Витер В.И., Халиков А.А. - Судебная медицина в лекциях. В. И. Витер, А. А. ХаликовСудебная медицинав лекцияхиздание второе
 Скачать 2.21 Mb.
|
|
В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 22 ние века - век отравителей. Среди них особенно отличились Испанс- кий король Филипп I, французская королева Екатерина Медичи, во- шедшие в историю, как искусные отравители. В эти века появились даже отравители - профессионалы, которые за определенную плату выполняли заказ, т.е. убивали людей путем отравления. Например, некая Тоффани в Италии отравила более 600 человек, в том числе двух римских пап. В настоящее время токсикология является весьма обширной на- укой и делится на 4 отрасли. 1. Судебная токсикология, являлась самой старой отраслью ток- сикологии, изучает отравления, производящиеся с целью убийства, самоубийства и как несчастные случаи. 2. Пищевая токсикология изучает токсические факторы пищи, а также отравления, вызванные пищевыми продуктами. Наиболее частыми видами пищевых отравлений наблюдаются при приеме ядовитых грибов, испорченных ботуллотоксином, сальмонеллами, мясных и рыбных продуктов, чаще как несчастные случаи. 3. Производственная (профессиональная) токсикология состоит из промышленной и хозяйственной. 4. Военная токсикология. Две последние отрасли составляют предмет курсов производственной военной токсикологии, поэтому в судебной токсикологии не изучаются, если такие отравления не за- кончились смертью. Судебная медицина же, главным образом, изу- чает первые две отрасли (судебная и пищевая) токсикологии. Пищевая токсикология изучается в судебной медицине по той причине, что пищевые отравления являются почти всегда резуль- татом несчастного случая. Кроме того, при преступном отравлении яд вводится чаще всего пищей, что еще больше усиливает значение пищевых отравлений для судебной медицины. Токсическое действие ядов обуславливается многочисленными условиями, как внешнего (яд), так и внутреннего (организм) харак- тера. Изучение и анализ условий действия ядов имеют большое зна- чение в судебно-медицинской диагностике отравлений. Основными условиями отравлений являются. Внешние. 1. Большое значение имеет доза яда, так как именно от дозы за- висит, быть отравлению или нет. Одна и та же доза для различных Стр. 230 Судебная медицина в лекциях средств имеет разное значение. Например, доза 0,5-индеферентная для поваренной соли, доза 0,5 лечебная для хинина, доза 0.5-токси- ческая для кокаина, доза 0,5-смертельная (летальная) для морфина. 2. Физическое состояние и растворимость яда в соках организ- ма. Для того, чтобы наступило токсическое действие яда, ядови- тое вещество должно всасываться в кровь, следовательно, должно быть растворимым в жидкостях организма. Например, нераство- римая соль HgCl (каломель) безвредна, а растворимая соль HgCl2 (сулема) является сильнейшим ядом. Скорость отравления зависит от физического состояния яда, быстрее отравление наступает от газообразных веществ, медленнее от твердых. Ядовитые вещества, не растворимые в жидкостях организма, не вызывают отравления. Классическим примером этому может служить серно-кислый барий, вещество сильно токсичное, но широко применяемые в медицинс- кой практике как контрастное вещество именно благодаря его не- растворимости. Все остальные соединения бария являются раство- римыми, поэтому они являются не пригодными для использования в качестве контрастного вещества. 3. Огромное значение имеет концентрация яда. Так соляная кис- лота в разведенном виде применяется как лекарство, то же количес- тво концентрированной соляной кислоты действует как яд. 4. Пути введения яда в организм также имеет большое значение. Например, многие вещества при введении их через рот являются маловредными и наоборот. Сульфат бария, например, при введении через рот смертелен, при введении под кожу - безвреден. Основны- ми путями введения яда в организм являются: - через рот - до 90% всех отравлений, - через дыхательные пути - газообразные яды /СО/, - через прямую кишку - клизма, свечи /случай смерти, когда для лечения геморроя, клизмой ввели крепкий настой махорки/, - через влагалище - шарики, спринцевание, абортивные средс- тва, противозачаточные средства: подкожно; внутримышечно; внут- ривенно. Внутренние условия: 1. Большое значение в наступлении отравлений имеют индиви- дуальные особенности человека: возраст, состояние здоровья. Одно и то же вещество неодинаково действует на людей различного воз- В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 231 раста. Например, высокая концентрация окиси углерода, смертель- ная для взрослого человека, может вызвать лишь слабое отравление у новорожденного. Дети очень чувствительны к алкоголю, опию, морфину - небольшая доза их может оказаться для ребенка смер- тельной. Относительно безвредный для взрослого препарат - аспи- рин, в 25 раз токсичнее для грудных детей. В преклонном возрасте чувствительность к действию отравляющих веществ повышается. Состояние здоровья организма, отдельных органов, например, бо- лезнь желудка, почек усиливают влияние отравляющих веществ. Степень наполнения желудка и кишечника, характер их содержи- мого оказывает существенное влияние на быстроту и силу действия яда. Заболевание органов выделения, особенно почек, может замед- лить или совсем прекратить выделение яда из организма, благодаря этому действие яда продолжается и может сказаться даже в очень малых дозах. 2. В наступлении отравлений могут иметь значение такие осо- бенности организма как привыкание к яду (наркоманы); сверхчувс- твительность (аллергия) к тому или иному веществу; синергизм, когда одно вещество усиливает действие другого (токсическое дейс- твие синильной кислоты резко усиливается в кислой среде), или наоборот антагонизм, когда одно вещество нейтрализует действие другого. В судебно-медицинской практике известны случаи, когда “лошадиная” доза яда не вызывает отравление (у наркоманов), или ужаление одной пчелы заканчивается смертельно (аллергия), дача синильной кислоты смешенной с вином вызывает моментальную смерть (синергизм). 3. Определенное значение в токсикодинамике отравлений имеет значение пути выведения яда из организма. Выведение отравляюще- го вещества из организма происходит в основном почками и через кишечник. Ядовитые вещества (алкоголь, эфир, бензин) могут также выделяться через легкие. У женщин некоторые вещества выделяются через молочные железы. Когда женщина кормит грудью ребенка, то может наступить отравление. Отравляющие вещества могут действо- вать в местах выделения и вызвать в них патологические изменения. Судебно-медицинское установление отравлений. При судебно-медицинском установлении отравлений нередко возникает необходимость дифференцировать смертельные исходы Стр. 232 Судебная медицина в лекциях отравлений от летальных исходов от заболеваний. Например: скоро- постижная смерть от ишемической болезни сердца нужно отличить от смерти, которая наступили от острого отравления алкоголем, снотворными, наркотиками. Некоторые инфекционные болезни имеют сходную картину с отдельными отравлениями, например: холера и отравление мышь- яком, желтая атрофия печени - отравление фосфором, острые коли- ты, дизентерию с отравлениями препаратами ртути. Картину отравлений могут симулировать и некоторые хирур- гические болезни; острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, внематочная беременность и т.д. Судебно-медицинская диагностика отравлений иногда бывает чрезвычайно легкой, но иногда настолько сложной, что приходится использовать весь арсенал методик судебно-медицинских исследо- ваний. Для утверждения или исключения отравлений должны быть подробно изучены материалы: - материалы, собранные следствием, об обстоятельствах дела. - осмотр места отравления, - клиническое течение отравлений при жизни, - судебно-медицинское исследование трупа, - дополнительные исследования - судебно-химические, фарма- кологические, спектральное, ботаническое, биохимическое и судеб- но-гистологическое, газовая хроматография и др. Обстоятельства дела прямо или косвенно, в некоторых случаях, могут указывать на отравление. Например: одновременное заболе- вание и смерть нескольких человек после пребывания в одном поме- щении или после совместного приема пищи с развитием болезнен- ных симптомов одинакового характера могут либо прямо указывать на отравление, либо вызывать подозрение на отравление. В других случаях отравление может подозреваться. При этом особенно большое значение имеет осмотр места происшествия. Не- обходимо искать остатки яда в виде порошков, питья, жидкостей в различных склянках. Остатки ядов могут находиться на руках, у от- верстия рта, на шее и в других частях трупа, а также на одежде и в ее карманах, на белье и обуви, в шприцах и в разных приборах для клизм. При осмотре места происшествия могут быть обнаружены В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 233 рецепты на получение ядов, записи в них, специальные пометки в химических и медицинских справочниках. Яд может находиться в рвотных массах, в других выделениях. Следственные документы (протоколы допросов заявителя, сви- детелей и др.) для экспертизы отравления могут содержать важные сведения: о профессии и занятиях умершего, его родных, близких и др. лиц; об условиях и обстоятельствах, при которых протекало отравление, какая помощь была оказана и др. При некоторых отравлениях клиническая картина необыкно- венна характерна. Например: резко расширенные зрачки, красное лицо, сильное возбуждение с беспорядочными движениями, бред, хриплый голос, сухость во рту сразу наводит мысль об отравлении атропином или его аналогом. Однако следует заметить, что клиническое течение некоторых заболеваний и отравлений сходны, например, отравление фосфором и острая атрофия печени; отравление мышьяком и инфекционные кишечные заболевания. Наличие высокой температуры, иногда дает возможность исключить отравление, т.к. последнее протекает по большей части без лихорадки. Судебно-медицинское исследование трупа при отравлениях. При отравлениях, когда имеются прямые или косвенные основа- ния подозревать отравление, с особой тщательностью осматривают в морге одежду и другие вещи. Труп должен исследоваться при естественном освещении, пос- кольку любые источники искусственного света изменяют окраску кожи трупа, трупных пятен и даже внутренних органов. До начала исследования трупа, эксперт обязан исключить все ус- ловия, которые могут привести к случайному попаданию яда в труп в процессе его вскрытия. При исследовании трупа совершенно недо- пустимо обмывание органов, т.к. это может помешать химическому обнаружению малых количеств оставшегося в организме яда. Для судебно-химического исследования необходимо изъять у трупа в отдельные банки: весь желудок с содержимым, один метр толстой и тонкой кишки с содержимым, одну почку и всю мочу, по одной трети головного мозга, легких, печени с желчным пузырем. Масса взятых на исследование органов должна быть не менее 2 кг. В тех случаях, когда производится эксгумация трупа, необхо- Стр. 23 Судебная медицина в лекциях димо в отдельные чистые банки взять по 0,5 кг почвы над гробом и под гробом. Кроме того, необходимо взять для судебно-химичес- кого исследования части гроба, украшения, обивку гроба, которые сами по себе могут иногда содержать ядовитые вещества. Последние иногда проникают в труп после его погребения и обнаруживаются при судебно-химическом исследовании, что может ввести следствие в заблуждение. Из гнилых трупов берут среднюю пробу: все органы мешают палочкой и берут кашицу. По окончании судмедисследований трупа, в связи с возможнос- тью повторного или дополнительного вскрытия, нужно особенно тщательно следить за тем, чтобы в полости, в органы и ткани трупа не вводились ядовитые или сильнодействующие вещества, а также всякие посторонние предметы. При наружном осмотре трупа можно установить некоторые дан- ные имеющие диагностическое значение. Кожа - желтушная окраска встречаются при некоторых отравлениях (фосфор). Трупные пятна: алая, ярко-красная - при отравлениях окисью углерода; вишневая - цианидами; шоколадно-коричневые - при от- равлениях бертолетовой солью, гидрохиноном, нитритом натрия, анилином, нитробензолом. Иногда на коже подбородка, шеи, груди, вокруг рта, на щеках и губах могут быть следы действия едких ядов. Эти следы представ- ляют собой изъязвления или плотные красновато-бурые участки (пятна, потеки). Такого же характера изменения кожи могут быть у заднего прохода или вокруг влагалища. Важное значение имеет обнаружение на коже следов уколов. Они могут указывать на путь введения яда или различных средств. При исследовании мышечного окоченения можно отметить, что его немедленное или ускоренное развитие и большую интенсив- ность при обычных сроках разрешения отмечается при отравлении стрихнином, цикутотоксином, аконитином, а замедление его разви- тия и наличие в периоде, когда оно обычно исчезает при отравлении хлоралгидратом, кокаином и др. При осмотре глаз выявляются экхимозы (мелкоточечные излия- ния) при отравлении двуокисью углерода, алкоголем, морфином. Рез- кое сужение зрачков отмечается при отравлении опием, морфином, резкое расширение их при наличии атропина, белладонны, дурмана. В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 23 На слизистой рта: явления раздражения, на деснах сероватая кайма - ртуть, свинец. На слизистой оболочке женских половых ор- ганов - остатки яда, различные повреждения. Внутреннее исследование трупа производится по установлен- ным правилам, обращают внимание на: - запах; - цвет крови; - изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (изъявле- ние, некрозы); - изменения со стороны верхних дыхательных путей при аспира- ции едких газов, паров (покраснение, набухание слизистой оболоч- ки, пневмония); - изменения почек (резко выраженные изменения при некоторых отравлениях в виде некротического нефроза (сулемовая почка). Часто отравления, за незначительными исключениями, не вызы- вают никаких морфологических изменений. Поэтому вскрывающий находит скудные и незначительные признаки непосредственной причины смерти - это большей частью явление острого расстройс- тва кровообращения. Как видно из сказанного, результаты вскрытия не всегда позво- ляют с достоверностью установить наличие отравления или дать за- ключение о природе яда. В таких случаях прибегают к химическому исследованию помимо органов взятых от трупа, извержения и выделения человеческого ор- ганизма. Также подвергаются изучению отдельные вещества - жид- кие, порошкообразные, твердые - обнаруженные на месте происшес- твия, которые могут подозреваться в качестве отравляющих веществ. К таковым относятся: рвотные массы, промывные воды (в больнице), остатки пищи и питья, посуда, предназначаемые ядовитые вещества в склянках и пакетах, шприцы, кружки, резиновые трубки и другие медицинские приборы, из которых мог быть введен яд. Судебный химик на основании исследований может дать или по- ложительный (наличие яда) или отрицательный (отсутствие яда) от- вет. И в том и в другом случае заключение судебного химика должно быть проверено с точки зрения его доказательности. Обнаружение ядовитых веществ в организме еще не является доказательством того, что смерть является результатом отравления Стр. 23 Судебная медицина в лекциях этим ядовитым веществом, т.к. яд мог случайно попасть в труп при вскрытии, или при применении дезинфицирующих веществ. Обна- руженное в трупе вещество могло быть принято за некоторое вре- мя до смерти как лекарственное. Поэтому положительный резуль- тат судебно-химического исследования может быть доказательным лишь в тех случаях, когда химик обнаруживает такое количество этого вещества, которое в целом трупе приближается к смертельной дозе или превышает ее. Отрицательный результат при исследовании внутренних орга- нов трупа на яды само по себе также не является доказательством отсутствия отравления. Нередко при несомненных отравлениях некоторыми ядами судебно-химическое исследование дает отрица- тельные результаты. Объясняется это многими причинами. Во-пер- вых, ядовитое вещество могло разложиться в организме и поэтому не обнаруживается. Во-вторых, ядовитое вещество в большей своей части могло уже выделиться из организма, а оставшееся минималь- ное количество не определяется. Исследованиями последних лет (Ураков А.Л. с соавт., 2002-2005) установлено, что лекарственные препараты при введении в кровь, синовиальную жидкость, ликвор, распределяются неравномерно. Одни из них, в силу высокого удельного веса опускаются в нижние слои жидкости, другие - всплывают, концентрируясь в вержних ее слоях. Таким образом, даже при наличии химического препарата в жидкости, не зная свойств и особенностей распределения его в жид- кости, можно в полученной пробе не выявить его, даже при судебно- химическом исследовании. В некоторых случаях может оказать большую услугу спектраль- ное исследование, например, при отравлении окисью углерода, спектральный анализ является единственным и наиболее верным способом диагностики отравления. Иногда может быть полезным ботаническое исследование обна- руженных в желудке трав, корней, листьев ядовитых растений. Большое диагностическое значение может иметь биологическое исследование, т.е. опыты на животных. Например, при подозрении на отравление стрихнином у животного, которому введена кровь подозреваемого, будет развиваться характерная клиническая карти- на (судороги). В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 237 Перспективное значение имеет радиоизотопное установление химических веществ. По этому методу можно установить любые дозы (их нормальное содержание) любого химического вещества даже в волосах человека. Этот метод уже внес ясность в причину смерти Наполеона, который умер от рака желудка в 1822 г. Этот диа- гноз констатировали 5 британских врачей, проводивших вскрытие трупа. Однако существует другое мнение о причине смерти фран- цузского императора. Личный врач, наблюдавший за здоровьем Наполеона во время пленения его на острове Святой Елены, описал симптомы болезни, весьма сходные с картиной хронического и ост- рого отравления мышьяком. Английские специалисты Смит и Форшуорвуд, работавшие на кафедре судебной медицины в Глазго и шведский ученый Вассен по- пытались внести ясность в историю смерти Наполеона. В военном музее Франции хранится маленькая связка волос с го- ловы императора, состриженная на следующий день после смерти. Несколько коротких волос из этой связки оказалось в распоряже- нии исследователей. Оказываются, волосы обладают удивительной способностью накапливать мышьяк. Правда нормально мышьяка в них содержится менее 1/10000% (одной 10 тысячной процентов). Исследование проводилось при помощи радиоактивных изотопов мышьяка - 76. Волосы Наполеона весом 1,72 мг, запечатанные в полиэтилено- вый пакетик, были помещены в активную зону ядерного реактора в Харуэлле. Проведенные расчеты показали, что содержание мышьяка в волосах Наполеона составляет более тысячной процента, что при- мерно в 13 раз больше нормальной величины. Волоски были короткими, и ученые не смогли изучить распреде- ление мышьяка по длине волоса, что могло бы ответить на вопрос: был ли мышьяк принят один раз в виде большой дозы или это было медленное накопление периодических приемов небольших доз. Вскоре после опубликования сообщения об отравлении Наполе- она на кафедру судебной медицины явился некто Клиффорд Фрей. Он принес с собой фамильную реликвию - маленькую связку волос Наполеона. Было установлено, что эти волосы острижены с головы Наполеона незадолго до его смерти. Самый длинный волос из этой связки = 13 см., т.к. ежедневный рост волос на голове = 0,35 мм, то |