Лекции Здоровья человека. Урок Здоровый человек и его окружение
 Скачать 3.03 Mb.
|
|
Угрожающие преждевременные роды проявляются болями в нижней части живота, поясничной области. Объективно пальпаторно определяется повышенный тонус матки, который можно регистрировать при гистерографии. При влагалищном исследовании определяется сохраненная шейка, наружный зев может быть закрытым или пропускать кончик пальца. Начинающиеся преждевременные роды проявляются схваткообразными болями внизу живота шейка матки укорочена или сглажена. Возможно преждевременное излитие околоплодных вод. О начавшихся преждевременных родах свидетельствуют появление регулярных схваток, сглаживание и раскрытие шейки матки до 4 см. В 31–50 % преждевременные роды могут быть идиопатическими. Преждевременные роды в 22–27 недель составляют 5 % их общего числа. Чаще всего они обусловлены истмико- 50 цервикальной недостаточностью, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и его преждевременным разрывом. Легкие плода незрелые, и добиться ускорения их созревания с помощью лекарственных средств, назначаемых матери, не всегда удается. Исход родов для плода при малом сроке гестации наиболее неблагоприятный – чрезвычайно высоки перинатальная заболеваемость и смертность. Преждевременные роды в 28–33 недели обусловлены более разнообразными причинами, чем ранние преждевременные роды. Несмотря на то, что легкие плода еще незрелые, с помощью глюкокортикоидов или других медикаментозных средств удается ускорить их созревание. В связи с этим исход родов для плода при этом сроке гестации более благоприятный. Исход для плода при преждевременных родах в сроке 34–37 нед, как правило, благоприятный. Выживаемость недоношенных детей тесно связана с их последующим развитием. У 10–12 % детей, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела, развиваются тяжелые церебральные поражения (ДЦП), ретинопатии, нередко бывает отставание в физическом и умственном развитии. Причины преждевременных родов, как и привычного невынашивания: - социально-экономические факторы, к которым относятся неустроенность семейной жизни, низкий уровень образования, неквалифицированный труд, профессиональные вредности, неудовлетворительные материально -экономические условия, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков; злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков; -инфекционные заболевания (пиелонефрит, цистит, пневмония, вагиноз и др.) в ассоциации с урогенитальной и внутриутробной инфекцией; - репродуктивные потери, артифициальные аборты в анамнезе; -гормональные нарушения; -пороки развития матки; -осложнения беременности: многоплодие, гестоз, кровотечения различной этиологии, истмико- цервикальная недостаточность и др. В России роды считаются преждевременными с 28 недель беременности при массе плода 1000 г и более. Спонтанное прерывание беременности в 22–27 недель относится к поздним выкидышам. Несмотря на это детям, родившимся в указанные сроки с массой более 500 г, оказывается реанимационная помощь в полном объеме в условиях акушерского стационара. Согласно современной классификации, масса тела недоношенного новорожденного менее 2000 г считается низкой, менее 1500 г – очень низкой и менее 1000 г – экстремально низкой. Выживаемость недоношенных детей обусловлена организацией отделений интенсивной терапии в перинатальных центрах, применением сурфактанта, использование специальной дыхательной аппаратуры для недоношенных. Преждевременные роды. Преждевременными считаются роды, произошедшие в срок до 37 недель. Частота преждевременных родов варьируется от 6 до 15 %. Согласно рекомендациям ВОЗ, в развитых странах границей между выкидышами и родами считается срок 22 недели (154 дня) беременности. Роды, произошедшие с 22 до 28 неделю беременности при массе новорожденного более 500г, считаются ранними преждевременными. Показатели перинатальной смертности исчисляются с этого срока. В показатели перинатальной смертности до 28 недель не включаются плоды, погибшие от врожденных пороков, не совместимых с жизнью. При вирусной инфекции тактика лечения зависит от особенностей процесса (латентный, персотирующий, реактивация). В случаях активного, часто рецидивирующего процесса дополнительно используют химиотерапию. При невынашивании аутоиммунного генеза возможно применение метипреда в малых дозах (4мг/сут) во вторую фазу менструального цикла в течение 1–2 мес перед планированием беременности с целью снижения активности аутоиммунного процесса. Если при аутоиммунных нарушениях имеется персистирующая вирусная инфекция, то назначают 51 противовирусную и иммунодулирующую терапию. Если выявляется нарушение гемостаза проводится его коррекция. При невынашивания маточного генеза до планируемой беременности проводится оперативное сечение (рассечение спаек, перегородок, миомили полипэктомия). Лечебные мероприятия при привычном невынашивании целесообразно проводить до беременности. При этом устраняют доминирующий этиологический фактор невынашивания. При нарушении репродуктивной функции эндокринной этиологии проводят адекватную гормональную коррекцию При невынашивании инфекционного генеза с клиническими проявлениями смешанной урогенитальной инфекции необходимо комбинированное применение антибиотиков (с учетом чувствительности к ним), эубиотиков (последовательно бифидумбактерин и ацилакт внутрь и в свечах), противомикотических (дифлюкан), иммуномодулирующих (иммуноглобулины, интерфероны, виферон) препаратов. Сальпингография. Салипингография – это оценка проходимости маточных труб посредством заполнения их контрастным веществом с последующей визуализацией при помощи ультразвука (эхогистеросальпинография, Эхо-ГСГ) либо методом рентгенологии (гистеросальпинография, ГСГ). При использовании ультразвука в матку и трубы вводится контраст, который может содержать ферменты для разрушения («расклеивания») спаек. Эхо-ГСГ позволяет оценить проходимость труб и качество лечения. При гистеросальпингографии для получения четких снимков применяется. Рентгеноконтрастное вещество. Методика позволяет помимо анализа проходимости труб выявлять различные патологии (полипы, спайки) с оценкой их размера и локализации. Гистероскопия. Гистероскопия – разновидность хирургического вмешательства, которая отличается малой инвазивностью. В процессе проведения манипупуляции специалисты имеют возможность осматривать полость матки благодаря передаваемому на монитор с микрокамеры изображению. При этом исследуют: Содержание основных гормонов ответственных за репродукцию (прогестерон, эстрадиол, пролактин, андрогены); -бактериологический и вирусрлогический статус (посев на флору из цервикального канала, маркеры заболеваний, передающихся половым путем – ЗППП); -антитела к фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт, антиспермальные антитела; -кариотип супругов, HLA – типирование; - гемостаз с определением его врожденных дефектов. С целью исключения анатомических изменений внутренних половых органов следует осуществлять ультразвуковое сканирование, гистероскопию, сальпингографию. По показаниям проводят биопсию эндометрия и лапароскопию. Большинство этиологических факторов невынашивания могут нарушать миграцию цитотрофобласта в спиральные артерии, препятствуя физиологическому формированию плаценты и способствовать повреждению эмбриона и плода с последующим прерыванием беременности. Пациенток с привычным невынашиванием необходимо обследовать до планируемой беременности. Самопроизвольный аборт (выкидыш). Самопроизвольный аборт (выкидыш) происходит в 15–20 % всех желанных беременностей. Полагают, что в статистику не входит большое число прерываний беременности в очень ранние сроки. Многие исследователи считают, что самопроизвольные выкидыши в I триместре служат проявление естественного отбора, так как при исследовании абортного материала эмбрионов имеют хромосомные аномалии. Причины с Самопроизвольных выкидышей не всегда удается выявить, поскольку нередко они смешанные. Основными причинами считают социальные факторы: вредные привычки; воздействие неблагоприятных производственных факторов 52 (химические агенты, нахождение в помещении с высокой температурой или вибрацией и т.д); медицинские факторов: врожденная патология эмбриона/плода; пороки развития матки; эндокринные нарушения; инфекционные заболевания; предшествующие аборты; беременность после ЭКО и др. Самопроизвольное прерывание беременности начинается либо с сокращения матки с последующей отслойкой плодного яйца, либо с началом отслойки плодного яйца от стенок матки, к которой затем присоединяется сокращение маточной мускулатуры. Иногда эти два механизма действуют одновременно. Различают угрожающий аборт, начинавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, несостоявшийся аборт, инфицированный аборт и привычный аборт. Угрожающий аборт. Угрожающий аборт- повышение сократительной активности матки; плодное яйцо сохраняет связь со стенкой матки. Клинически угрожающий аборт проявляется ощущением тяжести или тянущими болями внизу живота и в области крестца. Кровяные выделения отсутствует. При влагалищном исследовании шейка матки сохранена, наружный зев может пропускать кончик пальца, внутренний -закрыт, тонус матки повышен. Величина матки соответствует сроку беременности. Начавшийся аборт. Начавшийся аборт - отслойка плодного яйца от стенки матки. Появляются кровяные выделения при маточных сокращениях, схваткообразные болевые ощущения нижних отделах живота, поясничной области. При влагалищном исследовании определяется, что шейка матки сохранена, ее наружный зев закрыт или слегка приоткрыт, величина матки соответствует сроку беременности. При угрожающем и начавшемся аборте тест на беременность (b-ХГ) положительный. При УЗИ в полости матки обнаруживается плодное яйцо, видна отслойка хориальной оболочки. Угрожающий и начавшийся аборт следует дифференцировать со злокачественными или доброкачественными заболеваниями шейки матки и влагалища, которые диагностируются при осторожном осмотре в зеркалах. При необходимости выполняют кольпоскопию или биопсию тканей. Кровяные выделения после задержки менструаций могут быть при нарушении менструального цикла, но при этом нет признаков беременности. Прервавшуюся трубную беременность не всегда просто отличать от начавшегося аборта в малые сроки беременности. Диагностике помогает УЗИ, при котором выявляется локализация плодного яйца. Иногда для диагностики приходится прибегать к лапароскопии. Лечение угрожающего и начавшегося аборта по согласованию с пациенткой может быть направлено на сохранение беременности. Лечение включает в себя постельный режим. Седативные средства, спазмолитики, витамин Е. Можно использовать немедикаментозные и физиотерапевтические методы лечения: иглоукалывание, электроаналгезию, эндоназальную гальванизацию и др. При позднем угрожающем выкидыше (после 20 недель) применяют b- адреномиметики. При начавшемся аборте лечение в основном такое же, как и при угрожающем. Дополнительно назначают этамзилит (дицинон), аскорутин. При гормональной дисфункции проводят соответствующую коррекцию под контролем содержания гормонов. У женщин с угрозой прерывания беременности при гиперандрогении используют кортикостероиды. В случае недостаточности желтого тела в I триместре назначают гестагены. При подтекании околоплодных вод в ранние сроки беременность сохранять ее нецелесообразно. Аборт в ходу. Аборт в ходу -плодное яйцо полностью отслаивается от стенки матки и опускается в ее нижние отделы, в том числе в цервикальный канал. Пациентка предъявляет жалобы на схваткообразные боли внизу живота и выраженное 53 кровотечение. В шеечном канале определяется плодное яйцо, нижний полюс которого может выступать во влагалище. Аборт в ходу может завершиться неполным или полным абортом. Неполный аборт. При неполном аборте после изгнания плодного яйца в полости матки находятся его остатки обычно плодные оболочки и части плаценты (по данным УЗИ) Тест на беременность (b-ХГ) может быть положительным. Двуручное исследование свидетельствует о раскрытии шейки матки, которая свободно пропускает палец. В шейке матки может обнаруживаться мягковатая ткань- остатки плодного яйца. Размеры матки меньше, чем таковые для определенного срока беременности. Кровяные выделения имеют различную интенсивность. Лечение заключается в инструментальном удалении плодного яйца, выскабливании слизистой оболочки матки. Остатки плодного яйца удаляют аборцангом и большой кюреткой без расширения шеечного канала. Слизистую оболочку матки выскабливают сначала большой кюреткой, а потом более острой кюреткой малых размеров. Эта часть операции соответствует оперативному вмешательству при искусственном прерывании беременности. При небольшом кровотечении из матки можно использовать вакуум -аспиратор. Одновременно проводится мероприятия направленные на усиление сокращения матки и прекращения кровотечения (5–10 КД окситоцина внутривенно), а также на восстановление кровопотери (кристаллоиды, свежезамороженная плазма внутривенно). После окончания операции назначают антибиотики широкого спектра действия с целью профилактики инфекции. Пациенткам с резус- отрицательной кровью без антител необходимо введение антирезус- гамма-глобулина. Полный аборт. Полный аборт заключается в полном изгнании плодного яйца из матки. Практически подобное состояние возможно только после формирования плаценты – в 12–13 недель беременности. До этого срока уверенности в полном опорожнении матки нет. При влагалищном исследовании шейка сформирована, матка либо нормальных размеров, либо несколько увеличена. Выделения кровянистые. При УЗИ полость матки щелевидная. Никогда нельзя быть уверенным в самопроизвольном полном опорожнении матки, следует произвести инструментальное обследование (небольшой кюреткой) внутренней поверхности матки. После 14–15 недель гестации и уверенности в целости последа выскабливание матки не рекомендуется. После аборта женщинам с резус-отрицательной кровью без антител необходимо введение антирезус-гамма-глобулина. Несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность). Иногда беременность без видимых причин перестает развиваться, эмбрион или плод погибает без признаков прерывания беременности. Это несостоявшийся аборт (missed aboion). Погибшее плодное яйцо может оставаться в матке иногда больше месяца, подвергаясь некрозу и мацерации. На ранних стадиях гестации иногда наблюдается его аутолиз. В некоторых случаях происходят мумификация и петрификация зародыша или плода. В связи с нарушением нейрогуморальной регуляции половой системы сокращения матки могут отсутствовать. Клинические проявления: сомнительные признаки беременности исчезают; матка меньших размеров чем должна быть соответственно сроку задержки менструаций; при УЗИ не определяется сердцебиение плода; возможны мажущие кровяные выделения. При длительной задержке плодного яйца в полости матки необходимо исследовать систему гемостаза, определить группу крови и резус- принадлежность, а также иметь все необходимое для остановки коагулопатического кровотечения. При сроке беременности до 14инед возможно одномоментное удаление плодного яйца (предпочтительно путем вакуума- аспирации). Для удаления погибшего плода во II триместре беременности могут быть использованы следующие методы: введение окситоцина внутривенно, простагландин: (Энзапрост-ф (Enzaprost-F)-раствор для интраамниального введения 5 мг/мл; ампула 1 мл, упаковка контурная ячейковая 5, пачка картонная 1);внутривенно или интраамниально. Интрааминальный способ заключается во введении препарата в полость матки. Интравагинально целесообразно применять простагландиновый гель: (Препидил ( Prepidil) 54 гель интрацервикальный 0,5 мг/3 шприц одноразовый 3 г с катетером стерильным, упаковка контурная пластиковая (поддоны) 1; пачка картонная 1;) Криминальный аборт. Криминальным считается аборт, произведенный либо вне больничного учреждения, либо в больнице, но лицом, не имеющим врачебного диплома. Криминальные аборты чаще выполняют в сроки беременности более 12–13 нед. С целью прерывания беременности в шеечный канал вводят инородные тела или химические растворы. Подобные аборты чрезвычайно опасны для жизни женщины из-за инфицирования и возможного кровотечения. Септический аборт. При любом аборте, но особенно криминальном, может быть инфицирование содержимого матки (лихорадочный или септический аборт). Инфицированный аборт. Инфицированный аборт может сочетаться с воспалением придатков матки (аднексит), параметрия (параметрит) и генерализованным воспалением (сепсис). Клиника септического аборта выражается в повышении температуры тела, ознобах. При гинекологическом осмотре шейка матки, как правило, пропускает кончик пальца, матка несколько увеличена, мягковата, болезненна. Выделения гнойные. Септический аборт является показанием для аспирации тканей из матки и промывания ее. При отсутствии эффекта производят экстирпацию матки с трубами. Общее лечение осуществляется так же, как при сепсисе любого генеза. Привычное невынашивание. Привычное невынашивание – два выкидыша или двое преждевременных родов и более в анамнезе. Причины привычного невынашивания -эндокринные нарушения: различные формы гиперандрогении, гиперпролактинемия, недостаточность лютеиновой фазы; -инфекции, возбудителем которых могут быть персистирующие вирусы (коксаки А, В), условно патогенные (микоплазма, хламидии, уреаплазма, стрептококки группы В), патогенные микроорганизмы (трихомонада, гонококки) или различные сочетания бактериальных и вирусных ассоциаций. Влияние инфекционного агента заключается в развитии не только внутриутробной инфекции, но и хронического эндометрита с поражением рецепторов матки; - аутоиммунные нарушения, такие как антифосфолипидный синдром или наличие антител к ХГЧ (гормон хорионический гонадотропин человека), антиспермальных антител. Маточная патология: пороки развития матки (седловидная, двурогая) внутриматочные синехии и перегородки, множественная миома матки, рубцы на матке после миомэктомии, особенно с расположением плаценты в области послеоперационного рубца, инстмико- цервикальная недостаточность; -генетические факторы (аномалии кариотипа); -врожденные дефекты гемостаза (дефицит антитромбина III, протеина C, протеина S, мутация фактора V, мутация гена протромбина). |