Витер В.И., Халиков А.А. - Судебная медицина в лекциях. В. И. Витер, А. А. ХаликовСудебная медицинав лекцияхиздание второе
 Скачать 2.21 Mb.
|
|
В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 23 ченные во время судорог, в виде ссадин, кровоподтеков, мелких ран. Решающим в постановке диагноза является тщательное выяснение обстоятельств дела. Другие заболевания ЦНС воспаление оболочек, вызывают на- ступление скоропостижной смерти довольно редко, и мы не будем на них останавливаться. Скоропостижная смерть от инфекционных заболеваний. В настоящее время встречается не часто, благодаря успехам на- шего здравоохранения в области ликвидации инфекций. Однако это не должно снижать внимание врачей и особенно судебно-меди- цинских экспертов т.к. скоропостижная смерть от инфекционных заболеваний это смерть не диагностированная, прошедшая мимо медицинских учреждений. Поэтому в таких случаях первыми бьют тревогу судебные медики, обнаружившие инфекционное заболева- ние. Особенно важны в эпидемиологическом отношении эти сигна- лы при обнаружении особо опасных инфекций - сибирской язвы, чумы и т.д., которые очень редко, но ещё встречаются в отдельных областях нашей страны. Резко увеличивается число умерших ско- ропостижно при эпидемиях, какие наблюдаются периодически при вспышках гриппа. Особенно внимательного отношения требует токсическая форма гриппа или острый гриппозный токсикоз, час- то приводящие к смерти. Эта форма характеризуется выраженными изменениями внутренних органов, особенно мозга и его оболочек. Внутренние органы представлены значительно гиперемированны- ми. Наблюдаются множественные мелкоточечные кровоизлияния в серозные и слизистые оболочки, гиперплазия лимфатического ап- парата, дистрофия органов, иногда восковидный некроз мышц. При эпидемическом гриппе изменениям подвержены дыхательные пути. Диагноз следует подтверждать вирусологическим исследованием. Токсическая форма скарлатины так же может привести к ско- ропостижной смерти. Однако морфологические изменения скудны из-за того, что они не успевают развиться. Обнаруживается Некро- тическая ангина и гиперплазия шейных лимфоузлов (микроскопи- чески). При смерти от дифтерии находят дифтеритический налет в гор- тани. Смерть может наступить от асфиксии, либо от острой сердеч- ной недостаточности при воздействии на сердечную мышцу диф- Стр. 2 Судебная медицина в лекциях терийного токсина. Следует помнить о малярии, сибирской язве, которые встречаются очень редко. При смерти от малярийной комы находят серый оттенок мозговой ткани, полнокровие её, мелкото- чечные кровоизлияния, увеличение селезенки и меланоз печени и селезенки. При сибиреязвенном сепсисе можно обнаружить карбун- кулы на коже или в кишечнике, язвы, увеличенные лимфоузлы, ге- моррагическую пневмонию, геморрагический менинго-энцефалит, септическую селезенку. Скоропостижная смерть от инфекционных заболеваний вызы- вает подозрение на отравление из-за сходства клиники и секцион- ной картины, для чего при экспертизе подобных трупов обязательно проводить общий химический анализ. Скоропостижная смерть от заболеваний органов мочевыделения. Ещё в 19 веке заболевания почек считались одной из наиболее частой причиной скоропостижной смерти. Изучение заболеваний обмена и самих почек резко снизили удельный вес этих заболеваний по отношению к другим страданиям, обуславливающим наступление скоропостижной смерти. Однако и в настоящее время встречаются бурно протекающие острые нефриты с исходом в скоропостижную смерть через быстро наступившую уремическую кому. Причиной их являются инфекции, иногда аллергические состояния. Геморраги- ческий нефрозо-нефрит вызывается вирусами. Морфологически он проявляется множественными кровоизлияниями в органах. Скоропостижная смерть от заболевания половых органов. У мужчин наблюдается исключительно редко. Описываются слу- чаи смерти при острых кровотечениях и хорионэпитолиом яичек с ме- тастазами. Скоропостижная смерть от заболеваний половых органов наблюдается в основном у женщин и связана часто с беременностью и родами. Одной из таких причин скоропостижной смерти является внематочная беременность с разрывом фаллопиевой трубы и острым внутренним кровотечением. На секции картина всегда бывает ясной - обнаруживается скопление жидкой крови в брюшной полости, раз- рыв фаллопиевой трубы, плодное яйцо или его оболочки и пятна Ми- накова, свидетельствующие об остром кровотечении. Беременность может осложниться эклампсией, особенно подоз- рительной в случаях атипичного течения (без судорог) на отравле- ние. На секции обнаруживаются изменения печени в виде увеличе- В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 2 ния её в размерах и пёстрой окраски, множества кровоизлияний в ткань печени. Микроскопическое исследование выявляет дистро- фию и ожирение клеток печени, участки кровоизлияний и некро- зов, тромбозы капилляров и венул. В мозгу отмечается отек и мел- коточечные кровоизлияния в белое вещество. Изредка встречаются случаи скоропостижной смерти в результате эмболии легочной ар- терии из вен малого таза. Скоропостижная смерть в родах может быть в результате разры- ва матки, маточного кровотечения, эмболии легочной артерии око- лоплодными водами или воздухом, дистрофии миокарда на почве токсикоза беременности и некоторых других осложнений. Иногда наблюдается скоропостижная смерть от заболеваний желез внутренней секреции, однако диагностика этих видов смерти довольно сложна и требует ещё тщательного изучения. Часто скоропостижная смерть наступает при особых обстоя- тельствах, вызывающих подозрение на насилие. Это имеет место в стационарах, когда медицинский персонал обвиняют в неправиль- ных манипуляциях. Иногда в таких случаях обнаруживают непере- носимость к каким-либо лекарственным веществам, иногда смерть наступает от заболевания, но по времени совпадает с медицинскими манипуляциями. Резюмируя изложенное можно утверждать, что экспертиза ско- ропостижной смерти довольно сложна в силу необычайно широко- го круга вопросов, которые необходимо разрешить судебно-меди- цинскому эксперту. Естественно, что мысль врачей сталкивающихся с трудностями экспертизы этого вида смерти обратилась в сторону применения для диагностики ряда дополнительных методов. Дав- но внедрено в практику экспертиз микроскопическое исследование тканей трупа, позволяющее обнаружить тонкие структурные изме- нения в органах умерших. При смерти подозрительной на инфекци- онные заболевания обязательно проводится бактериологическое ис- следование, которому в последние годы придается важное значение. Обычно для забора материала приглашается бактериолог. В круп- ных городах, при Бюро судебных экспертиз имеются свои баклабо- ратории. При подозрении на смерть от полиомиелита, энцефалита, гриппа применяется вирусологическое исследование. Очень широко в практике экспертизы применяются судебно- Стр. 2 Судебная медицина в лекциях химическое исследование для исключения возможного отравления химическими веществами. За последнее время в круг исследований стали включаться био- химические и гистохимические методы. Исследование печени и мочи на гликоген помогает установить связь между содержанием углеводов и состоянием организма перед смертью. Обеднение пе- чени гликогеном наблюдается при смерти от охлаждения, при эмо- циональных и физических перенапряжениях перед смертью, при длительном агональном периоде. При инфарктах миокарда и при частых приступах эпилепсии в моче обнаруживается миоглобин. В практику судебно-медицинских исследований внедряется изу- чение ферментов в жидкостях и тканях. Отмечается концентрация электролитов и их баланс в отдельных тканях. Проводится электро- форетический анализ изменений общего количества белка и белко- вых фракций крови. Делаются попытки определить состав микро- элементов в различных органах в зависимости от вида смерти. В последнее время получил распространение ангиорентгеног- рафический метод исследования, который позволяет значительно дополнить данные, полученные при исследовании трупа. Ангиорен- тгенографический метод позволяет изучить сосудистую систему при сохранении её связи с окружающими органами и тканями, с объек- тивной регистрацией полученных данных. Метод ангиорентгеног- рафии позволяет изучить характер и локализацию патологических процессов в артериальной системе, позволяет судить о компенса- торных возможностях её и наличии аномалий развития. Таким образом, только комплексное исследование с примене- нием ряда дополнительных методик позволяет правильно оценить характер патологического процесса вызвавшего скоропостижную смерть и судить об особенностях её течения. В заключении хотелось бы остановиться на том какие вопросы обязан решать эксперт при экспертизе скоропостижно умерших. 1. Причина смерти. 2. Следы телесных повреждений, механизм их возникновения и причинная связь их со смертью. 3. Наличие алкоголя. 4. Время наступления смерти. 5. Категория смерти. В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 27 Лекция XVII Судебно-медицинская экспертиза трупов плодов и новорожденных Уголовный кодекс РФ в ст. 106 предусматривает уголовное на- казание за убийство матерью своего новорожденного ребенка во время или после родов, а равно убийство матерью новорожденного ребенка в условиях психотравмирующей ситуации или в состоянии психического расстройства, не исключающего вменяемости. При анализе данной статьи выделяется две ситуации: 1. Когда убийство совершается во время или сразу же после ро- дов. Именно состояние женщины во время родов является смягчаю- щим вину обстоятельством. 2. Когда роды миновали, но сложилась или продолжается с мо- мента родов психотравмирующая ситуация или имеет место состоя- ние психического расстройства, которое не исключает вменяемость. По закону может быть наказана мать при убийстве ребенка не толь- ко после, но и до родов, т.е. до начала дыхания. В судебно-медицинской и юридической литературе встречаются такие термины, как “активное детоубийство” и “пассивное детоу- бийство”. Пассивное детоубийство - это оставление матерью своего ново- рожденного ребенка без надлежащего ухода и соответствующей по- мощи, в результате чего наступает смерть. Активное детоубийство - убийство матерью своего новорожден- ного ребенка с применением различных факторов внешней среды (механических, термических, химических и т. п.). Осмотр места происшествия и трупа плода и новорожденного на месте его обнаружения В судебно-медицинской практике встречаются случаи обнару- жения трупов плодов и новорожденных в различных местах: лесных массивах, водоемах, выгребных ямах, на свалках и т. д. При крими- нальном прерывании беременности, при детоубийстве преступники выбрасывают труп плода и новорожденного ребенка, не захоронив его надлежащим образом. Следует заметить, что количество таких случаев за последние годы резко снизилось, но они еще встречаются. Место обнаружения трупа плода или новорожденного ребенка зачастую не является местом, где наступила смерть, или произведено Стр. 2 Судебная медицина в лекциях убийство за исключением пассивного детоубийства. Трупы плодов и новорожденных детей находят завернутыми в газеты, бумагу, наво- лочки, блузки, юбки, комбинации, трусы, клеенки и другие вещи и материалы. Иногда такие трупы выбрасываются в картонных короб- ках, хозяйственных сумках и т. д. Осматривая вещи, обнаруженные вместе с трупом ребенка, не- обходимо детально их описывать. Следует тщательно искать различ- ные надписи, штампы, метки, по которым можно установить, кому принадлежит труп. Примеры: 1.”В лесном массиве был обнаружен труп новорожденного ре- бенка, завернутый в подушечную наволочку и положенный в хо- зяйственную сумку. Как выяснили органы следствия, эту сумку несла гражданка, которая зарыла ее в пашню, затем скрылась. Следовав- ший за ней подросток вырыл эту сумку и прибежал с нею в лесной массив, где сумку бросил. Подросток, “укравший”, сумку, женщину в лицо не видел. При исследовании вещей, доставленных вместе с тру- пом в морг, эксперт на наволочке нашел буквы и цифры, вышитые нитками мулине. Об этом было сообщено органам следствия. Они установили, что такие метки вышиваются на белье, которое сдается в прачечную для стирки. По спискам была установлена женщина, которой принадлежала наволочка. Она оказалась матерью ребенка. 2. В одном из районов города был найден труп ребенка, завер- нутый в клеенку. В доме подозреваемой найдена подобная клеенка. Составление этих клеенок показало полное совпадение их краев. Вещи, в которые был завернут труп ребенка, и предметы, нахо- дящиеся вместе с трупом, необходимо сохранять и передавать орга- нам следствия. В ряде случаев по этим предметам можно установить принадлежность ребенка той или иной подозреваемой женщине. На месте обнаружения новорожденного- ребенка необходимо отмечать ранние и поздние трупные явления. Обращается внимание на наличие или отсутствие последа, на то, чем и как перевязана пу- повина, обрезана она или оборвана, отделен или нет послед от тру- па, на наличие или отсутствие демаркационной линии у пупочного кольца. При описании детского места обращается внимание на от- сутствие отдельных его долек. В обязательном порядке измеряется длина трупа плода и новорожденного ребенка. Иногда осмотр трупа В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 2 новорожденного ребенка на месте его обнаружения дает много ме- дико-криминалистических данных, позволяющих установить лич- ность преступника. В отдельных случаях труп новорожденного ребенка, может быть привезен за много десятков и сотен километров. Например, на плат- форме железнодорожного состава был обнаружен труп новорожден- ного ребенка, упакованный в картонный ящик из-под продуктов. В этих случаях установить личность преступника позволяет тщатель- ное изучение надписей на упаковке. В постановлении о назначении судебно-медицинской эксперти- зы ставятся следующие вопросы: 1. Новорожденный или не новорожденный ребенок? 2. На каком лунном месяце внутриутробного развития родился младенец? 3. Родился младенец живым или мертвым? 4. Доношенный или недоношенный ребенок? 5. Зрелый или не зрелый младенец? 6. Жизнеспособный или нежизнеспособный младенец? 7. Сколько времени он жил после рождения? 8. Нет ли признаков, указывающих на характер внешнего воз- действия? 9. Нет ли признаков, указывающих на отсутствие ухода за ребен- ком? 10. Какова причина смерти? 11. Какие особенности обнаружены при исследовании предме- тов, доставленных с трупом? Особенности судебно-медицинского исследования трупов пло- дов и новорожденных детей На судебно-медицинское исследование трупы плодов и ново- рожденных детей доставляются с постановлением о назначении экс- пертизы и протоколом осмотра места происшествия. В ряде случаев трупы доставляются из родильных домов с историей развития ново- рожденного, когда имеется подозрение на криминальный аборт или криминальные роды. Перед исследованием трупа эксперт подробно знакомится с до- кументами, детально описывает доставленные вместе с трупом вещи и предметы. В обязательном порядке кроме длины трупа произво- Стр. 20 Судебная медицина в лекциях дятся замеры окружности головки. Измеряется поперечник плеч и расстояние между вертелами бедренных костей. Труп ребенка взве- шивается. Отмечается наличие или отсутствие, пушка, сыровидной смазки, крови и мекония на кожных покровах. Определяется длина волос на голове, степень развития хрящей носа и ушных раковин, длина ногтей на пальцах рук и ног. При описании наружных поло- вых органов обращается внимание на выраженность их развития. Для установления степени развития ядер окостенения исследу- ют нижние эпифизы бедренных костей. С этой целью рассекаются кожа и мягкие ткани коленных суставов таким образом, чтобы об- разовавшийся лоскут откидывался кверху вместе с надколенной ча- шечкой. Затем производят тонкие срезы хряща эпифиза бедренной кости. Ядро окостенения выглядит в виде красного островка различ- ной величины. При исследовании головы обращается внимание на наличие или отсутствие родовой опухоли. При наличии ее, отмечается локали- зация и размеры. При осмотре пуповины необходимо описать ее длину, сочность, толщину, характер и особенности ее перерезки или обрыва/Послед взвешивается, измеряется, обращается внимание на наличие и особенности дефектов на материнской поверхности. Внутреннее исследование начинается с исследования брюшной и грудной полостей. Разрез кожи производится с пересечения ниж- ней губы и продолжается до лонного сочленения с обходом пуп- ка влево. Мягкие ткани нижней челюсти отсепаровываются, часть нижней челюсти ножницами или костными кусачками удаляется. После удаления языка детально осматривается полость рта. После вскрытия брюшной полости определяется высота стояния диафраг- мы с обеих сторон, степень наполнения кишечника воздухом. Перед вскрытием грудной Полости выделяют трахею и перевязывают ее. Затем вскрывается грудная клетка, описываются легкие, их объем, цвет, консистенция, отмечается содержимое плевральных полостей. Накладываются лигатуры на вход и выход желудка, перевязываются с обеих сторон участки петель кишечника, наполненные воздухом. После этого органокомплекс выделяется. Осматривается язык, мин- далины, вход в гортань, пищевод, подъязычная кость и хрящи гор- тани, вилочковая железа. Легкие исследуются на живорожденность. В первую очередь необходимо провести оптическую пробу на жи- В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 21 ворожденность Буша-Габерды. Для этой цели поверхность легких рассматривают при помощи, лупы. На поверхности дышавших лег- ких, особенно по краям их, видны мелкие пузырьки в виде блестя- щих “жемчужных зерен”. Затем проводится легочная проба Галена и желудочно-кишечная проба Бреслау. Для этой цели извлеченный из трупа органокомплекс опускается в стеклянный сосуд с чистой прохладной водой. Отмечается, погружаются или нет легкие в воду: Затем легкие отделяют от остальной части органокомплекса и также опускают в воду, каждое легкое и каждую долю по отдельности. Пос- ле этого вырезают отдельные кусочки из легочной ткани и опускают их в воду. Отмечается, тонут или не тонут кусочки и доли легкого. При наличии гнилостных изменений при сдавливании легочной ткани под водой выделяются пузырьки воздуха. После производства пробы описывается ткань легких на разрезе. При производстве же- лудочно-кишечной пробы перевязанный с обеих сторон желудок и отделы кишечника, заполненные воздухом, вскрываются под водой. Если проба положительная, то из желудка и кишечника выделяют- ся пузырьки воздуха. При положительной, легочной пробе легкие плавают на поверхности воды, при отрицательной пробе тонут. Не- обходимо помнить о том, что эти пробы недостоверны на гнилостно измененных трупах. После производства проб все органы вскрываются и описыва- ются. При исследовании головы необходимо указать на степень разви- тия родовой опухоли, отметить размеры родничков. Кожные покро- вы разрезаются от одной ушной раковины до другой через наиболее выступающие части свода черепа. Лоскуты отворачиваются кпереди и кзади. Делается небольшой разрез в области лямбдовидного шва специальными ножницами, производится горизонтальный разрез костей и твердой мозговой оболочки по теменной и лобной костям, он производится вдоль стреловидного шва на расстоянии 1 см от него до начала разреза. В образовавшемся отверстии видна поверхность полушария мозга. Такой же разрез делается на другой стороне. Та- кие разрезы не повреждают серповидный отросток и костную ткань вдоль стреловидного шва. Чтобы мозговое вещество не вытекало из полости черепа, затылочная кость полностью не вскрывается. Ос- матривается серповидный отросток и намет мозжечка, мягкие моз- |