Витер В.И., Халиков А.А. - Судебная медицина в лекциях. В. И. Витер, А. А. ХаликовСудебная медицинав лекцияхиздание второе
 Скачать 2.21 Mb.
|
|
Стр. 1 Судебная медицина в лекциях мочи, кала, извержение семени, боль в мышцах, шум в ушах, мель- кание и искры в глазах, испуг, эмоциональный гистаминный шок. Сознание может быть сохранено или теряется. В зависимости от ха- рактера поражения или наступает смерть или, если человек остается живым, после отделения от проводника возникает ряд болезненных расстройств (расстройство психики, неврозы, эпилепсия, расстройс- тва слуха, зрения и др.) Смерть наступает в различное время. Различают 4 типа наступ- ления смерти: 1. Быстрая смерть на месте поражения током. 2. Замедленная смерть, когда у пораженного током наблюдаются некоторые признаки жизни в виде судорог, крика, попыток освобо- диться. 3. Прерванная смерть, когда пострадавший освобождается от проводника и приходит в себя, но затем вскоре умирает. 4. Поздняя смерть – через 1-2 суток. 5. Мнимая смерть – летаргия. В наступлении смертельного исхода большое значение имеют пути тока. Путь тока от точки входа до пункта выхода в настоящее время электропатологами именуются петлей тока. В теле человека электрический ток идет по пути между электродами, к которым он прикасается и поражает тогда, когда человек является элементом электрической цепи тока, т.е. ток имеет вход в организм и выход из него. Френкель различает 10 вариантов путей прохождения тока че- рез организм. Считается, что наиболее малоопасной петлей является петля нога-нога. Наиболее опасной - обе руки - обе ноги. Механизм действия электротока. Действие электротока складывается из многих моментов. Че- ловеческий организм не представляет собой однородной среды для прохождения тока. Действие тока на отдельные органы и ткани за- висит от его пути в теле. Этот путь необязательно прямой от полюса к полюсу (как при огнестрельных повреждениях), но ток стремится идти по пути наименьшего сопротивления, т.е. преимущественно через кровь и сосуды. Поэтому сердце почти всегда лежит по пути тока или его достигает часть тока. Однако точка зрения, что главным путем тока являются кровеносные сосуды, разделяется не всеми. Многие считают, что крупные сосуды в проведении тока играют вто- В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 1 ростепенную роль, а ток в основном проходит через мышцы. Другие доказывают, что ток преодолев сопротивление кожи, распространя- ется по нервной системе и в первую очередь по вазовегетативной части нервной системы. Вследствие этого и возникают те сосудистые изменения, наблюдаемые при электротравме. Физико-химические процессы свойственны как для живой, так и для мертвой материи и складываются из термического, электроли- тического и механического действия тока на организм. 1. Большое содержание в организме растворов различных солей, такими по существу являются все жидкости организма, объясняет электролитическое действие тока. При этом происходит значитель- ное нарушение физико-химического состава тканей. 2. Механическое действие, при электротравме проявляется в виде ряда механических нарушений отдельных тканей - разрывы кожи, переломы и вывихи костей, разрывы одежды, обуви. Перело- мы и вывихи у больных электротравмой подобны тем переломам, которые возникают при столбняке, эпилептических припадках, при шоковой терапии, гипоглекимической коме, при электронаркозе и судорогах вызванных кардиозолом. Считается, что электроток вы- зывает сильное тоническое сокращение мышц, вследствие чего воз- никают переломы костей и вывихи в тех местах, где прикрепляется большой массив мышц, например: в области плечевого сустава и позвоночника. Механическое действие тока особенно сильно проявляется от атмосферного заряда и происхождение костных изменений нередко связано с резким сокращением мышц во время судорог. Наблюдаются также иногда разрывы внутренних органов (пече- ни, селезенки, сердца и пр.), сосудов. При действии токов высокого напряжения описаны изменения костей в виде образования так называемых жемчужин. Наконец, самым распространенным действием тока является его тепловой эффект, термическое действие, выражающееся в образова- нии ожогов различной степени, вплоть до обугливания кожи, кос- тей и других тканей. Электрические ожоги у человека образуются главным образом в местах входа и выхода тока, где энергия перехо- дит в тепло Джоуэля. Чем выше напряжение и сопротивление тока, тем больше тепло Джоуэля. Стр. 1 Судебная медицина в лекциях Основной причиной смерти считается фибрилляция желудоч- ков с дальнейшей остановкой сердечной деятельности при продол- жающемся дыхании. При преобладании судорог, смерть наступает от механической асфиксии в результате спазма мышц (гортани, груди и живота). Смерть может наступить от шока и от центрального паралича ды- хания. Очень часто при электротравме своевременная медицинская помощь может вернуть человеку жизнь. Поэтому, подходя к телу пораженного электротоком, необходимо всегда принять меры к соблюдению правил безопасности. Человек, пораженный электри- ческим током (ниже 380V) сам не может освободиться от него, т.к. при контакте пострадавший крепко сжимает кистями токоведущую часть вследствие судорожного сокращения мышц, прохождение по любому пути в организме быстро поражает ЦНС и ведет к потере сознания. Поэтому, всегда первая помощь пострадавшему начинается с быстрого освобождения его от источника тока. В быту распространено мнение, что пострадавших от электрот- равмы нужно закапывать в землю (по пояс) и при этом ток якобы уходит из организма в землю. Однако это не только не приносит пользы, наоборот закапывание в землю оказывает безусловный вред, т.к. тело охлаждается, ожоги и раны загрязняются и самое главное теряется драгоценное время для оказания необходимой медицинс- кой помощи. В судебно-медицинской практике очень большое значение име- ет диагностика электротравмы на трупе. Наибольшее значение при действии электротока на человечес- кий организм для диагностики имеет тепловое действие тока, в час- тности на кожу. По характеру поражения кожи различают формы: 1. Ожоги. 2. Электрические знаки. 3. Отек электрогенный. 4. Некроз ткани. 5. Импрегнация кожи металлом. 6. Механические повреждения (разрывы). В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 17 7. Молниевые фигуры. Электрические знаки (электрометка) представляют собой ожоги кожи, характеризующиеся появлением ограниченного приподнима- ния участка эпидермиса вокруг отпечатка проводника тока. Самыми характерными признаками термического действия электротока является так называемая электрометка, которая нахо- дится у места входа и выхода тока. По внешнему виду электрометка при поверхностном осмотре отличается от обычного ожога отсутс- твием вокруг припухлости, покраснения. Более детальное исследо- вание обнаруживает и другие особенности электрометки. Электро- метка по большей части кругловатой или овальной формы, иногда в виде полосы, в качестве изображения проводника тока, к которому прикоснулся потерпевший. Метка представляется сухой и плотной, имеет буровато-желтую или серо-коричневую окраску. В середине метки находится углубление, которое окружено валиком. В местах, где роговой слой кожи хорошо выражен (кисть, стопа) электрометка представляет собой ожог второй степени в виде пузыря, но без со- держимого, а образованного отслоенным, приподнятым эпидерми- сом. Иногда электрометка может иметь вид темно-красной ссадины, характер которой можно установить лишь при микроскопическом исследовании. Она имеет розовато-синюшную каемку по перифе- рии. У живых безболезненна и не воспаляется. При исследовании кожи и ткани в области электрометки можно обнаружить наличие следов металла, так называемой металлизации от проводника - меди или железа, в зависимости от материала само- го проводника. В области входа тока на более или менее обширном участке, вследствие поражения сосудов, обнаруживается отек ткани - так на- зываемый электрогенный отек. Пораженная область имеет бледную окраску плотной консистенции. Если кожа в области входа тока влажная (потная), то в окруж- ности электрометок происходит отслаивание эпидермиса. Микроскопическая картина электрометок очень характерна и в затруднительных случаях облегчают диагноз. При этом выявляются слущивание рогового слоя с образованием сотовидных пустот, вы- тягивание клеток и ядер мальпигиева слоя и кожных желез (фигуры щеток или частокола). По периферии выявляются вкрапления час- Стр. 1 Судебная медицина в лекциях тичек металла. Наблюдаются базофилия, кровоизлияния и расшире- ние кровеносных сосудов, дистрофия нервных волокон, некрозы. Следует помнить, что отсутствие электрометок еще не доказы- вает отсутствие смерти от электротока, т.к. они формируются при температуре не выше 120°С. Отсутствие электрометок у погибших от действия электрическо- го тока исчисляется в пределах 10-11% всех случаев. Электрометки не образуются при плотном контакте тела пораженного с проводни- ком. Отсутствию электрометок благоприятствует снижение сопро- тивления кожных покровов, наблюдаемое при большой площади соприкосновения с проводником, потливости кожи, влажности ок- ружающей среды. Отсутствие электрометок не зависит от величины напряжения тока в цепи, от которой произошло поражение, а также от длительности контакта с проводником. Электрометки образуют- ся при неплотном контакте тела с проводником тока, в частности, в момент присоединения и отсоединения. Данные внутреннего исследования не специфичны, обычно на- блюдается полнокровие внутренних органов, отек легких и мозга, эмфизема легких, расширение сердца (правого), кровоизлияния под серозными оболочками и дегенеративные изменения органов т.е. общеасфиктические признаки. Иногда отмечаются переломы и осо- бенно часто трещины костей по ходу тока, которые можно обнару- жить рентгеном, затем вывихи в отдельных суставах. Для правильной судебно-медицинской диагностики электрот- равмы, судмедэксперту всегда необходимо ознакомиться с местом происшествия, с данными технической экспертизы и принять учас- тие в следственном осмотре. Первоначальный осмотр трупа на месте происшествия может прямо указать на поражение электротоком. При осмотре одежды иногда удается обнаружить следы действия высокой температуры, сгорание части одежды. Нужно иметь в виду и то обстоятельство, что верхняя одежда может быть почти целой, а следы действия тока в виде обожженных участков обнаруживаются в белье. При осмотре трупа в одежде, карманах, на отдельных частях одеж- ды наблюдается оплавление металлических частей или предметов, что бесспорно указывает на действие электротока. Особенно тщательно следует осмотреть обувь, где могут оказаться расплавленные гвозди. В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 1 Происхождение смерти от электротока, в подавляющем боль- шинстве случаев, является несчастными случаями. В литературе описаны случаи самоубийства электротоком, в ко- торых, например, самоубийца наматывал на руку провод и забрасы- вал на линию высокого напряжения. Иногда встречается убийство электротоком. Поражение атмосферным электричеством (молнией). Действие атмосферного электричества т.е. молнии, редко бывает предметом судмедэкспертизы. Молния представляет собой ток высокой частоты, который об- разуется между двумя противоположными наэлектризованными предметами (облаком и землей). Предметы на земле во время грозы тоже накапливают на себе электричество (одиноко стоящие деревья, высокие здания, а также выступающие части земной поверхности). Молнии обладают как ме- ханической силой, причиняя разрушения, так и тепловой энергией, зажигая строения, расплавляя металл и причиняя ожоги. Считается, что существуют избирательные места, которые поражаются молни- ей чаще других - это преимущественно стыки различных пород из- вестняков, сланцев. Особенно много ударов молнии наблюдалось у выхода подземных ручьев из пещер. Поражения молнией далеко не всегда смертельны. Поражение молнией может быть непосредственным, когда дейс- твует сам удар молнии, или же посредственным, когда человек по- ражается через различные предметы, в частности через телефонную сеть или радиосеть. Такие поражения молнией при разговорах по телефону во время грозы, при работе с радиоприемником и наушниками хорошо извес- тны в практике. Действие атмосферного электричества в России описал М.И. Ломоносов в 1753 году в своем письме И.И. Шувалову, где подроб- но описал смерть академика Г.В. Рихмана. “Первый удар молнии пришелся ему в голову, где красно-вишневое пятно видно на лбу, а вышла из него громовая электрическая сила из ног в доски. Нога и башмак разодран, а не прожжен. Мы старались движение крови в нем возобновить, затем он был еще тепл, однако голова его повреж- дена и нет надежды”. Стр. 10 Судебная медицина в лекциях Обстоятельства поражения молнией иногда очень характерны, труп находят в поле или ином открытом месте после грозы. При этом следы действия молнии могут оказаться не только на самом трупе, но и на окружающих его предметах в виде расщепления или обуг- ливания дерева, образования воронок в земле, в виде механических разрушений, например: разбитых стекол, поломанных вещей. Ценные указания могут быть получены от осмотра одежды и находящихся в ней предметов. Одежда очень часто бывает обож- женной, разорванной. При этом разрывы не всегда сопровождаются обгоранием одежды. Иной раз обрывки разорванной одежды могут быть разбросаны вокруг трупа. Металлические предметы, находя- щиеся на теле - деньги, часы, очки, шпильки, пуговицы и др. могут подвергаться расплавлению, что и является весьма характерным для действия молнии. Также тщательно должна быть осмотрена обувь. Что касается изменений на самом трупе, то к характерным при- знакам действия молнии относятся так называемые “фигуры мол- нии”, представляющие собой розово-красные ветвящиеся полосы на коже в результате паралича подкожных сосудов. К сожалению, эти фигуры молнии довольно быстро, иногда в течение первых су- ток после смерти, бледнеют и исчезают, почему и очень важно ос- мотреть труп на месте. На коже, кроме фигуры молнии, могут быть обнаружены следы в виде поверхностных ожогов 1-2 степени, спи- ралевидное скручивание пушковых волос тела. Изредка встречают- ся поражения кожи в виде маленьких отверстий с обожженными краями, мелкие разрывы внутренних органов. Иногда наблюдаются грубые разрушения вплоть до переломов костей. Но возможно и полное отсутствие каких-либо признаков уда- ра молнией, как на трупе, так и на окружающих предметах. Нужно иметь в виду, что в некоторых случаях смерть лишь по времени сов- падает с грозой и нередко такая смерть от болезненных изменений принимается за результат действия молний. По роду смерти поражения атмосферным электричеством явля- ются только несчастными случаями. Повреждения от изменения барометрического давления. Организм человека постоянно подвергается значительным из- менениям барометрического давления. Колебания общего давле- ния атмосферы воздуха, окружающей среды (вода) и парциальных В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 11 давлений газов сопряжены с особыми условиями человеческой де- ятельности - водолазные и кессонные работы, высокогорные подъ- емы, авиация, космонавтика, а также с использованием действия измененного барометрического давления и состава газовой среды в барокамерах для лечебных и научных целей. При некоторых обстоятельствах, требующих расследования (аварии, нарушения правил техники безопасности и др.), у органов правосудия возникает необходимость в назначении судебно-меди- цинской экспертизы для установления характера повреждений или причины смерти, вызванной резкими изменениями барометричес- кого давления. Повышенное барометрическое давление встречается при вы- полнении кессонных работ, у водолазов, при нарушении правил компрессии и декомпрессии. При резком повышении барометрического давления, в случаях неисправности изометрических кислородных приборов и при не- правильном их применении происходит повреждение ткани легких, которая от воздействия повышенного давления разрывается, одно- временно с ней рвутся сосуды, в которые поступают пузырьки воз- духа и они распространяются по большому кругу кровообращения. Баротравма легких наблюдается при задержке дыхания и быст- ром подъеме с глубины на поверхность. Находящийся в легких газ расширяется, при этом происходит разрыв легочной ткани. Резкое повышение барометрического давле- ния иногда приводит к отравлению кислородом, которое проявляет- ся в двух формах: легочной и судорожной. При быстром погружении водолаза на глубину, внутри скафандра снижается давление воздуха, по сравнению с давлением окружающей воды. Следовательно, вода обжимает рубаху скафандра, при этом сдавливается грудь, живот и конечности водолаза. Кровь из этих отделов выжимается и приливается к голове, что влечет за собой повышение внутричерепного давления с кровоиз- лияниями под мозговые оболочки, а также в вещество головного мозга. При наружном исследовании отмечается отечность мягких тка- ней головы, одутловатость и синюшность лица, ярко выраженный отек век обоих глаз. Легкие увеличены в объеме. При разрезании Стр. 12 Судебная медицина в лекциях ткани легких в последней отмечаются кровоизлияния в виде тем- но-красных участков. Жидкая или свернувшаяся кровь в просвете трахей и в бронхах. Наибольшую опасность для жизни представляет поступление воздуха в разорвавшиеся кровеносные сосуды. Пузырьки воздуха, в основном азота, закупоривают кровенос- ные сосуды легких, головного мозга, сердца. Диагноз газовой эмболии основывается на выявлении воздуха в сонных артериях рентгенографическим методом и обнаружении пузырьков газа в сосудистом сплетении мозга, путем плавательной пробы. При резком переходе от повышенного давления к нормальному, происходит перенасыщение организма инертными газами, в резуль- тате чего происходят декомпрессионные нарушения. Газовые пузырьки, которые были растворены в крови, при комп- рессии выделяются в свободном состоянии в кровеносные, лимфати- ческие сосуды, а также в суставные полости, в жировую ткань и др. Закупорка сосудов пузырьками газов вызывает различные бо- лезненные симптомы, что получило название кессонной болезни (декомпрессионная болезнь). С целью предупреждения кессонной болезни были разработаны методы декомпрессии, которая зависит от времени и количества га- зов содержащихся в крови и тканях организма. Скорость выделения газов зависит от их плотности. Легкие газы (водород, гелий, неон) растворяются быстрее, тяжелые (азот, аргон, криптон, ксенон) - медленнее. Следовательно, сокращение времени декомпрессии происходит тогда, когда водолаз на каждом этапе подъема дышит более тяжелой смесью, чем в предыдущем. При обычных методах подводных работ на глубине 30-35 м вре- мя декомпрессии составляет около 6 часов. При исследовании трупов лиц, погибших от кессонной болезни, обнаруживаются признаки газовой эмболии, которая определяется путем проведения на трупе пробы на воздушную эмболию. В правой половине сердца, в венах находят свертки крови с мелкими пузырь- ками газов. Наличие пузырьков газа определяется также рентгеног- рафически. |