Витер В.И., Халиков А.А. - Судебная медицина в лекциях. В. И. Витер, А. А. ХаликовСудебная медицинав лекцияхиздание второе
 Скачать 2.21 Mb.
|
|
В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 2 При определении расовой принадлежности учитываются анато- мо-морфологические особенности, присущие каждой из рас. Резко выступающий узкий нос с глубоким корнем, направленные кзади скулы и сильно или средне развитые клыковые ямки характерны для черепов представителей европеоидной расы. У представителей мон- голоидной расы черепа крупные, лицевой отдел плоский, широкий и высокий, скулы выступающие, твердое небо и лоб широкие. Для пред- ставителей негроидной расы широкий, мало углубленный и слабо вы- ступающий корень носа, умеренно выступающие скулы, узкий лоб. Важную информацию для определения возраста, пола и расы дает исследование зубов, которые имеют также индивидуальные признаки. Кроме черепа для определения возраста, пола и роста, могут быть использованы кости туловища и конечностей. При определе- нии возраста учитываются ядра окостенения, наступление синосто- зов, инволютивные признаки костной ткани. Установление пола по определенным костям достоверно воз- можно когда формирование скелета закончилось и половые при- знаки уже хорошо выражены. Половой диморфизм достаточно изу- чен на костях черепа, таза, подъязычной кости, грудине, ключице, лопатках, ребрах. Размеры мужского черепа в большинстве случа- ев больше женского. У мужчин более угловаты очертания черепа вследствие лучшей выраженности бугристостей и шероховатостей в местах прикрепления мышц на затылке, шее, и висках; больше развиты наружный затылочный бугор, надбровные дуги, надпере- носье, сосцевидные отростки. У женщин сильнее развиты лобные и теменные бугры. Лицевая часть черепа по сравнению с мозговой несколько более развита у мужчин чем у женщин, нижняя челюсть у мужчин больше и тяжелее, направление восходящих ветвей более вертикальное. Вывод о половой принадлежности черепа необходи- мо делать учитывая все данные о его форме, строении и размерах. Половые признаки таза начинают выявляться после 10-летнего возраста и бывают хорошо выражены после полового созревания. Женский таз имеет следующие особенности: он ниже и шире мужс- кого, кости его тоньше и нежнее, ветви лобковой кости более узкие и тонкие, а хрящевое соединение толще и короче чем у мужчин. Тело лобковой кости у женщин более широкое, нисходящая его ветвь от- Стр. 2 Судебная медицина в лекциях ходит от наружного края, а у мужчин является как бы продолжением тела. Угол, образованный сходящимися ветвями лобковых костей, у женщин прямой или близкий к тупому, у мужчин - острый. Размеры малого таза (вход в таз, полость таза, выход из таза) у женщин на 1-2 сантиметра больше, чем у мужчин. Определение длины тела (рост) производят по длинным труб- чатым костям, причем возможно определение роста не только по целым костям, но и по их фрагментам. После детального измерения длины костей (с помощью остеометрического планшета) получен- ные результаты подставляются в специальные таблицы. Рост вычис- ляют путем суммирования данных, установленных при измерении каждой кости и деления суммы на количество исследованных кос- тей. Если используют несколько таблиц, то среднюю величину роста исчисляют отдельно по каждой таблице. При вычислении роста по костям ошибка может достигать нескольких сантиметров. При решении вопроса о давности захоронения учитывают сте- пень скелетирования костей, характер почвы, в которой был захоро- нен труп, наличие гроба и т.д. Используют исследования с помощью ультразвука, эмиссионно-спектрального анализа и т.д. Точность ме- тодов в пределах нескольких лет. Понятно, что чем больший срок прошел с момента захоронения до момента исследования, тем мень- ше точность определения давности захоронения трупа. Расчлененный труп. Вопросы для разрешения при судебно-медицинской экспертизе частей тела: 1) принадлежат ли части трупа человеку, 2) принадлежат ли части одному или нескольким трупам, 3) способ расчленения, 4) чем расчленен, 5) идентификация личности, 6) причина смерти. Таким образом, судебно-медицинские исследования с целью идентификации личности оказывают большую помощь следствию в установлении личности неизвестного умершего человека. Доказа- тельственная значимость результатов этих исследований зависит от их тщательности, последовательности, правильного выбора объек- тов и методов идентификации личности. В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 27 В настоящее время в некоторых зарубежных странах, в том чис- ле и в России, для идентификации личности применяется метод ге- нотипоскопической идентификации (“смотри генотип”). Этот метод впервые был применен в середине восьмидесятых годов XX столе- тия в Англии профессором А.Дж. Джеффрейсом. Для идентифика- ции человека он стал использовать ДНК (дезоксирибонуклеиновую кислоту), которая передаются по наследству и содержится в любых тканях и органах человека. Метод основан на том, что отдельные участки ДНК - индивиду- альны. Эти участки названы гипервариабельными участками. При использовании высокоэффективных технических средств, можно получать результаты с вероятной ошибкой меньшей, чем один раз на несколько миллиардов случаев. Разработано несколько вариантов технологии проведения ис- следований молекул ДНК в целях идентификации человека. Один из вариантов основан на анализе полиморфизма длин рес- триктивных фрагментов ДНК (при рассечении молекул образуется фрагменты). Технология такого исследования в общих чертах состоит из сле- дующих этапов: 1. Выделение молекул ДНК из ядер клеток исследуемого мате- риала. 2. Разделение ферментами ДНК на фрагменты, которые отлича- ются друг от друга составом, длиной, молекулярным весом. 3. Смесь фрагментов ДНК разделяют методом электофореза в геле. Метод основан на том, что под воздействием электрического тока фрагменты ДНК передвигаются в специальной среде - геле. Чем они легче и мельче, тем дальше они уходят от стартовой позиции. 4. Из фрагментов расположенных на пластинках с помощью спе- циальных зондов выявляют полиморфные фрагменты. Зонды мар- кируют радиоактивными изотопами или нерадиоактивными мет- ками, что позволяет получить на специальной мембране видимый набор линий различной ширины, соответствующих числу и виду гипервариабельных фрагментов, расположение отдельных линий варьирует у различных людей, а их совокупность индивидуальна. Расположение гипервариабельных фрагментов не изменяется на протяжении всей жизни человека. Полное сходство “ДНК-узоров” Стр. 2 Судебная медицина в лекциях наблюдается только у однояйцевых близнецов. У родственников выявляется сходство генотипических узоров, что позволяет уста- навливать родство. С помощью генотипоскопии можно решить такие вопросы: 1. Устанавливать происхождение крови спермы и некоторых других объектов от конкретного лица. 2. Объединять преступления, если их совершило одно и то же лицо и оставило следы биологического происхождения, например сперму. 3. Определять, не наступила ли беременность от лица подозрева- емого в совершении изнасилования. 4. Устанавливать конкретных участников событий в случаях об- наружения смешанных следов биологического происхождения. (То есть, эксперт при необходимости может сказать, что данное конк- ретное пятно крови образовано кровью нескольких лиц, и указать каких конкретно). 5. Определять, относятся ли части трупа, обнаруженные отчле- ненными, к одному или разным телам. 6. Устанавливать, могут ли конкретные мужчина и женщина быть родителями ребенка. Возможно решение и других, сходных, с указанными вопросов, возникающих при раскрытии и расследовании преступлений. По результатам исследования “отпечатков” ДНК возможны сле- дующие варианты выводов эксперта. 1. Происхождение исследованного объекта от конкретного лица исключается. 2. Установлена идентичность молекул ДНК в исследуемом объ- екте и образце, взятом от лица А. Следовательно исследованный объект Х произошел от лица А. При установлении родителей ребенка возможны несколько ва- риантов ответа: 1. Исключается происхождение ребенка от одного из предпола- гаемых родителей. 2. Исключается происхождение ребенка от обоих предполагае- мых родителей. 3. Биологическими родителями ребенка являются конкретные мужчина и женщина. В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 2 Лекция XVI Экспертиза скоропостижной смерти В практической работе судебных медиков исследование тру- пов лиц, умерших скоропостижно, составляет значительную часть от числа вскрытий. Мнения большинства авторов сходятся в том, что число скоропостижно умерших составляет около 50% от обще- го числа исследованных трупов. Однако этот процент вариабелен в различных местностях. Так по данным Бюро судмедэкспертизы МЗ УР число скоропостижно умерших за 2002 г. составило 44,4%. В настоящее время проблема скоропостижной смерти является одной из актуальнейших. Что же определяет эту актуальность, какой круг вопросов решают судебные медики при этом и что такое само понятие скоропостижная смерть? Имеется много определений и понятий этого вида смерти, одна- ко существо вопроса остается одним. Под скоропостижной смертью понимается смерть неожиданная, наступившая на фоне кажущего- ся здоровья и обусловленная скрыто протекавшими заболеваниями как острыми, так и хроническими. Некоторые авторы различают смерть скоропостижную и вне- запную. Под внезапной смертью они понимают смерть, наступив- шую в течение нескольких минут или секунд т.е. смерть “на ходу”. Под скоропостижной смертью понимают смерть, наступающую че- рез несколько часов после проявления заболевания. Следователь- но, различие заключается лишь в быстроте или темпе умирания и обусловлено клинической картиной умирания, а потому не следует разграничивать эти два понятия. Термины молниеносная и секунд- ная смерть, предлагаемые некоторыми французскими авторами не привились в практике судебной медицины. М.И. Райский различает смерть естественную и подозрительную на насилие, указывая в даль- нейшем, что скоропостижная смерть есть смерть естественная. Од- нако это совершенно не верно по тем соображениям, что вероятно до настоящего времени ни один врач не наблюдал смерть естествен- ную, поскольку предел человеческой жизни точно не установлен. Да и сам М.И. Райский указывает, что в итоге скоропостижная смерть есть вид естественной смерти от скрыто протекающих заболеваний. Скоропостижная смерть вызывает у окружающих подозрение о насильственной смерти и требует исключительно внимательного Стр. 270 Судебная медицина в лекциях отношения со стороны судебно-медицинских экспертов, исследую- щих труп. В практике не редки случаи, когда у поступивших в морг предположительно лиц, умерших скоропостижно, устанавливалась насильственная смерть. И на оборот, при вскрытии трупов с подоз- рением на насильственную смерть выяснялось, что смерть наступи- ла от заболеваний. Все это свидетельствует о необычайной важности исследования трупов лиц, умерших скоропостижно, для судебно- следственных органов, несмотря на то, что уголовных дел при этом виде смерти не возникает. С другой стороны возникает ценность и значение результатов судебно-медицинского исследования скоропостижно умерших для органов здравоохранения с целью разработки возможных профи- лактических мероприятий указанного вида смерти. Здесь наиболее ярко проявляется вторая сторона деятельности судебных медиков помощь органам здравоохранения в выработке мер профилактики смерти и повышение качества лечебной работы. Обстоятельства скоропостижной смерти весьма разнообраз- ны. Очень часто смерть наступает без свидетелей, а если даже и в присутствии, то вызывает различные толки по поводу её причины. Смерть может наступить дома, на улице, работе и т.д. Около 80-85% падает на смерть вне дома, что, вероятно, объясняется массой до- полнительных неблагоприятных факторов, влияющих на организм. В подавляющем большинстве случаев судебно-медицинский экс- перт не получает исчерпывающих сведений об обстоятельствах на- ступления смерти. Это объясняется тем, что следственные органы не интересуются деталями наступления смерти и её обстоятельствами, а из поля зрения органов здравоохранения вопрос выпадает в связи с тем, что эти лица при жизни в значительном числе случаев за меди- цинской помощью не обращаются. В силу таких обстоятельств перед судебно-медицинским экспертом ставят порой вопросы намного сложнее, чем те, что приходится разрешать патологоанатомам, зна- ющим наперед с каким заболеванием ему придется столкнуться. Осмотр места происшествия и трупа на месте его обнаружения. В связи с такой сложной ситуацией особенно большое значение приобретает необходимость детального ознакомления с местом об- наружения трупа и его осмотр. В случаях скоропостижной смерти окружающая труп обстановка обычно не бывает нарушенной. Окру- В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 271 жающие предметы и вещи находятся в том порядке, в каком они на- ходились до смерти. Иногда смерть застает человека за работой, во время еды и т.д. и труп находится в соответствующей позе. Чаще до прибытия судебно-медицинского эксперта и работников следствия труп оказывается перемещённым и находится на кровати. В таких случаях изучение положения трупа по отношению к окружающей обстановке теряет смысл. Довольно часто на трупе обнаруживаются телесные повреждения в виде ссадин, кровоподтеков и не больших ран, образующихся в момент смерти при падении и не имеющие характерных свойств для суждения об имевшей место борьбе или самообороне. Обширных повреждений обычно не наблюдается. Не- обходимо тщательно исследовать характер и степень развития труп- ных явлений для установления времени наступления смерти и не- которых других деталей (осуществлялись ли манипуляции с трупом до прибытия следственных органов и др.) Изымаются и изучаются все лекарственные препараты, имеющие отношение к умершему. Собирается тщательный анамнез у родственников, соседей с после- дующей критической оценкой полученных сведений. Имеющаяся медицинская документация в лечебных учреждениях должна быть доставлена судебно-медицинскому эксперту, если в ней имеются не- обходимость. Для правильного понимания танатогенеза необходи- мо выяснить и такие способствующие наступлению смерти факторы как метеорологические условия, наличие вредных привычек, психи- ческих и физических перенапряжений и т.д. Зависимость скоропостижной смерти от погодных условий из- вестна давно. Однако в последние годы влияние метеофакторов на скоропостижную смерть изучается особенно углубленно с примене- нием электронно-вычислительных машин. Особенно неблагоприят- ными признаны ветреные дни и дни с выпадением осадков. Степень влияния отдельных метеофакторов на наступление скоропостижной смерти различна. Наибольшее значение среди комплекса факторов имеют: температура воздуха, атмосферное давление и их колебания. Соответственно этому имеет значение прохождение циклонов и ан- тициклонов. Причем смерть может наступить не только в день с не- благоприятно сложившимися погодными условиями, но и на второй, третий и более день. И такая связь убедительно доказана некоторы- ми исследователями. Возможно, в недалеком будущем будет налажен Стр. 272 Судебная медицина в лекциях прочный контакт между метеорологами и медицинскими работника- ми, что позволит уменьшить влияние отрицательных метеорологи- ческих факторов на лиц, страдающих хроническими заболеваниями. Важный фактором в срыве компенсаторных возможностей ор- ганизма со скрыто протекающими заболеваниями является прием алкоголя, часто даже в очень незначительных дозах. Объясняется это тем, что, несмотря на большую пластичность и приспособляе- мость организма человека, компенсаторные процессы развиваются относительно медленно, в зависимости от потребности различных систем и органов. Приём же алкоголя требует резкой перестройки отдельных функций, увеличивая нагрузку на организм, на что ком- пенсаторные приспособления отвечают срывом, не обеспечивая предъявляемых к ним требований. Наглядно это представляется в практической работе судебных медиков в после праздничные пери- оды, когда значительно увеличивается поступление скоропостижно умерших в судебно-медицинские морги. В основном это лица пожи- лого возраста, т.е. страдавшие какими-либо заболеваниями. Вот по- чему пропаганда умеренного употребления алкоголя и запрещение его употребления лицам с различными хроническими заболевания- ми есть пропаганда долголетия. Большое значение в наступлении скоропостижной смерти при- дается физическому перенапряжению. Компенсаторные возмож- ности сердечной мышцы ограничены. При нагрузке сердце может перегонять в 7-7,5 раз больше крови, чем в покое (в покое 3-4 л., при нагрузке до 20-22 л.) Болезненно измененная мышца сердца не в со- стоянии выполнить чрезмерную нагрузку, что приводит к острой сердечной недостаточности. Иногда достаточно небольшой нагруз- ки на болезненно измененное сердце для наступления смерти. Так скоропостижная смерть может наступить во время физзарядки, при подъеме тяжестей, при ходьбе по лестнице, даже во время акта де- фекации и кашля. Следует помнить о том, что большие физические нагрузки могут привести к смерти совершенно здоровых лиц во время спортивных соревнований. Здесь причиной смерти выступает перенапряжение нервной системы и её срыв. Важным фактором, играющим разрешающую роль в наступле- нии скоропостижной смерти, является психическая травма. Всем В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 273 вероятно известны подобные случаи из литературы и кино, когда в результате сильных душевных переживаний (страха, а иногда и по- ложительных эмоций) наступала быстрая смерть. В хирургической практике описываются случаи скоропостижной смерти в момент обработки операционного поля йодом и даже после неосторожного позвякивания инструментарием при подготовке операции. Возраст и скоропостижная смерть. Скоропостижная смерть встречается в различные возрастные периоды. Известно, что отдельные нозологические формы заболе- ваний чаще встречаются в определенные периоды жизни. Поэтому учет возраста скоропостижно умерших приобретает весьма сущес- твенное значение. Довольно часто встречается скоропостижная смерть в раннем детском возрасте, что объясняется слабой устой- чивостью детей к внешним воздействиям в связи со слабой диффе- ренциацией тканей и систем. Нередко скоропостижная смерть детей вызывает подозрение о насилии и поводом к возбуждению уголов- ных дел. Следует указать, что при исследовании трупов детей при этом виде смерти морфологические изменения выражены не резко, что вызывает необходимость применения ряда дополнительных методик. Надо принимать во внимание и тот факт, что порой забо- левания детей могут протекать с нечетко выраженной клинической картиной, а поэтому оказываются незаметными для окружающих. Скоропостижная смерть в молодом возрасте встречается реже, чем в других возрастных периодах и нередко вызывает необоснованные обвинения врачей в несвоевременном выявлении или неправильном лечении болезни. Чаще всего скоропостижная смерть встречается в среднем и пожилом возрастах. Таким образом, тщательное и полное изучение всех обстоя- тельств дела помогает судебно-медицинскому эксперту правильно решить вопрос о причине скоропостижной смерти. Каковы же причины скоропостижной смерти? Какие заболева- ния могут привести к её наступлению? Причины скоропостижной смерти. Причины скоропостижной смерти крайне разнообразны, а забо- левания, могущие привести к ней, просто невозможно перечислить. Поэтому мы остановимся на тех, которые встречаются наиболее час- то в практике судебно-медицинской службы. |