пропедевтика стоматологическая 3 курс. В стоматологической поликлинике имеются следующие подразделения
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Препарирование. Наибольшее количество дискуссий возникает по поводу объема иссечения тканей при препарировании полостей I класса. Очевидно, что этот вопрос не может быть решен однозначно и предполагает индивидуальный подход. При обнаружении кариеса в определенном участке открытой фиссуры моляра или премоляра можно ограничиться иссечением только кариозных тканей; если поражение локализуется лишь в пределах эмали, в дентин углубляться не следует. Такое щадящее препарирование рекомендовано при низком КПУ и отличной гигиене полости рта пациента. Если кариес обнаружен в отдельном участке закрытой фиссуры, то препарирование следует проводить на всю глубину поражения, а фиссуру иссекать только в пределах эмали. Эта методика предусматривает разную глубину препарирования и рекомендуется при сочетании кариеса закрытых фиссур с низким КПУ и отличной гигиеной полости рта. Стремление не углублять полость до дентина связано с тем, что при локализации дна полости в пределах эмали не возникает проблемы адгезии пломбировочного материала к дентину и микроподтекания. Если кариес локализуется в нескольких участках закрытой фиссуры, необходимо полностью иссечь ее, ориентируясь на глубину распространения кариеса: в данном случае дентин поврежден в нескольких участках. Распространенная методика «профилактического расширения» по Блэку заключается в иссечении фиссур до «иммунных» зон (т. е. гладких участков эмали, резистентных к кариесу) с созданием ящикообразной формы полости. Преимущество данного метода в исключении возникновения рецидивирующего кариеса. Этот тип препарирования рекомендован для материалов, не обладающих хорошей адгезией к тканям зуба (амальгама, вкладки) и удерживающихся в полости за счет механической ретенции. Однако, даже выполняя «расширение для предупреждения», следует сохранять максимально возможную толщину дентина на дне полости, так как лучшей защитой для пульпы является естественный дентин. Этапы препарирования полости I класса. 1. С помощью артикуляционной бумаги выявляют участки эмали, которые несут окклюзионную нагрузку. 2. Входят бором в середину центральной окклюзионной борозды, располагая его ось параллельно оси зуба. 3. Углубяются бором на 1,5 мм. 4.  Расширяют полость, не повреждая краевой гребень, до создания необходимой формы, обеспечивающей хороший обзор.Рис. 7.6. Правильно сформированная полость I класса (схема): а — вид со стороны окклюзионной поверхности: 1 — зона резистентности — сужение полости на окклюзионной поверхности; 2 — конвергирующие (сходящиеся) вестибулярная и язычная стенки; 3 — дивергирующие (расходящиеся) мезиальная и Дистальная стенки. 5. Удаляют кариозный дентин экскаватором и низкоскоростным наконечником. 6. Дорабатывают полость с учетом требований ретенции и резистентности: противоположные стенки полости должны быть параллельны. Возможно формирование слегка конвергирующих вестибулярной и язычной стенок и слегка дивергирующих дистальной и мезиальной стенок (рис. 7.6, а). 7. Обрабатывают края полости финишными борами. 8. Проверяют качество удаления некротических тканей с помощью зонда и детектора кариеса. Э  лементы полостиI класса (рис. 7.6, б): дно (пульпарная стенка полости), четыре стенки (мезиальная, дистальная, язычная и вестибулярная), восемь линейных углов (внутренние — дистально-пульпарный, мезиально-пульпарный, вестибулярно-пульпарный, язычно-пульпарный; внешние — дистально-вестибулярный, мезиально-вестибулярный, мезиально-язычный и дистально-язычный) и четыре точечных угла (дистально-вестибулярно-пульпарный, мезиально-вестибулярно-пульпарный, мезиально-язычно-пульпарный и дистально-язычно-пульпарный).Рис. 7.6. Продолжение: б — углы и стенки полости I класса: 1 — вестибулярная стенка; 2 — мезиальная стенка; 3 — язычная стенка; 4 — дистальная стенка; 5 — пульпарная стенка (дно полости); 6 — пульпарно-вестибулярно-мезиальный угол; 7 — пульпарно-мезиально-язычный угол; 8 — пульпарно-язычно-дистальный угол; 9 — пульпарно-вестибулярно-дистальный угол. Пл  омбирование.Если размер полости составляет половину и более расстояния от середины центральной фиссуры до вершины бугра, то возникает необходимость перекрывать бугор пломбировочным материалом для предотвращения фрактуры зуба (рис. 7.7). Это правило справедливо как в отношении препарирования под амальгаму, так и под другие пломбировочные материалы.Рис. 7.7. Перекрывание пломбировочным материалом бугра моляра и премоляра в зависимости от размера полости. Схема. Если в процессе препарирования дно полости приобрело ступенчатую или неровную форму (из-за максимального сохранения дентина над пульпой зуба), то, при необходимости, можно провести его выравнивание с помощью прокладки из стеклоиономерного цемента. При формировании полости под композит или другой материал, обладающий адгезией к тканям зуба, рекомендуется использовать щадящий вариант препарирования — скруглить углы полости, но выполнить фальц по краю эмали и иссечь эмаль бугров, лишенную подлежащего дентина. Для подготовки полости к пломбированию амальгамой необходимо создать ретенционную и резистентную форму полости по Блэку. В настоящее время для прямого пломбирования полостей I класса применяют: • композитные материалы светового и химического отверждения; • упроченные компомеры; • амальгаму; • упроченные стеклоиономерные (полиалкенатные) цементы. Се  ребряная амальгамаиспользуется в стоматологической практике более 150 лет. Описаны случаи сохранения в полости рта пломб из амальгамы в течение 70 лет.Рис. 7.8. 36 и 37 зубы запломбированы серебряной амальгамой. Однако по многим причинам, в том числе и эстетическим соображениям, амальгаме в настоящее время предпочитают композитные материалы. Учитывая химический состав и полимеризационную усадку, которую дают все композиты и их производные, можно с уверенностью утверждать, что амальгаме пока нет полноценной замены, с точки зрения физико-механических свойств, однако ее эстетические параметры часто приводят к отказу от ее применения (рис. 7.8). В настоящее время амальгаму применяют при лечении моляров верхней челюсти, т. е. там, где она не заметна при улыбке. Композитные материалы для пломбирования полостей I класса включают композиты светового и химического отверждения, ормокеры, и, так называемые, постериориты, или пакуемые композиты, созданные специально для пломбирования моляров. Способ отверждения материала не имеет принципиального значения, если композитный материал относится к классу гибридов и способен выдерживать жевательную нагрузку. Однако с материалом светового отверждения удобнее работать, чем с материалом химического отверждения, так как отсутствие ограничения во времени позволяет тщательнее моделировать поверхность. При пломбировании глубокой полости с затрудненным доступом для полимеризации следует использовать композитные материалы химического отверждения. Па  куемые композиты(постериориты) предназначены для пломбирования окклюзионных и контактных поверхностей зубов, однако их цветовая гамма значительно беднее, чем у гибридов. При наличии повышенных требований к эстетике реставрации следует применять композиты класса гибридов или комбинировать постериориты и гибриды. Пакуемые композиты имеют более плотную консистенцию, поэтому их следует тщательнее адаптировать к тканям зубы или накладывать первый слой пломбы из низкомодульного композитного материала.Рис. 7.9. Послойное заполнение полости I класса композитным материалом; стрелками указано направление луча при направленной полимеризации. Схема. Упроченные стеклоиономерные цементы и компомеры следует использовать при необходимости фторирования тканей зуба. Однако применение стеклоиономеров ограничивается пломбированием небольших полостей на окклюзионной поверхности. При заполнении полости I класса, особенно крупной, необходимо соблюдать принцип направленной полимеризации и вносить композит послойно — «елочкой» (рис. 7.9). Для предотвращения усадки материала светового отверждения можно наносить прокладку из стеклоиономера или заполнять часть полости материалом химического отверждения. Важный этап работы состоит в формировании окклюзионной поверхности. Необходимо стремиться к воссозданию анатомических особенностей окклюзионной поверхности, ориентируясь на интактные зубы. Нельзя ограничиваться формированием плоской окклюзионной поверхности. При моделировании бугров используют следующие методы. 1. Формирование бугров и их скатов из неотвержденного композита с помощью ручных инструментов. Этот метод предпочтителен при работе с пакуемыми материалами, которые в отвержденном состоянии обладают высокой прочностью. 2. Формирование бугров и их скатов после отверждения материала. Для этого применяются специальные финишные боры, имеющие особую форму рабочей части в виде «елочки», «оливы» и др. После окончательной обработки композитной пломбы следует нанести герметик поверхности типа «Fortify» («Bisko»). Его использование позволяет: • улучшить целостность границ; • герметизировать микродефекты материала; • улучшить цветостойкость; • снизить износ пломбы. 21. 3,4 класс по Блэку. Локализация. Особенности препарирования и пломбирования. К полостям III класса относятся поражения, локализующиеся на контактных поверхностях резцов и клыков, без нарушения целостности угла коронковой части зуба. Препарирование. При препарировании полостей III класса важное значение имеет доступ — прямой, язычный или вестибулярный. Прямой доступ возможен в случае отсутствия рядом стоящего зуба или при наличии отпрепарированной полости на смежной контактной поверхности. Предпочтителен язычный доступ, так как он позволяет сохранить вестибулярную поверхность эмали и обеспечить более высокий эстетический уровень восстановления зуба. Этапы препарирования полости III класса. 1. Шаровидным бором проходят через эмаль к месту поражения, располагая его перпендикулярно поверхности эмали зуба. 2. Контактную стенку полости иссекают эмалевым ножом или бором, предварительно защитив рядом стоящий интактный зуб металлической матрицей. 3. Проводят удаление размягченного дентина. 4. Формируют, при необходимости, ретенционные пункты и дополнительную площадку на  язычной поверхности, максимально сохраняя ткани контактной поверхности зуба.5. Удаляют эмаль, лишенную подлежащего дентина и обрабатывают края финишными борами; возможно сохранение вестибулярной эмали, лишенной подлежащего дентина, если она не имеет трещин и признаков деминерализации. Рис. 7.17. Правильно сформированная полость III класса (схема): а — вид со стороны апроксимальной поверхности; б — углы и стенки полости III класса; 1 — вестибулярная стенка; 2 — десневая стенка, 3 — язычная стенка; 4 — аксиальная стенка (дно полости); 5 — аксиально-вестибулярно-язычный угол; 6 — аксиально-вестибулярно-десневой угол; 7 — аксиально-язычно-десневой угол. Правильно сформированная полость III класса (рис. 7.17) имеет 3 стенки (язычную, вестибулярную, десневую), 6 линейных углов (язычно-десневой, резцовый, вестибулярно-десневой, аксиально-десневой, аксиально-язычный, аксиально-вестибулярный), 3 точечных угла (аксиально-язычно-десневой, аксиально-резцовый, аксиально-вестибулярно-десневой). Ретенционные пункты формируют в точечных углах, а ретенционную борозду, как правило, — только в аксиально-десневом углу. Пломбирование. При пломбировании полостей III класса необходимо стремиться к правильному восстановлению контактного пункта, что возможно только при использовании контурных матриц, изогнутых по плоскости, и межзубных клиньев. Выбирая материал для пломбирования полостей III класса, следует учитывать: расположение зуба и его «участие» в улыбке, размеры и локализацию кариозной полости, эстетические требования пациента и его экономические возможности. Для пломбирования полостей III класса можно использовать композиты, компомеры, стеклоиономерные (полиалкенатные) цементы и амальгаму. Композитные материалы(класса макрофилов, микрофилов и гибридов, низкомодульные материалы), компомеры и ормокеры позволяют обеспечить наиболее эстетичный результат; стеклоиономерные цементы следует применять или в случаях, когда невозможно протравливание тканей зуба, или по экономическим соображениям. Амальгама может быть использована при пломбировании небольших полостей III класса клыков, препарированных с использованием язычного доступа. *К IV классу относятся полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков с нарушением угла коронковой части зуба и его режущего края Пр  епарирование.При работе с полостями IV класса, независимо от их происхождения, важно не только восстановить форму зуба, но и имитировать цветовую гамму и прозрачность зуба.Рис. 7.19. Правильно сформированная полость IV класса (схема): а — вид с вестибулярной стороны; б — вид с язычной стороны — сформирована дополнительная площадка. Этапы препарирования полости IV класса. 1. Очищают поверхность зуба от налета и проводят обезболивание. 2. Определяют цвет зуба с использованием шкалы Вита или цветного шаблона для данного материала. 3. После наложения коффердама препарируют полость. 4. При глубокой полости накладывают лечебную и/или изолирующую прокладку. 5. Протравливают ткани зуба и наносят адгезивную систему. 6. Восстанавливают контуры дентина опаком подходящей расцветки. 7. Восстанавливают язычную поверхность. 8. Восстанавливают вестибулярную поверхность. 9. Удаляют матрицу, нити и коффердам. 11. Производят финишную обработку поверхности композита. 12. Проверяют окклюзию и наносят герметик поверхности. В процессе препарирования рекомендуется формирование ретенционной и резистентной формы, так как адгезии композитных материалов часто бывает недостаточно. Особенностями препарирования полости IV класса являются: • широкий фальц или препарирование вестибулярной поверхности под винир для достижения лучшей эстетики (рис. 7.19, а); • формирование в некоторых случаях дополнительной площадки на язычной поверхности (рис. 7.19, б); • щадящее препарирование тканей зуба при формировании десневой стенки полости в случае распространения кариозного процесса ниже уровня десны; • максимально щадящее препарирование дентина при травматическом происхождении дефекта. Р  ис. 7.20. Простейшая цветовая конструкция зуба (схема): а — цветовые зоны зуба: 1 — оттенок шейки; 2 — оттенок тела зуба; 3 — оттенок края резца; б — соотношение опако-вых и прозрачных оттенков: 1 — имитация контуров дентина опаковым композитом; 2 — имитация эмали прозрачными оттеками композита.Пломбирование. Учитывая повышенные эстетические требования к пломбированию полостей IV класса, необходимо подробнее остановится на определении цвета пломбировочного материала. Врач должен выбрать несколько оттенков опака (непрозрачного композита) — для пришеечной и контактных частей пломбы, для режущего края, комбинация которых даст необходимый цветовой эффект (рис. 7.20). Определять цвет следует при дневном освещении или при свете светильника поля. Лампу стоматологической установки, если она дает желтоватый свет, необходимо выключать. Зуб перед определением цвета следует очистить от налета и удалить измененные в цвете ткани и остатки старых пломб. Нельзя определять цвет, если ткани зуба пересушены — они всегда светлее. Выбирая оттенок, необходимо помнить, что важную роль играет оттенок тканей, на которые накладывается композит. Пломбирование полостей IV класса рекомендуется осуществлять в такой последовательности: • восстановление контуров дентина из опака, композитного материала или стеклоиономера; • формирование язычной поверхности с помощью целлулоидной матрицы и межзубного клина; • формирование вестибулярной части пломбы, начиная с пришеечной области. Необходимым условием успеха является правильное формирование контактного пункта: в норме он должен начинаться там, где заканчивается межзубный сосочек. Если сформировать его ближе к десневому краю, то композит будет давить на межзубный сосочек, причиняя боль и вызывая его воспаление. При расположении контактного пункта только в области режущих краев пациенты обычно жалуются на разбрызгивание слюны при разговоре. Построение режущего края из композитных материалов всегда происходит в два этапа: • формирование язычного фрагмента режущего края. Первое отсвечивание проводится через эмаль или ранее наложенный композит с вестибулярной стороны; • формирование вестибулярного фрагмента режущего края; отсвечивание проводится через отвержденный язычный фрагмент. Высокая нагрузка на угол коронковой части зуба и повышенные эстетические требования определяют выбор пломбировочных материалов — композитов класса гибридов. Допускается комбинирование: язычный фрагмент реставрации и режущий край — из гибридного композита, а вестибулярный фрагмент — из композита класса микрофилов, обладающих отличной полируемостью и длительным сохранением блеска. Применение компомеров и ормокеров также вполне допустимо, так как им присущи все необходимые свойства, однако их полируемость и способность сохранять блеск проигрывают композитам класса микрофилов. Качество пломбы в отдаленные сроки во многом зависит от правильной финишной обработки: только полирование поверхности композита до «сухого блеска», сравнимого с блеском естественной эмали, предотвратит окрашивание пломбы пищевыми пигментами (а у женщин — губной помадой). Для получения «сухого блеска» необходимо соблюдать все этапы окончательной обработки композитной пломбы. Применение герметика поверхности улучшает цветостабильность композита в условиях полости рта. |