Витер В.И., Халиков А.А. - Судебная медицина в лекциях. В. И. Витер, А. А. ХаликовСудебная медицинав лекцияхиздание второе
 Скачать 2.21 Mb.
|
|
В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 311 Схема исследования спермы 1. Установление наличия спермы. Ориентировочные реакции (исследование в ультрофиолетовых лучах); Доказательные: проба с картофельным соком; исследование ферментов; морфологическое изучение препаратов спермы. 2. Установление видовой принадлежности спермы. 3. Определение индивидуальной принадлежности. а) антигенные свойства (системы АВ0 и другие). б) сила выделительства. Сперма может быть обнаружена на любых предметах носителях и, в зависимости от них, пятно её выглядит неодинаково (по плотности, цвету, характеру границ и пр.). Ориентировочные методы помогает эк- сперту обнаружить похожие на сперму пятна. К ним относится исследо- вание пятна в ультрафиолетовых лучах (наблюдается голубовато-белое свечение, микрокристаллические реакции с обнаружением кристаллов йодохолина, реакция с картофельным соком (способность семенной плазмы препятствовать реакции агглютинации эритроцитов). К доказательным методам выявления спермы относятся, прежде всего, морфологический - обнаружение неповрежденных спермато- зоидов. При невозможности их обнаружения применяется фермен- тативный метод обнаружения специфического для семенной плазмы фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и характерных белков -холина и спермина. Используется также метод электрофоретического обна- ружения специфических для спермы белковых фракций. Определение видовой: принадлежности спермы производится выявление видоспецифического белка, характерного для человека либо отдельных видов животных. Индивидуальная принадлежность определяется, прежде всего, исследованием групповой принадлежности спермы по системе АБО (Н). В обязательном порядке исследуется сила выделительства - вы- делители (Se) и невыделители (se). Указанный признак является на- следственным, что делает его доказательным при индивидуализации спермы. Антигенный полиморфизм системы АВО (Н) обуславлива- ет необходимость выявления в сперме других наследственных групп (гамма-глобулиновых), исследования ферментативной активности. Исследование волос Волосы, являясь дериватом (производным) кожи относятся к Стр. 312 Судебная медицина в лекциях довольно часто встречающимся объектам судебно-медицинской эк- спертизы. Обнаруживаются они на месте происшествия в. качестве вещественных доказательств, в случаях преступлений против жизни и здоровья граждан - убийства, причинение телесных повреждений, половые преступления и пр. Роль их в судебно-следственной прак- тике велика в связи с высокой информативностью и возможностями судебно-медицинской экспертизы при их исследовании. При этом возможно решение следующих вопросов: Схема исследования волос 1. Установление наличия волос. 2. Определение видовой принадлежности. 3. Определение индивидуальной принадлежности: а) метод сравнительной морфологии; б) антигенная структура; в) определение удельного веса; г) определение силы на разрыв, д) определение световой преломляемости; е) определение электропроводности. 4. Определение пола. 5. Определение регионального происхождения. 6. Виды повреждений волос. 7. Давность стрижки. 8. Дифференциальная диагностика выпавшего и вырванного волоса. 9. Наличие ядов в волосах. Проблема дифференциации волоса и других, похожих на него объектов (растительные или текстильные волокна), относительно проста в связи с характерным морфологическим строением волос, имеющих корневую часть и стержень с корковым веществом и сер- дцевиной. При определении видовой принадлежности в первую очередь оценивается их анатомическое строение, в частности соотношение коркового вещества и сердцевины. Характерными признаками во- лос человека являются слабо выраженная зубчатость оптического края, сложный волнистый рисунок кутикулы, узкая без выражен- ного клеточного строения сердцевина, в ряде случаев прерывистая. Волос человека, как правило, веретенообразной формы тоньше, чем у животных. В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 313 Определение происхождения волос от конкретного человека также начинают с исследования их морфологического сходства - ме- тод сравнительной морфологии. Групповые антигены системы АВО (Н) находятся во всех структурах и слоях волоса и не зависят от ка- тегории выделительства. Половая принадлежность может быть установлена обнаружени- ем X-и У-хроматина в ядрах клеток волосяных влагалищных обо- лочек. Половые различия состоят и в различном содержании ряда микроэлементов: в мужских волосах содержится в 2-4 раза меньше кальция, магния и в полтора раза меньше натрия по сравнению с женскими. Волосы человека в зависимости от локализации подразделяются на 6 групп - длинные волосы головы, длинные волосы лица, длин- ные волосы туловища, короткие и толстые волосы тела, короткие и толстые волосы лица, короткие и тонкие волосы тела. Региональное происхождение волос определяют по совокупности признаков, учи- тывая их длину, форму и толщину, форму поперечного среза, рас- положение пигмента, характер свободных концов и др. Например, для волос головы характерна круглая или овальная форма попереч- ного среза, для волос усов, бороды, ноздрей и бакенбард - треуголь- ная или многоугольная, подмышечных впадин груди и конечностей - вытянутого овала, лобка и промежности - почкообразная. Цент- ральное расположение пигмента характерно для волос усов и бро- вей, бороды - равномерное расположение, туловища и конечностей - по периферии коркового вещества. Периферические концы волос тела чаще всего зашлифованы и редко расщеплены, не стриженные волосы головы имеют метлообразно расщепленные периферические концы. Дифференциация выпавших или вырванных волос произво- дится по состоянию их луковиц. У первых она сухая ороговевшая, без клеточных элементов и оболочек влагалища, не имеет выра- женного волосяного сосочки Форма её округлая. Вспомогательную роль при этом могут оказать гистохимические методы, определяю- щие жизнеспособность клеток луковицы волос. Для доказательства воздействия на волосы каких либо внешних факторов необходимо отличать наличие возможных болезненных изменений волос. При воздействии на волосы тупых твердых предметов они имеют вид Стр. 31 Судебная медицина в лекциях расширенных или расплющенных с растрескавшимся или разволок- ненным корковым веществом. Концы разделения могут быть рас- щеплены. При быстро отделении конец волоса может быть ровным или мелкозубчатым, при медленном - ступенеобразным. При дейс- твии ножниц - ровный, но раздавленный, При термическом воз- действии волосы более светлые, скрученные. При высокой темпера- туре в них появляются пузырьки воздуха, которые могу лопаться и нарушать целость коркового слоя, затем волосы могут обугливаться. При завивке клеточные слои кутикулы могут отходить от стержня и под увеличением выглядят “лохматыми”. При искусственной окрас- ке краска выявляется обычно на поверхности волоса, наблюдается неравномерность её расположения, т.е. наличие светлых участков. В зависимости от длительности пребывания тела в захороне- нии волосы могут изменять свой цвет: темные волосы становятся красно-каштановыми, светлые - светло-каштановыми, что связано с деструкцией коркового вещества под влиянием окислительных про- цессов и выщелачивания. В ряде случаев при исследовании трупов подвергнувшихся гнилостной трансформации эксперт осуществляется исследование ногтей пальцев рук человека, как и волосы являющихся производ- ными кожи. Установлено, что ногти могут дать научно обоснован- ную информацию о половой, возрастной и индивидуальной прина- длежности. Основные половые и возрастные отличия выражены на тканевом уровне, индивидуальные - на молекулярном и атомном. Диагностика региональной принадлежности ногтей осуществляется метрическим методом с установлением средних величин ширины, толщины и модуля ногтей I-V пальцев руки. В качестве веществ иных доказательств биологического проис- хождения судебно-медицинскими экспертами могут быть исследо- ваны части тела и ткани человека. К ним могут относиться фраг- менты костей, отделенные мягкие ткани и наложения на орудиях преступлений (клинках ножей, лезвия топора, пиле и др.) в виде от- дельных клеточных элементов. Алгоритм исследования указанных объектов аналогичен выше- описанному при исследовании других вещественных доказательств. Первоначально решается видовая принадлежность, затем индиви- дуальная - путем определения пола, групповой принадлежности и, В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 31 по возможности, возраста. Принципы исследований тождественны тем, что применяются при исследовании крови. Видовая, половая и др. особенности костей исследуются, прежде всего, сравнительным анатомическим методом. Изолированные клетки исследуются гис- тологическим и биохимическими методами для выявления ткане- вой специфичности ряда ферментов. Исследование других объектов Объектами судебно-медицинской экспертизы могут быть и дру- гие выделения организма человека - слюна, моча, пот влагалищные выделения, женское молоко и молозиво, кал (меконий), выделения из носа и др. Порядок исследования этих следов, выявленных на предметах носителях, аналогичен алгоритму исследования вышеописанных: - наличие следов. - определение видовой принадлежности. - установление индивидуальной принадлежности. - определение пола. Наличие слюны подтверждается установлением фермента ами- лазы, имеющего высокую активность. После выявления наличия слюны определяется характер антигенов системы АВО (Н) для от- вета на возможность происхождения слюны от конкретного лица. Возможно выявление и других антигенов. Известно 11 систем собс- твенных групп слюны человека с установлением 41 белковых групп. Половая принадлежность слюны определяется по клеткам эпителия слизистой оболочки ротовой полости. Используемая при этом мето- дика аналогична таковой при исследовании крови. Пятна мочи выявляется облучением ультрафиолетовыми луча- ми, в которых дает бледно-голубое свечение. Для подтверждения использует химическую реакцию на выявление креатинина либо метод тонкослойной хроматографии. Последний выявляет также и мочевину. Методика является высокоточной и специфичной, одна- ко, сложной для применения. Для уточнения индивидуальной при- надлежности в моче возможно выделение антигенов системы АВО (Н) и степени выделительства. Выявление следов пота осуществляется реакцией на аминокис- лоту серин, которая обладает высокой чувствительностью и обнару- живает его даже в смеси с кровью. Индивидуализации принадлеж- Стр. 31 Судебная медицина в лекциях ности потожировых наложений возможна только лишь по системе АВ0 (Н). Ориентировочной пробой на наличие пятен пота их смеси с жировыми выделениями является ультрафиолетовое облучение, при котором выявляется голубоватое свечение пятен. Исследование других выделений человека (сыровидной смаз- ки, околоплодных вод, молока, молозива, влагалищных выделений, слезной жидкости, мекония) производится в казуистических ситу- ациях. Преимущество при этом отдается цитологическим методам с обнаружением характерных клеточных элементов. Для установле- ния происхождения следов от конкретных лиц можно определить групповую принадлежность (кроме следов мекония и кала). В ряде случаев можно провести видовую дифференциацию следов и пятен. Лекция XIX Права, обязанности и ответственность медицинских работников Изменение общественных отношений и ломка социальных инс- титутов после событий августа 1991 года привели к принципиально новым для России взглядам на функционирование государственных структур, прав и обязанностей граждан. Это, безусловно, имеет от- ношение и к медицине. В том числе, появились новые понятия ме- дицинских проблем, связанные с развитием генетики, транспланто- логии, реаниматологии, повышением технического уровня, влияния экологии на здоровье человека и др. Это обусловило необходимость принятия новых законов, с одной стороны, обеспечивающих право- вую регламентацию всех видов медицинской деятельности в новых условиях, с другой - соответствующих международным нормам. В 1993 г. приняты Основы законодательства РФ “Об охране здо- ровья граждан”. В этом документе конкретизируются и развиваются статьи Конституции РФ, излагаются основные принципы охраны здоровья граждан, организации разных систем здравоохранения, гарантии осуществления медико-социальной помощи, права граж- дан и отдельных групп населения в области охраны здоровья. Для формирования взаимоотношений врача и пациента являются сфор- мулированные права пациента и медицинского работника, регла- ментация прав и обязанностей лечащего и семейного врача. Зако- В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 317 нодательно закрепляется право и порядок занятия целительством, порядок создания профессиональных медицинских и фармацевти- ческих объединений, наконец, в новом законодательстве закрепле- но отношение к эвтаназии, определению момента смерти, отмечены права человека при проведении патологоанатомического вскрытия, трансплантации органов и тканей, регулировании репродуктивной функции человека, расширено и конкретизировано понятие врачеб- ной тайны. Новым является раздел законодательства об ответственности за причинение вреда здоровью, особенно в отношении медицинских работников, в случае нарушения ими прав граждан в области охра- ны здоровья. Конкретизирован порядок возмещения ущерба, нане- сенного здоровью пациента. В указанном законе четко прописано законоположение о при- влечении к ответственности врача в случае профессиональных пра- вонарушений, связанных с нанесением ущерба здоровью и жизни граждан. В отличие от прошлых лет, в соответствии с гражданским законодательством, нередко предусматривается только материаль- ное возмещение ущерба пострадавшему. Согласно ст. 31 Основ, каждый гражданин имеет право в доступ- ной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, нали- чии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установ- ленном законом порядке недееспособными, - их законным предста- вителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-диагнос- тического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставле- на гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного про- гноза развития заболевания информация должна сообщаться в де- ликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация. Стр. 31 Судебная медицина в лекциях Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с меди- цинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и по- лучать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих его состояние здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны. Информация, содержащаяся в медицинских документах граж- данина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным ст. 61 настоящих Основ. Необходимым предварительным условием медицинского вмеша- тельства служит информированное добровольное согласие граждани- на (ст. 32). В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, воп- рос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать его - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц и законных представителей лечебно-диагностического учреждения. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возрас- та 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных ч. 1 ст. 31 настоящих Основ. Гражданин или его законный представитель имеет право отка- заться от медицинского вмешательства или потребовать его прекра- щения (ст. 33 Основ). Исключение составляют случаи, предусмот- ренные ст. 34 настоящих Основ. При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной форме должны быть разъяс- нены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешатель- ства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином или его законным представителем, а также медицинским работником. В случае отказа родителей или иных законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни, больнич- ное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этого лица. В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 31 Статья 34 Основ отражает вопросы оказания помощи без со- гласия граждан. Оказание медицинской помощи (медицинское ос- видетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, имеющих заболевания, представляющие опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими рас- стройствами или совершивших общественно опасные деяния, на основании и в порядке, установленных законодательством Россий- ской Федерации. Решение о проведении медицинского освидетель- ствования и наблюдении граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их представителей - судом. Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяже- лыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, установленном Законом Российской Федерации “О психи- атрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”. В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, могут быть применены принудительные меры медицинского характера на основаниях и в порядке, установленных законодательством Россий- ской Федерации. В соответствии со ст. 39 Основ, скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного ме- дицинского вмешательства (при несчастных случаях - травмах, от- равлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляемых безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями неза- висимо от территориальной, ведомственной подчиненности и фор- мы собственности медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу. При угрозе жизни гражданина, согласно ст. 39 Основ, медицин- ские работники имеют право использовать бесплатно любой имею- щийся вид транспорта для перевозки гражданина в ближайшее ле- чебно-профилактическое учреждение. При отказе владельцы несут ответственность по закону. В Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии - |