Витер В.И., Халиков А.А. - Судебная медицина в лекциях. В. И. Витер, А. А. ХаликовСудебная медицинав лекцияхиздание второе
 Скачать 2.21 Mb.
|
|
Стр. 320 Судебная медицина в лекциях удовлетворения просьбы больного об ускорении его смерти каки- ми-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни (ст. 45). Лицо, которое сознательно побуждает к эвтаназии или осущест- вляет ее, несет уголовную ответственность в соответствии с законо- дательством Российской Федерации. Статья 52 Основ посвящена судебно-медицинской и судебно- психиатрической экспертизе. Судебно-медицинская экспертиза производится в медицинских учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения экспертом бюро судеб- но-медицинской экспертизы, а при его отсутствии - врачом, привле- ченным для производства экспертизы, на основании постановления лица, производящего дознание, следователя, прокурора или опре- деления суда. Причем, гражданин или его законный представитель имеет право ходатайствовать перед органом, назначившим экспер- тизу, о включении в состав экспертной комиссии дополнительно специалиста соответствующего профиля с его согласия, а само за- ключение эксперта может быть обжаловано в суд в порядке, уста- новленном законодательством РФ. В ст. 61 Основ, отражена ответственность врачей за нарушение клятвы. В ней приводятся также сведения, составляющие врачебную тайну. В соответствии с этой статьей, информация о факте обраще- ния за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его об- следовании и лечении, составляют врачебную тайну. Не допускается разглашение этих сведений лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей. Однако с согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих вра- чебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения науч- ных изысканий, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в других целях. Предусмотрены случаи, когда предоставление сведений, состав- ляющих врачебную тайну, допускается без согласия гражданина или его законного представителя: в целях обследования и лечения граж- данина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю; В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 321 при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судеб- ным разбирательством; в случае оказания помощи несовершенно- летнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей; при наличии оснований, позволяю- щих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий. Лица, которым в установленном законом порядке переданы све- дения, составляющие врачебную тайну, наряду с медицинскими и фармацевтическими работниками, с учетом причиненного граж- данину ущерба, несут за разглашение врачебной тайны дисципли- нарную или уголовную ответственность в соответствии с законода- тельством Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации. Впервые в Основах законодательства об охране здоровья граж- дан введен раздел XII, посвященный ответственности за причине- ние вреда здоровью граждан (статьи 66-69). В частности, в ст. 68 предусмотрена ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья в случае недобросовестного выполнения медицинскими и фарма- цевтическими работниками своих профессиональных обязаннос- тей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть. Причиненный при этом ущерб возмещается в соответствии с ч.1 ст. 66 Основ. Ст. 444 ГК предусматривает возмещение в полном объеме вреда, причиненного личности (или имуществу) гражданина (или органи- зации), лицом (в том числе учреждением, организацией), причи- нившим вред, если это лицо (учреждение) не докажет, что вред воз- ник не по его вине. Организация (учреждение) обязана возместить ущерб, причиненный по вине ее работников при исполнении ими своих трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Следовательно, если в результате оказания медицинским пер- соналом медицинской помощи гражданам, нуждающимся в ней, будет причинен вред здоровью, то наступает гражданско-правовая ответственность лечебного учреждения перед пациентом в виде воз- мещения ущерба. В то же время возмещение ущерба не освобождает Стр. 322 Судебная медицина в лекциях медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственнос- ти в соответствии с законодательством Российской Федерации. Неблагоприятные исходы в деятельности врачей подразделяют на три группы: - врачебные ошибки; - несчастные случаи; - профессиональные правонарушения. Отнесение к одной из указанных групп возможно с учетом тако- го важного критерия, как правильность или неправильность дейс- твий медицинского работника. При этом учитывается причина воз- никновения указанных последствий. Врачебными ошибками являются действия врача, при которых полностью исключен умысел или неосторожность (небрежность, са- монадеянность). Это добросовестное заблуждение врача, зависящее или от несовершенства современной медицинской науки и ее мето- дов исследования, либо от особого течения заболевания у опреде- ленного больного, либо от недостатка знаний и малого опыта врача, либо от объективных трудностей в работе. Латинское изречение гласит: “Каждому человеку свойственно за- блуждаться, но упорствовать в заблуждении может только глупец”. Действительно, заблуждения, ошибки наблюдаются в профессио- нальной деятельности любого специалиста. Особенности медицин- ской профессии, имеющей дело со здоровьем и жизнью человека, вызывают у отдельных лиц, у общественности повышенный интерес и требуют более строгого подхода к ошибкам. О врачебных ошибках говорят в тех случаях, когда неблагопри- ятный исход лечения связан с добросовестным заблуждением врача, а элементы халатности и небрежности отсутствуют. Термин “врачеб- ная ошибка” имеет хождение лишь в медицинской практике. Такие ошибки делят на несколько групп: диагностические, лечебно-такти- ческие, лечебно-технические и организационные. Они обусловлены рядом объективных и субъективных причин. Диагностические ошибки могут быть связаны с атипичным те- чением болезни, нахождением больного в состоянии алкогольного опьянения, несовершенством применяемых методов исследования, отсутствием необходимой диагностической аппаратуры, малым В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 323 опытом врача и рядом других причин. Они встречаются как у начи- нающих, так и у опытных врачей. Ошибки в лечении могут быть обусловлены неправильным диа- гнозом, применением недостаточно радикального для данного забо- левания оперативного вмешательства, технической погрешностью методик, неправильным оказанием реанимационно-анестезиологи- ческого пособия, недооценкой состояния больного, неполным ока- занием медицинской помощи и многим другим. Организационные ошибки могут быть следствием несовершен- ной организации хирургической помощи, распределения потоков больных, неправильной транспортировки больных, слабого контро- ля за выполнением назначений и т.д. Под ятрогенными заболеваниями понимают все заболевания и патологические процессы, которые возникают под влиянием ме- дицинских воздействий, проведенных с профилактическими, диа- гностическими или лечебными целями. Медицинские воздействия могут быть как ошибочными и необоснованными, так и правильны- ми, правомерными. При этом возникающие ятрогенные заболева- ния самые разнообразные: внутрибольничное инфицирование, ле- карственные аллергии, болезни оперированного легкого (синдромы длинной бронхиальной культи и легочной гипертензии), болезни оперированного желудка (синдром короткого кишечника после об- ширных резекций), различные варианты послеоперационной спа- ечной болезни, различные травматические повреждения при родах, как у детей, так и у рожениц и многое другое. Ятрогенные заболевания нередко возникают у пациента от не- осторожного слова или поведения врача, знакомства больного с ме- дицинской документацией (история болезни, амбулаторная карта, результаты анализов, описание рентгеновских снимков и т.д.), дли- тельных контактов однотипных больных при стационарном или са- наторно-курортном лечении, неудачных научно-просветительских брошюр или газетных статьей. Ятрогения - это брак в работе лечебного учреждения, который свидетельствует о невысоком уровне квалификации и культуры ме- дицинских работников. Под несчастными случаями в медицинской практике понимают неблагоприятный исход лечения больного в результате случайного Стр. 32 Судебная медицина в лекциях стечения обстоятельств. Такие исходы чаще всего связаны с индиви- дуальной повышенной чувствительностью к некоторым лечебным препаратам или возникают при проведении различных диагности- ческих манипуляций и др., т. е. их нельзя предусмотреть при самом добросовестном отношении медицинского персонала к своим слу- жебным обязанностям. Непредвиденные смертельные исходы встречаются иногда при проведении анестезии или даче наркоза даже в том случае, когда доза была оптимальной, техника наркоза абсолютно правильной, наркотическое вещество не имело примесей, а каких-либо противо- показаний к наркозу не было установлено. Нередко неблагоприят- ный исход может быть результатом осложнений, возникающих при пункциях и некоторых других медицинских вмешательствах вследс- твие необычного анатомического строения или врожденной анома- лии развития органа или части тела. Таким образом, под несчастным случаем в медицинской прак- тике следует понимать неблагоприятный исход медицинского вме- шательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые медицинский работник не может предвидеть и предотвратить. Од- нако для доказательства несчастного случая необходимо полностью исключить возможность профессионального невежества, небреж- ности, халатности. Права работников здравоохранения, их социальная защита от- ражены в ст. 63 Основ в достаточно ограниченном объеме, на что было обращено внимание. Вторым Всероссийским съездом врачей (июнь 1997 г.). Гражданские проступки медицинского персонала в основном сводятся к причинению имущественного ущерба лечебному учреж- дению в связи с порчей имущества, чаще всего встречающиеся при несоблюдении правил охраны труда и техники безопасности, ис- пользования перевязочного материала, медикаментов и инструмен- тария не по назначению и нарушении правил их хранения. Граждан- ская ответственность медицинских работников может заключаться в применении имущественных санкций (например, возмещение убыт- ков за порчу больничного оборудования, значительный перерасход медикаментов) и осуществляется не только в судебном (гражданс- кий иск), но и в административном порядке. В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 32 Административные проступки медицинских работников со- ставляют общественно неопасные нарушения порядка управления лечебным учреждением, например несоблюдение правил внутрен- него распорядка больницы или отделения, которые дезорганизуют работу лечебного учреждения, нарушение противопожарных, са- нитарно-эпидемиологических правил и др. Применительно к меди- цинским работникам административная ответственность состоит в наложении штрафа, временном отстранении от должности и т.д. Ответственность за дисциплинарные проступки медицинских работников осуществляется только через должностных лиц, облада- ющих дисциплинарной властью. Таким образом, по общественной опасности правонарушения медицинских работников подразделяются на противоправные про- ступки (гражданские, административные, дисциплинарные), не пре- дусмотренные Уголовным кодексом, и преступления, которые вле- кут за собой уголовную ответственность. Уголовная ответственность медицинских работников В общественном мнении профессия врача ассоциируется с таки- ми понятиями, как доброта, внимание, отзывчивость, сострадание, ум, интеллигентность, эрудированность и т.п. Однако, помимо это- го, положительного представления о медиках, существует также не лишенное справедливости мнение о том, что ничто человеческое им также не чуждо, в том числе и пороки, что подтверждается реальнос- тью. И в тех случаях, когда действия медицинских работников вы- ходят за рамки нормативных актов и представляют при этом значи- тельную общественную опасность, они считаются преступлениями и, соответственно, подлежат уголовному преследованию - точно так же, как и противоправные деяния, совершенные в любой другой области общественных отношений. В подобных ситуациях уголовный закон, наряду с гражданским и административным, выступает в качестве га- ранта конституционного права граждан на охрану здоровья. Поскольку медицина имеет самое непосредственное отношение к этике весьма важным в случаях правонарушений является вопрос о виновности, умышленности или непредумышленности совершен- ных деяний. В случаях, когда виновность подтверждается, уголовное законодательство различает, как известно, две ее формы - умысел и неосторожность. В свою очередь, умысел подразделяется на прямой Стр. 32 Судебная медицина в лекциях и косвенный, а неосторожность - на преступное легкомыслие и пре- ступную небрежность. Преступление признается совершенным с прямым умыслом, если лицо, его совершившее, сознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность или неиз- бежность наступления общественно опасных последствий и желало их наступления. Косвенный умысел характеризуется тем, что винов- ный сознает общественно опасный характер совершаемого деяния, предвидит возможность наступления общественно опасных пос- ледствий и сознательно допускает их наступление (либо относится к ним безразлично). В этом случае общественно опасные последствия не нужны лицу, однако, предвидя возможность их наступления, оно, тем не менее, совершает преступное действие (бездействие), в результате которого наступает общественно опасное последствие. Уголовное законодательство определяет два вида неосторожной формы вины: преступное легкомыслие и небрежность. При преступ- ном легкомыслии виновный предвидит возможность наступления общественно опасных последствий своего действия (бездействия), но легкомысленно, без достаточных к тому оснований, рассчитыва- ет на их предотвращение. У субъекта нет желания или сознательно- го допущения общественно опасных последствий, напротив, он рас- считывает на их предотвращение, однако этот расчет оказывается неосновательным, легкомысленным, самонадеянным. Характерная черта небрежности заключается в том, что винов- ный не предвидит возможности наступления общественно опасных последствий своего действия (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предви- деть эти последствия. Ответственность наступает при небрежности на том основании, что лицо обязано (должно) было и по обстоятель- ствам дела могло предвидеть последствия своих действий. Проступки работников здравоохранения, представляющие зна- чительную общественную опасность, признаваемые преступными и наказуемыми Уголовным законодательством подразделяются на профессиональные и должностные. В тех случаях, когда медицинские работники совершают про- ступки, связанные с несоблюдением норм и правил, установленных в медицинской практике, с нарушением законодательных актов в В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 327 процессе осуществления сугубо профессиональной деятельности, последние следует считать профессиональными преступлениями. Помимо этого работники здравоохранения также могут быть привлечены к уголовной ответственности за должностные преступ- ления, за преступления в сфере экономики, которые нередко прямо связано с выполнением профессиональных обязанностей работни- ками здравоохранения. Должностным преступлением признается предусмотренное Уго- ловным кодексом общественно опасное деяние, совершенное долж- ностным лицом в связи с его служебным положением и причинив- шее либо создавшее угрозу причинения существенного вреда либо нарушения прав и законных интересов граждан, организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства. Медицинские, фармацевтические и санитарные работники, за- нимающие определенные руководящие должности и выполняющие организационно-распределительные или административно-хозяйс- твенные функции - главный врач, заместитель главного врача, заве- дующий отделом и отделением, лабораторией, главная, старшая ме- дицинская сестра, дежурный врач и т.д. - считаются должностными лицами. Процесс привлечения медицинских работников к уголовной ответственности сопряжен с рядом серьезных проблем, одна из ко- торых состоит во взаимной некомпетентности медиков и работни- ков права, и прежде всего работников права. Последние вынуждены полностью полагаться на информацию, предоставляемую теми же медицинскими работниками. Именно вследствие этого крайне важ- ное значение приобретает судебно-медицинская экспертиза, уро- вень ее развития и позиция, занимаемая судебно-медицинскими эк- спертами в случаях профессиональных преступлений медицинских работников. Положение, в котором на современном этапе находит- ся судебно-медицинская экспертиза, в аспекте указанной проблемы, весьма неоднозначное. Поскольку, как уже было сказано выше, медицина тесно связа- на с этикой, действия медицинских работников, в зависимости от поведенческих реакций могут иметь диаметрально противополож- ную оценку. Так, проявление невнимательности, грубости, отсутс- твие сопереживания и т.п. даже при правильных действиях могут Стр. 32 Судебная медицина в лекциях вызывать жалобы со стороны больных или их родных и близких и, напротив, внешне корректное поведение медиков даже в случаях ле- тальных и иных неблагоприятных исходов не вызывает нареканий. Особое значение это явление приобретает при наличии вины меди- цинских работников. Почти всегда основанием для возбуждения уголовного дела по обвинению медицинских работников в профессиональных правона- рушениях являются жалобы больных, их близких и родственников. Крайне редко они возбуждаются по инициативе администрации ле- чебно-профилактических учреждений. Учитывая сложность “врачебных” дел, с целью избежания следс- твенных и судебных ошибок врачи могут быть привлечены к уголов- ной ответственности только с санкции прокурора республики или области, края, а расследование должно проводиться следователем прокуратуры. Статьи УК выделяются в несколько разделов, в зависимости от того, какие отношения они регламентируют. Ответственность за профессиональные правонарушения распространяется на: - Преступления, направленные против личности (ст. 105-157). - Преступления, направленные против общественной безопас- ности и общественного порядка (ст. 205-227). Ответственность за должностные правонарушения распростра- няется на: - Преступления, направленные против государственной власти (ст. 285-293). - Преступления, направленные против правосудия (ст. 294-316). - Преступления в сфере экономики (ст. 159-204). При представлении далее статей УК излагаются только краткие комментарии к ним. Изложение же гипотезы, диспозиции и санк- ции здесь сочтено нецелесообразным. Преступления работников здравоохранения, направленные про- тив личности |