Витер В.И., Халиков А.А. - Судебная медицина в лекциях. В. И. Витер, А. А. ХаликовСудебная медицинав лекцияхиздание второе
 Скачать 2.21 Mb.
|
|
Стр. 1 Судебная медицина в лекциях Расположение входной и выходной раны. Не вызывают сомнения те входные раны вокруг которых име- ются все характерные признаки входа (поясок осаднения, обтира- ние, (-) ткань, наличие копоти, порошинок, смазки и др.) Наиболее трудно определить характер раны при ее небольших размерах и не близкой дистанции выстрела. При этом обе раны могут быть покры- ты небольшой корочкой свернувшейся крови, в этом случае всегда необходимо отмачивать эту корочку с изучением ран под стерео- микроскопом и применять специальные методы исследования. Обнаружение входных ран также затруднительно, когда пуля попадет в естественное отверстие, например: в открытый рот, ноз- дрю. При гидродинамическом разрушении частей тела при каса- тельных ранениях, при ранениях из мощного оружия с неблизкого расстояния тонкой части тела (руки, ноги) вплоть до выявления на выходном отверстии (-) ткани; при ранении пристрелочном - зажи- гательной и бронебойно-зажигательными пулями, т.к. они взрыва- ются, пройдя препятствия около 10 см. от входа, образуя на выходе воронки, на поверхности которых обнаруживаются копоть, частич- ки пули, т.е. симулируется входное отверстие. Выходная рана чаще всего щелевидная, иногда могут быть ок- руглой, овальной, звездчатой и др. формы, которая зависит от силы пули, деформации ее, наличия и силы вторичных снарядов вокруг выходного отверстия, как правило, не бывает пояска осаднения, ме- таллизации или др. дополнительных факторов выстрела. В случае, когда у места выхода пули тело было прижато к твердому препятс- твию, может образоваться поясок осаднения, а иногда даже минус ткань и металлизация. Выходное отверстие может скрывать стрель- ба с близкого расстояния через прокладку, хотя при этом почти постоянным признаком бывает незначительно выраженные пояски осаднения и загрязнения вокруг раны. Последовательность нанесения повреждений устанавливается при помощи оценки особенностей следов дополнительных факто- ров и компонентов выстрела, а так же ряда повреждений. Среди них такие признаки: наслоение копоти - когда один диаметр копоти на- слаивается на другой, по пояску загрязнения - первый поясок мень- ше, чем второй и последующие. На первом раневом отверстии смазки больше, чем на втором и В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 17 последующих. При выстреле очередью - первые 2 отверстия расположены ря- дом, третье и четвертое дальше - из-за отдачи. Внешние признаки огнестрельной раны: часто из первого ране- ния кровотечение больше чем из последующих, и кровоизлияние в тканях в первом больше. Этот признак более выражен, чем больше промежуток между выстрелами, и зависит от рефлекторного спазма сосудов. На плоских костях - трещины от второго ранения не пересекают трещины первого, но этот признак не отмечается при большом рас- стоянии между отверстиями, при слиянии 2 отверстий. При ранении легкого - первый раневой канал обширный с пов- реждением легкого, последующий менее обширный, т.к. легкое спа- дается, может быть и вообще без вторичного повреждения легкого или только его периферической части; поэтому первый раневой ка- нал ломаный, второй прямолинейный. При ранении органов брюшной полости также первый раневой канал обширный с повреждением полых органов, при вторичном ранении повреждения незначительны, т.к. они спадаются. Род смерти Этот вопрос решается органами следствия и суда, но существуют некоторые суд мед ориентиры, подтверждающие ту или иную вер- сию следователя или исключающие ее. Для самоубийства характерно повреждение наиболее опасных частей человеческого тела (голова, грудь, живот). При этом долж- ны обнаруживаться все признаки и факторы выстрела в упор или с очень близкого расстояния. Самоубийца, как правило, обнажает от одежды ту часть тела, в которую стреляет. На месте происшествия врач обязан не брать в руки оружие, т.к. на нем могут остаться отпе- чатки пальцев, не менять или соответствующем образом обозначить расположение гильз и пуль. Важным признаком, говорящим о том, кто произвел выстрел, яв- ляется обнаружение на руках копоти, особенно у основания большо- го и указательного пальцев. Это происходит из-за того, что копоть, отражаясь от препятствия, летит назад. При самоубийстве из охотни- чьего оружия, когда дульный срез плотно фиксируется к телу рукой, на внутренней поверхности кисти может быть закапчивание. Стр. 1 Судебная медицина в лекциях При стрельбе через прокладку копоть все же прослаивается че- рез нее и вблизи самого входа можно обнаружить единичные по- рошки и копоть. Входные раны при ранении через прокладку имеют надорван- ные края, образующие х-образную форму. При обматывании всех пальцев какой-либо прокладкой на пальцах, располагающихся ря- дом с поврежденным, могут быть кровоподтеки. Лабораторные методы исследования огнестрельных поврежде- ний достаточно многочисленны. К ним относят: - непосредственную микроскопию; - рентгенографическое исследование; - спектральное исследование; - электрография и контактно-диффузионный методы; - пробы на порох. - изотопное исследование; Непосредственная микроскопия применяется как у секционно- го стола, так и в лабораторных условиях. Электорографический способ аналогичен вышеописанному, но при помещении под пресс подкладываются токопроводящие плас- тины и подается напряжение 3-5 в. Остальные методики такие же. Пробы на порох. Исследуемые частицы на белой поверхности (фарфоровые чашки) смешивают с 2-8 процентным раствором дифе- нил-амино, которой в присутствии серной кислоты с дымным и без- дымным порохом дают голубоватое окрашивание. Но эти реакции не специфичны, так как они могут давать аналогичное окрашивание с частичками нитроклетчатки угля и пр. Если же получаем голубова- тое окрашивание, то данную частичку помещают на темный фон под микроскопом, подносят к ней раскаленную препаровальную иглу. Если это порошинка, то она вспыхнет, причем под микроскопом видны специфические пенистые структуры. Различные загрязнения такую реакцию не дают. Радио-изотопный метод предполагает использование цезия 137, ксенона 133, кобальта 59. Для этого сконструирована установка, снимающая на обычную пленку. Метод может быть применен при работе в секционном зале или в условиях отсутствия электричества для обнаружения пуль, дроби, пыжей. В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 1 Лекция XI Повреждения и смерть от действия некоторых физических факторов Смерть от крайних температур. Имея постоянную температуру тела, человек может существо- вать, с учетом мер защиты, в достаточно значительном диапазоне температур окружающей среды – от -80°С до +70°С. Однако все жизненные его процессы протекают в пределах 36-37°С и наруше- ние компенсаторных возможностей с выходом температур тела за указанные пределы ведут к срыву гомеостаза и нарушениям здоро- вья. Снижение температуры тела до +25°С и повышение более чем до +45°С создают угрозу жизни. Такие температуры носят название крайних для человека. Действия высокой температуры. Человеческий организм болезненно реагирует на повышение тем- пературы окружающей среды выше 50о. К повышению температуры живой организм гораздо менее приспособлен, чем к понижению. По- вышение температуры свыше 50-60о вызывает изменение белков ор- ганизма и тем самым приводит к смерти в короткое время. Воздействие высокой температуры на человека условно может быть разделено на общее, в виде перегревания организма, и на мест- ное, вызывающее ожоги. Общее действие высокой температуры. Необходимо различать два вида общего действия тепла: общие расстройства вследствие ожогов и общие - вследствие перегревания организма. Перегревание тела - тепловой удар. Перегревание тела и его частей имеет место летом в жаркую по- году, на производстве у котельщиков, кочегаров и других лиц, пре- бывающих в сильно нагретых помещениях, при интенсивной физи- ческой работе в жаркое время, при длительных маршах и переходах колоннами в теплое время года. В результате высокой температуры внешней среды и затруднен- ной отдачи тепла во внешнюю среду происходит накопление тепла в организме и появление патологических симптомов, а именно: голо- вокружение, слабость, мерцание в глазах, покраснение лица, учаще- ние пульса, затрудненное дыхание, наконец, бессознательное состо- Стр. 170 Судебная медицина в лекциях яние, судороги и может наступить смерть. Благоприятным условием для теплового удара является скоп- ление людей, выполняющих интенсивную физическую работу при высокой температуре и высокой влажности воздуха. При высокой влажности воздуха /80% и более/ уже опасна температура до 30°. Узкая, плотно прилегающая теплая одежда, затрудняющая дыхание и деятельность сердца, способствует тепловому удару. Если темпе- ратура тела вследствие указанных выше причин и невозможности охлаждения путем выделения пота достигает до 43°, то наступает смерть от паралича нервных центров. Смерть при тепловом ударе наблюдается редко, но после тяжелых форм теплового удара могут наступить нервные заболевания типа функционального невроза или заболевания очагового характера. Если возникает необходимость ответить на вопрос, не связан ли тепловой удар с производственной работой, то необходимо исследо- вать внешние условия работы. Профессор М.К.Райский приводит случаи массового теплового удара в Русско-Японской войне в 1904-1905 гг., когда 18 июля 1904 в Маньчжурии при отходе из 3000 человек к месту назначения верну- лись меньше 200 человек; остальные вышли из строя на определен- ный промежуток времени вследствие теплового удара. На вскрытии трупов лиц, погибших от теплового удара нельзя отметить никаких особо характерных изменений. Обычно наблю- даются общие признаки асфиксии: резкое полнокровие легких и скопление слизи в дыхательных путях, кровоизлияния на поверх- ности легких и сердца, застойные явления в паренхиматозных ор- ганах, отек и полнокровие мозга и его оболочек. В мягкой мозговой оболочке иногда наблюдаются рассеянные кровоизлияния. Мелкие кровоизлияния встречаются также и в головном мозгу, иногда в большом количестве. Кровь остается жидкой и темной, переполняя кровеносные сосуды. Солнечный удар. Под солнечным ударом понимается повреждение головного моз- га или его оболочек под прямым воздействием интенсивной солнеч- ной /лучистой/ энергии, проникающей через череп, если последний без головного убора. Картина солнечного удара аналогична картине теплового удара, однако клинически протекает более тяжело. При В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 171 судебно-медицинской экспертизе трупа, когда кроме общих призна- ков асфиксии можно обнаружить ожоги кожи головы и более резкие патологические изменения в головном мозге - резкое полнокровие, кровоизлияние. Смерть от жажды (от недостаточности воды). Суточная потребность человека в питьевой воде в условиях вы- полнения физически легкой работы при обычной температуре (20°) окружающей среды составляет в среднем 2,5-3 литра. Ограничение, и тем более лишение воды представляет для организма значительно большую опасность, чем частичное или полное голодание. Смерть при отсутствии воды наступает гораздо раньше, чем при отсутствии пищи. Потеря веса свыше 20% за счет потери воды может быть смертельной для человека. Смерть от жажды в судебной меди- цине встречается главным образом при несчастных случаях. Однако возможны и преднамеренное лишение человека воды, обрекая его тем самым мучительной смерти. Обычно из организма за сутки выделяется около 3 литров воды, причем половина ее выделяется через почки, около 1 литра - через легкие и кожу, 200-300 г. - через кишечник. При умеренной внешней температуре и влажности теплоотдача нашего тела, поддерживаю- щая постоянство его температуры совершается в основном путем излучения и проведения тепла, испарения воды легкими и кожей. Однако в условиях, когда разность между температурой тела и внешней средой сглажена, например, при большой жаре или в горя- чих цехах, теплоотдача путем излучения и проведения тепла резко уменьшается и даже прекращается. Тогда вступает в строй новый, более эффективный механизм - потоотделение. При сочетании тя- желого мышечного труда с действием жары потоотделение может достигать 10 л в день. Усиленное потоотделение в условиях недостаточного введения воды приводит к обеднению организма водой - дегидратация. Запа- сы воды, находящиеся в коже, в соединительной ткани, в мышцах и т.д. используются организмом. Кожа становится дряблой, глаза западают в глазницах, язык ста- новится сухим; мочеотделение резко снижается, содержание мине- ральных солей в моче увеличивается. Происходит сгущение крови и повышение ее вязкости, что затрудняет работу сердца, давление Стр. 172 Судебная медицина в лекциях падает, пульс учащается и слабеет. Если недостаток воды своевременно не восполняется, то в орга- низме наступают необратимые патологические изменения, которые и являются причиной смерти. При вскрытии трупов лиц, умерших вследствие недостаточнос- ти воды можно найти следующее: резкое полнокровие легких, скоп- ление слизи в дыхательных путях, пятна Тардье, застойные явления в паренхиматозных органах, отек мозга. Только знание обстоятельс- тво смерти, данных вскрытия дает возможность эксперту поставить правильный диагноз. Местное действие высокой температуры. Изменения тканей от действия пламени, нагретых металличес- ких предметов, горячего газа, горячих жидкостей, солнечных лучей называют ожогами. В зависимости от продолжительности действия этих факторов принято различать 4 степени ожога. 1 степень - эритема: покраснение кожи - асептическое воспале- ние поверхностных слоев, кожные капилляры расширяются, серо- зно-фибринозный экссудат выходит в окружающие ткани. Поэтому кожа припухшая и болезненная. На трупе эритема бледнеет и мало заметна. 2 степень ожога сопровождается появлением пузырей. Насту- пает воспаление кожи. В толще эпидермиса образуются пузыри. Жидкость в пузырях обычно прозрачная, реже мутная в результате свертывания белка, но не кровянистая как при обморожении. При сильном ожоге пузыри появляются уже через 20-30 минут, при сла- бом - через несколько /2-3/ часов. Пузыри от ожога иногда сохра- няются, но чаще лопаются, тогда обоженный участок бывает лишь частично покрыт эпидермисом. Под целым эпидермисом ткань влажная, бледная, а там, где эпидермиса нет, происходит высыхание. На трупе образуются пергаментные участки восковидно-бурого или темно-красного цвета, иногда, с мелкими кровоизлияниями. Ожоги 1-2 степени заживают не оставляя рубца. 3 степень ожога характеризуется появлением некроза ткани и образованием струпа. Струп окрашен в темно-коричневый цвет, во всех прилежащих сосудах имеются тромбы. Подобные ожоги заживают очень медленно. После заживания остаются сильно стя- гивающие, долгочувствительные рубцы, нередко влекущие за собой В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 173 ограничение подвижности /контрактуры/, особенно если они распо- ложены в естественных складках кожи. 4 степень - обугливание тканей - образуется при продолжитель- ном воздействии пламени или раскаленных предметов и в судебно- медицинской практике встречаются только на трупах. Ожоговая болезнь. Если площадь ожога 2-4-степени превышает 10-15% поверхнос- ти тела (а 1-степень - 50%) и пострадавший не умирает в ближайшее время, то возникают патологические изменения со стороны внут- ренних органов, которые клиницисты объединяют под названием - ожоговая болезнь. Смерть при ожоговой болезни может наступить от шока, от ин- токсикации и от инфекционных осложнений. При продолжительном пребывании человека в очаге пожара - даже если огонь не касается тела, смерть наступает не от ожогов, а от задушения дымом или отравления окисью углерода. Наружные исследования. При ожогах 1-й степени, тепловом и солнечном ударе на коже никаких существенных признаков не остается. Иногда остаются припухлость с покраснением, следы шелушения. Ожоги 2-й степени определяются без труда - они оставляют сле- ды в виде пузырей или клочков эпидермиса. При наружном осмотре трупа следует обращать особое внимание на размеры ожогов. Если ожоги разбросаны на разных местах, то каждый надо описать в от- дельности измерить и определить суммарную поверхность. Нуж- но иметь в виду, что даже при обширных ожогах трупа отдельные участки кожи могут оставаться совершенно не измененными. Это наблюдается в тех местах, где к коже плотно прилегала одежда или обувь, например, лифчик, пояс и другие частицы одежды и обуви. При продолжительном воздействии пламени на трупе проис- ходит много существенных и весьма разнообразных изменений. Пламя, действуя на ткани, вызывает, прежде всего, испарение воды, свертывание белка. Ткани от этого сокращаются, твердеют, на коже появляются трещины /в локтевом и коленном сгибах, на коже про- межности у женщин/. Мышцы укорачиваются, сокращаются, вследс- твие чего, труп посмертно изменяет положение и принимает так на- зываемую “позу боксера” или “позу обороняющегося борца”, так как Стр. 17 Судебная медицина в лекциях при сокращении вся масса более сильных сгибателей пересиливает разгибатели. Кровь из мягких частей вследствие их сморщивания выделяется в ближайшие сосуды, симулируя их полнокровие. Целость сосудов легко нарушается, что ведет к кровоизлияниям из которых заслужи- вают внимание так называемые “эпидуральные гематомы”, т.е. кро- воизлияния между костями черепа и твердой мозговой оболочкой. При обугливании черепных покровов можно обнаружить такое кро- воизлияние толщиной до 1 см., что, по ошибке, может быт предпи- сана к предшествовавшей травме головы. Кости под влиянием пламени декальцинируются, т.е. теряют ор- ганическую основу и делаются хрупкими. Это особенно отмечается там, где кости не прикрыты мягкой тканью или одеждой. В подоб- ных местах могут происходить посмертные переломы, могут отла- мываться части конечностей. При большом обугливании тела оно может оказаться совер- шенно лишенным головы и конечностей, происходит разрушение брюшной стенки, грудной клетки и повреждение внутренних орга- нов. При этом вследствие испарения воды происходит резкое умень- шение объема тела и отдельных внутренних органов. В таких случа- ях чрезвычайно затрудняется опознание трупа. Из внутренних изменений следует указать на своеобразный вид скелетной мускулатуры, которая оказывается как бы вареной, свет- ло-глинистого вида, или же сухой, волокнистой. Кровь в крупных сосудах принимает вид легко крошащейся суховатой массы корич- невого цвета. В органах грудной клетки часто наблюдаются экхимо- зы. В ткани сердца, печени и почек зернистая и жировая дистрофии. В легких иногда пневмония. Самым важным в практическом отношении представляется воп- рос - живым попал человек в пламя или действию пламени подвер- гался труп. 1. Если на трупе имеется краснота /1-степень/, то она указывает на пожизненность ожога. 2. Пузырь, наполненный жидкостью, с краснотой по окружнос- ти и на дне считается признаком прижизненного ожога. Однако, пу- зыри могут образоваться и на трупе. Дифференциальный диагноз прижизненного или посмертного |