Лекции Здоровья человека. Урок Здоровый человек и его окружение
 Скачать 3.03 Mb.
|
|
Преждевременные роды могут сопровождаться: -преждевременным излитием околоплодных вод; -внутриутробным инфицированием, хориоамнионитом, особенно при длительном безводном промежутке; -аномалия родовой деятельности. При этом одинаково часто наблюдается как слабая, так и чрезмерно сильная родовая деятельность; -монотонностью частоты и интенсивности схваток; -увеличенной относительно своевременных родов скоростью раскрытия шеки матки как в латентной, так и в активной фазе родов; Диагностика угрожающих и начинающихся родов. 55 Диагностика угрожающих и начинающихся родов осуществляется по возбудимости тонуса мышц матки (наиболее объективную информацию дает гистеротокография, при которой имеется возможность одновременно с частотой сердечных сокращений определить схваткообразные сокращения матки) и изменениям шейки матки (шейка укорачивается, сглаживается, происходит ее раскрытие). Наиболее объективным критерием угрожающих родов является длина шейка матки, определяемая при УЗИ. Тактика ведения угрожающих и начинающихся преждевременных родов. Цель образно пролонгирование беременности, которое включает в себя следующие мероприятия: -прогнозирование начала наступления преждевременных родов; -повышение жизнеспособности плода; -терапию, направленную на сохранение беременности; -лечение плацентарной недостаточности; -профилактику и лечение инфекционных осложнений при преждевременном излитии околоплодных вод. При нормальной сократительной активности матки применяют обезболивание. Наиболее эффективна эпидуральная анестезия, которая устраняет возможное травматическое воздействие нераскрытой шейки матки на предлежащую головку, особенно при несвоевременном излитии околоплодных вод. С целью замедления продвижения головки и уменьшения ее травматизации роды, особенно второй период, лучше вести в положении женщины на боку, во время прорезывания головки не применять защиту промежности и в конце второго периода родов производить эпизиоили перинеотомию. При слабости родовой деятельности использовать утеротоники следует осторожно. Решение о родоразрешении путем кесарева сечения при преждевременных родах в интересах плода принимается индивидуально, с учетом возможности выхаживания недоношенных детей в родовспомогательном учреждении. Кесарево сечение при преждевременных родах в интересах плода целесообразно при: --тазовом предлежании; -многоплодии; -дискоординации или слабости родовой деятельности; -беременности после ЭКО; -отягощенном акушерском анамнезе (отсутствие живых детей, невынашивание беременности, длительное бесплодие и т.д). Признаки недоношенности. I Анатомические (внешние): миниатюрность, непропорциональность телосложения, пупочное кольцо смещено клону, равномерное истончение подкожо- жирового слоя (вплоть до полного отсутствия), выраженное лануго (на плечах, спине, бедрах, ягодицах, лбу, щеках) недоразвитие или отсутствие ногтей на пальцах рук, недоразвитие хрящевой ткани, вследствие чего ушные раковины мягкие, легко подворачиваются кнутри и слипаются, мозговой череп значительно преобладает над лицевым, открыты большой и малый роднички и швы черепа, у девочек половая щель зияет и виден клитор из-за недоразвития больших половых губ, которые не прикрывают малые; у мальчиков одно или оба яичка не опущены в мошонку и часто недоразвиты. Характеристика недоношенного ребенка. Недоношенным считается новорожденный, родившийся до окончания нормального срока гестации (раньше 38 недель) с массой тела 2300г и менее и длиной тела 45 см и менее обладающий определенными физиологическими особенностями. Причины невынашивания беременности: 1. Отягощенный акушерский анамнез (более 3 абортов, частые роды, многоплодие, 56 оперативное родоразрешение, нарушение предлежаний плода, патология плаценты). 2. Тяжелые инфекционные и соматические заболевания матери (в том числе эндокринная патология). 3. Патология внутренних половых органов матери (эндометрит, фибриома матки и т.д). 4. Заболевание плода (внутриутробные инфекции, хромосомные заболевания, иммунологический конфликт и т.д). 5. Социально-экономические (профвредности, вредные привычки, нежелательная беременность, недостаточное питание и т. д.). 6. Социально- биологические (возраст матери менее 18 и более 30 лет, вес беременной менее 45 и более 90 кг рост менее 150 и более 180 см и т.д) 7. Травмы (психические – стрессы; физические – падение, ношение тяжестей). Признаки недоношенности. Функциональные признаки крик тонкий писклявый (или отсутствует), мышечный тонус заметно снижен, ребенок сонливый, вялый, двигательная активность значительно снижена, конечности частично или полностью разогнуты, мимика обеднена, рефлексы снижены или отсутствуют. Вследствие незрелости центральной нервной системы ребенок склонен к срыгиваниям, рвоте, метеоризму, запорам; высок риск аспирации пищей. Терморегуляция несовершенна, характерны большие размахи температуры в течение дня, особенно в первые 2–3 недели жизни. Дыхание нестабильное, отмечается вариабельность показателя частоты дыхания- 35–80 в минуту. Оно более поверхностное, чем у доношенных детей, причем глубина дыхания также непостоянна, вплоть до возникновения патологических типов дыхания и апноэ: - дыхание Биотта – правильное чередование апноэ и периодов дыхательных движений примерно одинаковой глубины; -дыхание Чейн-Стокса -периодическое дыхание с паузами и постепенным нарастанием, а затем снижением амплитуды (глубины) дыхательных движений. При выслушивании (аускультации) определяется ослабленное дыхание, а в некоторых участках – отсутствие дыхательных шумов из-за ателектазов легкого. Причем лёгкие расправляются тем хуже, чем меньше срок гестации. Это происходит потому, что сурфактант вырабатывается в наибольшем количестве с 36-й недели беременности, поэтому дети, рожденные раньше этого срока, страдают дефицитом сурфактанта и, как результат, склонностью к ателектазам. Сердцебиение неустойчивое, легко ускоряется и замедляется, Ps=120-160–200 в минуту. Артериальное давление несколько снижено – 60–65/40–35 мм рт. ст. Пищеварение нарушено, так ка значительно меньше, по сравнению с доношенным ребенком. Вырабатывается слюны, желудочного и кишечного соков, слабо выражена активность ферментов, маленький объем желудка. Мочеобразование и мочевыделение несовершенны; диурез к концу 1-й недели жизни колеблется в пределах 55–130 мл в сутки, частота мочеиспусканий 8–13 раз в сутки, относительная плотность мочи 1001–1003. Процессы адаптации к внеутробной жизни значительно затруднены, поэтому чаще, чем у доношенных, развиваются пограничные состояния, они более выражены (например, потеря массы может достигать 12–14%) и намного дольше сохраняются до 2–3 недель. У недоношенного ребенка кожа розовая, на ней много сыровидной смазки и пушковых волос, подкожная жировая клетчатка развита недостаточно, волосы на голове небольшой длины, ушные и носовые хрящи мягкие, ногти не заходят за кончики пальцев, пупочное кольцо расположено ближе к лобку, у мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы не прикрыты большими. Крик ребенка слабый («писклявый»). Наиболее частым и тяжелым осложнением у недоношенных детей, масса тела которых при рождении составляет 2000 г и менее, является синдром дыхательных расстройств, обусловленный незрелостью системы сурфактанта. В связи с этим после рождения оценивают не только общее состояние недоношенного ребенка по шкале Апгар, но и функцию дыхания по шкале 57 Сильвермана, в которую входят пять клинических признаков нарушения дыхания: характер дыхательных движений верхней части грудной клетки; втяжение межреберных промежутков и нижелатеральных отделов грудной клетки; втяжение в области мечевидного отростка; раздувание крыльев носа; Шкала Сильвермана получила название в 1956г., когда американские педиатры Уильям Сильверман и Дороти Андерсен разработали способ для раннего выявления отклонения в дыхательной системе. Применяют её для новорожденных через 2,6,12 и 24 ч после рождения. По каждым показателям выставляются от 0 до 2 баллов в соответствии с их проявлениями. Потом эти баллы суммируется и по полученной цифре оценивают общее состояние младенца. Шкала состоит из пяти показателей: Движение грудной клетке. Нормальным состоянием считается равномерное движение живота и грудной клетки. Подобное проявление оценивают в 0 баллов. Если дыхание несинхронное, грудная клетка двигается на вдохе с небольшим втяжением в брюшной полости, ставят 1 балл. Парадоксальное дыхание оценивается в 2 балла Втяжение межреберий. При полном отсутствии такого признака ставят 0 баллов. Частичное проявление втяжения получает 1 балл и ярко выраженное проявление этого признака оцениваю в 2 балла. Втяжение грудины. 0 баллов ставят, если признак полностью отсутствует. 1 балл ставят, если втяжение грудины присутствует частично. Постоянное и ярко выраженное проявление этого признака оценивают в 2 балла. Шкала состоит из пяти показателей: Положение нижний челюсти и участие крыльев носа в процессе дыхания. 0 баллов ставят, если рот закрыт нижняя челюсть не свисает. Крылья носа никак не участвуют в процессе дыхания 1 балл ставят, если рост закрыт, но нижняя челюсть немного западает, а крылья носа участвуют в дыхательном процессе. 2 баллами оценивают состояние, когда рот открыт и нижняя челюсть западает, при этом крылья носа раздуты. Дыхание. За равномерное и спокойное дыхание ставят 0 баллов. Если дыхание учащенное и иногда слышан стон, а при аускультации можно услышать трудный вздох, выставляют 1 балл. Дыхание, которое сопровождается шумами и стоном, оценивают в 2 балла. Наиболее тяжелым состоянием считается большее количество баллов: -4-5 -показатель респираторно -дыхательных отклонений 1 степени; -6-7- признак дыхательной недостаточности 2 степени; - 8–10- дыхательная недостаточность 3 степени. Шкала Сильвермана для новорожденных: Показатели 0 баллов 1балл 2 балла Движение грудной клетки Равномерное Не синхронное движение. Брюшная полость втягивается на вдохе. Брюшная полость явно втягивается на вдохе Втяжение межреберий Не наблюдается Наблюдается, но не сильно Явно выраженное втяжение Втяжение грудины Не наблюдается Наблюдается, но не сильно Явно выраженное постоянное отклонение. Положение нижней челюсти Рот закрыт. Нижняя челюсть находится на своем месте. Рот закрыт, но наблюдается незначительное отвисание нижней челюсти. Рот открыт, и нижняя челюсть явно западает Дыхание Равномерное и спокойное Учащенное с прослушивающимся стоном Дыхание с шумом и стоном 58 Наибольшее количество баллов в данной методике свидетельствует только о тяжелой ситуации. Клиническая оценка тяжести РДСН (респираторный дистресс – синдром) по шкале Даунса. Шкала Сильвермана для новорожденных не единственный способ выявления отклонений в дыхательной системе младенца. У доношенных детей уровень тяжести дыхательного расстройства оценивают по шкале Даунса. Основная суть применения аналогична предыдущим методикам: в соответствии с приведенными признаками выставляется оценка. Сумма этих баллов считается основополагающей для оценки тяжести РДСН.В данной шкале выделяют следующие показатели: -Цианоз кожи: Цианоз – это окрашивание кожи в синюшный цвет. Наблюдается 3 состояния: отсутствие цианоза, проявление только при вдыхании комнатного воздуха и при дыхании концентрации больше 40 % O2. -Частота дыхания за 1 мин. Данный показатель может быть меньше60, больше 60, но меньше 80; больше 80. -Втяжение грудной клетки. Это признаком может полностью отсутствовать, провялятся частичное или очень явно. -Экспираторное хрюканье. Подобные звуки при дыхании могут отсутствовать полностью, слышны только при прослушивании даже на расстоянии. Аускультация. Это способ прослушивания звуков внутри организма. При таком методе можно наблюдать несколько видов дыхания: пуэрильное, измененное или ослабленное. Третьим видом считают, когда прослушивание проводится плохо. Баллы по приведенным признака и их проявлениям выставляются в соответствии с таблицей. Признак 0 баллов 1 балл 2 бала Цианоз кожи Отсутствует полностью Проявляется при концентрации воздуха 40% O2 Проявляется при концентрации воздуха 40% O2 Частота дыхания за 1 мин Меньше 60 Больше 60, но меньше 80 Больше 80 Втяжение грудной клетки Не наблюдается Небольшое Ярко выраженное Экспираторное хрюканье Не слышно Слышно только через специальное оборудование Слышно на расстоянии Аускультация Пуэрильное Измененное Сложно провести Выставив все баллы, специалист подсчитывает их сумму. На основе суммы баллов выставляется степень тяжести респираторного дистресс- синдрома новорожденного. -2-3 балла характерны для легкой степени РДСН; -4-6 баллов свидетельствует о средней тяжести РДСН; -Более 6 баллов – тяжелая степень РДСН. Детям с отклонениями в дыхательной системе назначают проведение дополнительных анализов, содержание глюкозы и лейкоцитов в крови. Проводимые анализы зависят от учреждения. Но процедурами являются проведение поддерживающей терапии и методы лечения с применение кислорода. Принципы ухода за недоношенным новорожденным. Система выхаживания недоношенного ребенка начинается с первых часов его жизни и состоит из трех этапов. I этап – интенсивная терапия в родильном доме. Цель сохранить жизнь ребенку. Первые лечебно-профилактические мероприятия начинаются 59 в родильном зале. Все манипуляции проводятся в условиях, исключающих охлаждении ребенка (температура воздуха не менее 25 C, влажность 55–60 %, пеленальный стол с источником лучистого тепла). Важное условие успешного выхаживания недоношенного ребенка дополнительный обогрев с момента рождения! Сразу после извлечения головки отсасывание слизи из полости рта и верхних дыхательных путей (для предупреждения аспирации). Прием ребенка в теплые, стерильные пеленки. Повторная санация трахеобронхиального дерева. Затем голову и тело ребенка бережно вытирают пеленками. Мягкое (щадящее) поглаживание головы, туловища, конечностей является одним из методов тактильной стимуляции дыхания, ответ на эти манипуляции, как правило, увеличивается частота и глубина дыхания. При рождении ребенка в состоянии гипоксии, в вену пуповины вводят смесь, включающую 10% раствор глюкозы, раствор кокарбоксилазы, 5 % раствор аскорбиновой кислоты, 10% раствор глюконата кальция. После первичной обработки и перевязки пуповины ребенка с массой более 2000 г, завернуть в пеленки и байковое одеяло, помещают в кроватку при Т окружающей среды 24–26 С, т. к. состоянии сам поддерживать нормальный температурный баланс. -Дети с массой более 1500г выхаживаются в специальных кроватках с обогревом и дополнительной оксигенацией (Т воздуха в палате вначале 26–28 С, затем постепенно снижается до 25 С, по показаниям подается теплый увлажненный кислород концентрация в пределах 30 %). -Недоношенных детей с массой тела при рождении 1500 г и менее, а также детей, находящихся в тяжелом состоянии, помещают в кувезы (аппарат, внутри которого автоматически поддерживается определенная Т С -от 36 С до 32 С)В кувезе ребенку обеспечивается оптимальный температурный режим (ректальная температура у ребенка поддерживается в пределах 36,6 -37,1 С). Влажность воздуха в кувезе в первые сутки должна составлять 80–90%, а в последующие дни – 50–60%. Уровень оксигенации подбирается индивидуально – концентрация кислорода должна быть оптимальной, при которой исчезают цианоз кожи и слизистых оболочек, брадипноэ, апноэ, пониженная двигательная активность. Но не рекомендуется поддерживать концентрацию кислорода более 40 % из-за возможности токсического воздействия его на ЦНС, легкие и сетчатку глаз. Смена кувеза и его дезинфекция проводятся каждые 2–5 дней (повышенная Т и влажность создают благоприятные условия для быстрого размножения патогенных микроорганизмов). Длительное пребывание ребенка в кувезе нежелательно. В зависимости от состояния ребенка оно может составлять от нескольких часов до 7 дней. На 7–8 сутки недоношенного ребенка перевозят в специализиронных машинах и в кувезах из родильного дома в отделение для выхаживания недоношенных детей. II этап -наблюдение и лечение в специализированном отделении для недоношенных детей. Цель удовлетворение основных жизненно важных потребностей недоношенных детей. Основные задачи: -Оказание высококвалифицированной медицинской помощи; -Организация сестринского ухода со строжайшим соблюдением правил асептики; -Создание комфортных микроклиматических условий (дополнительное согревание и оксигенация); -Обеспечение адекватным питанием4 -Мониторинг состояния; -Обучение родителей приемам выхаживания ребенка в домашних условиях. Ребенка в отделении переводят из кувеза в кроватку с обогревом только в том случае, если это не приводит к изменению его состояния (Т тела, окраска кожных покровов и т. д.) Если ребенок в кроватке плохо «удерживает» температуру тела, применяется дополнительное согревание с помощью резиновых грелок (от одной до трех с Т воды 60 С, размещая две по бокам и одну в ногах на расстоянии ширины ладони от тела ребенка). Как только ребенок начинает сам 60 «удерживать» Т тела в переделах 36,5–37 С, количество грелок постепенно уменьшают. Необходимо помнить, что постепенно уменьшают. Необходимо помнить, что неумелое согревание ребенка может привести к его перегреванию или переохлаждению. При проведении оксигенотерапии необходимо обеспечить оптимальную концентрацию кислорода. Рекомендуется газовая смесь, содержащая не более 30% кислорода, продолжительность оксигенации подбирается индивидуально. Смесь должна быть увлажнена до 80–100%, подогрета до 24С. Оксигенотерапия может проводиться с помощью носовых катетеров, канюль, маски или кислородной палатки. Рациональное вскармливание адекватное состоянию ребенка является одним из важнейших условий полноценного развития недоношенных детей. Оптимальной пищей для недоношенного ребенка является женское грудное молоко, поэтому необходимо приложить все усилия для максимального сохранения грудного вскармливания. Основными принципами вскармливания недоношенных детей являются осторожность и постепенность. Выбор способа кормления зависит от гестационного возраста ребенка. Важно следить, чтобы ребенок во время кормления не переутомлялся, не срыгивал, не аспирировал пищу. |