Витер В.И., Халиков А.А. - Судебная медицина в лекциях. В. И. Витер, А. А. ХаликовСудебная медицинав лекцияхиздание второе
 Скачать 2.21 Mb.
|
|
Стр. 23 Судебная медицина в лекциях возраст этого волоса равняется 1 году. Оказалось, что Наполеон, начиная примерно с сентября 1820 года в течение 4-х месяцев, регулярно подвергался действию боль- ших доз мышьяка. Исследование других волос из этой связки дали аналогичные результаты. Периодичность воздействия мышьяка со- гласуется с тем, что известно о ходе болезни Наполеона из свиде- тельств очевидцев. Хотя из этих данных нельзя сделать вывод о величине принятой Наполеоном дозы мышьяка, исследования английских судебных ме- диков открывают одну из таинственных страничек истории (Газета “Комсомольская правда” от 29 сентября 1962 г. 4 стр.). Происхождение отравлений. Отравления, как другие насильственные действия, можно раз- делить на 3 рода: убийство, самоубийство, несчастный случай. Не- сколько особняком стоят привычные отравления - хронические от- равления вкусовыми и наркотическими веществами. В настоящее время число убийств путем отравления значитель- но сократилось и встречается редко. Наиболее часто по сравнению с убийством встречается самоотравление и отравление как несчастные случаи. По своему происхождению отравления при несчастных случа- ях разделяются на 4 группы: бытовые отравления, профессиональные отравления, медицинские отравления, пищевые отравления. Бытовые отравления возникают, во-первых, в результате не- брежного хранения того или иного вещества, могущего вызвать отравление. Примером может служить неправильное содержание ядовитых веществ в общем шкафу и в одинаковой посуде с хозяйс- твенными предметами, например, уксусной или карболовой кисло- ты, в винных бутылках в шкафу вместе с вином, сильнодействующих веществ (кислоты) - рядом с лекарствами. Во-вторых, причиной бытовых отравлений часто является не- вежество и неосведомленность населения о действиях различных, казалось бы, на первый взгляд безобидных веществ, которые иногда также могут вызвать отравления. Так хронические алкоголики пьют одеколон, метиловый спирт, различные вещества для чистки посуды, платья, мебели, металлических предметов, которые могут быть ядовитыми, т.к. в их состав входят кис- лоты, щелочи, хлорная известь и многие другие ядовитые вещества. В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 23 И, наконец, бытовые отравления могут возникать в результа- те неисправности обслуживающих население бытовых удобств. На первое место здесь надо поставить отравления окисью углерода от неисправного или неправильного отопления. В городах нередки отравления природным газом (по существу той же окиси углерода) вследствие неисправности газовой сети или незакрытия крана. Профессиональные отравления как уже отмечено не входят в курс судебной токсикологии. Лишь в редких случаях, оканчиваю- щихся смертью, они оказываются предметом СМЭ. Пограничное место между бытовыми и профессиональными от- равлениями занимают отравления средствами против насекомых, применяемых в сельском хозяйстве (протрава семян, опрыскивание деревьев, дефолианты и т.п.). Медицинские (лекарственные) отравления возникают после поступления в организм какого-либо вещества, введенного с лечеб- ной целью, и для судебной медицины представляют исключитель- ный интерес. Подобные отравления происходят в подавляющем большинс- тве случаев: от чрезмерного повышения дозы лекарства, вследствие порчи (разложения) лекарства, от замены одного лекарства другим. Первые две причины встречаются не особенно часто, но введе- ние одного вещества вместо другого, к сожалению, встречается. Здесь виноваты недосмотр, небрежность, легкомыслие со стороны аптеч- ных работников, среднего медперсонала, врачей, а также излишнее передоверие врачами своих функций среднему медперсоналу. Лейбович описывает случай, когда семи больным вместо физио- логического раствора хлористого натрия влили внутривенно рас- твор сулемы и 5 из них умерли. Иногда халатность, небрежность могут дойти до такой степени, дальше которой нельзя представить, когда больному вместо хлоро- форма при наркозе капали нашатырный спирт и когда больной пы- тался освободиться от маски, его держали насильно. Отравления как несчастная случайность (как медицинское от- равление) встречается и в тех случаях, когда берутся лечить силь- ными средствами без достаточных оснований, особенно когда это “лечение” проводится невежественными людьми. Нередко влекут за собой смерть так называемые абортивные Стр. 20 Судебная медицина в лекциях средства, в которые верят женщины, и которые иногда назначают- ся невежественными бабками (например: хинин, акрихин - сильные плазматические яды, принятые в большом количестве как абортив- ные средства зачастую вызывают смерть от гемолиза крови, а бере- менность сохраняется). Пищевые отравления происходят составными частями самой пищи или примесями к ней, попавшими туда случайно в процессе первичной обработки пищевого сырья. Пищевые отравления легко могут быть приняты за другую болезнь и наоборот. Они нередко бы- вают предметом судебного расследования. В особой группе стоят так называемые привычные отравления, которые не могут быть причислены ни к одному из рассмотренных родов отравлений. Это обычно самоотравления, но не несчастная слу- чайность, т.к. яд вводится намеренно, это не попытка к самоубийству, т.к. принимающий яд не преследует целью лишение себя жизни, хотя нередко лишаются ее из-за своей привычки. К типичным отравлени- ям относятся: морфинизм, алкоголизм, никотинизм и пр. Лекция XIV Частная токсикология Для правильной ориентировки судебно-медицинского экспер- та при исследовании трупа и возможной диагностики конкретного ядовитого вещества, послужившего причиной смерти, следует оста- новиться на группировке ядов и принятой общей классификации отравлений. Судебно-медицинская классификация отравлений: Различают местные и общие яды. К местным относятся едкие яды, обладающие выраженным мес- тным действием, которое сопровождается омертвением или даже полным разрушением тканей вследствие отнятия воды из клеток и свертыванием, растворением и разложением белка. К едким ядам относятся: кислоты, щелочи, соли тяжелых метал- лов, едкие органические соединения, едкие газы. К общим ядам относятся все остальные яды, которые оказывают свое основное воздействие после всасывания к кровь, т.е. на первый план выступает резорбтивное действие яда. В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 21 Группа резорбтивных ядов может быть разделено на следующие группы: деструктивные яды, действующие на внутренние органы, вы- зывая в них различные изменения, которые выражаются в виде дист- рофических изменений, особенно в печени, миокарде, почках, в ЦНС и в др. органах. К этой группе относятся: тяжелые металлы (ртутные препараты, свинец, марганец и пр.). Некоторые металлоиды (мышь- як, фосфор), Кровяные яды, оказывающие действие преимуществен- но на кровь (мышьяковистый водород, змеиный яд, окись углерода, бертолетова соль и др.), функциональные яды (щавелевая кислота, углекислый газ, цианистые соединения и др.), цереброспинальные яды вызывающие паралич ЦНС (веронал, этиловый алкоголь и его суррогаты, опий, стрихнин, атропин, строфантин и др.). Судебно-медицинская диагностика при отравлении отдельными ядами. 1. Отравление кислотами и щелочами (едкие яды). Отравление едкими ядами в настоящее время встречается ред- ко. Чаще это несчастные случаи, иногда наблюдаются случаи само- убийства. Кислоты действуют своими водородными ионами. Чем больше свободных водородных ионов, тем сильнее действие кислоты. Водородные ионы нейтрализуют щелочность крови, реакция становится кислой, что ведет к глубокому расстройству обмена ве- ществ, свертыванию крови. Свободные водородные ионы отнимают у тканей воду, вызывают свертывание (коагуляцию) и полное раз- рушение (некроз) белка. Слизистая оболочка в местах контакта пре- вращается в сухие ломкие струпья, которые вследствие продуктов разложения крови, могут представляться темно-красного или чер- ного цвета. Наибольшее судебно-медицинское значение из кислот имеет отравление уксусной кислотой, которая принадлежит к числу чрезвычайно распространенных в быту веществ. Некроз слизистых оболочек под действием уксусной кислоты - более поверхностный, почти не дает прободения. Общее действие уксусной кислоты сильнее, чем местное и вы- ражается в виде разрушения эритроцитов (гемолиз), падении их количества, ослабление сердечной мышцы, гемоглобинурии и ост- рой почечной и печеночной недостаточности вследствие некроза их ткани. Стр. 22 Судебная медицина в лекциях При судебно-медицинском исследовании слизистая рта, пищево- да, желудка, часто и верхнего отдела тонких кишок утолщенная, на- бухшая, серо-черного цвета, как при отравлении серной кислотой. Щелочи действуют своей гидроксильной группой (ОН), которая вызывает омертвение тканей путем разжижения белков (колликва- ция). Подвергшиеся действию щелочей ткани представляются не сухими и ломкими, как при кислотах, а мягкими, набухшими и раз- мазывающимися. 2. Отравление кровяными ядами. К этой группе относятся яды, воздействующие на кровь, глав- ным образом на эритроциты. Они разделяются на карбоксигемог- лобинообразующие (окись углерода), метгемоглобинообразующие (бертолетовая соль, гидрохинон, нитрит натрия, нитробензол, ани- лин) и гемолизирующие (змеиный яд). Среди всех кровяных ядов по частоте и судебно-медицинскому значению на первом месте окись углерода. 3. Отравление окисью углерода. Среди всех отравлений на втором месте после алкоголя стоит отравление СО. Окись углерода - газ без запаха, цвета, встречается в воздухе (атмосферы, закрытых помещений) и образуется при не- полном сгорании вследствие недостаточного притока воздуха при сгорании горюче-смазочных продуктов. В природе чистая окись углерода не встречается, а образуется в смеси с другими газами (угарный, светильный или водяной газы). Наибольшее число отравлений обычно происходит угарным и све- тильным газами. Светильный газ наряду с другими составными час- тями содержит окись углерода в большом количестве (10-15%). В связи с широким распространением светильного газа, исполь- зуемого для технических и бытовых целей и ввиду большого содер- жания в нем окиси углерода, он представляет большую опасность. Поэтому для предупреждения отравлений к светильному газу при- бавляются вещества, обладающие запахом, в частности меркаптаны. В случаях неисправности газовых плит, их кранов, шлангов, при не- исправности дымоходов и пр., наступает отравление. Причем, если газ выходит постепенно, то резкий запах меркаптана не ощущает- ся т.к. порог чувствительности медленно повышается, кроме того, кухонный чад затрудняет восприятие запаха. В этих случаях запах В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 23 начинает ощущаться только тогда, когда самостоятельное спасение уже невозможно. Окись углерода действует ядовито при очень небольших приме- сях к воздуху, т.к. имеет гораздо большее сродство к гемоглобину, чем кислород, примерно в 200-300 раз. Например, если в воздухе находится 19% кислорода и только 0,1% окись углерода, то около 51% гемоглобина будет очень прочно связано с окисью углерода, т.е. образуется карбоксигемоглобин в токсических дозах. Вследствие образования карбоксигемоглобина кровь теряет способность при прохождении через легкие обогащаться кислородом, а вместе с тем утрачивает свою дыхательную функцию. Именно по этой причине окись углерода относится к кровяным ядам. Клинические явления отравления появляются уже при содержа- нии окиси углерода в воздухе 0,03%. При насыщении крови карбок- сигемоглобином на 10% - отмечается одышка при работе, насыщение же в 20%-30% сопровождается головной болью, головокружением, шумом в ушах, мельканием в глазах, сердцебиением и т.д. Дальней- шее вдыхание ведет к эйфории, неспособности к движениям, атак- сии и рвоте. В этом состоянии часто наступает смерть вследствие рвоты и аспирации. При концентрации в крови карбоксигемоглоби- на 60%-70% наступает смерть. Это происходит мгновенно, если воз- дух содержит 1% и больше окиси углерода; если же воздух содержит окись углерода 0,1% то смерть наступает через полчаса. При насыщении карбоксигемоглобина крови 50% - еще спасе- ние возможно, т.к. отравленный, будучи на свежем воздухе, выделит окись углерода в течение 24 часов. Окись углерода в организме не разрушается и не претерпевает других изменений, выделяется лег- кими. Процесс выделения окиси углерода из крови может быть ус- корен путем вдыхания чистого кислорода под давлением. При вскрытии трупа при отравлении окисью углерода бросается в глаза светло-красный цвет трупных пятен, крови, органов и тка- ней. Необходимо отметить, что одна светло-красная окраска труп- ных пятен еще недостаточна для диагноза, т.к. при других видах смерти (отравление цианидами, при смерти от охлаждения) могут быть такие же трупные пятна. Цвет ногтей у трупов лиц умерших от других причин большей частью сине-красный и только при отравле- нии окисью углерода они выглядят розовыми. Стр. 2 Судебная медицина в лекциях Подтверждение диагноза, установленного при осмотре и вскры- тии трупа, производится исследованием крови на присутствие кар- боксигемоглобина. Для этого имеются два способа: химический и спектрографический. Открытие карбоксигемоглобина возможно даже в гнилых трупах через длительный промежуток времени после смерти. Происхождение отравления. Отравления СО являются по большей части несчастными случа- ями или имеют производственный характер. Однако встречаются и самоубийства, которые в одно время были широко распространены, особенно во Франции. Хансен описывает трагический случай само- убийства одной семьи, где родители остались в живых, а дети умер- ли, и родители за преднамеренное убийство были осуждены. Извес- тны также случаи убийства окисью углерода. 4. Отравления деструктивными ядами. К этой группе относятся яды, которые после всасывания в кровь вызывают значительные патоморфологические изменения в отде- льных органах вплоть до некроза ткани. Наиболее часто отравления деструктивными ядами вызывают препараты ртути и мышьяка. Отравление ртутью. В настоящее время отравление ртутью встречается в промыш- ленности и в медицинских учреждениях. Чистая металлическая ртуть, принятая через рот не ядовитая, вследствие своей нераство- римости. Она опасна только при проникновении в тонко раздроб- ленном виде через кожу, слизистые оболочки и поверхности ран, а также при вдыхании ее паров. Высокой ядовитостью обладают соли ртути: сулема, оксицианистая соль. Малоядовита - каломель. Ртуть применяется - в меховой промышленности, при изготовле- нии рентгеновских трубок, барометров, термометров и т.д. Отравле- ние происходит преимущественно через вдыхание ртутных паров. Медицинское отравление происходит из-за высокой дозировки. При отравлении с целью самоубийства сулема принимается внутрь, при несчастных случаях - с целью аборта через влагалище. Сулема обладает резким местным действием и вызывает тяжелые поражения почек, толстого кишечника и слюнных желез. Эти орга- ны являются местом выделения яда. Количество мочи уменьшается до полной анурии, в моче кровь. К этому присоединяются кровавые В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 2 поносы с неприятным запахом, сильные колики, поражение десен. Смерть наступает при полном прекращении функции почек. Результат вскрытия при острых отравлениях - достаточно харак- терны: в верхних пищеварительных путях изменения, начиная от про- стого набухания до некроза. Тяжелейшие изменения наблюдаются в почках - картина “сулемовой почки” т.е. - некротический нефроз. Отравление мышьяком. Мышьяк издавна известен как классический яд для убийства и самоубийства. Разработка достоверных способов его обнаружения ограничило его применение для целей убийства. Важнейшими препаратами мышьяка, которыми обычно про- исходит отравление, являются: ангидрид мышьяковистой кислоты, раствор Фовлера, новарсенол, осарсол. Из них ведущим отравляю- щим препаратом является мышьяковистый ангидрид. Мышьяко- вистый ангидрид представляет собой белый порошок без вкуса и запаха, благодаря чему является особенно пригодным для умышлен- ного отравления, к тому же он действует в незначительных дозах, его токсическое влияние начинается не сразу. Он легко доступен, т.к. применяется во многих производствах, особенно в сельском хозяйс- тве для борьбы с вредителями и в ветеринарной практике. Вполне возможны несчастные случаи. Мышьяковистый ангидрид можно ошибочно принять за муку, соль, сахар. Наконец, ввиду медицин- ского применения мышьяка (жидкость Фовлера, мышьяковистые пилюли, сальварсана, осарсол) могут быть отравления из-за непра- вильной дозировки. Смертельной дозой мышьяковистого ангидрида является 0,1- 0,15г. Возможно привыкание к большим дозам. Необходимо отме- тить, что введение мышьяковистого ангидрида не сразу вызывает явления отравления, эти признаки могут проявиться только через некоторое время, достигающее иногда нескольких часов; это обсто- ятельство, разумеется, благоприятствует тайному введению яда. Клиническая картина отравления пестрая и разнообразная. Су- дороги, коллапс, общий паралич, паралич дыхания, рвота, мучитель- ная жажда и испражнения в виде рисового отвара характеризуют картину заболевания. Картина вскрытия довольно определенная. Ввиду значительной потери воды имеются признаки обезвоживания организма: исхуда- Стр. 2 Судебная медицина в лекциях ние, сухая кожа, заострившийся нос, впалый живот и изменившиеся черты лица, т.е. лицо Гиппократа. Слизистая желудка и кишечника набухшая и покрасневшая. Очертания сосудов резко выражены. Петли кишок усеяны кро- шечными кровоизлияниями и на ощупь иногда представляются клейкими. Содержание кишечника слизисто-жидкое, иногда сме- шанное с беловатыми частицами мышьяковистого ангидрида. Пора- жение капилляров может привести к небольшим некрозам слизис- той оболочки. Толстая кишка большей частью пуста и спавшаяся. В паренхиматозных органах дистрофические изменения. Химическое открытие мышьяка возможно во всех органах, при хроническом отравлении особенно в костях, волосах, коже. Эксгумация трупа при подозрении на отравление мышьяком всегда может быть успешной, т.к. мышьяк в течении длительного времени сохраняется в частях трупа. 5. Отравление функциональными ядами. В отличие от ядов предыдущих групп, функциональные яды не вызывают морфологических изменений, поэтому и получили свое название - функциональные. К этой группе относится большое чис- ло ядов. Наиболее часто встречаются отравление алкоголем, снот- ворными, наркотиками, иногда препаратами синильной кислоты. Отравление цианистыми соединениями (цианистый калий, си- нильная кислота). Синильная кислота всегда является смертельным ядом. Цианис- тые соединения представляют собой излюбленный яд для убийства, самоубийства, особенно цианистый калий и синильная кислота. Они находят применение в промышленности, (фотография, худо- жественная промышленность), в газообразной форме применяют- ся для дезинфекции. Встречается отравление синильной кислотой в результате несчастных случаев, особенно в лабораториях. Горько- миндальная вода содержит 0,1% синильной кислоты, так что 50,0 мл этой воды может подействовать смертельно. Около 50,0-60,0 семян горького миндаля также могут вызвать смертельное отравление бла- годаря содержанию в них амигдалина. Амигдалин содержится в се- менах персиков, слив, вишен и т.д. Газообразная синильная кислота действует смертельно при со- держании 0,3 мг в 1 л воздуха. Смертельная доза цианистого калия |