Витер В.И., Халиков А.А. - Судебная медицина в лекциях. В. И. Витер, А. А. ХаликовСудебная медицинав лекцияхиздание второе
 Скачать 2.21 Mb.
|
|
Стр. 220 Судебная медицина в лекциях тами повреждения могут отсутствовать. Подозрительные предметы, которыми могли быть закрыты дыхательные отверстия (подушки, полотенца и т.д.), изымают и направляют для дальнейшего лабора- торного исследования на наличие следов крови, слюны, выделений из носа. Утопление. Утопление - один из часто встречающихся видов механической асфиксии, когда дыхательные пути оказываются заполненными жидкостью. Это в большинстве случаев происходит в воде. Утопление происходит при полном погружении тела человека в воду либо при погружении в воду лишь одной головы и даже только дыхательных отверстий, например в мелкие ручьи, лужи, что приво- дит к наступлению обтурационной асфиксии. Механизм наступления смерти от утопления имеет некоторую специфику. При погружении тела в воду происходит рефлекторная задержка дыхания. В стадии инспираторной одышки вода начина- ет активно поступать в дыхательные пути, раздражает слизистую оболочку трахеи и крупных бронхов, вызывая кашлевые движения. Выделяющаяся при этом слизь перемешивается с водой и воздухом, образуя пенистую массу серовато-белого цвета, заполняющую про- свет дыхательных путей. В стадии инспираторной и экспираторной одышки человек обычно пытается всплыть на поверхность водоема. В стадии отно- сительного покоя, когда дыхательные движения временно приоста- навливаются, тело человека погружается на глубину. В стадии тер- минальных дыхательных движений вода под давлением поступает в глубь дыхательных путей, заполняет мелкие и мельчайшие бронхи и поступает вместе с оставшимся воздухом в альвеолы. Вследствие вы- сокого внутрилегочного давления развивается альвеолярная эмфизе- ма или так называемая острая водная эмфизема - гипергидроаэрия. Вода, разрывая стенки альвеол, поступает в ткань межальвеолярных перегородок. Через разорванные капилляры вода попадает в крове- носные сосуды. Кровь, разведенная водой, проникает в левую поло- вину сердца, а затем в большой круг кровообращения. Вслед за терми- нальной стадией наступает окончательная остановка дыхания. Весь период утопления продолжается 5-6 мин. На скорость раз- вития асфиксии при утоплении влияет температура воды. В холод- В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 221 ной воде наступление смерти ускоряется из-за быстрого воздействия на рефлекторные зоны. При утоплении воду, как правило, заглатыва- ют, она попадает в желудок и начальную часть тонкого кишечника. Механизм наступления смерти от утопления в других жидкостях по существу не отличается от утопления в воде. Диагностика смерти от утопления нередко бывает затруднитель- ной, только комплекс признаков и использование лабораторных методов исследования позволяют правильно установить причину смерти. При наружном исследовании трупа имеют значения следующие признаки, указывающие на утопление: кожные покровы в результа- те спазма капилляров кожи бледнее, чем обычно; часто наблюдается так называемая гусиная кожа, которая является следствием сокра- щения мышц, поднимающих волосы; вокруг отверстий рта и носа, как правило, определяется розовато-белая, стойкая, мелкопузырча- тая пена. Пена вокруг дыхательных отверстий сохраняется до 2 су- ток после извлечения трупа их воды, затем она высыхает и на коже видна сетчатого характера пленка грязно-серого цвета. При внутреннем исследовании трупа обращает на себя внимание ряд характерных признаков. При вскрытии грудной клетки наблю- дается резко выраженная эмфизема легких, которые заполняют со- бой грудную полость, прикрывая сердце. На заднебоковых поверх- ностях легких почти всегда видны отпечатки ребер. Легкие на ощупь тесноватой консистенции вследствие значительного отека легочной ткани. Увеличение объема легких в период пребывания трупа в воде постепенно исчезает (к концу 1-й недели). При утоплении в пресной воде под висцеральной плеврой находят пятна Лукомского-Расска- зова (ранее они были известны как пятна Пальтауфа). Эти пятна представляют собой кровоизлияния красновато-розового цвета, без четких границ. Значительно большего размера по сравнению с пят- нами Тардье, располагаются только под висцеральной плеврой. Цвет и величина их зависят от количества воды попавшей в большой круг кровообращения через разорванные и зияющие капилляры межаль- веолярных перегородок. Разбавленная и гемолизированная кровь становиться более светлой, вязкость ее уменьшается, в связи с этим кровоизлияния становятся расплывчатыми. Пятна Лукомс- кого-Рассказова исчезают после пребывания трупа в воде свыше 2 Стр. 222 Судебная медицина в лекциях недель. При утоплении в морской воде пятна Лукомского-Рассказо- ва не образуются. Висцеральная плевра несколько мутновата. При исследовании дыхательных путей в них обнаруживают мутновато-розовую, мел- ко-пузырчатую пену, в составе которой при микроскопическом ис- следовании нередко можно обнаружить инородные включения (пе- сок, мелкие водоросли и т.д.). Слизистая оболочка трахеи и бронхов отечная, мутноватая. С поверхности разрезов легких обильно сте- кает кровянистая пенистая жидкость. В желудке обычно содержит- ся большое количество жидкости. Капсула печени также несколько мутновата. Ложе желчного пузыря и его стенка с выраженным оте- ком. В серозных полостях можно видеть значительное количество транссудата, образование которого по существу относится к при- знакам, указывающим на пребывание трупа в воде (в течение 6-9 ч). Такое же значение имеет и обнаружение жидкости в барабанных полостях среднего уха и пазухе основной кости. Важное значение для диагностики утопления, имеют лаборатор- ные исследования, особенно метод обнаружения планктона. План- ктон это мельчайшие организмы растительного и животного про- исхождения, обитающие в воде озер, рек, морей и т.д. Для каждого водоема характерны определенные виды планктонов, которые име- ют специфические отличия. Для диагностики утопления наибольшее значение имеет планктон растительного происхождения - фитоп- ланктон, особенно диатомеи. Диатомовые водоросли имеют пан- цирь, состоящий из неорганических соединений - кремния. Такой панцирь выдерживает действие высоких температур, крепких кис- лот и щелочей. Диатомовые фитопланктоны имеют различную фор- му и встречаются в виде палочек, звездочек, лодочек и т.д. Диатомеи размером до 200 мкм вместе с водой проникают в русло большого круга кровообращения и с током крови разносятся по всему орга- низму, задерживаясь в паренхиматозных органах и костном мозге длинных трубчатых костей. Обнаружение диатомовых планкто- нов во внутренних органах и костном мозге является объективным доказательством наступления смерти от утопления. При исследовании трупа, если предполагают наступление смерти от утопления, категорически запрещается пользоваться водопровод- ной водой, так как имеющийся в ней планктон может быть внесен в В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 223 ткань органов, направляемых на специальные исследования. Метод выявления планктона в крови, паренхиматозных органах, костном мозге длинных трубчатых костей довольно сложен и заключается в следующем: печень, мозг, почку, костный мозг (приблизительно по 200 г) после измельчения помещают в колбу и заливают пергидро- лем, кипятят в концентрированной серной кислоте (можно в хло- ристоводородной с добавлением ледяной уксусной кислоты), затем обрабатывают азотной кислотой. На последнем этапе для просветле- ния снова добавляют небольшое количество пергидроля. После этих манипуляций все органические составные части тканей полностью разрушаются и остаются только неорганические соединения, в том числе и кремневые панцири диатомей. Прозрачное содержимое кол- бы подвергают многократному центрифугированию. Из полученно- го осадка изготовляют препараты на предметных стеклах, которые изучают под микроскопом. Обнаруженные диатомеи целесообразно сфотографировать. Микрофотография является документом, под- тверждающим достоверность результатов проведенного исследова- ния. Для сравнительно изучения особенностей обнаруженного в тру- пе планктона необходимо одновременно исследовать воду, из ко- торой был извлечен труп. Вместе с водой из легких в кровь могут попадать и взвешенные в воде песчинки, зерна крахмала и т.д. - так называемые псевдопланктоны. Установление факта наступления смерти от утопления бывает затруднительным в случаях, когда труп находится в состоянии резко выраженного гниения, при котором все специфические признаки, указывающие на утопление, практически отсутствуют. В этом случае неоценимую помощь оказывают лабораторные исследования для обнаружения диатомовых планктонов. При утоплении не в воде, а в других жидкостях, например в не- фти, обычно легко определяется характер жидкости и экспертная диагностика причины смерти, как правило, не представляет боль- ших затруднений. Утоплению могут способствовать болезненное состояние организ- ма, переутомление, состояние опьянения, оглушения при ударе. Во время купания иногда наступает смерть и от других причин. При ис- следовании трупа могут быть обнаружены кровоизлияния в мозг, раз- Стр. 22 Судебная медицина в лекциях рывы аневризм, тампонада сердца, тромбоз и эмболии венечных сосу- дов; признаки же смерти от асфиксии при утоплении отсутствуют. Все сказанное выше относится к истинному утоплению. Одна- ко утопление может протекать по так называемому асфиксичес- кому типу, чаще всего у практически здоровых людей, погибших в состоянии алкогольного опьянения. Подобный вид смерти в воде может наблюдаться у физически здоровых людей, даже у спорт- сменов-пловцов, при внезапном погружении в холодную воду. При этом возникает кратковременный рефлекторный спазм голосовой щели, резко повышается внутрилегочное давление, развивается острая, сопровождающаяся потерей сознания асфиксия. Описаны случаи смерти в воде совершенно здоровых людей, особенно при перегревании на солнце и быстром погружении в холодную воду. При асфиксическом типе утопления ведущим фактором является внезапно возникший спазм голосовой щели, препятствующий про- никновению воды в дыхательные пути, в связи с чем, и существует термин “сухое утопление”. При этом типе утопления наблюдается значительный цианоз кожных покровов, особенно выраженный в верхних отделах тела, обильные, синюшно-багровые трупные пятна, встречаются кровоизлияния в кожу лица, слизистую оболочку век, расширение сосудов белочных оболочек. Сравнительно редко мож- но видеть следы белой мелкопузырчатой пены вокруг отверстий рта и носа. При внутреннем исследовании трупа, прежде всего, обращает на себя внимание резкая эмфизема легких, причем консистенция их в отличие от легких при истинном утоплении характеризуется воздушностью. Обильные точечные кровоизлияния (пятна Тардье) определяются не только под висцеральной плеврой и эпикардом, но и в слизистой оболочке дыхательных и мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта на фоне расширенных сосудов. Пятна Лукомского-Рассказова отсутствуют. При этом виде утопления на- блюдается резкое переполнение кровью правого желудочка сердца. По еще не выясненным пока причинам кровь в сердце может об- наруживаться в виде свертков, особенно при наличии алкогольной интоксикации. В желудке обычно содержится значительное коли- чество водянистого содержимого. Внутренние органы резко полно- кровны. В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 22 Изменения, связанные с пребыванием трупа в воде, сопутствуют не только утоплению. Тело человека может оказаться в воде и в том случае, когда причина смерти не связана с утоплением, например, если труп помещен в воду с целью сокрытия преступления. К признакам пребывания трупа в воде независимо от причин смерти относятся явления мацерации в виде набухания и постепен- ной отслойки эпидермиса кожи на ладонных поверхностях рук и подошвах ног. Через 2-6 ч эпидермис набухает, приобретает серо- вато-белый цвет. К 3-4-му дню пребывания трупа в воде набухание эпидермиса хорошо выражено на всей коже трупа; особенно резко изменяется кожа ладонных поверхностей “рука прачки”. К 8-15- му дню эпидермис постепенно начинает отделяться от собственно кожи, к концу 1-го месяца кожа на кистях отторгается вместе с ногтями в виде так называемых “перчаток смерти”. На продолжи- тельность развития мацерации влияет температура воды; в более холодной она наступает медленнее, в теплой - быстрее. Процесс ма- церации ускоряется в проточной воде. Одежда, перчатки на руках и обувь задерживают развитие мацерации. Вследствие разрыхления кожи приблизительно через 2 недели начинается выпадение волос и к концу 1-го месяца, особенно в теп- лой воде, может наступить полное облысение. При этом в отличие от прижизненного облысения на коже головы трупа хорошо опре- деляются лунки от выпавших волос. Обнаружение фитопланктона только в легких свидетельствует лишь о пребывании трупа в воде, так как вода проникает в дыха- тельные пути и при попадании трупа в воду, когда смерть наступила от других причин, не связанных с утоплением. Труп, находящийся в воде, постепенно начинает подвергаться процессу гнилостного разложения с образованием большого коли- чества газов. Подъемная сила гнилостных газов настолько велика, что привязанный к трупу груз массой 30 кг при общей массе тела 60-70 кг не является препятствием для его всплытия. Летом в отно- сительно теплой воде процессы гниения развиваются быстро. Хо- лодная вода препятствует гниению, и труп может находиться на дне водоема неделями и даже месяцами. Следует иметь в виду, что в воду может быть помещен труп че- ловека после нанесения ему смертельных механических поврежде- Стр. 22 Судебная медицина в лекциях ний для сокрытия преступления. На трупе обычно хорошо видны повреждения от действий тупых и острых предметов, огнестрельные ранения, признаки отравления некоторыми ядами и т.д. Основным вопросом при обнаружении на трупе механических повреждений является установление прижизненного или посмерт- ного их происхождения. Повреждения в воде прижизненного про- исхождения в виде ссадин, ушибленных ран, повреждений костей свода и основания черепа могут возникать при прыжках в воду от ударов о камни, сваи и другие предметы. Повреждения в виде ком- прессионных переломов шейных позвонков обычно возникают при прыжках в воду вниз головой в неглубокие водоемы. В связи с этим во всех случаях утопления необходимо производить контрольные разрезы задней поверхности шеи для исследования мягких тканей и позвонков. Тело человека в воде может подвергаться еще при жизни действию гребных винтов и подводных крыльев речных и морских судов и т.д. Посмертные повреждения могут быть нанесены баграми, шеста- ми и другими предметами, применяемыми для обнаружения трупа в воде. При исследовании трупа могут быть найдены повреждения в области груди, живота и конечностей, возникшие в результате слиш- ком энергично проведенной искусственной вентиляции легких. Трупам, находящимся в воде, могут причинять различные пов- реждения животные, населяющие водоемы: раки, водяные крысы, морские скаты, крабы и т.д. Типичные повреждения наносят пиявки - множественные Т-образные поверхностные ранки на коже трупа. При осмотре места происшествия, в случаях смерти от утопле- ния, обращают внимание на наличие пены вокруг рта и носа, ма- церации кожных покровов, отмечают повреждения, которые могут возникнуть прижизненно или посмертно и быть разного происхож- дения, в том числе и при оказании первой медицинской помощи при искусственной вентиляции легких (кровоподтеки на предпле- чьях, осаднения на переднебоковых поверхностях грудной клет- ки). Вместе с трупом в морг направляют пробу воды из водоема, из которого извлечен труп (не менее 1 л) для дальнейшего выявления планктона с целью сопоставления его с планктоном, который мо- жет быть обнаружен при исследовании трупа. Отмечают наличие предметов, удерживающих тело на поверхности воды (спасательные В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 227 пояса и др.) или наоборот, способствующих погружению (камни и другие предметы, привязанные к телу или находящиеся в карманах одежды). Описывают состояние одежды, наличие частиц песка, ила или водорослей. Некоторые виды водорослей могут поселяться на трупе. По цик- лу развития этих водорослей с помощью судебно-ботанической эк- спертизы можно устанавливать примерный срок пребывания трупа в этом месте водоема. Следует иметь в виду, что при утоплении в реках с быстрым тече- нием тело трупа может перемещаться на значительное расстояние. В зависимости от рельефа дна (коряги, острые камни, водопады) при перемещении трупа с него может быть механически удалена одеж- да, а трупу быть причинены значительные повреждения, вплоть до расчленения. Лекция XIII Общая токсикология В последние десятилетия во всем мире отмечается значительное увеличение острых отравлений разнообразными химическими со- единениями. В настоящее время насчитывается более 10 миллионов химических веществ и число их неуклонно растет. Из них 100 тысяч находятся в постоянном обращении в сфере жизнедеятельности че- ловека, а около 30 тысяч относится к категории высокотоксичных. В медицину, сельское хозяйство, пищевую промышленность и быт каждый год вводится более 5-и тысяч новых химических веществ. Токсикологией, в широком смысле слова, называют учение о ядах и отравлениях. Токсикология разделяется на общую и частную. Первая изучает общие закономерности токсического действия различных веществ на организм, вторая – особенности действия отдельных ядов и изыскивает средства лечения отравлений этими ядами. Дать точное определение «яд» очень трудно, т.к. одни и те же вещества, которые обычно являются жизненно необходимыми, при определенных условиях могут оказаться ядами. В самом деле, такие безвредные и широко употребляемые средства как сахар, поварен- ная соль, чайная сода и др. при введении их в организм в больших количествах могут вызвать отравления. Например, если выпить сра- Стр. 22 Судебная медицина в лекциях зу половину стакана поваренной соли, наступит смерть (Китайский метод самоубийства). В то же время некоторые, несомненно, ядови- тые вещества, как мышьяк, морфий, стрихнин, змеиный яд при из- вестных случаях, применяются как лекарственные средства. Токсикология изучает действие на организм многих веществ, которыми занимается фармакология (учение о лекарствах). Но из этого не следует, что токсикология есть часть фармакологии и мо- жет быть ею поглощена. Несомненно, что эти две дисциплины име- ют много общих методов и что правильное понимание и усвоение токсикологии требует хорошего знакомства с фармакологией, и с рядом других дисциплин (физиологией, химией, биохимией, пато- физиологией, патанатомией, клиникой внутренних болезней и др.), но отсюда еще далеко до отождествления фармакологии и токсико- логии. Между ними много существенных различий: 1. Фармакология изучает благотворное действие веществ на больной организм, а токсикология - их вредное действие на здоро- вый организм. 2. Многие вещества представляющие интерес для токсиколога, не имеют значения и не изучаются в фармакологии (многие кислоты, щелочи, окись углерода, анилин и др.) или изучаются в совершенно ином аспекте (минеральные кислоты, фенол, свинец, формальдегид и др.), и, наоборот есть вещества важные, как, лекарства, но почти не применяемые в качестве ядов и поэтому не интересные для ток- сиколога. 3. Основной методикой в фармакологии является эксперимент на животном. Токсиколог тоже не пренебрегает экспериментом, но основой токсикологии являются: клиническое изучение отравлений на человеке, изучение морфологических изменений на трупе и раз- личные исследования самого яда. Введение яда в организм представляет собой результат внешнего воздействия и является результатом насилия (убийство, самоубийс- тво, несчастные случаи) и объектом судебно-медицинского иссле- дования. Еще в 388 г. до н.э. философ-идеалист Сократ отравился цикутой. Через 68 лет в Риме состоялся первый судебный процесс по делу так называемых матрон-отравительниц. В 82 г. до н.э. в Риме был принят закон по борьбе с преступными отравлениями. Случаи отравления с целью убийства были широко распространены в сред- |