Витер В.И., Халиков А.А. - Судебная медицина в лекциях. В. И. Витер, А. А. ХаликовСудебная медицинав лекцияхиздание второе
 Скачать 2.21 Mb.
|
|
В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 13 В случаях смерти от кессонной болезни экспертизу нужно про- водить комплексно с участием технических специалистов для выяс- нения характера аварийной ситуации, нарушения мер профилакти- ки химического состава вдыхаемых газовых смесей, неисправности оборудования и др. При воздействии сжатого воздуха, который применяется в раз- личных отраслях производства, может причинять различные пов- реждения или даже смерть. В судебно-медицинской литературе описан случай, когда один молодой рабочий, в виде “шутки” направил из шланга струю воздуха в область заднего прохода своему товарищу. Давление воздуха было 6 атмосфер. Смерть пострадавшего наступила на месте происшест- вия. На вскрытии трупа были обнаружены разрывы прямой кишки, множественные пузырьки газа в подкожной клетчатке и его внут- ренних органах. Смерть наступила от воздушной эмболии сердца и мозга. Повреждения и смерть от пониженного барометрического давления. Воздействие на организм низкого атмосферного давления про- является при подъеме человека на высоту. Уже на высоте 3500-4000 м над уровнем моря развиваются симптомы высотной болезни (не- домогание, усталость, сонливость, беспокойство и т.д.). Неблагопри- ятное влияние пониженного давления газовой среды заключается в уменьшении парциального давления кислорода (гипоксия), декомп- рессионных расстройствах и “закипании” жидких сред организма. Кроме недостатка кислорода, в возникновении горной болезни играют роль такие факторы, как физическое утомление, охлаждение, ионизированный воздух, ультрафиолетовая радиация. Уменьшение содержания кислорода в крови приводит к рефлекторному учаще- нию дыхания, усилению сердечной деятельности, возрастанию ко- личества циркулирующей крови, освобождающейся из селезенки и других кровяных депо. Если причина, вызвавшая гипоксию, дейс- твует длительное время, то происходит приспособительное увели- чение содержания гемоглобина и числа эритроцитов. По мере снижения барометрического давления, например, при подъеме на высоту 5000-7000 м над уровнем моря, появляются при- Стр. 1 Судебная медицина в лекциях знаки некомпенсируемого кислородного голодания, развиваются тяжелые патологические явления сердечной деятельности, на боль- ших горных высотах иногда возникает отек легких. При тяжелой гипоксии наблюдается эйфория, галлюцинации, судороги, помрачение, а иногда и полная потеря сознания. Одно- временно обнаруживают расстройства дыхания и кровообращения: поверхностное дыхание, застойные явления в сосудах, снижение артериального давления, цианоз и отек конечностей. Расстройства функции дыхания и кровообращения еще более ухудшают состо- яние центральной нервной системы, что влечет за собой быструю смерть. При исследовании трупов лиц, погибших от острой гипоксии, обнаруживают лишь общие признаки быстро наступившей смерти. Обычно наблюдаются цианоз кожных покровов, обильные трупные пятна, кровоизлияния в кожу век и конъюнктивы, жидкая темная кровь, полнокровие внутренних органов, переполнение кровью пра- вой половины сердца и синусов мозговых оболочек, малокровие се- лезенки, кровоизлияния под висцеральную плевру, эпикард и т.п. Помимо кислородного голодания, отмечаются декомпрессион- ные расстройства, первые признаки которых появляются начиная с высоты в 6000-8000 м. Декомпрессионные расстройства связаны, прежде всего, с механическим действием изменившегося баромет- рического давления на воздухосодержащие полости - среднее ухо, придаточные пазухи костей черепа, кишечник, легкие. При быстрых снижениях атмосферного давления возникают боли в придаточных полостях носа и среднего уха, кровоизлияния в эти полости, разрывы барабанных перепонок и т.д. Расширение газов в кишечнике и внутрилегочного воздуха приводит к разрыву кишечника и легких. При разрежениях воздуха ниже 45 мм рт. ст. (подъем на высо- ту свыше 18-19 км), тканевые жидкости организма “закипают”, при этом происходит накопление паров воды в подкожной клетчатке, отслоение кожи на отдельных участках тела с образованием полос- тей, которые заполняются тканевыми газами (углекислый газ, азот и др.), растворенными в тканевых жидкостях. При исследовании трупов лиц, погибших от значительного па- дения барометрического давления (взрывная декомпрессия) поми- В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 1 мо признаков гипоксии отмечаются повреждения аналогичные тем, которые образуются при переходе от высокого давления к нормаль- ному. Отмечается газовая эмболия, кровяные свертки, содержащие пузырьки воздуха, подкожная эмфизема, кровоизлияния. Повышение и понижение барометрического давления (ком- бинированное действие) может быть при взрывах большой силы, когда происходит повышение давления и зона резкого разрежения воздуха. В этих случаях отмечаются различные повреждения, пре- имущественно механического характера. Воздействие на организм различных видов лучистой энергии. Население всего земного шара находится под воздействием об- лучения. Это так называемый фон радиации. Различают естествен- ный фон обусловленный космическим излучением и природными радиоактивными веществами, которые находятся в почве, воде, воз- духе, во всей атмосфере. А также техногенный фон, порожденный технической деятельностью человека. Интенсивность облучения значительно возрастает при авариях на атомных реакторах при испытаниях ядерного оружия, которые приводят к радиоактивному заражению местности и к накоплению долгоживущих протонов, например: стронция 90, цезия и др. Атом- ная энергия применяется в промышленности, в сельском хозяйстве, в биологии и медицине. Поэтому вопрос обеспечения радиацион- ной безопасности приобретает особую актуальность. При этом условии по поручению органов дознания и следствия может возникнуть необходимость в соответствующих судебно-ме- дицинских экспертных исследованиях. От воздействия лучистой энергии отсутствуют болевые, тепловые и иные ощущения. До по- явления признаков лучевого поражения проходит скрытый (латен- тный) период. Внешним фактором облучения чаще всего являются: альфа- и бета-частицы, гамма лучи, рентгеновские лучи и нейтро- ны. В космическом пространстве облучение может быть вызва- но действием протонов и других частиц высоких энергий. Бывает смешанное облучение. Например, при атомном взрыве может про- изойти гамма-нейтронное облучение. Физический процесс погло- щения энергии сопровождается образованием ионизированных, возбужденных и очень активных в химическом отношении атомов и Стр. 1 Судебная медицина в лекциях молекул. Изменение молекулы и нарушение биохимии клеток про- исходит за сотые доли секунды, в дальнейшем следует поражение клеточных структур. За короткий срок происходит нарушение фун- кций органов и систем, а также всего организма, которые могут в виде различных соматических признаков появляться в течение всей жизни человека. При местном воздействии облучения возникают различные из- менения, начиная от расстройства кровообращения до развития лу- чевых ожогов и некрозов. При острых радиационных поражениях происходят глубокие нарушения обмена веществ, и в первую оче- редь нуклеопротеинов, разрывы молекул ДНК, извращается рост и особенно деление клеток, нарушается активность ферментов, ви- таминов, гормонов, расстраивается регулирующая функция цент- ральной нервной системы. Под влиянием проникающей радиации развивается лучевая болезнь, которая проявляется в острой и хро- нической форме. Острая лучевая болезнь. Острая лучевая болезнь развивается в результате кратковремен- ного облучения значительных областей тела ионизирующей радиа- цией либо поступления в организм радиоактивных изотопов, созда- ющих общую разовую долю, эквивалентную или превышающую 100 Р внешнего гамма-излучения. Клиническая картина и исход острой лучевой болезни определяются дозой облучения. Так, при одноразо- вых облучениях в дозах, превышающих 400 Р, возможно наступле- ние смертельного исхода. Непосредственными причинами его являются глубокое наруше- ние кровотворения, геморрагические и инфекционные осложнения. Количество радиации, полученное всей поверхностью тела и вызы- вающие смерть в 50% случаев (средняя летальная доза), составляет для человека 400-500 Р. При общем облучении в дозе более 1000 Р ле- тальные исходы неизбежны. От воздействия проникающего излуче- ния в дозах 300-1000 Р развивается так называемая типичная форма острой лучевой болезни, которая изучена наиболее подробно. В процессе формирования клинического синдрома и основных морфологических проявлений острой лучевой болезни можно вы- делит четыре фазы: 1) первичная общая реакция; 2) видимое клиническое благопо- В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 17 лучие (латентная); 3) выраженные клинические проявления; 4) вос- становление. Первичная общая реакция возникает спустя некоторое время (минуты, часы) после облучения. Появляется тошнота, рвота, исче- зает аппетит, пострадавшие испытывают чувство тяжести в голове, головную боль, общую слабость, сонливость. Иногда отмечаются шокоподобные состояния с резким падением артериального давле- ния, лабильностью пульса, затемнения или потеря сознания и т.п. На 3-4 сутки симптомы первичной реакции обычно исчезают, и заболевание переходит в фазу кажущегося клинического благопо- лучия - латентную форму. Продолжительность ее зависит от дозы облучения и колеблется от 14 до 30 дней. В этот период неприятные субъективные ощущения исчезают, хотя у пострадавших может от- мечаться выпадение волос, становятся более отчетливыми невроло- гические симптомы. К концу скрытой фазы самочувствие больных резко ухудшается, на коже появляются точечные или пятнистые кровоизлияния. Кро- воизлияния и некрозы возникают на слизистых оболочках полости рта, десны разрыхляются, кровоточат. Основной угрозой жизни больных в этот период являются инфекционные осложнения и мас- сивные кровоизлияния в жизненно важные органы. При типичной форме острой лучевой болезни смерть наступает на 3-4 неделе от момента облучения. При наружном осмотре трупов лиц, погибших от острой лучевой болезни, обращает на себя вни- мание резкое общее истощение и наличие пролежней. Отмечаются множественные кровоизлияния в коже и слизистых оболочках, ат- рофия и слущивание эпидермиса, атрофия волосяных фолликулов и сальных желез. В полости рта выражено разрыхление десен, их сли- зистая оболочка некротизирована и пропитана кровью. Поверхность миндалин серо-грязного цвета, покрыта фибринозным налетом. Основными причинами смерти при острой лучевой болезни яв- ляются нарастающая гипоплазия кроветворных органов с развитием инфекционных осложнений или массивные кровотечения в область жизненно важных органов. Непосредственной причиной смерти чаще всего служат инфекционные осложнения, протекающие на фоне сниженной иммунобиологической реактивности организма. Острые лучевые поражения (дозы 1200-5000 Р) заканчиваются Стр. 1 Судебная медицина в лекциях летальным исходом в 1-ю неделю. Хроническая лучевая болезнь. Хроническая лучевая болезнь возникает в результате длительно- го воздействия малых доз ионизирующих излучений и отличается постепенным развитием и длительным волнообразным течением, отражающем сочетание медленно нарастающих эффектов поврежде- ния с признаками восстановительных процессов. Сравнительно не- большие повреждения, вызываемые ионизацией, длительное время нивелируются репаративными процессами, но по мере кумуляции альтеративные процессы начинают преобладать над регенерацией. При исследовании трупов лиц, погибших от воздействия лучис- той энергии, медицинский персонал обязан соблюдать специальные меры безопасности. Обязателен дозиметрический контроль, явля- ющийся не только мерой предосторожности, но иногда и важным диагностическим приемом обнаружения инкорпорированных ра- диоактивных веществ. Местные лучевые повреждения. Судебно-медицинская экспертиза местного радиационного по- ражения встречается более часто. Термин “местное повреждение” следует считать условным, так как даже ограниченные повреждения какого либо участка тела или органа являются реакцией всего орга- низма на воздействие радиации. Степень тяжести местной радиационной травмы определяется двумя основными факторами: дозой поглощенной энергии и фи- зической характеристикой ионизирующего излучения. Наиболее тяжелые повреждения вызывают глубоко проникающие потоки нейтронов, гамма-лучи и рентгеновское излучение. При воздейс- твии проникающих излучений повреждается не только кожа и под- кожный жировой слой, но и подлежащие ткани, кости и внутрен- ние органы. Слабопроникающие излучения - так называемое мягкое рентгеновское излучение и бета-частицы, при облучении небольших участков не вызывают тяжелых последствий, а альфа-частицы не причиняют повреждений при однократном воздействии, задержи- ваясь роговым слоем кожи. Так, доза излучаемой энергии в 800 бэр (биологический эквивалент рентгена) вызывает лишь гиперемию кожных покровов и считается пороговой дозой для клинического проявления местной лучевой травмы. В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 1 Местная радиационная травма, как и острая лучевая болезнь, ха- рактеризуется фазностью развития. В ее течении различают: скры- тый период, период гипермии и начала отека, период образования пузырей, некроза и период заживления, впоследствии эти патоло- гические изменения приводят к некрозу поврежденных тканей и образованию длительно не заживающих поздних лучевых язв. Ос- ложнениями лучевых язв могут являться: развитие сепсиса, профуз- ных кровотечений, перфорация в полостные органы, малигнизация, повреждение облучением тканей (лучевой рак, саркома). В случаях общих или местных лучевых поражений перед су- дебно-медицинской экспертизой может возникнуть ряд вопросов, разрешение которых имеет важное значение для органов дознания и следствия. Основными из них являются: имеется ли у свидетель- ствуемого расстройство здоровья; если имеется, то вызвано ли оно воздействием ионизирующего излучения; какова физическая харак- теристика излучения; какова доза энергии, поглощенная всем телом или отдельными его частями; когда произошло облучение; какова степень ущерба, причиненного здоровью; какие изменения в состо- янии здоровья в связи с облучением можно ожидать в будущем. Лекция XII Механическая асфиксия Асфиксия, в дословном переводе, означает отсутствие пульса и традиционно применяется в судебной медицине для обозначения разнообразных видов смерти, связанных с кислородной недостаточ- ностью. При этом отмечается затруднение поступления в организм кислорода и значительное накопление углекислоты. Процесс сопро- вождается глубокими функциональными нарушениями, которые без устранения первопричины асфиксии, приводят к смерти. В литературе встречаются и другие обозначения процесса – смерть от задушения, от первичной остановки дыхания, от гипок- сии, от механических нарушений внешнего дыхания. Причин вызывающих асфиксический процесс, чрезвычайно много и их можно подразделить на внешние, т.е. насильственные и внутренние, т.е. ненасильственные причины. К насильственной асфиксии относятся все виды механической Стр. 200 Судебная медицина в лекциях асфиксии, отравление некоторыми ядами (СО, НСN), охлаждение организма, поражение электрическим током, недостаток кислорода в воздухе (высотная болезнь). К ненасильственным (внутренним) видам асфиксии относится асфиксия, возникающая в результате различных заболеваний. В связи с этим выделяют следующие формы гипоксии: - дыхательная или гипоксическая; - циркуляторная или ишемическая; - гистотоксическая или тканевая. Механизмы гипоксии. Все клетки в процессе обмена веществ расщепляют сложные ор- ганические соединения на более простые строения. При этом выде- ляется энергия, которая является источником жизнедеятельности организма. Основным биохимическим процессом, освобождающим энергию, является процесс окислительный. Окислительный процесс сопровождается поглощением кислорода и выделением углекислого газа. Непосредственной причиной смерти при асфиксии является недостаток кислорода. В организме нет запасов кислорода и пот- ребности окислительного процесса должны быть обеспечены пос- туплением кислорода из атмосферного воздуха. Люди, пережившие острую гипоксию, нередко думают, что они были жертвами удара в голову, лишившего их сознания, т.к. эффект острого кислородного голодания развивается очень быстро, без субъективных ощущений, которые могли бы предупредить о тяжкой опасности. Одним из основных потребителей энергии является ткань голо- вного мозга, которая поглощает 25% всего вдыхаемого человеком кислорода. За ним идут сетчатка глаз, миокард и почка. Поэтому не- достаток кислорода (гипоксия) этих органов в течение нескольких минут ведет к необратимым изменениям. Для судебной медицины представляет интерес преимуществен- но насильственная асфиксия. Диагноз насильственной асфиксии основывается главным обра- зом на нахождении видимых следов того предмета, который служил орудием для задушения. Но существуют такие случаи, когда подоб- ные следы могут совершенно отсутствовать. При этих случаях при- обретают определенную диагностическую ценность общие призна- ки асфиксии. Для диагноза насильственной асфиксии необходимо В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 201 наличие общих признаков асфиксии, следов механического воз- действия и обнаружения прижизненных реакций. Кроме вскры- тия трупа для установления механической асфиксии необходимо использовать предварительные сведения и обстоятельства дела. Клиническое течение механической асфиксии изучено доста- точно хорошо в экспериментах на животных, по рассказам лиц, ос- вобожденных из петли, на основании данных экспериментального повешения (подвешивания) людей - добровольцев. В 1905 году румынский ученый Миновичи, изучавший механизм повешения над самим собой, проделал 12 подвешиваний и отмечал, что в начале опыта зрение его становилось неясным, в ушах звене- ло и свистело, ощущалась сильная боль и давление в области подъ- язычной кости, в глотке, причем боль эта проявлялась как только ноги оставляли землю и сохранились по окончании опыта. Продолжительность пребывания в петле, когда Миновичи мог лучше всего отдавать себе отчет в своих ощущениях, не превышало 26 секунд. Далее опыт приходилось прерывать, в виду мучительной боли, причиняемой петлей и сопровождавшейся сухостью глотки и жаж- дой. Такое ощущение продолжалось по меньшей степени 10 дней. Профессор Балтазар подробно описывает ощущения Флейшма- на (1912) производившего опыт над собой, который в начале опыта испытывал жар в голове, слышал громкие звуки, перед глазами про- носились молнии и ноги становились тяжелыми, как бы налитые свинцом. Описанные ощущения Флейшман испытывал в течении около 2 минут, после чего опыт приходилось прерывать. Результаты изучения клинического течения асфиксии показыва- ют, что при всех разновидностях насильственной асфиксии клиника является более или менее одинаковой. В прижизненном течении асфиксии различают следующие ста- дии: предасфиктическая, продолжительностью около 1 минуты и ас- фиктическая, продолжительностью около 5-6 минут. Последняя со- стоит из 5 этапов: инспираторной одышки, экспираторной одышки, кратковременной остановки дыхания, терминальных дыхательных движений и собственно асфиксии. Смерть при острой гипоксии наступает в течение 4-5 минут. Для клинической картины механической асфиксии характерным явля- |