные и паховые области. Метод нанесения масла или крема называется «дозированием через материнские руки» мать (медсестра) сначала втирает масло или крем в свои ладони, а затем остатки наносит на кожу ребенка. |