пропедевтика стоматологическая 3 курс. В стоматологической поликлинике имеются следующие подразделения

• Название: В стоматологической поликлинике имеются следующие подразделения
• Анкор: пропедевтика стоматологическая 3 курс
• Дата: 02.01.2021
• Размер: 0.52 Mb.
• Имя файла: 1-40_proped_stom.docx
• Тип: Документы; #165560
• страница: 9 из 12

22. 5,6 класс по Блэку. Локализация. Особенности препарирования и пломбирования

Согласно классификации Блэка, к полостямV класса относятся поражения твердых тканей зуба, локализую­щиеся в придесневой трети как с вестибулярной, так и с язычной сторон 

По классификации кариеса ВОЗ 9-го пересмотра в при­шеечной области может быть диагностирован кариес эмали, кариес дентина, кариес цемента.

Одной из причин развития кариеса в пришеечной облас­ти, как правило, становится пренебрежение правилами ги­гиенического ухода за полостью рта. Рост зубной бляшки приводит к возникновению повышенной чувствительности, что затрудняет, в свою очередь, правильную чистку зубов — возникает так называемый «порочный круг».

В пришеечной области развиваются некариозные дефек­ты — эрозия эмали, клиновидный дефект, также относимые к V классу по классификации Блэка.

Рис. 7.22. Правильно сформированная полость V класса (схема): а — схематичное изображение полости;б — углы и стенки полости V класса: 1 — мезиальная стенка; 2 — десневая стенка; 3 — аксиальная стенка (дно полости); 4 — дистальная стенка; 5 — резцовая стенка; 6 — мезиально-аксиально-десневой угол;7 — мезиально-аксиально-резцовый угол; 8 — дистально-аксиально-резцовый угол; 9 — дистально-аксиально-десневой угол.

Препарирование. В зависимости от величины и локали­зации поражения форма полости V класса м ожет быть округлой, овальной или бобовидной (рис. 7.22). Округлую полость формируют при небольшом размере кариозной по­лости и отсутствии зоны деминерализации эмали вокруг нее. Овальную форму создают при препарировании крупных полостей или дефектов, т. е. когда вертикальный размер полости превышает горизонтальный. Бобовидную форму полости придают в том случае, если вокруг кариозного поражения располагается деминера­лизованная эмаль, подлежащая уда­лению.

Рис. 7.23. Правильное формирование дна полости V класса (схема).

Этапы препарирования полостей V класса.

1. Конусовидным бором входят в полость и углубляются на

1—1,25 мм от поверхности эмали и на 0,75 от поверхности корня. Полость препарируют, сохраняя, по возможнос­ти, первоначальную глубину независимо от величины кариозного поражения. Стенки полости формируют перпендикулярно поверхности зуба; мезиальная и дистальная стенки должны дивергировать, а дно полости — повторять кривизну губной поверхности, что позволит максимально сохранить дентин, являющийся естествен­ной защитой пульпы (рис. 7.23).

2. После создания формы полости приступают к удалению остатков пломб, прокладок и поврежденного дентина.

3. Формируют ретенционные пункты, поскольку все стен­ки полости дивергируют. Ретенционные бороздки рас­полагают вдоль десневого и резцового углов полости, их глубина составляет около 0,2 мм. В крупных полостях V кл асса ретенци­онные пункты можно рас­полагать по всем четырем углам полости(рис. 7.24).

Рис. 7.24. Расположение ретенционных пунктов в полостях V класса (а, б). Схема.

4. Если полость препарируют под композит, то необходи­мо создавать круговой фальц. Однако часто сформиро­вать фальц на десневой стенке полости невозможно из-за распространения кариозного процесса ниже уровня десны.

5. Осмотр полости с использованием зонда и детектора кариеса.

Если полость очень мала, можно применить вариант щадящего препарирования без создания ретенционных зон, а препарирование провести только шаровидными борами.

Пломбирование. При выборе материала для пломбирова­ния полостей V класса необходимо учитывать:

• активность кариозного процесса;

• доступ к поражению;

• возможность изоляции от влаги;

• возраст пациента.

• эстетические требования пациента.

Для пломбирования дефектов, заметных при улыбке, сле­дует выбрать материал с хорошими эстетическими харак­теристиками, т.е. композиты, компомеры или ормокеры.

При активном течении кариозного процесса, особенно у подростков, пренебрегающих правилами гигиенического ухода за полостью рта, рекомендуется использовать стеклоиономерные (полиалкенатные) цементы, обеспечивающие долговременное фторирование тканей зуба после плом­бирования и обладающие приемлемыми эстетическими характеристиками.

+У пожилых пациентов дефекты V класса встречаются зна­чительно чаще, так как к процессам обнажения корня присо­единяются эрозии и клиновидные дефекты. В тех случаях, когда у пациентов преклонного возраста снижено слюноотде­ление, нет стабильного и качественного гигиенического ухода за полостью рта или им просто трудно перенести длитель­ный процесс пломбирования зубов композитными материа­лами, следует предпочесть амальгаму и стеклоиономеры, не требующих много времени для наложения и отличающихся стабильностью в условиях неудовлетворительного гигиени­ческого ухода за полостью рта. Композитные материалы по­казаны при пломбировании дефектов в тех случаях, когда для престарелого пациента эстетика улыбки очень важна.

\

К VI классу относятся полости, локализующиеся на режущих краях резцов и клыков, на вершинах бугров мо­ляров и премоляров

Препарирование. Дефекты VI класса препарируют с пос­ледующим пломбированием полостей. Основная особенность препарирования заключается в наиболее щадящем подходе к удалению кариозных тканей. Следует использовать боры, размер которых лишь незначительно превышает диаметр ка­риозной полости. В противном случае будет удалено избы­точное количество твердых тканей бугра или режущего края зуба, что приведет к ослаблению зоны, на которую падает самая большая нагрузка при откусывании и жевании.

Особенности препарирования полостей VI класса.

1. Наиболее щадящее препарирование.

2. Возможен отказ от анестезии, особенно при незначи­тельной глубине полости.

3. Нет необходимости в наложении коффердама.

4. Оптимальная глубина полости — 1,5 мм, если нет показаний к более глубокому препарированию.

5. Возможно сохранение эмали, лишенной подлежащего дентина, что связано с достаточно большой толщиной слоя эмали, особенно в области вершин бугров моляров.

6. Край эмали не следует препарировать в виде фальца.

При препарировании полости VI класса рекомендуется создавать форму, напоминающую простую полость I класса; углы, как правило, не формируют, что связано с небольшим объемом полости.

Пломбирование. Материалы для пломбирования полос­тей VI класса:

• композиты и компомеры;

• стеклоиономеры повышенной прочности;

• возможно использование амальгамы.

Лечение дефектов VI класса некариозного происхожде­ния должно быть комплексным, так как они носят генерали­зованный характер и сопровождаются такими явлениями, как значительная убыль твердых тканей зуба, снижение высоты нижнего отдела лица, изменения в височно-нижнечелюстном суставе.
23. Ретракция десны. Цель. Методы ретракции. Матричные системы. Виды, способы фиксации.

Ретракция десны — под этим, не совсем точным, термином подразумевается фармакомеханическое расширение десневой бороздки (кармана), чтобы в ее (его) зияющую полость ввести оттискный материал для точного отображения уступа, шейки зуба и дна бороздки (кармана).


Известно несколько методов ретракции десны:
1) механический метод ретракции десны, заключающийся в раскрытии зубодесневой бороздки (или кармана) с помощью различных механических средств (хлопчатобумажных нитей или трикотажных колец);

2) химический (медикаментозный) метод ретракции десны, подразумевающий использование ретракционных жидкостей, которые можно разделить на две группы: содержащие адреналин и безадреналиновые. Необходимо помнить, что составы, содержащие адреналин (8% раствор адреналина; раствор 8% адреналина и 2% цинка хлорида; раствор 8% адреналина и алюмокалиевых квасцов и др.), могут вызывать общие системные реакции организма (учащение пульса, повышение артериального давления и др.) у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, нарушениями ритма сердца. Для этой группы больных целесообразно использовать жидкости, не содержащие адреналина (4% раствор цинка хлорида, 20% раствор таниновой кислоты и др.);

3) хирургический метод ретракции десны, заключающийся в иссечении внутренней поверхности свободного десневого края электрохирургической коагуляционной иглой;

4) комбинированный метод ретракции десны, представляющий собой различные сочетания вышеуказанных способов. Наиболее распространенным методом является комбинированная механохимическая ретракция с применением ретракционных нитей или колец, пропитанных ретракционной жидкостью (Gingitract (США) — набор нитей трех размеров и ретракционная жидкость; Epipak (Германия) — набор колец и ретракционная жидкость).
Размер и количество вводимых нитей, а также место их расположения определяется состоянием пародонта опорных зубов.
*Матричные системы

Классификация:

По материалу:

а) металлические (нержавеющая сталь, титан);

б) полимерные/светопрозрачные (полиэстер, лавсан);

в) комбинированные (металл-полиэстер).

По форме:

а) плоские полоски;

б) рельефные анатомически сформированные полоски;

в) контурные (с выпуклостью в области контактного пункта).

– секционные;

– кольцевые.

Системы фиксации матриц:

– матрицедержатели типа Tofflemire;

– типа Ivory;

– кольца;

– встроенные фиксаторы (ограничители/стопперы в полосках, замковые

приспособления, катушки, перфорации).
24. Ошибки, возникающие при препарировании кариозных полостей, пломбировании. Ошибки, возникающие после лечения. Методы устранения. Профилактика.

Недостаточное препарирование (обработка) кариозной полости.Оставление участков размягченного дентина приводит впоследствии к инфицированию нижележащих его участков и развитию вторичного кариеса или воспалению пульпы — пульпиту. При возникновении вторичного кариеса разрушаются ткани зуба, окружающие пломбу, и она выпадает. Также размягченный дентин впитывает в себя пигменты, что изменяет его цвет и приводит к потемнению цвета коронки зуба. Неправильное формирование полости приводит к пере­ломам пломбировочного материала или обламыванию стенок кариозной по­лости. Нависающие края эмали создают предпосылки для их обламывания и возникновения вторичного кариеса. При нарушении режима препарирования возможно перегревание пульпы, что вызывает ее воспаление или некроз. Чрез­мерное давление на бор вызывает повреждение твердых тканей зубов, пульпы или приводит к поломке бора.

Перфорация дна кариозной полостивозникает при неосторожном или гру­бом препарировании дна кариозной полости бором или экскаватором. Это часто возникает при остром глубоком кариесе: расстояние между кариозной полостью и пульпой очень маленькое — 0,1—0,3 мм. Особенно осторожным нужно быть при препарировании кариозной полости турбинной бормашиной. Нужно учитывать топографию полости зубов и рогов пульпы, которые очень легко перфорировать при расширении и формировании кариозной полости. При перфорации дна кариозной полости возникает резкая боль и появляет­ся капля крови или серозно-кровянистой жидкости. Вследствие перфорации пульпы развивается острый травматический пульпит.

Перфорация стенки кариозной полости возникает при травматическом препа­рировании и неправильной оценке соотношения размера кариозной полости и коронки или общей оси зуба. Чаще это наблюдается возле шейки зуба на кон­тактных поверхностях. Травма десны сопровождается болью и незначительным кровотечением. Кровотечение из раны десны останавливают ватными шариками, смоченными в растворе водорода пероксида или другими кровоостанавливаю­щими средствами. Перфоративное отверстие осторожно препарируют соответс­твенно правилам препарирования кариозной полости и заполняют пломбиро­вочным материалом при пломбировании кариозной полости. Очень эффективно применение в таких случаях стеклоиономерных цементов и компомеров.

Обламывание стенки кариозной полостиможет возникнуть при грубых рычагообразных движениях экскаватора или бора, когда возникает чрезмерное давление на одну из ее стенок. Особенно осторожным нужно быть при препа­рировании тонких стенок полости с нависающими краями, которые очень лег­ко обламываются даже при незначительном давлении на них бором турбинной бормашины. В таких случаях некрэктомию размягченного дентина проводят очень осторожно, при относительно небольших оборотах бора. Образовавший­ся дефект формируют (как правило, с уступом или дополнительной полостью или площадкой) и пломбируют. Значительные дефекты коронки зуба восста­навливают искусственными коронками.

Повреждение бором соседних зубовможет возникнуть при препарировании кариозных полостей, расположенных на контактных поверхностях зубов. Сте­пень повреждения твердых тканей соседнего (примыкающего к полости) зуба может быть различной — от незначительного дефекта поверхностного слоя эмали до полного ее отсутствия. Незначительные дефекты эмали обрабаты­вают фторлаком или другими фторсодержащими (реминерализирующими) препаратами. При нарушении эмалево-дентинного соединения дефект препа­рируют и пломбируют соответствующим пломбировочным материалом (чаще композитом).

Повреждение десневого краявозникает при препарировании кариозных по­лостей, расположенных на контактных поверхностях и в пришеечной области зубов. Возникают боль в десне и кровотечение из нее. Кровотечение останавли­вают ватными шариками, смоченными в 3 % растворе водорода пероксида или другого кровоостанавливающего средства. После этого обработанную кариоз­ную полость тщательно промывают, высушивают и пломбируют. Для предуп­реждения этого осложнения разработаны специальные устройства для ретрак­ции десен, ретракционные нити с кровоостанавливающими средствами и т. д.
Ошибки, возникающие после лечения кариеса

1. Воспаление и некроз пульпы. Причина – травматическая обработка дна кариозной полости, перегрев дентина при препарировании, обработка кариозной полости сильными антисептиками, раздражающими пульпу, использование пломбировочных материалов без изолирующей прокладки или с недостаточной изоляцией дна кариозной полости. Появление признаков воспаления пульпы после лечения кариеса требует эндодонтического лечения.

2. Вторичный кариес (рецидив) возникает как осложнение после пломбирования кариозных полостей и является следствием недостаточного удаления некротизированного дентина со стенок и дна кариозной полости, а также неправильного наложения лечебных и изолирующих прокладок.

Лечение: удаление ранее наложенной пломбы, тщательное препарирование кариозной полости с соблюдением всех этапов и последующим пломбированием.

3. Папиллит. Развивается после нерационального пломбирования кариозных полостей на апроксимальных поверхностях. Проявляется отеком, застойной гиперемией и кровоточивостью десневого сосочка. В большинстве случаев папиллит связан с отсутствием контактного пункта между зубами, попаданием пломбировочного материала в межзубной промежуток, скоплением в нем остатков пиши.

Лечение: тщательное правильное восстановление контактного пункта при пломбировании с использованием матриц, матрицедержателей, клиньев. При папиллите необходимо заменить пломбу и провести противовоспалительное лечение. При наличии пародонтального кармана вследствие развития локализованного пародонтита, в месте некачественно наложенной пломбы, в начале проводят его лечение, а затем накладывают полноценную пломбу.

4. Острый верхушечный периодонтит развивается через несколько дней (острый) или через несколько месяцев (хронический) после лечения зуба. Проявляется болью при накусывании на зуб. При осмотре в зубе обнаруживается пломба, препятствующая смыканию зубов вследствие завышения прикуса. Профилактика осложнения сводится к тщательной проверке окклюзии после наложения пломбы с использованием копировальной бумаги.

5. Изменение цвета коронковой части зуба в большинстве случаев является следствием неправильно выполненной некрэктомии, но может быть и под действием постоянного пломбировочного материала (серебряная амальгама). При изменении цвета зуба нужно провести рентгенологическое исследование с целью дифференциальной диагностики неосложненного и осложненного кариеса. Затем пломбу удаляют, проводят тщательную некрэктомию, удаляя весь измененный в цвете дентин со стенок кариозной полости, и вновь пломбируют полость.

6. Выпадение пломбы сразу или вскоре после ее наложения – наиболее частое осложнение после лечения кариеса зубов у детей. Оно может быть следствием попадания слюны в подготовленную к пломбированию кариозную полость (пломба выпадает почти сразу – на следующий день или через день после лечения кариеса). Реже это связано с недостаточным формированием кариозной полости или неадекватным выбором пломбировочного материала. В таких случаях пломба выпадает через некоторое время. Причинами выпадения пломбы могут быть также нарушение технологии приготовления материала и наложения пломбы.

7. Изменение цвета пломбы через определенное время связано со свойствами пломбировочных материалов, реже – с нарушением методики пломбирования композитами. Устранение этого недостатка заключается в замене пломбы на новую.
25. Стандарт ISO для эндодонтических инструментов: цветовая и геометрическая маркировки, виды поперечного сечения. Строение эндодонтического инструмента