Витер В.И., Халиков А.А. - Судебная медицина в лекциях. В. И. Витер, А. А. ХаликовСудебная медицинав лекцияхиздание второе
 Скачать 2.21 Mb.
|
|
В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 211 У детей родившихся в асфиксии: 1) запоздалая ходьба 2) отсталость в росте 3) задержка развития речи 4) умственная отсталость Для формирования странгуляционной борозды необходимо ми- нимальное время воздействия удавки в течение 30-40 секунд (при жесткой петле). Исчезает борозда от недели до года, когда резко вы- ражена полоса пигментации на месте бывшей странгуляционной полосы. Морфологически у спасенных, но позже умерших, отмечаются повреждения всего головного мозга, но в разной степени на различ- ных участках. Уменьшается количество нервных клеток. По резуль- татам электроэнцефалографии - если странгуляция 1-2 мин, то био- токи быстро восстанавливаются, если больше 5 мин, то нормальные волны исчезают и появляются новые патологические. Удавление петлей. Удавление петлей и повешение совершается при помощи петли, однако имеются существенные различия как в механизме задуше- ния, в течение его и данных вскрытия. - При удавлении петля затягивается не действием тяжести тела как при повешении, а от воздействия внешней силы. Такой силой может быть рука человека, при несчастных случаях двигательный механизм (зубчатое колесо). - Странгуляционная борозда расположена всегда ниже щито- видного хряща, имеет горизонтальное направление и образует за- мкнутое кольцо. При удавлении петлей смерть наступает от: 1. прекращения обеспечения кровью мозга. 2. закрытия дыхательных путей. 3. раздражения нервных сплетений шеи с остановкой сердца. Низкое положение петли обуславливает закрытие только сон- ных артерий, а позвоночные артерии здесь проходят глубоко в кана- ле поперечных отростков позвоночника. Таким образом, прекращение доступа крови в мозг происходит не так быстро и не с такой полнотой, как при повешении, но благо- даря сдавливанию шейных вен создается препятствие оттоку крови. Стр. 212 Судебная медицина в лекциях Сдавливающая сила при удавлении велика, но возможно периоди- ческое ослабление петли вследствие сопротивления жертвы, в связи с чем течение процесса при удавлении похоже на таковое при пове- шении, но более длительное. При наружном исследовании трупа странгуляционная бороз- да имеет горизонтальный ход, она замкнутая, резко выраженные застойные явления выше борозды вследствие затруднения оттока; резкий цианоз шеи, лица, часто точечные кровоизлияния на лице. Практически все асфиктические признаки выражены более резко. Данные внутреннего исследования также характерны, как прави- ло, имеются переломы хрящей гортани, особенно у пожилых людей. В мягких тканях шеи кровоизлияния различной протяженности. Наблюдается сильное кровенаполнение легких, иногда геморраги- ческий отек. Удавление в большинстве своем по роду смерти убийс- тво, реже несчастные случаи и самоубийство. В типичных случаях диагноз не труден. Наибольшее затрудне- ние встречается тогда, когда после удавления труп в целях симу- ляции был повешен. В таких случаях ясность может внести только тщательное исследование всех данных трупа; обстоятельств дела, осмотра места происшествия. Удавление рукой Это особая форма механической асфиксии, при которой сдав- ление шеи производится непосредственно рукой. Повешение чаше всего является самоубийством, а удавление рукой только убийством. Случайная внезапная смерть наблюдается при шуточном схваты- вании за область шеи и могут рассматриваться как несчастные слу- чаи. При этом речь идет о рефлекторных расстройствах регуляции сердца, которые обуславливаются повышенной возбудимостью ре- цепторов в области каротидного синуса. При удавлении рукой, убийца чаще занимает фронтальное по- ложение (спереди и сзади) и давит двумя руками. При эластической гортани она давится и закрывает просвет, у пожилых отмечают- ся переломы. Механизм действия такой же, как при повешении и удавлении петлей. Благодаря сопротивлению жертвы и утомлению преступника сила обхвата становится не постоянной, поэтому уду- шение временами ослабевает. Полное закрытие сосудов при этом не наблюдается т.к. позвоночные артерии остаются свободными и В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 213 приток крови в мозг продолжается и, вследствие этого, возникают массовые кровоизлияния на коже лица, конъюнктиве глаз, а также отечность и цианоз лица. Потеря сознания по выше указанным причинам наступает не сразу, поэтому возможно энергичное сопротивление жертвы. Обыч- но жертвами такого рода убийства являются дети, женщины, стари- ки, т.е. лица со слабой физической силой. Поэтому удавление рука- ми играет большую роль в детоубийстве. При наружном исследовании трупа может быть обнаружены следы от действия пальцев - царапины, ссадины, которые могут иметь самую различную форму. Обычно они располагаются по бо- ковым сторонам, но могут располагаться также и спереди и сзади. На коже трупа они выглядят, как обычные кожные ссадины в виде красно-бурых, засохших, и затвердевших участков. Если доказано их прижизненное происхождение, то они имеют большое диагнос- тическое значение. Эти повреждения могут и отсутствовать, если место обхвата было покрыто воротниками, платками, шарфами или преступник был в перчатках. Диагностическое значение имеет также подкожные кровоподте- ки и кровоизлияния в глубоких тканях шеи. Другие наружные при- знаки, как отек и выраженный цианоз лица, множественные точеч- ные кровоизлияния дополняют диагноз. Данные внутреннего исследования трупа состоят из общих при- знаков асфиксии и следов в мягких тканях шеи от сдавления рука- ми. Сюда относятся - кровоизлияния в глубоких тканях как щито- видной железы, вокруг сосудов, гортани, трахеи. У пожилых людей отмечаются множественные переломы хрящей гортани и рожков подъязычной кости. Может быть очень сильное кровенаполнение мозга. Самоубийство таким способом невозможно, т. к. наступив- шая потеря сознания вызывает ослабление сжатия руки и сознание восстанавливается. Диагностика становится более трудной, если удавленный был затем повешен, для симуляции самоубийства. Об- разующаяся странгуляционная борозда может скрыть незначитель- ные следы от удавления рукой. В случаях детоубийства иногда представляется трудность разли- чить признаки удавления от признаков “самопомощи” при родах. II. Компрессионная асфиксия. Стр. 21 Судебная медицина в лекциях Этот вид механической асфиксии является результатом сдав- ления груди или живота, или одновременно груди и живота каким - либо тяжелыми массивными тупыми предметами, например, бор- том опрокинувшегося автомобиля, бетонной плитой, спиленным деревом и т.д. Сдавление груди и живота приводит к ограничению или полному прекращению дыхательных движений и резкому нару- шению кровообращения в легких и головном мозгу. Уже 40-50 кг достаточно, чтобы остановить грудное дыхание взрослого человека средней силы. Особенно чувствительны к сдав- лению груди грудные дети, для которых достаточно небольшого уси- лия в виде тугого пеленания и др. Сдавление одной грудной клетки ведет к смерти при явлениях медленной асфиксии в течение 30-50 минут, т.к. движение одной только диафрагмы не может обеспечить достаточного расширения легких. При одновременном сдавлении грудной клетки и живота, когда дыхание полностью останавливает- ся, смерть наступает быстрее. Выраженность признаков асфиксической смерти зависит от силы и длительности сдавления. Сильное сдавление этих областей тела в течение короткого времени (30-50 мин.) приводит к смерти. В таких случаях одновременно с асфиксией наблюдается закрытые повреждения в виде переломов ребер, разрывов внутренних орга- нов. При неполном, но длительном сдавлении грудной клетки и живота, когда дыхание в значительной степени ограничено, и рас- стройство кровообращения в системе верхней половой вены и ма- лого круга развивается постепенно, признаки асфиксии выражены особенно резко. При судебно-медицинском исследовании трупа отмечается: лицо одутловатое, интенсивно синюшное с множеством мелких и более крупных кровоизлияний в кожу, конъюнктиву век и белочной оболочки – «экхиматозная маска». Глазные яблоки иногда выпячи- ваются из орбит, шейные вены переполнены кровью. Синюшность и мелкоточечные кровоизлияния на шее и в верхней части груди. На участках тела, подвергшихся сдавлению, можно обнаружить отпе- чатки рисунка ткани белья (рисунок кружева, сетки майки, пугови- цы и т.д.), а на открытых участках - рельеф поверхности сдавленного предмета. В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 21 На вскрытии отмечается переполнение полостей сердца тем- ной кровью выраженный венозный застой во внутренних органах, крупноочаговые кровоизлияния в коже головы, мягких тканях шеи. Особенно характерная картина отмечается в легких, т.е. картина так называемого карминового отека. Легкие при этом переполнены кро- вью, поверхность легких покрыта ярко- красным, карминового цве- та полями, чередующимися с участками светло-розовой (эмфизема) и серо-розовой ткани (нормальная ткань). Под плеврой множество кровоизлияний различных размеров. В легочной ткани участки кро- воизлияний. Этот характерный внешний вид легких при смерти от сдавления грудной клетки называется “Карминовым отеком”. Кар- тина объясняется застоем в легких значительного количества на- сыщенной кислородом крови, которая не перемещается в большой круг кровообращения. По своему происхождению, асфиксия от сдавления груди и жи- вота почти всегда является несчастным случаем, вследствие обвала зданий, деревьев, тяжелых предметов. Особую опасность представ- ляет сдавление в неорганизованной толпе, во время панической давки, например при пожаре, землетрясении. Подобный случай произошёл в Москве на Ходынском поле в 1896 году, когда при ко- роновании Царя начали ломаться доски, застланные на площади. В результате возникла паника 100 тысячной толпы, и погибло под но- гами более 3 тысяч человек. Убийство путем сдавливания груди и живота также возможно и наблюдается по отношению к маленьким детям. Массовое убийс- тво путем сдавливания груди и живота, было совершено войсками Чингиз Хана, который на связанных половецких князьях соорудил топчан и устроил пир, который продолжался до тех пор, пока не пе- рестал двигаться последний князь. III. Обтурационная асфиксия Обтурационная асфиксия возникает в результате закрытия дыха- тельных отверстий рта и носа, полости рта, просвета дыхательных пу- тей инородными твердыми, мягкими предметами, сыпучими и полу- жидкими веществами и жидкостями. Закрытие воздухоносных путей приводит к гипоксии, быстрому наступлению смерти от асфиксии. 1. Закрытие дыхательных отверстий При закрытии отверстий рта и носа механизм наступления смер- Стр. 21 Судебная медицина в лекциях ти типичен для асфиксии. При этом могут наблюдаться множест- венные повреждения вокруг рта и носа в виде полулунных и дру- гой формы ссадин от ногтей пальцев рук, а также округлой формы кровоподтеки. На слизистой оболочке губ возможны повреждения в виде ранок и кровоизлияний в результате прижатия губ к зубам. Множественные осаднения неправильной округлой формы вокруг рта и носа, могут образоваться не только от давления пальцами рук, но и при закрытии дыхательных отверстий плотно прижатыми мяг- кими предметами. Эти осаднения более отчетливо выражены спустя некоторое время, чему способствует трупное высыхание. У взрослых при наружном исследовании трупа можно обнаружить различного характера повреждения на теле, являющиеся следствием борьбы и самообороны. Повреждения на теле вокруг дыхательных отверстий могут отсутствовать у новорожденных и у лиц, которые находились в бессознательном состоянии или не имели возможности сопро- тивляться. Это наблюдается при определенных обстоятельствах, например, человек, в состоянии выраженного алкогольного опья- нения, принимает положение, при котором рот и нос оказываются закрытыми подушкой, частями одежды и т.д. У новорожденных воз- можны случаи, когда отверстия рта и носа оказываются закрытыми молочной железой матери, ее бельем или постельными принадлеж- ностями (этот вид смерти в быту получил название “присыпание”). Описаны случаи смерти после приступа эпилепсии, когда рот и нос были закрыты мягкими предметами. Иногда в полостях носа, рта, глотки и входа в гортань можно обнаружить частички материала, которым было произведено закрытие отверстий рта и носа (волок- но, пушинка и т.п.). Эти частицы извлекают и передают следователю как вещественные доказательства, для последующей идентификации с предметом, которым предположительно осуществлялось закрытие дыхательных отверстий. Отсутствие типичных повреждений на коже лица и слизистой оболочке затрудняет установление истинной причины смерти и ее вида. Общеасфиксические же признаки, обнаруженные при иссле- довании трупа, служат лишь косвенными доказательствами быстро- го наступления смерти. 2. Закрытие дыхательных путей инородными предметами. Закрытие дыхательных путей как причина смерти - относитель- В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 217 но частый вид механической асфиксии. Встречается “заполнение” так называемым “кляпом” (мягкими предметами - тканью, бумагой, ватой) ротовой полости и носоглотки с закрытием входа в гортань. В просвет дыхательных путей попадают различные твердые предметы - куски пищи, зубные протезы, пуговицы, горошины, части детских игрушек и др. Они, как правило, закупоривают просвет голосовой щели и служат препятствием для свободного прохождения воздуха. Закрытие дыхательных путей может возникнуть вследствие попа- дания в них большого количества сыпучих тел (песок, масса зерен). Механизм развития асфиксии при закрытии дыхательных путей различными предметами и жидкостями по существу одинаков, но в зависимости от характера воздействия инородных предметов на отдельные участки дыхательных путей, а также глубины их прони- кания присоединяются факторы, непосредственно оказывающие влияние на генез наступления смерти. При введении мягких предметов в полость рта и закрытии входа в гортань развивается картина, соответствующая обычному тече- нию асфиксии с выраженными асфиксическими признаками. При попадании в дыхательные пути твердых тел также развиваются признаки, характерные для острой гипоксии. Крупные инородные предметы обычно не проникают дальше голосовой щели гортани, но вызывают резкое раздражение ветвей верхнегортанного нерва и как следствие рефлекторный спазм голосовой щели, что и приво- дит к смертельному исходу. Особенно важную роль в генезе смерти играет рефлекторное воздействие при попадании инородных тел в дыхательные пути детей. В дыхательные пути могут аспирировать- ся мелкие предметы (пуговицы, шарики, горошины), закупориваю- щие бронхи соответствующего диаметра, что вызывает образование эмфиземы отдельных долей легких. Иногда инородные предметы, располагаясь свободно в трохее и крупных бронхах, в стадии одыш- ки могут перемещаться. Движение инородных предметов вызывает раздражение окончаний нижнегортанного нерва и нервов трахеи, а также нервов, иннервирующих бронхи, что приводит к возникнове- нию спазма голосовой щели с последующим развитием острой ги- поксии. У людей пожилого возраста раздражение верхнегортанного нерва инородными предметами может привести к быстрой останов- ке сердца в начале развития асфиксии. Стр. 21 Судебная медицина в лекциях Сыпучие тела при исследовании трупа обнаруживают на одеж- де, лице, ими заполнены носовые ходы и полость рта. Вследствие непроизвольных дыхательных движений песок, зерна часто прони- кают в пищевод и желудок. В дыхательных путях находят большое количество сыпучих тел, которые при активной аспирации закупо- ривают мелкие и мельчайшие бронхи, отдельные мелкие частицы (песок и др.) обнаруживают даже в альвеолах, что подтверждается микроскопическим исследованием легочной ткани. Легкие эмфизе- матозно вздуты, определяется хорошо выраженная крепитация. Асфиксия может развиться при попадании рвотных масс в про- свет дыхательных путей. При большом количестве рвотных масс прекращается доступ воздуха в легкие, причем мелкие и мельчайшие бронхи оказываются закупоренными кусочками пищи. При относи- тельно небольшом количестве рвотных масс одним из ведущих мо- ментов в генезе наступления смерти является рефлекторный спазм голосовой щели вследствие раздражения окончаний нервов трахеи и бронхов. Спазм голосовой щели приводит к повышению внутри- легочного давления, что способствует глубокому проникновению пищевых масс в мелкие и мельчайшие бронхи. Такой вид механичес- кой асфиксии возникает при ряде заболеваний, сопровождающихся нарушением глоточного рефлекса, при сильном алкогольном опья- нении, при бессознательном состоянии вследствие черепно-мозго- вой травмы и т.д., а также может встретиться и в клинических усло- виях, когда рвотные массы попадают в просвет дыхательных путей при неправильной даче наркоза и одновременном западении языка. Обнаружение содержимого желудка в дыхательных путях на всем их протяжении свидетельствует о задушении рвотными мас- сами. Легкие при этом эмфизематозно расширены, неравномерно бугристы, на ощупь определяются твердые мелкие включения. На разрезе легких из мелких бронхов вытекают и выделяются при на- давливании пищевые массы. В крупных бронхах, трахее, полости рта, пищеводе и желудке обнаруживают идентичное содержимое. При микроскопическом исследовании легких в просвете бронхов, бронхиол и альвеол можно видеть мышечные волокна (частицы мяса), базофильные аморфные глыбки (зерна крахмала), крупные клетки, несвойственные животным тканям, растительные клетки, жировые капли, которые обнаруживают в срезах, полученных на за- В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 21 мораживающем микротоме. Следует иметь в виду, что оказание медицинской помощи с при- менением искусственной вентиляции легких, сопровождающейся давлением на область груди и живота (особенно при переполнен- ном пищей желудке), может вызвать перемещение пищевых масс из желудка в пищевод, а затем и затекание их в верхние дыхательные пути. Такое же явление иногда наблюдается при выраженном гни- ении трупа. В этих случаях пищевые массы обнаруживают только в трахее и крупных бронхах. Признаки раздражения слизистых обо- лочек верхних дыхательных путей отсутствуют. При извлечении органов грудной полости необходимо соблю- дать осторожность, так как эксперт, сдавливая рукой органы шеи, может протолкнуть случайно попавшие пищевые массы из трахеи в просвет бронхов среднего и мелкого калибра, что может привести к ошибочному суждению о якобы прижизненной их аспирации. При имеющемся подозрении на этот вид смерти исследование проходи- мости трахеи и крупных бронхов рекомендуется осуществлять на месте, т.е. до извлечения органов грудной полости. Диагностика смерти, наступившей от закрытия дыхательных путей, в большинстве случаев не представляет больших затрудне- ний. Наличие мягких предметов, заполняющих полость рта, указы- вает на конкретный вид механической асфиксии. При этом могут наблюдаться участки осаднений на коже вокруг рта и слизистой обо- лочки губ, которые образуются при введении инородных предметов в ротовую полость. Мягкое небо обычно оказывается прижатым к задней стенке носоглотки. При исследовании просвета гортани, тра- хеи и крупных бронхов обнаруживают различного рода инородные предметы, иногда можно видеть поврежденный эпителий с участка- ми кровоизлияний в области голосовых связок. Гиперемия слизис- тых оболочек трахеи и бронхов при наличии единичных твердых тел в их просвете также подтверждает диагноз смерти от обтурации. При смерти от обтурационной асфиксии осмотр места проис- шествия проводят по общим правилам: характеризуют расположе- ние трупа по отношению к окружающей обстановке, его позу, состо- яние одежды, повреждение кожи вокруг рта и носа и их слизистых оболочек, наличие инородных предметов в полости рта (“кляп”, сы- пучие тела). При закрытии отверстий рта и носа мягкими предме- |